晉煤集團安全社區(qū)居民問卷調查

1、晉煤集團安全社區(qū)居民問卷調查住戶住址： 小區(qū)號樓 單元 室調查日期：年 月 日調查問卷填寫說明選項一律由被調查者口述，調查員填寫。請寫用黑色筆填寫，字跡清晰，書寫工整。選擇類問題請在所選項前的對應數字上劃O，未應答的問題不需要填寫?；拘畔A01性別：1男 2女A02年齡：A03文化程度：1小學及以下2初中3高中/中專4、大專/本科5研究生以上A04職業(yè)狀況：1專家、技術人員及有關工作者2政府和企業(yè)管理人員3事務工作者和有關工作者4商業(yè)服務業(yè)工作5學生6生產和有關工作者，運輸設備操作者和勞動者7家務8待業(yè)9離退休0其他（請注明）A05家庭人均月收入水平：1.400元 2. 400-1000元

2、 3. 1000-1600元 4.1600元-3000元5.3000-6000元 6.6000-10000元 7.10000元A06家庭常住人數： 人（每年在住戶居住6個月以上）年齡0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人數社區(qū)安全BB1社區(qū)治安B11、您家安裝了哪些防護設備：1.防盜門2.防盜窗3.封閉陽臺4.門禁設備5.無B12、深夜單獨在居住區(qū)附近行駛行走時您是否擔心安全？1.非常擔心2.比較擔心3.不擔心B13、近兩年內，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為：1.詐騙2.盜竊3.搶劫4.綁架5.無B14、您覺得社區(qū)中流動人中的增加對社區(qū)安全的影

3、響如何？1.很小2.一般3.很大B15、您對所在社區(qū)的治安情況滿意度是：1.非常滿意2.比較滿意3.一般4.不太滿意5.很不滿意B2社區(qū)交通安全B21、通常情況下，您出行時的交通工具：1.自行車、電動車、摩托車等2.公交車3.出租車4.私家車5.步行B22、您所居住的社區(qū)內道路被汽車或者臨時攤位擠占的情況如何1.非常嚴重2.比較嚴重3.一般4.比較暢通5.很暢通B23、您對所在社區(qū)的交通狀況滿意度是：1.非常滿意2.比較嚴重3.一般4.不太滿意5.很不滿意B3、社區(qū)消防安全B31、當炒菜油鍋突然起火時，您認為下列哪一種做法將有可能引發(fā)傷害或事故。1.蓋上鍋蓋，關閉燃氣閥門2.直接往油鍋中潑水3

4、.在火勢不大時，用濕抹布覆蓋火苗4.向鍋內放入切好的蔬菜冷卻滅火B(yǎng)32、您家廚房煙道是否至少每隔三個月即清理一次，以免煙道掛油起火。1.是2.否B33、近一年內，你是否接受過社區(qū)消防知識培訓：1.是2.否B34、假如您在屋里聽到有人喊“著火了”，您的第一反應是什么？置之不理2.直接往外逃3.收拾貴重物品后再往外逃4.出去確認5.救火6.打電話報警B35、您對所在社區(qū)的消防安全滿意度是1.非常滿意2.比較滿意3.一般4.不太滿意5.很不滿意B4、社區(qū)公共設施、環(huán)境安全B41、您和您的家人是否會積極參加社區(qū)組織的活動：1.是2.否B42、您所在社區(qū)內的公共設施（如路燈、水井蓋等）如被破壞，是否會及

5、時得到維修？1.是2.否3.不知道B43、您覺得您所居住的環(huán)境存在哪些安全問題？（可多選）1.危房2.危樹3.電線老化4.房屋出租混亂5.飲水水質污染6.室內環(huán)境污染7.噪聲污染8.廢品回收9.其他B44、您對社區(qū)便民服務設施最不滿意的是哪一項？1.社區(qū)醫(yī)療站2.理發(fā)店3.生活用品店4.托幼場所5.早餐供應點6.廢品收購站7.洗衣店8.修理鋪9.菜市場10.其他B45、您對所在社區(qū)的環(huán)境衛(wèi)生滿意度是：非常滿意2.比較滿意3.一般4.不太滿意5.很不滿意家居安全CC1、家居環(huán)境安全C11、冬天，您家的室內溫度是：1. 16度 2.16-24度 3.24度 4.不知道C12、您知道冬季最適宜的室內

