精神科護理學：06 心境障礙

1、心境障礙mood disorder精神病學 美國好萊塢著名喜劇演員羅賓威廉姆斯于2014年8月11日死于其位于加州的家中，終年63歲。曾贏得奧斯卡金像獎、金球獎、美國演員工會獎、格萊美獎等多項榮譽。他主演的電影早安，越南！、死亡詩社、心靈捕手。被認為飽受嚴重抑郁癥的困擾 。精神病學美國總統(tǒng)林肯“活著的人中最痛苦的一個”。 丘吉爾 “黑 狗”精神病學心境障礙的描述性定義心境障礙（mood disorder）又稱情感性精神障礙（affective disorder），是由各種原因引起的以顯著而久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M精神障礙。主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應的認知和行為改變，可有幻覺、

2、妄想等精神病性癥狀。多數(shù)患者有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作多可緩解，部分可有殘留癥狀或慢性化。還包括環(huán)性心境障礙（cyclothymia）和惡劣心境（dysthymia）具有患病率高、復發(fā)率高、致殘率高、自殺率高、疾病負擔重等特點。情緒(emotion)、情感(affect)、心境(mood)精神病學心境障礙的概述簡史：公元前8世紀，就有心境障礙的記載；公元前4世紀，Hippocrates了憂郁（melancholy)這個詞，用以描述“厭食、沮喪、失眠、煩躁和坐立不安”，認為憂郁是由于黑膽汁和痰（phlegm）作用于腦引起的。公元前2世紀，Galen用體液學說說明心境障礙的發(fā)病機制。19世紀，法國

3、的Falret使用 “循環(huán)性精神病”（folie circulaire）這一名 稱。1882年，Kahlbaum指出躁狂和抑郁不是兩種獨立的疾病，而是同一 疾病的兩個階段。惡劣心境，環(huán)性心境障礙。1896年，Kraepelin 將本病和早發(fā)性癡呆分開，作為一個獨立的疾病 單元，叫它為躁狂抑郁性精神?。╩anic-depressive insanity，MDI）。1957年，Leonhard 提出提出單相與雙相障礙的概念 精神病學患病率1992年對國內7地區(qū)調查顯示：終生患病率為0.083%，時點患病率為0.052%。西方國家心境障礙的終生患病率一般為3%-25%之間，遠遠高于我國報道的數(shù)字。2

4、004年,WMH調查14個國家,心境障礙的年患病率0.8%-9.6%，其中美國最高，尼日利亞最低，北京2.5%，上海1.7%。1993年WHO15個國家和地區(qū)調查,綜合性醫(yī)院就診的患者中,患抑郁癥和心境惡劣者達12.5%。精神病學世界衛(wèi)生組織| 世界健康狀況：世衛(wèi)組織公布全球疾病負擔調查結果世界衛(wèi)生組織| 世界健康狀況：世衛(wèi)組織公布全球疾病負擔調查結果抑郁癥是因喪失能力造成生命荒廢的主要原因。與男性比，女性的負擔要高50%。流行病-共病率軀體疾病患者的抑郁癥發(fā)生率為25%內科住院患者中17.4%伴有抑郁帕金森病患者中抑郁發(fā)生率為25.5%70%卒中后患者中抑郁發(fā)生率為30%64%，有抑郁者較無

5、抑郁者死亡率高34倍心肌梗死者45%伴有抑郁，無心肌梗死者為25%；1年內有抑郁者死亡率比無抑郁者高4倍癌癥患者中25%47%透析患者中18%79%其他疾病如AD、多發(fā)性梗死性癡呆、糖尿病、甲狀腺功能減退、紅斑狼瘡、慢性感染性疾病、慢性疼痛綜合征等可伴有抑郁很多藥物如利血平、避孕藥、抗癌藥、左旋多巴等均可引起抑郁精神病學危險因素性別:抑郁癥患病率男女1:2,雙相幾乎相等年齡:心境障礙發(fā)病年齡19-50歲,雙相障礙平均年齡19歲,單相抑郁26歲.種族:無明顯差異婚姻:缺乏親密人際關系、離異或單身者患抑郁癥較多，婚姻不和諧較對照組倍人格特征：焦慮、強迫、沖動等特質的個體易發(fā)生抑郁；情感旺盛性人格特

6、征者易患雙相障礙。社會經濟狀況及文化程度：低社會階層者患重癥抑郁的危險率是高社會階層者的兩倍生活事件和應激：負性生活事件，其中喪偶與抑郁癥關系最為密切軀體因素：精神病學病因和發(fā)病機制心境障礙的病因還不清楚，研究提示：遺傳因素、生物學因素、和心理社會因素對本病的發(fā)生有明顯的影響。遺傳神經生化神經內分泌神經生理神經影像心理社會因素“你盡可能把他消滅掉，可就是打不敗他”。這是小說中老人的內心獨白，也是海明威一生的寫照。抑郁，就像一張掙脫不了的羅網，將這位文學巨匠緊緊地纏繞。海明威、其父親、兄弟姊妹及后來的孫女精神病學遺傳因素一、家系研究： 1心境障礙患者中，有30-41.8%的人有家族史。 2心境障

7、礙先證者的親屬中，患本病的概率是一般人群的10-30倍，而且血緣關系越近患病率也越高。 3早發(fā)遺傳現(xiàn)象（anticipation)。有研究抑郁癥家屬抑郁癥患病率. 雙相家屬抑郁癥患病率.分裂情感親屬患病風險 37%精神病學遺傳因素二、雙生子研究 單卵雙生同胞的同病率大于雙卵雙生，分別為：33 -90 和 10%-25寄養(yǎng)子研究寄養(yǎng)于正常家庭的心境障礙患者的生物學父母心境障礙的患病率高于寄養(yǎng)父母；寄養(yǎng)于心境障礙父母的正常寄養(yǎng)子患病率低于患病父母的親生子女遺傳方式 多基因遺傳，時遺傳易感性和環(huán)境因素共同作用的結果。三、分子遺傳學研究 有報道稱，心境障礙基因可能在 11p15.5或X染色體上。總體未

