心房顫動新進(jìn)展

1、關(guān)于心房顫動的新進(jìn)展第一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Recent developments in atrial fibrillation心房顫動（房顫）是臨床最常見的心律失常，有很高的致病率和致死率。其發(fā)病率和患病率還在升高，臨床和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越來越重。臨床醫(yī)生需要依據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而不斷更新知識，以指導(dǎo)治療，改善預(yù)后。第二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一. 流行病學(xué)我國的房顫患者估計有800萬例以上。從50歲以后，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)病率增加1倍。發(fā)生房顫的獨立危險因素有男性、高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、瓣膜性心臟病和心肌梗死，左房擴(kuò)大、左室肥厚和左室收縮功能受

2、損也與房顫有關(guān)。與竇性心律者相比，房顫患者腦卒中的發(fā)生率增加6倍，死亡率增加2倍，而風(fēng)濕性心臟病者，腦卒中的風(fēng)險增加達(dá)18倍。第三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二. 分類根據(jù)房顫發(fā)作的時間特點進(jìn)行分類，如圖1 陣發(fā)性房顫*持續(xù)時間7天如不行轉(zhuǎn)復(fù)治療，房顫將維持永久性房顫持續(xù)時間7天沒有希望恢復(fù)竇律房顫 第四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、 病理生理房顫的原因可以粗略地分為心血管方面的和非心血管方面的（圖2）?！肮铝⑿苑款潯敝改贻p患者（年齡3個月）、心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、高血壓、年齡70歲以及左房擴(kuò)大。左房大小是與房顫持續(xù)時間相關(guān)的因素，左房直徑6.5cm者復(fù)發(fā)率增加

3、。轉(zhuǎn)復(fù)后，通常需要抗心律失常藥物維持，即使這樣，1年后的復(fù)發(fā)率可達(dá)50%，合并有心力衰竭和未控制的高血壓者更高。 Ic類藥物（氟卡胺和普羅帕酮）比Ia類藥物（奎尼丁和雙異丙吡胺）的耐受性好，也更有效。索他洛爾轉(zhuǎn)復(fù)房顫的效果差，但在維持竇性心律中有一定作用。胺碘酮維持竇性心律的作用最好，缺點是長期應(yīng)用后不良反應(yīng)發(fā)生率高。決奈達(dá)隆（Dronedarone）是胺碘酮的衍生物，不良反應(yīng)發(fā)生率低，將來有替代胺碘酮的可能。第二十張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 控制心室率心率控制指南 在房顫急性和陣發(fā)發(fā)作時、交感張力高時，如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、病情危重和手術(shù)后，地高辛控制心室率的效果差。地高辛轉(zhuǎn)

4、復(fù)房顫的效果同樣也差 左室功能正常的患者，如無禁忌，應(yīng)選擇受體阻滯劑（美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮搞劑（維拉帕米和地爾硫卓） 急性或慢性心力衰竭患者，應(yīng)選擇地高辛或胺碘酮，但胺碘酮因其不良反應(yīng)而限制長期應(yīng)用。病情穩(wěn)定的心力衰竭患者就考慮應(yīng)用受體阻滯劑 盡管地高辛在房顫急性發(fā)作時控制心室率的效果差，但當(dāng)與受體阻滯劑或降低心室率的鈣拮抗劑合用時，對持續(xù)性房顫心室率的控制有作用 心室率是否得到充分控制應(yīng)根據(jù)臨床癥狀評價 年齡不同，目標(biāo)心率也不同。一般情況下，靜息時心率應(yīng)控制在60-90次/分，運動時90-115次/分，這需要仔細(xì)滴定藥物的劑量 長期心室率控制不好導(dǎo)致左室功能減退，

5、但是可逆性的（心動過速性心肌?。?第二十一張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月“心律控制”和“心率控制”是房顫治療的兩種策略，兩種治療策略各有優(yōu)缺點（表1）。近期研究表明，心率控制可以作為心律控制外的另一選擇?？刂菩穆傻幕颊咦≡郝屎退幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生率高但運動耐量更好。心律控制心率控制優(yōu)點優(yōu)點癥狀更少運動耐量更好血流動力學(xué)改善搞凝治療的必要性小避免使用抗心律失常藥物控制心率的藥物非常有效住院率低費用效益比更合理卒中的風(fēng)險與心律控制相同死亡率與心律控制相同缺點缺點抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抗心律失常藥物效果差費用高復(fù)發(fā)率高住院率高抗凝治療的風(fēng)險快速心律失常性心肌病的風(fēng)險房顫持續(xù)引起的癥狀心房重

