知情同意與告知義務(wù)~ 醫(yī)療法修法后的改變2

1、知情同意與告知義務(wù) 醫(yī)療法修法後的改變臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院協(xié)會(huì)學(xué)術(shù)活動(dòng) 2005年12月22日 2:50 - 3:40PM臺(tái)中榮民總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)倫理與法律中心 吳俊穎 主任吳俊穎臺(tái)中榮總腸胃科 主治醫(yī)師臺(tái)中榮總醫(yī)學(xué)倫理與法律中心 主任臺(tái)中榮總醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì) 法律顧問臺(tái)中榮總畢業(yè)後一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練 醫(yī)學(xué)倫理與法律課程負(fù)責(zé)人財(cái)政部財(cái)團(tuán)法人保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中心 委員東海法律系 醫(yī)學(xué)倫理與法律 部定講師中山醫(yī)學(xué)大學(xué) 醫(yī)事法律 部定講師中國(guó)醫(yī)藥大學(xué) 流行病學(xué) 部定講師國(guó)立陽明、國(guó)防醫(yī)學(xué)大學(xué) 內(nèi)科部講師臺(tái)大醫(yī)學(xué)士哈佛大學(xué)公衛(wèi)碩士臺(tái)大醫(yī)學(xué)博士候選人東海法學(xué)士哈佛大學(xué)法學(xué)碩士病人權(quán)利 醫(yī)師義務(wù)醫(yī)師的法定義務(wù)：醫(yī)師的注意義務(wù)

2、醫(yī)師的說明義務(wù)醫(yī)師的守密義務(wù)其他義務(wù)：親自診察義務(wù)、法定急救義務(wù)、病歷製作義務(wù)、傳染病通報(bào)義務(wù)、診斷書開立義務(wù)、等病人權(quán)利 vs. 醫(yī)師義務(wù)醫(yī)療傷害成心、過失無成心或過失可預(yù)期不可預(yù)期併發(fā)癥副作用併發(fā)癥副作用知情同意無過失責(zé)任刑事、民事責(zé)任醫(yī)療傷害案例一案例事實(shí)：一位56歲男性病患罹肺結(jié)核，於胸腔科門診治療一段時(shí)間後，發(fā)燒仍然持續(xù)，胸腔科醫(yī)師由於懷疑病患是否同時(shí)罹患AIDS，因此抽血檢查，發(fā)現(xiàn)病患罹患AIDS。檢查結(jié)果出來後，胸腔科醫(yī)師還沒有機(jī)會(huì)告訴病患該檢查結(jié)果，病患又因?yàn)榘l(fā)燒來到急診部。急診部醫(yī)師基於好意，在發(fā)現(xiàn)病患罹患AIDS後，便將病患罹患AIDS的情況，告知其太太。爭(zhēng)點(diǎn)一病患是否有權(quán)

3、隱瞞其AIDS病情？是：基於病患自主權(quán)，病患有權(quán)可以拒絕告知否：基於醫(yī)療行為平安的考量，病患有義務(wù)要告知醫(yī)護(hù)人員其病情爭(zhēng)點(diǎn)二醫(yī)師高度懷疑病患可能罹患AIDS時(shí)，是否可以在未徵求病患同意前，為其檢驗(yàn)AIDS？是：基於醫(yī)療裁量權(quán)，醫(yī)師有權(quán)利基於醫(yī)療需要，為病患檢測(cè)AIDS感染狀況否：基於病患自主權(quán)，在未徵求病患同意前，醫(yī)師無權(quán)為病患檢測(cè)AIDS爭(zhēng)點(diǎn)三胸腔科醫(yī)師得知病患罹患AIDS後，是否有義務(wù)告知病患？是：基於病患自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知病患否：基於病患的最正確利益考量，如果告知病患後，可能導(dǎo)致病患拒絕接受治療，醫(yī)師未必要告知病患爭(zhēng)點(diǎn)四急診部醫(yī)師得知病患罹患AIDS後，是否有義務(wù)告知病患

4、？是：基於病患自主權(quán)與醫(yī)師的告知義務(wù)，醫(yī)師應(yīng)告知病患否：如果該病患到急診部求診的病情，與罹患AIDS與否無關(guān)時(shí)，急診部醫(yī)師無告知義務(wù)爭(zhēng)點(diǎn)五醫(yī)師將病患罹患AIDS的情況告知其配偶，其行為是否妥當(dāng)？是：基於保護(hù)病患配偶、防止AIDS傳播的考量，醫(yī)師應(yīng)該告知其配偶，其配偶有權(quán)知道。否：是否罹患AIDS，為病患的權(quán)利，只有病患有權(quán)利決定是否讓其配偶得知。知情同意醫(yī)學(xué)倫理四原則的順位Non-maleficence (do no harm)(不傷害)Respect for autonomy (尊重自主)Beneficence (行善)Justice (公平正義)病患自主權(quán)、隱私權(quán)知情同意病患代理權(quán)病患同意