8、定。精神病學遺傳因素總結在情感障礙家系中，發(fā)生疾病的機率遠 較一般人口高；血緣關系越近，發(fā)病機率越高 雙生子和寄養(yǎng)子研究顯示,遺傳因素與發(fā)病有密切關系. 雙相遺傳傾向似較單相型明顯. 遺傳傳遞方式不明 分子遺傳研究結果不一致，難以定有研究雙相障礙主要由遺傳決定 心境惡劣主要源于環(huán)境和非遺傳因素 單相處于中間位置精神病學5-HT3AMPc gK+AMPcGMPcIP, DAGgK+?5-HT25-HT55羥色胺色氨酸.5羥色氨酸firing5-HT5羥吲哚乙酸-5-HT1A5-HT1B/D5-HT15-HT 4,6,75羥吲哚乙酸神經生化5-HT5-HT1、5-羥色胺假說2、去甲腎上腺素假說3、

9、多巴胺假說精神病學神經生化改變4、乙酰膽堿（ch）假說乙酰膽堿能與腎上腺素能神經元之間張力平衡可能與心境障礙有關5、g-氨基丁酸假說（）： 中樞g-氨基丁酸的功能異常和心境障礙的發(fā)生有關。 a, 雙向障礙患者的腦脊液和血漿中的g-氨基丁酸水平下降。 b, 具有調控腦內g-氨基丁酸水平作用的卡馬西平、丙戊酸鈉具有抗躁狂和抗抑郁作用。精神病學心理社會因素、其他因素抑郁癥發(fā)病前有92%有促發(fā)的生活事件。尤其是負性生活事件能促進抑郁癥的發(fā)病。社會地位低的、經濟條件差的人易患抑郁癥。抑郁癥可能是環(huán)境與遺傳因物交互作用的產物，個體對環(huán)境應激的敏感性取決于其基因結構神經內分泌功能異常；腦電生理變化；神經影像

10、變化；精神病學臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作躁狂發(fā)作的典型臨床癥狀是：情感高漲、思維奔逸和活動增多。 情感高漲： 主觀體驗愉快； 高漲的心情具有感染力，但情緒不穩(wěn)定，有 時候表現(xiàn)憤怒、易激惹、敵意比情感高漲 更明顯； 自我評價過高，可出現(xiàn)夸大觀念甚至夸大妄 想； 可出現(xiàn)短暫的繼發(fā)性的關系妄想、被害妄想。 輕躁狂（hypomania）：癥狀輕；無幻覺、妄想等精神病性癥狀；輕度或不影響社會功能臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作情感高漲（1周以上）思維奔逸 活動增多夸大觀念及夸大妄想軀體癥狀：睡眠需求下降、食量增加、性欲亢進精神病學臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作思維奔逸： 聯(lián)想速度異常加快、 思維內容異常豐富。 說話內容膚淺、凌亂，不切合

11、實際 不隨意注意增強，話題切換頻繁，嚴重 的可以出現(xiàn)音聯(lián)意聯(lián)以及隨境轉移。問患者幾歲時，患者答：“三十三，三月初三生，三月桃花開，開花結果給猴吃，我是屬猴的。”精神病學臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作活動增多 精力旺盛，興趣廣泛。但是，做事不專一，虎頭蛇尾，一事無成。 愛管閑事，隨心所欲，做事憑興趣，不考慮后果，常惹是生非。 對人大方，揮霍錢財， 注意自己的形象，但打扮過度或不得體。 自認為工作能力強，不可一世，但由于注意不集中結果一事無成。 社交活動增多， 食欲、性欲增強。精神病學臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作軀體癥狀： 消耗過度導致消瘦、體重減輕，輕度脫水等。其他癥狀： 主被動注意都增強，被動注意過強導致 隨境轉移

12、。 記憶增強 可有幻覺或妄想 意識障礙、譫妄性躁狂。精神病學臨床表現(xiàn)-躁狂發(fā)作不典型的躁狂狀態(tài)： 輕躁狂：各種癥狀程度都較輕，沒有幻覺妄想出現(xiàn)。 老年躁狂發(fā)作：情感高漲可以不明顯，以易激惹、自大、語言增多或啰嗦為主要表現(xiàn)。 兒童躁狂發(fā)作：情緒和行為表現(xiàn)較單調，主要表現(xiàn)活動和要求增多，可有耐受性下降，攻擊和破壞行為。精神病學臨床表現(xiàn)-抑郁發(fā)作抑郁發(fā)作：情感低落、思維遲緩、意志活動減退、軀體癥狀。 情感低落 有時伴有焦慮、激越癥狀。 內源性抑郁癥的情感低落具有早重晚輕 現(xiàn)象，神經性抑郁則沒有。 無用感、無望感、無助感、無價值感 自我評價低、自責自罪、甚至厭世。 可繼發(fā)罪惡、疑病、關系、貧窮、被害等

13、妄想。 偶爾有幻聽。精神病學精神病學精神病學精神病學臨床表現(xiàn)-抑郁發(fā)作興趣缺乏快感消失思維緩慢： 表現(xiàn)主動言語減少、語速減慢、聲音低沉、思考問題困難、學習和工作能力下降、甚至出現(xiàn)抑郁性價性癡呆。 抑郁發(fā)作的思維再緩慢也能進行，和精神分裂癥的思維阻塞、思維被奪不同。精神病學臨床表現(xiàn)-抑郁發(fā)作意志行為減退： 各種活動減少，甚至出現(xiàn)抑郁性木僵。 伴有焦慮的患者可由坐立不安表現(xiàn)。 自殺抑郁癥最危險的癥狀，15%死于自殺。 軀體癥狀 自主神經功能失調癥狀 睡眠障礙早醒 內感不適 食欲、性欲減退、便秘 隱匿性抑郁其他 人格解體、現(xiàn)實解體、強迫癥狀等 抑郁癥與自殺2/3的抑郁癥病人表現(xiàn)有自殺觀念10%-15