6、溫度是：1. 30% 2.30%-60% 3. 60% 4.不知道C2用電、用氣安全C21、煤氣灶的正常使用壽命是8年，您知道超期使用可能造成哪些問題？1.短路熄火，影響正常使用 2.煤氣泄露，導致煤氣中毒3.出現回火，引發(fā)火災或爆炸4.只要能用，就不會有問題C22、下列說法中，您認為哪一項是錯誤的：1.家中電線出現金屬絲裸露情況時，應及時斷開電源，再用絕緣帶包裹。2.燃氣熱水器在每年至少一次專業(yè)維護的前提下，使用6年后仍需及時更換。3.燃氣灶使用完成后只要關閉灶具開關即可保安全。4.金屬外殼的電器安裝使用時都要連接電線。C23、假如您下班回家開門時聞到了很重的煤氣味，您會怎么做？1.打開門窗

7、2.馬上進屋給煤氣公司打電話3.關掉煤氣開關4.難以決定C24、近一年內，您家線路是否在開啟電器較多時出現跳閘現象？1.是2.否C25、冬季，您或您的家人是否還使用電熱毯：1.是2.否C3食品、衛(wèi)生安全C31、購買食品時，您是否總會留意查看保質期，以確保食品在保質期限內：1.是2.否3.不確定C32、下列選項中，您認為哪些食品不宜食用（可多選）1.反復燒開的水2.未經徹底加熱的剩菜、剩飯3.烤焦的魚、肉4.在保質期內出現脹、結塊或分層的牛奶C33、您是否清楚自己或家人對哪些藥物過敏或有其他不良反應：1.是2.否3.不確定C4寵物安全C41、您家近三年是否養(yǎng)過寵物：1.是，現在還有2.曾經有3.

8、沒有C42、您被寵物抓傷或咬傷過嗎？1.是2.否C43、您被寵物抓傷或咬傷后到醫(yī)院就診嗎？1.是2.否D兒童安全如果您家中有14歲以下兒童請繼續(xù)回答，否則跳至E1D1、下列選項中，您認為將有可能導致兒童乘車傷亡的是（可多選）1、12歲以下的兒童坐在帶有安全氣囊的副駕駛位置上2、0-3歲兒童未使用或正確使用兒童安全座椅3、兒童直接使用或正確使用兒童安全座椅4、兒童由成年人懷抱或坐在成年人腿上D2、您是否會有意識地為孩子講解安全知識，提高他（她）的自我保護意識能力：1、是跳至D42、否請繼續(xù)下一題D3、上一題選否的原因：（可多選）1.沒有時間2.沒有必要3.所知安全知識有限4.其他（請注明）D5、

9、過節(jié)時，您是否允許孩子自行燃放鞭炮：1.是2.否E居民的安全行為E1預判傷害發(fā)生的能力E11、您是否具有一定判斷傷害發(fā)生的經驗1.比較豐富2.一般3.較少E12、您是否對傷害發(fā)生前的一些征兆有所察覺1.比較警覺2.一般3.不太注意E13、您對一般性傷害事件（火險、家庭傷害等）的認知水平如何：1.清楚2.大體了解3.模糊E2采取措施減少傷害發(fā)生的能力E21、您的體力健康狀況如何1.好2.一般3.較差E22、您采取措施減少傷害發(fā)生的知識水平如何：1.豐富2.一般3.較少E23、發(fā)現事故隱患，您能否及時上報1.能夠及時上報2.部分情況可以3.不清楚如何上報E3自我保護能力E31、您是否有一定的自救知