6、構(gòu)（永久性）第二十二張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 降低血栓栓塞危險 房顫常引起卒中和血栓栓塞。房顫引起的卒中比非房顫患者發(fā)生的卒中致殘率和致死率高，住院時間更長，功能喪失程度更重。 抗凝治療需根據(jù)患者年齡、伴隨疾病、是否存在禁忌證等個體化。從大型臨床試驗中得到血栓栓塞的危險因素并提出一個簡單方案，為房顫患者選擇最適合的抗凝治療。孤立性房顫和沒有血栓栓塞危險因素者，年卒中率為1%，這些患者從抗凝治療中獲益很少，如無禁忌證，這些患者可用阿司匹林治療。 第二十三張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月心房顫動陣發(fā)性，持續(xù)性，永久性評價血栓栓賽的危險高年卒中率8%12%中年卒中率4

7、%低年卒中率1% 年齡75歲，有糖尿病或高血壓或女性患者 既往有TIA發(fā)作史或缺血CVA 瓣膜性心臟病的臨床證據(jù) 左室功能不全 瓣膜置換術(shù)后 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)* 年齡6575歲，沒有血栓栓賽高危險因素 年齡65歲，辦有下列任何一項危險因素：糖尿病、冠心病、外周血管疾病、高血壓年齡65歲，沒有血栓栓賽病史或其他高?；蛑形５呐R床危險因素華法林抗凝治療華法林或阿司匹林阿司匹林抗栓治療阿司匹林（300mg/day）如無絕對禁忌癥有無應(yīng)用華法林禁忌癥？阿司匹林（300mg/day）如無絕對禁忌癥口服抗凝藥，目標(biāo)INR=2.03.0瓣膜置換時候除外（2.53.5）定期檢查是否有危險因素出現(xiàn)，評價是否需華法林

8、治療目前正在研究之中：氯吡格雷加阿司匹林（ACTIVE研究）目前正在研究中：Ximetagatran(SPORTIF研究）Tdraparinux(AMADEU研究)有 無 第二十四張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 房顫患者抗凝治療方案。*甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的房顫血栓栓塞危險性高，如無禁忌證，應(yīng)采用華法林抗凝治療，至少抗凝治療到甲狀腺機(jī)能恢復(fù)正常，充血性心力衰竭得到控制。治療選擇取決于患者的情況，參考超聲心電圖結(jié)果，醫(yī)生必須權(quán)衡華法林和阿司匹林治療的風(fēng)險和獲益。置換老式機(jī)械瓣膜的患者，INR的靶目標(biāo)應(yīng)更高一些，根據(jù)瓣膜的型號、位置和患者的病情特點，有些患者還需要加用阿司匹林。 轉(zhuǎn)復(fù)前后

9、如不進(jìn)行抗凝治療，血栓栓塞事件的發(fā)生率為5%7%，經(jīng)傳統(tǒng)方法抗凝治療后降為1%2%。如房顫持續(xù)時間不到48小時，可以不需要長時間抗凝治療。但還是推薦所有急性發(fā)作的患者都應(yīng)用肝素，以便后續(xù)治療。病情穩(wěn)定的患者，如房顫發(fā)作的時間不確定或已超過48小時，轉(zhuǎn)復(fù)前需要至少抗凝治療3周，以使左房可能存在的血栓溶解。由于心房的機(jī)械收縮不會和心房的電活動同時恢復(fù),轉(zhuǎn)復(fù)后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療至少4周。 在轉(zhuǎn)復(fù)治療前應(yīng)用經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓.如心房內(nèi)有血栓,轉(zhuǎn)復(fù)前需要抗凝治療4-6周第二十五張，PPT共二十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 比較抗凝和安慰劑治療的臨床試驗匯總資料顯示，華法林使卒中的危險降低62%（95%可

10、信區(qū)間48%72%），單獨應(yīng)用阿司匹林使卒中的危險降低22%（2%38%）?？傊?，對高?；颊撸A法林防中風(fēng)的作用優(yōu)于阿司匹林。華法林引起嚴(yán)重出血的危險比阿司匹林高2倍。 華法林在臨床實踐中應(yīng)用率仍然很低。只有15%44%的患者得到了華法林治療。老年患者被認(rèn)定出血并發(fā)癥發(fā)生率高，常常得不到抗凝治療。華法林的治療窗窄，與藥物和食物間有相互作用，需要規(guī)律監(jiān)測，這對患者和醫(yī)生來說都是不方便的。 華法林治療的局限性促進(jìn)了新的抗凝藥物產(chǎn)生，后者的藥代動力學(xué)穩(wěn)定，不需要抗凝治療監(jiān)測。希美加群（Ximelagatran）是一種口服直接凝血酶抑制劑，可以作為華法林的替代藥物。兩個藥物是高度相似的，但希美加群治療的患者約6%肝功能異常，所以監(jiān)測肝功能十分重要。 Idrap