14、%的抑郁癥病人自殺致死精神病學精神病學臨床表現(xiàn)-抑郁發(fā)作非典性抑郁發(fā)作：輕度抑郁： 主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣和愉悅感喪失、易疲勞、自覺工作能力和社交能力下降。老年抑郁癥： 心境抑郁以外，常有焦躁、易激惹甚至 攻擊行為。精神運動性抑制、軀體不適、假性癡呆以軀體主訴為主的抑郁癥： 自主神經和胃腸道癥狀多見，甚至有疑病觀念或疑病妄想。兒童： 少見，遺傳、心理“喪失”精神病學臨床表現(xiàn)-混合發(fā)作雙相障礙的亞型指同時出現(xiàn)躁狂癥狀和抑郁癥狀的發(fā)作較少見主要出現(xiàn)在躁狂相和抑郁相快速轉相時出現(xiàn)時間短不典型，注意和精神分裂癥或分裂情感性精神病相鑒別精神病學臨床表現(xiàn)-環(huán)性心境障礙指情感高漲與低落反復交替出現(xiàn)，但是，

15、程度輕，不能達到躁狂和抑郁發(fā)作的診斷標準心境相對正常間歇期可長達數(shù)月心境波動與生活應激無明顯關系,過去稱”環(huán)性人格”精神病學臨床表現(xiàn)-惡劣心境障礙1指以持久的心境低落為主的輕度抑郁狀態(tài)。從不出現(xiàn)躁狂2抑郁常持續(xù)2年以上,如有緩解,不超過2個月3與生活事件和性格有較大關系,以前稱為神經性抑郁。4無明顯早醒 晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學方面改變的癥狀精神病學雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁 正常 環(huán)性 環(huán)性心雙相情感雙相情感情感變化 人格境障礙障礙II型 障礙I型正常Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Ox

16、ford University Press, 1990 心境障礙分類標準比較CCMD-3ICD-10DSM-IV-TR躁狂發(fā)作 雙相障礙抑郁發(fā)作 持續(xù)性心境障礙 環(huán)性心境障礙 惡劣心境其它或待分類的心境障礙躁狂發(fā)作雙相情感障礙抑郁發(fā)作復發(fā)性抑郁障礙持續(xù)性心境障礙 環(huán)性心境 惡劣心境其它心境障礙未特定的心境障礙雙相障礙 雙相I型障礙 雙相II型障礙 環(huán)性心境障礙抑郁障礙 重性抑郁障礙 惡劣心境障礙軀體疾病/物質所致心境障礙未特定心境障礙精神病學其他分類觀點原發(fā)性和繼發(fā)性心因性和內因性精神病性和神經癥性單相和雙相季節(jié)性心境障礙發(fā)作性和慢性更年期和老年期抑郁精神病學病程和預后躁狂發(fā)作： 以急性或亞急

17、性發(fā)作為主。 初次好發(fā)年齡為19左右。 好發(fā)作于春末夏初。 每次發(fā)作從數(shù)周到6個月不等，平均3個月。 發(fā)作間期大部分患者能夠完全恢復正常精神病學病程和預后抑郁發(fā)作： 以急性或亞急性發(fā)作為主 初次發(fā)病26歲左右 好發(fā)于秋冬季 一次發(fā)作6-8個月,大部分間歇期完全恢復 經過治療恢復后有30%一年內復發(fā)、 初次發(fā)病的患者可有50%再發(fā)可能，兩次發(fā)作的有70%可能，三次發(fā)作的幾乎有100%再發(fā)。精神病學病程和預后大 多 數(shù)：好 發(fā)病年齡早：較差 發(fā)病年齡晚：較差 發(fā)病次數(shù)頻：較差 快速循環(huán)型：較差 慢性抑郁癥：差 家族史：差病前適應不良人格：差慢性軀體疾?。翰钌鐣С窒到y(tǒng)缺乏：差未經治療或治療不充分：

18、差精神病性：較差 精神病學診斷主要依據病史、臨床癥狀、病程、體格檢查以及試驗檢查的結果。1）臨床特征：情感高漲或低落、思維亢進、 活動增多 軀體癥狀2）病程特點：發(fā)作性、間歇期基本正常3）家族史：病例1 ，女，北京人。間斷失眠，周身不適，情緒低兩年余；翻來復犯，伴哭泣，顫抖，行走困難。 1999年7月，無誘因出現(xiàn)頭暈、心悸，怕聽見大聲響、失眠，心煩，緊張害怕、坐立不安，血壓波為180/105115mmHg，先中醫(yī)院治療，雖血壓控制平穩(wěn)，上述各癥狀仍存在，后來到醫(yī)院會診，診斷為“抑郁癥”，百憂解及羅拉治療2個月好轉出院。 2000年3月，復犯，失眠，飲食少，感身體不適、頭暈，周身忽冷忽熱，乏力，

19、情緒低，以晨起為重。在綜合醫(yī)院診治，無明顯軀體癥狀。2000年5月5日首次住安定醫(yī)院，診為“抑郁癥”。 2001年10月份，因兒子下崗，心里急，家不和睦，又出現(xiàn)失眠，感到心里難受，走不了路，全身麻木，情緒低、不愿活動，自行加藥，與家人爭吵，自己單獨生活。出現(xiàn)頭暈、四肢顫抖、無力，不能行走，情緒低，哭泣。對妹妹說：“我活不了了，沒親人了，老伴和孩子都對我不好”。 在妹妹陪同下來我院門診，診斷為“抑郁癥”。病例1分析 情感障礙：病人心境不佳，伴有心煩意亂，坐立不安，易為小事發(fā)脾氣，看什么都不順眼。 行為障礙：在情緒低落的基礎上，產生行為障礙。抑郁癥狀加重時，無法進行日常工作，行動變慢，不與人交往，