5、權(quán)Informed Consent 說明後同意Informed 病患接受醫(yī)療資訊之說明Consent 同意或承諾基於病患自主權(quán)、人性尊嚴(yán)Informed consent = informed + consent ?醫(yī)師告知的內(nèi)容、範(fàn)圍、形式？病患同意的確實(shí)性？真實(shí)性？醫(yī)師告知病患需要手術(shù)，病患簽了手術(shù)同意書美國(guó)的發(fā)展二十世紀(jì)初：醫(yī)療行為必須得到病患同意，否則構(gòu)成對(duì)身體的不法接觸 (assault and battery)，應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。即使未對(duì)身體造成具體損害，也可以因?yàn)閷?duì)於人格尊嚴(yán)(human dignity)造成傷害，而應(yīng)負(fù)損害賠償責(zé)任。 確立告知同意原則Schloendorf v.

6、N.Y. Hospital211 N.Y. 125, 105 N.E. 92 (1914)“Every human being of adult years and sound mind has a right to determine what shall be done with his own body. 美國(guó)的發(fā)展1957 Salgo案、1960 Natanson案：在病患同意之前，醫(yī)師有說明義務(wù)未徵求病患同意： assault and battery病患同意，但醫(yī)師未盡說明義務(wù)：negligence知情同意Informed Consent 成立的三個(gè)要素：告知：醫(yī)師以病患可以理解的方

7、式，提供充分醫(yī)療資訊能力：病患具有足夠的理解與判斷能力自願(yuàn)：病患不受身體約束、心理威脅、及資訊操控，而自發(fā)性的做成意思決定。醫(yī)師應(yīng)該站在協(xié)助者的角度，提供充分的醫(yī)療資訊，讓病患與醫(yī)師一起來做醫(yī)療決定，醫(yī)師與病患之間為一種夥伴關(guān)係，但最終的醫(yī)療決定應(yīng)該由病患來做成說明義務(wù) vs. 醫(yī)療裁量知情同意的法律觀點(diǎn)未得病患同意的醫(yī)療行為：醫(yī)療行為對(duì)於病患的身體結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)、精神情況、等，產(chǎn)生一定的影響未得患者的同意：刑法上，醫(yī)療行為無法阻卻違法民法上，醫(yī)療行為將構(gòu)成侵權(quán)行為知情同意的刑法觀點(diǎn)病患同意，阻卻違法：犯罪成立要件：構(gòu)成要件該當(dāng) 是否合於法定構(gòu)成要件違法性 是否有阻卻違法事由有責(zé)性

8、罪責(zé)判斷 (責(zé)任能力、罪責(zé)型態(tài)、不法意識(shí))知情同意的民法觀點(diǎn)病患未同意，醫(yī)療行為構(gòu)成不法行為：民法第一八四條：因成心或過失，不法侵害他人之權(quán)利者，負(fù)損害賠償責(zé)任。成心以背於善良風(fēng)俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護(hù)他人之法律，致生損害於他人者，負(fù)賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者，不在此限。 病患之同意權(quán)同意權(quán)：病患的同意權(quán)，屬於處分行為為處分之行為人，必須有處分權(quán)有效的同意：個(gè)別同意事前而持續(xù)之同意有效同意書面同意未附條件之同意推定同意個(gè)別同意病患之同意，限於個(gè)別醫(yī)療行為：法益之處分行為，應(yīng)該依個(gè)別情況分別為之，不可概括處分。醫(yī)師你就幫我開刀吧，要怎麼開、怎麼刮我都相信你！病患同意醫(yī)師為其

