急性肺栓塞診治

1、關(guān)于急性肺栓塞的診治第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)，引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，栓子包括血栓、脂肪、羊水、空氣、瘤栓和感染性栓子等。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓

2、塞相鑒別。第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、基本概念深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血

3、塊（血栓）。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。靜脈血栓栓塞癥(venous thrombolism,VTE)DVT與PTE為靜脈血栓栓塞癥在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、靜脈血栓栓塞易患因素血栓形成的三大要素：血管內(nèi)皮功能改變、血流停滯、血液高凝狀態(tài)強易患因素 下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死嚴重創(chuàng)傷髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)既往靜脈血栓栓塞癥（VTE）脊髓損傷第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月二、靜脈血栓栓塞易患因素中等易患因素 淺靜脈血栓、卒中癱瘓、血栓形成傾向產(chǎn)后感染、癌癥、炎癥性腸道疾病、自身免疫疾病充血性心力衰竭或呼吸衰竭膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈置管口服避孕藥、促紅細胞生成素劑、激素替代治療輸血化療第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、靜脈血栓栓塞易患因素弱易患因素臥床休息大于3天糖尿病高血壓長時間坐位年齡增長腹腔鏡手術(shù)肥胖妊娠靜脈曲張第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略臨床表現(xiàn)：三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛（胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛）、咯血

5、（提示有肺梗死和充血性肺不張），僅見于約20%患者DVT癥狀：半數(shù)以上無癥狀，患肢易疲勞、腫痛，行走后腫脹加重其他：氣促、暈厥、煩躁不安、驚恐、咳嗽、心悸體征：呼吸系統(tǒng)：呼吸急促、發(fā)紺、肺部哮鳴音或細濕啰音、胸腔積液循環(huán)系統(tǒng)：心動過速、血壓下降甚至休克、頸靜脈充盈、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音DVT體征：半數(shù)以上無體征，患肢腫脹、增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著其他：發(fā)熱，多為低熱第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略根據(jù)臨床癥狀可分為：肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段以下肺動脈栓塞，表現(xiàn)為突發(fā)胸膜炎樣疼痛、呼吸困難、咯血，有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。不能

6、解釋的呼吸困難型：較小面積肺動脈栓塞引起，表現(xiàn)為呼吸困難、氣促，活動后加重。急性肺源性心臟病型：多見于兩個葉以上肺動脈或廣泛血栓栓塞者，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，并有頸靜脈怒張、肝臟腫痛、下肢水腫等右心衰竭表現(xiàn)。休克型：多見于大面積肺栓塞，表現(xiàn)為暈厥、低血壓或休克、心絞痛樣胸痛，嚴重者猝死第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略（一）疑診1、血漿D-二聚體：急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應(yīng)排除手術(shù)、腫瘤、感染、外傷和急性心肌梗死。有排除診斷價值，如D-Dimer低于500 ng / mL ，可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。2、動脈血氣分析：低氧血

7、癥、低碳酸血癥，肺血管堵塞15%以下血氣可以正常。3、心電圖：竇速、SQT征、T波倒置、ST異常、右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏。4、胸片：肺動脈阻塞征、肺動脈高壓及右心擴大征、肺梗死表現(xiàn)5、超聲心動圖：右心功能障礙表現(xiàn)、右心房或右心室血栓、肺動脈近端血栓第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SQT征：I 導(dǎo)聯(lián)：S波加深I(lǐng)II導(dǎo)聯(lián)：Q/q波及T波倒置第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略（二）確診1、CT肺動脈造影：對急性或慢性肺血栓作初步鑒定，對急性非大面積肺栓

8、塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。直接征象：肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，遠端血管不顯影。間接征象：肺野楔形密度增高影、肺不張、肺動脈增寬。2、肺動脈造影：是診斷肺栓塞的“金標準”，敏感性98%,特異性95%98%，它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。結(jié)果與臨床嚴重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。3、通氣血流核素顯像：特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，遠端血管不顯影。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PP

9、T共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略 臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）臨床可能性：低度6.0 第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略急性肺栓塞危險分層的主要指標 臨床特征：休克 低血壓：收縮壓40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 右心室功能不全：超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標志物：心臟肌

10、鈣蛋白T或I陽性第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、診斷策略第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月PE治療方案一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一般處理重癥監(jiān)護 ，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力適當使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴重呼衰者，可經(jīng)面

11、罩無創(chuàng)機械通氣或經(jīng)氣管插管機械通氣 注：呼氣末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ；擴容治療會加重右室擴大，減低心排出量，不建議使用，液體負荷量控制在500ml內(nèi)。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、溶栓治療心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń?/p>

12、時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、溶栓治療溶栓治療時間窗：溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺

13、血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、溶栓治療鏈激酶：25萬IU靜脈負荷，給藥時間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時 快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時 快速給藥：300萬IU靜點2小時重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）： 100mg靜點 2小時或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）第三十一張，PPT共三十九

14、頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。禁忌癥：1、活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全、近期手術(shù)史。2、妊娠頭3個月、產(chǎn)前 6周，亞急性心內(nèi)膜炎、心包積液、動脈瘤及消化性潰瘍者不用華法林，可選用肝素或低肝。確診急性肺栓塞時，上述情況多為相對禁忌。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口

15、服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和） 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素第三十四張，PPT共三

16、十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療低分子肝素：藥物吸收完全、生物利用度高、半衰期長、血小板減少油耗、大出血發(fā)生率低、不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標、使用簡便根據(jù)體重確定劑量，每日2次或1次 皮下給藥，至少5天第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達標（2.03.0）2天后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間。妊娠期間可用肝素或低分子肝素治療（

17、華法林可通過胎盤，導(dǎo)致胎盤剝離、胎兒出血或死亡），產(chǎn)后和哺乳期婦女可服用華法林（母乳中分泌極少）。第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月五、抗凝治療抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。如果急性肺栓塞（0.55患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存