20、回避交往，平時多臥床少語。嚴重時完全臥床，極少活動，甚至生活不能自理。 軀體癥狀：失眠。患者自述曾有一個星期沒有睡覺。食欲下降。什么都吃不下，不想吃。心血管疾病?；颊叱@些癥狀十分重視，到處看病，認為得了重病而焦慮不安。 認知癥狀：認知功能減退，腦力遲鈍，想問題變慢，思考問題很困難，所以很少與別人主動交談，嚴重的病人一句話都不說。當別人問話時，回答問話緩慢、簡短、聲音低微。一方面常?；诤?、責備自己，另一方面又覺得自己成了廢人，無用的人，免得拖累家人，不如一死了之。病例2 劉，女性，24歲。祖籍山東，小學教師，中專畢業(yè)，興奮，話多，長達2月，加重1天，拒藥，易激惹，2002年5月13日入院。

21、3月無明顯誘因，開始出現(xiàn)興奮、話多，情緒不穩(wěn)定，具體欠詳，尚能工作，未經治療。4月逐漸加重，興奮、話多、發(fā)脾氣，沒完沒了的說家里的事，與家人開玩笑，說“我把閨女裝在礦泉水瓶里了?！辈蛔尲依锶诉M屋。 4月22日，大專自考后送往醫(yī)院，診斷：躁狂。住院12天，明顯好轉但副作用明顯，乏力、睡眠多，出院后服藥減少，但常于丈夫說“我跟嫂子說的都是假話，跟我哥說的都是真話?！蹦苷Ｅc人交流，無明顯夸大。 5月7日隨丈夫進京生活。5月12日，無明顯誘因再次反復，興奮、話多，說“我誰也不服。”易激惹、因小事和丈夫爭吵，反復說要回家找媽媽。 2002年5月12日來醫(yī)院門診，給予氯丙嗪，碳酸鋰治療。仍明顯興奮、話多

22、，易激惹，只睡2小時左右。為進一步治療，門診以“躁狂狀態(tài)”收入院。近一周來，生活自理好、飲食好、二便正常、無發(fā)熱、抽搐等。 病前性格：內向、好強、不擅言辭。病例2分析 情感障礙：心境高漲，患者表現(xiàn)愉快，興高采烈，心境高漲往往生動、鮮明、與內心體驗和周圍環(huán)境相協(xié)調，具有感染力。情緒反應不穩(wěn)定、易激怒，發(fā)脾氣，出現(xiàn)攻擊性行為。 行為障礙：說話聲大，滔滔不絕，出現(xiàn)觀念飄忽，音聯(lián)意聯(lián)現(xiàn)象。在心境高漲的背景上，自我感覺良好，過高評價自己的才智、地位，自命不凡，出現(xiàn)夸大觀念。 軀體癥狀：睡眠需求少，精力充沛，交往多，與人逗樂，愛管閑事。 認知癥狀：聯(lián)想過程明顯加快，出現(xiàn)錯覺，注意力分散、話題隨情境轉換。病

23、例3 劉，女性，22歲。2002年5月13日入院。少語少動，自殺與興奮，夸大交替出現(xiàn)。近一段，興奮，話多，易激惹。 2001年10月，婚后經常失眠，想事較多，持續(xù)一月左右，無好轉。11月家屬帶來保定某醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)其懷孕，并尿道感染，住院一周后，給予抗生素治療。好轉。出院后，23天后出現(xiàn)興奮，話多，自覺特別高興，坐不住，好玩，好花錢，見人就打招呼，言語夸大，稱自己有本事。持續(xù)十余天后，轉為少語，少動，多臥床，有時小便于床上，生活不能自理。有時自言自語，疑心街上的人說自己。情緒低落，有自殺行為，要跳樓，撞墻，未遂。未經藥物治療，自行好轉。 于2002年1月中旬住當?shù)鼐窨?，診斷不詳，給予利培酮治療，

24、劑量不詳。住院用藥效果不明顯。院內曾外走。企圖割腕自殺，未遂。3月出院后，少語，沒精神，疑心丈夫把自己家的廠子騙光了，害怕丈夫。在當?shù)厮饺酸t(yī)院注射長效針治療。半月一次，有效，到4月初癥狀全部消失，但有手抖。 4月26日無明顯誘因，再次表現(xiàn)為沒精神，少語少動。29日轉為活動增多，話多，言語夸大，要當女強人，當廠長，做買賣，易激惹，說笑話，特別高興，生氣時，哭幾聲，一勸就好，偶動手打人，睡眠較差。4月30日注射長效針，一支，并服安定類藥物治療，無好轉。為進一步治療，門診為“躁狂狀態(tài)”。病例3分析診斷： “雙相障礙，目前為躁狂發(fā)作” 發(fā)病于青年，病前性格內向 亞急性起病，病程6個月 精神檢查：見錯覺

25、，思維聯(lián)想加快，隨境轉移，自我感覺良好，言語夸大，情感高漲，協(xié)調，活動增多，行為輕率。患者抑郁情緒與躁狂情緒交替出現(xiàn)相對持久。學習、生活能力受損，無自知力。精神病學鑒別診斷 輕躁狂與正常人有良好心情時的區(qū)別表現(xiàn) 正常人的良好心情 輕躁狂自控 有，對不同的環(huán)境有不同的對待 無，始終樂觀，始終嬉笑樂觀 有理智，不盲目 盲目，脫離實際自信 有自信，但自我評價恰當，不夸大 夸大，目空一切，為我獨尊談話 健談，但考慮到他人 不顧他人地話多，包場思維聯(lián)想 有條理，不離題 隨境轉移，聯(lián)想過快交往 好，有助他人 差，妨礙他人機智 好 明好實差行為 多，但適可而止，權衡利弊 多，盲目，冒險，不顧后果休息 是當休