10、識1.豐富2.一般3.基本沒有E32、您是否有必要的體力及身體條件自我保護1.能力強2.一般3.較弱E33、當傷害事件發(fā)生時您的應變能力如何1.很鎮(zhèn)靜2.有點緊張3.非常緊張E34、遇到突發(fā)傷害事件時您的應變能力如何1.能力強2.一般3.較弱E4控制局面、減少傷害的能力E41、您是否具備減少傷害損失的專業(yè)知識1.很有必要2.一般3.基本沒有E42、您是否認為把自己處于危險中來減少傷害損失有必要1.專業(yè)知識強2.看具體情況3.自我保護最重要E43、您面對傷害事件是否有相關的應急能力1.比較強2.一般3.差E44、您是否有協調各個相關部門的能力1.比較強2.一般3.差E45、您是否有控制整個局面的

11、能力1.比較強2.一般3.差近期傷害情況FF1傷害基本情況F11、您認為生活中最容易發(fā)生哪些傷害和事故，請圈出前三位。1治安事件2交通事故3火災4中毒5跌落、摔傷6燒傷、燙傷7鈍/銳器傷8溺水9自殺10酗酒11電擊傷12動物襲擊13醫(yī)療事件14恐怖事件15引發(fā)疾病猝死16管道破裂17其他F12、您對社區(qū)存在的安全問題和改進措施還有建議：F13、在過去的一年里你是否受到過傷害：1.是，次數（） 2.否 3.不記得如沒有發(fā)生傷害調查結束G傷害事件的具體情況傷害具體類型：1.非故意傷害：交通傷跌倒/墜落傷刀或銳器傷燒燙傷溺水中毒動物傷虐待2. 故意傷害：自殺或自害他殺或加害虐待G1非故意傷害G1.1

12、交通傷：G1.1.1傷害發(fā)生的時間： 年 月G1.1.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所工業(yè)和建筑場所農場/農田不清楚其他G1.1.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務學習乘駕交通其他G1.1.4致傷車輛：汽車自行車摩托車其他車輛G1.1.5受傷形式：駕車騎自行車騎摩托車走路乘客其他G1.1.6是否佩戴頭盔或安全帶：是否拒絕回答不記得G1.1.7主要受傷部位：頭部頸部肩和上臂肘和前臂腕和手髖和大腿膝和小腿踝和足胸部/下背/腰椎和貧骨G1.1.8傷害的性質：骨折淺表損傷開放性傷口脫位/扭傷和勞損神經和脊髓損傷血管損傷肌肉和肌腱損傷擠壓

13、傷創(chuàng)傷性切斷內部器官損傷其他G1.1.9受傷程度：輕度中度重度死亡G1.1.10受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.1.11傷缺勤（缺課）天數： 天G1.1.12目前情況：安全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.2跌倒/墜落傷G1.2.1傷害發(fā)生的時間： 年 月G1.2.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所工業(yè)和建筑場所農場/農田不清楚其他G1.2.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務學習乘駕交通工具上下樓梯不清楚其他G1.2.4主要受傷部位：頭部頸部肩和上臂肘和前臂腕和手髖和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/腰椎

14、和盆骨全身多處其他G1.2.5傷害的性質：骨折淺表損傷開放性傷口脫位/扭傷和勞損神經和脊髓損傷血管損傷肌肉和肌腱損傷擠壓傷創(chuàng)傷性切斷內部器官損傷其他G1.2.6受傷程度：輕度中度重度死亡G1.2.7受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.2.8傷缺勤（缺課）天數： 天G1.2.9目前情況：安全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.3鈍或銳器傷：G1.3.1傷害發(fā)生的時間： 年G1.3.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所工業(yè)和建筑場所農場/農田山上漁船不清楚其他G1.3.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務學習乘駕