26、息 休息需要減少行動計劃 有 少，隨心多余，心血來潮，沖動目的性 明確 不明確，多變興趣 多，專一 廣泛，多變，不持久進取性 強 差待人 大方，熱情，有助 多變，常翻臉不認人效率 高 動作多，快，但效率低影響環(huán)境 好 不良原因 有客觀因素 不一定精神病學診斷和鑒別診斷（2） 抑郁癥和惡劣心境障礙的區(qū)別項目 抑郁癥 惡劣心境障礙 項目 抑郁癥 惡劣心境障礙病因 內因為主 心因為主 癥狀遺傳 明顯有關 還有爭議 1）興趣 普遍減少，消失 僅部分減退誘因 可有，但不一定 多明顯，關系密切 2）前途 絕望 悲觀失望，不絕望 特別是復發(fā)時 3）無力 運動性抑制，木僵 運動性抑制不明顯實 驗 室 可有，

27、不明顯 4）自我 低落自責內疚 較低，但接受鼓勵生化變化 如DST、T3/T4等 評價人格基礎 不定， 內向、多愁善感 5）交往 主被動接觸都差 主動接觸差 有的為循環(huán)人格 6）自殺 自殺死亡率高 想死又怕死，死亡病程 較短，發(fā)作性 較長，間歇期短 率低精神病 可有 沒有 7）自知力 少有，少求治 常有，主動求治性癥狀 8）晝夜 晨重夕輕 無軀體癥狀 可有 較多，有時比 節(jié)律 抑郁明顯 9）抑制 情感、思維、 僅情感受制明顯躁狂發(fā)作 雙向障礙者有 沒有 癥狀 行為都受抑制預后 每次發(fā)作后預后好 較遷延 10）自責 常有，甚至有妄想 可有，可怨天尤人藥物治療 療效較好 不好 11）食欲 減少，體

28、重減輕 變化不明顯電抽搐 大多療效好 差 12）環(huán)境 不大 明顯治 療 影響心理治療 恢復期可以使用 療效較明顯精神病學鑒別診斷精神分裂癥：心理活動協(xié)調與否，病程規(guī)律，分裂癥狀與情感關系 神 經 衰 弱：易興奮易疲勞，情感癥狀及 體驗 創(chuàng)傷后應激障礙：與心因相一致，心因去除,病情恢復 軀體病所致抑郁：燥狂抑郁與軀體病的關系 藥物所致抑郁、躁狂：抑郁躁狂與藥物的關系精神病學治療與預防治療： 軀體治療 （包括藥物治療和其他軀體方法治療如電抽搐） 心理治療精神病學治療與預防雙相障礙 1雙相障礙中3/4女性或2/3男性以抑郁發(fā)作開始，37%雙相抑郁誤診為單相抑郁。 2多數(shù)具有抑郁和躁狂的雙相發(fā)作，只有

29、10-20%僅出現(xiàn)躁狂發(fā)作。 3躁狂發(fā)作一般呈急性發(fā)作，數(shù)小時至數(shù)日達到高峰。 4未經治療的躁狂發(fā)作一般持續(xù)3個月，因此抗躁狂治療至少持續(xù)3個月。病程延長，發(fā)作間期縮短，經6-9次發(fā)作穩(wěn)定在6-9個月之間。 6雙相障礙首次發(fā)作后40-50%在2年內復發(fā)，長期隨訪，約7%的病人此后不再復發(fā)，45%一次以上復發(fā)。精神病學診斷率低 國外：首現(xiàn)BPD癥狀至確診平均經過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴（Lewis, 2000) 40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish 等，1994，美國）治療率低下 發(fā)病后平均經過10年才得到首次治療 有50%以上BPD患者在長達5

30、年以上時間內未接受治療，其中36%長達10年以上（Kish等，1994，美國）誤診后的誤治 單用抗抑郁劑治療雙相抑郁，導致轉躁、發(fā)作變頻轉為RC 雙相障礙治療中問題精神病學雙相障礙的預后轉歸BPD為反復發(fā)作，如不加醫(yī)療干預，終生發(fā)作率90%100%，一生平均發(fā)作9次終生自殺率15%10%轉為慢性病程1/3BP-I者有殘留癥狀及社會功能損害伴發(fā)更多酒及物質依賴（約40%患者）BP-I經常為混合性發(fā)作或RC者，預后均較差精神病學雙相障礙的治療治療原則 總體治療觀念： 綜合治療原則：藥物、物理治療、心理治療與危機干預。目的在于提高療效和依從性，防復發(fā)和自殺，保障社會功能及生活質量 全程治療原則：急性

31、期、鞏固期及維持期治療 患者與家屬共同參與治療的原則：精神病學治療與預防長期治療原則以心境穩(wěn)定劑為主、其他為輔可以聯(lián)合用藥有些心境穩(wěn)定劑需要檢測血藥濃度判斷藥物無效需要使用3周 急性期治療：68周 鞏固期治療：抑郁發(fā)作46個月 躁狂或混合性發(fā)作23個月 維持期治療：對于雙相病人每年發(fā)作一次以上，且連續(xù)2年都有發(fā)作，應長期服用碳酸鋰以預防復發(fā)。 精神病學治療方案躁狂 輕躁狂或混合發(fā)作： 1心境穩(wěn)定劑適用于躁狂和輕躁狂發(fā)作，但首選碳酸鋰 2混合發(fā)作選用丙戊酸鹽和卡馬西平 3興奮突出或行為障礙合并苯二氮卓類藥物或第一代抗精神病藥物 4精神癥狀可用第一代抗精神病藥物或第二代抗精神病藥物 5單一心境穩(wěn)定

32、劑效果欠佳可合并應用，難治性或嚴重興奮 行為障礙的早期電抽搐治療精神病學治療方案雙相障礙抑郁發(fā)作 慎用抗抑郁藥物 在足量心境穩(wěn)定劑基礎上加用適量抗抑郁藥 抑郁控制酌情漸?？挂钟羲?，心境穩(wěn)定劑維持 拒食 自殺企圖或難治性的電抽搐治療 抗抑郁效果不好可加用增效劑精神病學治療方案快速循環(huán)發(fā)作 鋰鹽效果欠佳，常選用丙戊酸鹽或卡馬西平 常兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)合應用 快速循環(huán)抑郁發(fā)作，通常不用抗抑郁藥，而選用拉莫三嗪或第二代抗精神病藥精神病學藥物治療心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰、丙戊酸鹽和卡馬西平 及第二代抗精神 病藥物抗抑郁藥抗精神病藥抗焦慮藥 精神病學藥物治療碳酸鋰： 1、治療躁狂和輕躁狂的首選藥物，可用于急性和維

33、持治療，對抑郁發(fā)作無效，但能預防雙相抑郁發(fā)作復發(fā)和自殺，對混合性和快速循環(huán)發(fā)作效果差 2、發(fā)作期，600mg-2000mg/日，血鋰濃度為，0.8mmol-1.2mmol/L，不超過1.4 mmol/L ； 維持量，500-1500mg/日，血鋰濃度為，0.6mmol-0.8mmol/L 。 3、起效時間710天 4、不良反應：胃腸道癥狀 神經系統(tǒng)癥狀 如加重，考慮早期中毒表現(xiàn) 長期可導致甲狀腺腫大及功能低下 注意腎臟損害精神病學藥物治療5、鋰中毒先兆或早期中毒癥狀 反復出現(xiàn)嘔吐和腹瀉，手細顫變?yōu)榇诸?，極度無力，困倦，煩躁不安，輕度意識障礙 注意：嚴重不良反應可能是中毒先兆6、典型中毒癥狀（急

34、性器質性腦病綜合征） 意識模糊，構音困難，反射亢進，共濟失調，粗顫，肌陣攣，抽搐。進一步：昏迷，血壓下降，心律失常，蛋白尿，少尿或無尿。7、處理：無特殊解毒劑，停藥，清除過多鋰，嚴重中毒血液透析。精神病學藥物治療 抗驚厥藥 1、丙戊酸鈉或丙戊酸鎂適用于躁狂或輕躁狂發(fā)作，特別是鋰鹽效果欠佳的混合性及快速循環(huán)發(fā)作400mg-12oomg/日 2、卡馬西平同上600mg-12oomg/日 3、其他：拉莫三嗪、托吡酯精神病學藥物治療抗精神病藥 1、第一代、第二代抗精神病藥物均可用于躁狂發(fā)作及伴有精神病性癥狀、興奮、行為紊亂者 2、第一代注意誘發(fā)轉抑郁和錐體外系反應 3、第二代還有心境穩(wěn)定作用 利培酮等

35、精神病學電抽搐治療電抽搐治療適用于嚴重躁狂、雙相障礙藥物治療效果不好、快速循環(huán)反復發(fā)作無法控制、嚴重抑郁伴有自殺企圖者及拒食、木僵者 隔日一次，4-10次為一療程精神病學治療與預防抑郁發(fā)作1、首發(fā)抑郁約半數(shù)以上會在未來5年內再次復發(fā)，甚至1/3第一年復發(fā)。2、未經治療的抑郁發(fā)作病程一般6-13個月，通過藥物治療可縮短到3個月左右，治療開始越早病程縮短顯著。3、抗抑郁治療短于3個月，幾乎所有病人出現(xiàn)抑郁再現(xiàn)4、抑郁癥自殺率10-15%，首次發(fā)作后5年間自殺率最高。5、首發(fā)抑郁病人約5-10%以后更改診斷為雙相障礙精神病學抑郁癥普遍存在，圣誕老人也不例外精神病學 抑郁癥治療目的治療減輕/消除癥狀、

36、體征使復發(fā)的危險減少到最低程度恢復角色功能精神病學抑郁發(fā)作的治療原則診斷確切全面考慮病人癥狀特點，個體化合理用藥劑量逐步遞增，采用最小有效劑量，使不良反應減至最小，提高服藥依從性小劑量療效不佳時，根據不良反應和耐受情況，增至足量（有效藥物上限）和用足夠長的療程（46周）精神病學抑郁發(fā)作的治療原則如無效，可考慮換藥（同類另一種或作用機制不同的另一類藥）。應注意氟西汀需停藥 5 周才能換用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能換用SSRIs盡可能單一用藥，足量、足療程治療。一般不主張聯(lián)用兩種以上抗抑郁藥治療前向患者及家人闡明藥物性質、作用和可能發(fā)生的不良反應及對策，爭取他

37、們的主動配合，能遵囑按時按量服藥精神病學抑郁發(fā)作的治療原則治療期間密切觀察病情和不良反應，及時處理根據心理-社會-生物醫(yī)學模式，藥物治療合并心理治療積極治療與抑郁共病的其它軀體疾病和物質依賴精神病學抗抑郁藥的選用，要考慮下列因素：既往用藥史藥物遺傳學藥物的藥理學特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物的可獲得性，藥物的價格和成本問題抑郁發(fā)作的治療精神病學抑郁發(fā)作的急性期治療控制癥狀，盡量達到臨床痊愈建議：足療程、足量藥物治療一般24周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關系，“癥狀改善的半減期”為 1020天，有效（癥狀減少40%-60%），一般在3-6周后?；颊哂媚撤N藥物治療6