15、交通上下樓梯不清楚其他G1.3.4致傷物：G1.3.5主要受傷部位：頭部頸部肩和上臂肘和前臂腕和手髖和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/腰椎和盆骨全身多處其他G1.3.6傷害的性質骨折淺表損傷開放性傷口脫位/扭傷和勞損神經和脊髓損傷血管損傷肌肉和肌腱損傷擠壓傷創(chuàng)傷性切斷內部器官損傷其他G1.3.7受傷程度輕度中度重度死亡G1.3.8受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.3.9傷缺勤（缺課）天數： 天G1.3.10目前情況：安全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.4燒燙傷：G1.4.1傷害發(fā)生的時間： 年 月 日G1.4.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運

16、動場所公路/街道貿易和服務場所加工業(yè)和建筑場所農場/農田不清楚其他G1.4.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務/學習乘駕交通工具必需的行為（如吃飯、睡覺、喝水）不清楚其他G1.4.4受傷原因：G1.4.5主要受傷部位：頭部頸部肩和上臂肘和前臂腕和手髖和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背和盆骨全身多處其他G1.4.6傷害的性質：淺表損傷開放性傷口神經和脊髓損傷肘和前臂腕和手髖和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背和盆骨全身多處其他G1.4.7受傷程度：度燒傷度灼傷度燒傷死亡G1.4.8受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.4.9因傷缺勤（缺課）天數： 天G1.4.

17、10目前情況：完全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.5溺水G1.5.1傷害發(fā)生的時間： 年 月 日G1.5.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所池塘/水沆海中不清楚其他G1.5.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務駕乘交通工具不清楚其他G1.5.4溺水后：被就地搶救被送附近醫(yī)院或社區(qū)門診搶救被送私人診所搶救自救其他G1.5.5因傷缺勤（缺課）天數：G1.5.6目前情況：完全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.6中毒：G1.6.1傷害發(fā)生的時間： 年 月 日G1.6.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所加工業(yè)和建

18、筑場所農場/農田不清楚其他G1.6.3中毒原因：吃不潔、變質食物服藥過量吃錯藥品農藥中毒煤氣中毒其他G1.6.4傷害程度：輕度中毒中度中毒重度中毒死亡G1.6.5中毒后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理G1.6.6因傷缺勤（缺課）天數： 天G1.6.7目前情況：完全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.7動物傷：G1.7.1傷害發(fā)生的時間： 年 月 日G1.7.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所加工業(yè)和建筑場所農場/農田不清楚其他G1.7.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務駕乘交通工具不清楚 其他 G1.7.4動物種類：狗貓

19、鼠蛇蝎子蜜蜂其他動物 G1.7.5主要受傷部位：頭部頸部肩和上臂肘和前臂腕和手骻和大腿膝和小腿踝和足胸部腹部/下背/腰椎和骨盆全身多處其他G1.7.6受傷程度：輕度中度重度死亡 G1.7.7受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.7.8因傷缺勤（缺課）天數： 天G1.7.9目前情況：完全恢復還有疼痛活動受限失去功能G1.8電擊傷G1.8.1傷害發(fā)生的時間：年月日G1.8.2傷害發(fā)生的地點：家中公共居住場所學校與公共場所體育和運動場所公路/街道貿易和服務場所加工業(yè)和建筑場所農場/農田不清楚其他G1.8.3傷害發(fā)生時活動：體育活動休閑活動有償工作家務駕乘交通工具不清楚其他G1.8.4受傷原因：使用電器修理電器室內電線戶外電線雷電擊傷其他G1.8.5受傷程度：度燒傷 度燒傷 度燒傷 死亡G1.8.6受傷后：住院醫(yī)院或社區(qū)門診診治私人診所診治自行處理沒有處理G1.8.7因傷缺勤（缺課）天數： 天G1.8.8目前情況：完全恢復還有疼痛活動受限失去功能G2故意傷害G2.1自殺或自害G2.1.1傷害發(fā)生的時間： 年 月 日G2.1.2原因：失戀失業(yè)失學與人生氣家庭變故夫妻爭吵工作壓力陷入經濟困境精神失常其他G2.1.3次數：G2.1.4自害的形