38、8周無效，改用其他作用機制不同的藥物可能有效藥物6-8周仍無效，心理治療12-16周無效，應考慮改變方案精神病學抑郁發(fā)作的鞏固期治療從癥狀完全緩解起，持續(xù) 4-6個月在此期間患者病情不穩(wěn)，復燃風險較大防止復發(fā)，使“有效”（40-60%）“緩解”（90%）用量仍為治療量，末期每周減25%精神病學抑郁發(fā)作的維持期治療維持治療以預防復發(fā)建議首次發(fā)作: 6個月-1年2次發(fā)作: 3-5 年2次以上的發(fā)作: 長期維持治療甚至終生服藥維持治療期后，病情穩(wěn)定，可緩慢減藥直至終止治療，但應密切監(jiān)測復燃的早期征象一旦發(fā)現(xiàn)有復燃的早期征象，迅速恢復原治療精神病學治療與預防1）抗抑郁藥 三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、氯米帕

39、明、 阿米替林、多塞平，150-300mg/日 四環(huán)類抗抑郁藥：馬普替林，150- 2500mg/日。 單胺氧化酶抑制劑：氯貝胺300-600mg/ 日 SSRI：氟西汀20mg/日、帕羅西汀20mg/日、 舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞 普蘭20mg/日。 其他新型抗抑郁藥：曲唑酮、萬拉法新、米他 扎平精神病學治療與預防抗抑郁藥的臨床運用1）抗抑郁藥的運用原則 a, 盡可能單一用藥。 b, 劑量從小開始遞增,最后要保證達到治療劑 量和足夠的療程.(新型抗抑郁藥由于副作用 小，開始劑量可以是治療劑量) c, 對患者及其家屬說明藥物的作用，特征與可 能有的副反應,取得他們的配合

40、.不是特別要 說明，抗抑郁藥的顯效是服用1-2周后。 d, 有自殺企圖的患者,避免一次處方給大量的 藥物，以防止意外。精神病學治療與預防抗抑郁藥的選擇依據： a，按照臨床表現(xiàn)及藥物的特性選擇抗抑郁藥。如， 伴有精神運動性抑制的選擇鎮(zhèn)靜作用較小的米帕明或者氯米帕明：相反則可以用阿米替林或曲米帕明(三甲咪嗪)。 b，按照患者的年齡及軀體情況以及藥物的副反應選擇抗抑郁藥.如，年紀大且有心臟病的，或有青光眼可能的,最好不用三環(huán)類抗抑郁藥。 c，按照抗抑郁藥的藥理作用選擇藥物。如，根據抗抑郁藥對NA和5-HT的不同的影響程度選擇藥物。 d，參考患者及其家屬成員既往對某種抗抑郁藥的效應，包括療效和副反應。

41、精神病學治療與預防抗抑郁藥的服用方法 抗抑郁藥可以一天服用三次、兩次、一次或睡前服用。 最近，很多人主張晚間一次服用。它的優(yōu)點有: 1) 能夠改善睡眠。 2) 如有副反應，對患者影響較小。 3) 抗抑郁藥的半衰期較長，每天一次使用不影響血藥農畜濃度。 4) 便有藥物管理,患者也感覺方便。 5) 不影響白天的工作和學習。* 對癥狀嚴重的患者可以采取靜脈點滴給藥。 如, 氯米帕明或馬普替林10-25mg 加在5%葡萄糖溶液500ml中靜脈點滴，一次/日。精神病學治療與預防抑郁藥的服藥期間 初發(fā)病者：癥狀改善后原劑量維持6月-1年，然后逐漸減少藥量，在2-3月內停藥。 第二次發(fā)作這：原劑量維持3-5

42、年。 三次以上發(fā)作者：原劑量長期維持，預防復發(fā)。抗抑郁藥的療效出現(xiàn)過程 首先是失眠、食欲不振、體重減輕等植物神經紊亂癥狀得到改善。 其次是精神運動機能的改善，表現(xiàn)為動作靈敏、言語流暢、接觸改善等。 最后才是情緒改善。 抑郁癥患者出現(xiàn)以上規(guī)律顛倒時，應該注意自殺的可能。精神病學治療與預防抗抑郁藥的適應癥和禁忌癥 1) 適應癥 各種抑郁癥，包括隱匿型抑郁癥； 遺尿癥，主要使用米帕明或馬普替林； 慢性疼痛，主要使用阿米替林或馬普替林； 強迫癥，主要使用氯米帕明或SSRI； 恐怖癥，主要使用米帕明,MAOI或SSRI； 發(fā)作性睡病的猝倒發(fā)作，主要使用米帕明； 兒童多動癥，主要使用米帕明或馬普替林。 2

43、禁忌癥 (主要對傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物)： 禁用癥：閉角型青光眼，心肌梗塞的恢復期，以及對本品有過 敏者禁用。 慎用癥：排尿困難、眼壓增高、心絞痛、心率不齊、甲亢、癲 癇等痙攣性疾病、腦器質性精神障礙、精神分裂癥、兒童 及老年、嚴重的肝或腎疾病、前列腺肥大等。精神病學治療與預防抗抑郁藥和其它藥物的合并使用 1) 抗抑郁間的并用：具有不同藥理作用的抗抑郁藥之間的并用有時可以有獨特的療效。如，馬普替林（主要抑制NA回收）和氯丙米嗪（主要抑制5-HT回收）并用可以治療難治性抑郁癥。 2) 與抗焦慮藥并用：對有明顯焦慮、緊張、煩躁、失眠等癥狀的患者可以并用抗焦慮藥，尤其對那些抑郁、疑病，病情遷延的神經癥性抑

44、郁或者對藥物副反應敏感的患者，并用抗焦慮藥往往有效。 3）與抗精神病藥物并用：對焦慮、煩躁，特別是激越性抑郁癥療效較好。 4）與精神振奮藥并用：精神振奮藥和抗抑郁合用有時可以提高抗抑郁效果?？赡苁峭ㄟ^抑制肝臟的藥物代謝酶起作用的。 5）與甲狀腺素并用：米帕明和T3 25mg并用可以治療某些難治性抑郁癥。精神病學心臟直立性低血壓 高血壓心傳導阻滯心動過速泌尿生殖器勃起障礙 射精困難性感缺乏 持續(xù)勃起中樞神經系統(tǒng)眩暈 頭痛 震顫鎮(zhèn)靜 嗜睡 失眠認知損害 神經質 食欲不振 飽感胃腸道惡心 便秘嘔吐 消化不良腹瀉自主神經系統(tǒng)口干 尿潴留視力模糊 發(fā)汗抗抑郁劑治療可能引起的副反應精神病學治療與預防藥物的

45、副反應及其處理 1）三環(huán)四環(huán)類的副反應及其處理 a, 中樞神經癥狀： 精神癥狀： 嗜睡偶爾有失眠，情緒不穩(wěn)， 煩躁易激 惹，倦怠等。 神經癥狀： 可以降低痙攣閾值而誘發(fā)抽畜發(fā)作。一次性發(fā)作 可以不予處 理。 30%患者在使用阿米替林，馬普替林時出現(xiàn)輕微的快速震顫， 可以用b受體阻滯心得安治療。 其他的還有肌強直，肌張力低下，構音困難，知覺異常，末 梢神經炎，中樞性發(fā)熱，舞蹈樣異常運動等。精神病學治療與預防b, 植物神經癥狀 周圍性抗膽堿反應為主。有口干、便秘（嚴重時可為麻痹性腸梗阻）、多汗、頭暈（多在一周左右適應）。低血壓在初期常見，體位性低血壓以夜間多見。排尿困難、青光眼、眼的調節(jié)障礙（霧眼

46、）、體重增加、浮腫、陽萎及射精延遲。 c, 心血管系統(tǒng)癥狀 除了抗膽堿作用外，對心臟也有直接的毒性。 大劑量時可以減弱心肌收縮力，減少心輸出量。 復極障礙：表現(xiàn)T波倒置或平坦，ST段下降和Q-T間期延長。 心律紊亂：竇性心動過速，竇性心律不齊，陣發(fā)性室上性心動過速，心房撲動或顫動，偶爾有心室顫動。 傳導阻滯：不全或完全傳導阻滯，有時可以導致心臟停搏。 三環(huán)四環(huán)類藥物出現(xiàn)心血管障礙時可以使用毒扁豆堿靜注。精神病學治療與預防d，其他的副反應 皮膚：多形性紅斑光過敏癥，蕁麻疹樣皮 疹等，可以給予抗過敏治療。 肝臟：偶爾有阻塞性黃膽，極個別有急性肝壞死。 血液：偶爾有發(fā)生粒細胞減少癥 惡性癥狀群：精神

47、病學治療與預防新一代抗抑郁藥 新一代抗抑郁藥雖然療效并沒有明顯優(yōu)越于傳統(tǒng)的抗抑郁劑，但是它們比較安全，副作用?。ㄈ?，少有抗膽鹼副作用）。 1）選擇性五羥色胺回收抑制劑(SSRI)：氟西汀（fluoxetine），帕羅西汀(paroxetine)，舍曲林(sertraline)，氟伏草胺(fluvoxamine)與西太普蘭(citalopram)等。 a, SSRI的療效： SSRI抗抑郁效果優(yōu)于米安舍林和曲唑酮，和米帕明等相當，不如馬普替林。 b, SSRI的起效時間：有1-2周的潛伏期。 c, SSRI的副反映：抗膽堿作用弱（口干，便秘,，尿潴留，誘發(fā)青光眼等），不影響組胺系統(tǒng)（嗜睡和肥胖等

48、），不降低抽蓄閾值，對心臟沒有毒性作用。 因為有抑制5-HT回收作用，所以有惡心，嘔吐，或食欲不振，還可能有失眠或焦慮。精神病學治療與預防其他新型抗抑郁藥 布普品bupropion（NDRIS）: 是胺基酮類，具有較弱的多巴胺回收抑制作用，對5-HT的回收沒有影響。沒有心血管和抗組胺副作用，不影響性功能，但有誘發(fā)癲癇的可能，半衰期較短（2次/日）。 曲唑酮trazodone（SARIS）: 是5-HT2受體拮抗劑，它還有抑制5-HT回收作用。但比SSRI弱很多。它有明顯的鎮(zhèn)靜嗜睡副作用，還有體位性低血壓，陰莖異常勃起等副作用。半衰期較短（2-3次/日）。 萬拉法星vanlafaxine（SNR

49、IS）: 能同時抑制5-HT和NA的回收。有較明顯的副反應，如惡心，性功能減退，心血管癥狀等。半衰期為3-5小時，其有活性的代謝產物O-去甲萬拉法星的半衰期為9-11小時。 米安舍林mianserin:四環(huán)類抗抑郁藥，有較明顯的抗膽堿副作用，還有一過性的心電圖異?，F(xiàn)象。米氮平mirtazapine(NaSSA)：NE和特異性5-HT抗抑郁藥。精神病學治療與預防難治性抑郁癥的治療 在臨床實踐中，有10%-30%左右的抑郁癥患者 治療困難。 對這些患者必須首先進行 1）診斷的再探討 2）藥物使用的再探討 a, 藥物的選擇是否合適 b, 藥物的劑量和療程是否充分 c, 服藥是否規(guī)則 d, 并用抗抑郁藥是否慎重測定抗抑郁藥 的血藥濃度。精神病