9、進(jìn)行某特定醫(yī)療行為，應(yīng)僅限於該醫(yī)療行為，醫(yī)師不可以逾越。例外：當(dāng)開刀進(jìn)行中，如果醫(yī)師認(rèn)為開刀結(jié)果與當(dāng)初臨床診斷有所差別，應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷，依照新的發(fā)現(xiàn)而開刀。事前而持續(xù)之同意事前同意：病患的同意，應(yīng)該在醫(yī)療行為尚未進(jìn)行前為之刑法上：只有事前同意可以阻卻違法民法上：可以事後承認(rèn)，而溯及既往(民法115)持續(xù)同意：在醫(yī)療行為進(jìn)行前，該同意必須持續(xù)存在；如果病患已經(jīng)撤回或該同意具有無效原因而不發(fā)生同意的效力，該同意失效。有效同意有效同意的前提：明確性：病患所為的同意必須明確不明確的同意，無效。真摯性：如果病患的同意出於虛偽，而醫(yī)師也知道其同意為虛偽，該同意無效自願(yuàn)性：病患不受身體約束、心理威脅、及資訊操

10、控，而自發(fā)性的做成意思決定書面同意同意的形式：同意為意思表示原則上：意思表示不拘形式，口頭或書面皆可書面同意：法律規(guī)定醫(yī)療法 63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療法 64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療法 79：人體試驗(yàn)同意書之簽具未附條件之同意同意的明確性原則：同意必須明確附條件的同意，條件是否成就仍未知 不明確明天如果我兒子從美國(guó)回來了，我就願(yuàn)意開刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益 有效病患要求一定要在農(nóng)曆七月以前開刀推定同意前提：依推定同意所為之醫(yī)療行為，必須有利於病患緊急狀態(tài)下，無法事前獲得病患或其法定代理人、配偶、親屬、或其它關(guān)係人之同意同意之逾越同意的範(fàn)圍：同意

11、必須明確、個(gè)別同意的範(fàn)圍不得逾越，醫(yī)師只能在病患的同意範(fàn)圍內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療行為疑點(diǎn)：糖尿病病患下肢感染，需要截肢以保全性命，患者卻堅(jiān)持只進(jìn)行清瘡手術(shù)。醫(yī)師在手術(shù)進(jìn)行之中，為了病患利益，逾越其同意而進(jìn)行截肢病患自主權(quán)父權(quán)主義 vs. 病患自主權(quán)父權(quán)主義：病患最正確利益Beneficence基於醫(yī)療的專業(yè)考量，醫(yī)師為病患做出最符合病患利益的醫(yī)療決定病患自主權(quán)：Autonomy尊重病患的自我決定權(quán)，醫(yī)師應(yīng)該將病患的病情告知病患後，由病患自己做醫(yī)療決定病患最正確利益 vs. 病患自主權(quán)拒絕治療的病患？耶和華見證會(huì)教派信徒，拒絕輸血三太子交代不可開刀，否則後果淒慘對(duì)於希望自殺或積極安樂死的病患？醫(yī)師是否可以協(xié)

12、助自殺？協(xié)助積極安樂死？被害人同意權(quán)利處分之自由法律原則上允許權(quán)利擁有人可以自由處分其自身權(quán)利。當(dāng)權(quán)利人同意或承諾他人代為處分其權(quán)利，自為法律所允許。得被害人同意之侵害行為，應(yīng)可阻卻違法生命、身體法益，是否也適用同樣法理？醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法 12-1：醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。醫(yī)師的告知義務(wù)醫(yī)師法 14：交付藥劑之告知義務(wù)醫(yī)師對(duì)於診治之病人交付藥劑時(shí)，應(yīng)於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與地點(diǎn)及交付年、月、日 。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療

13、機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說明手術(shù)原因、手術(shù)成功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險(xiǎn)，並經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項(xiàng)同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽具。第一項(xiàng)手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機(jī)關(guān)定之。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 64：侵入性檢查或治療同意書之簽具醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施中央主管機(jī)關(guān)規(guī)定之侵入性檢查或治療，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說明，並經(jīng)其同意，簽具同意書後，始得為之。但情況緊急者，不在此限。 前項(xiàng)同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由

14、其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽具。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 65：病理檢查結(jié)果之告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)採(cǎi)取之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)送請(qǐng)病理檢查，並將結(jié)果告知病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)於前項(xiàng)之組織檢體或手術(shù)切取之器官，應(yīng)就臨床及病理診斷之結(jié)果，作成分析、檢討及評(píng)估。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 66：藥劑交付之告知義務(wù)醫(yī)院、診所對(duì)於診治之病人交付藥劑時(shí)，應(yīng)於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數(shù)量、用法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱與地點(diǎn)及交付年、月、日。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 79：人體試驗(yàn)之告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人體試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意，並應(yīng)先取得接受試 驗(yàn)

15、者之書面同意；受試驗(yàn)者為無行為能力或限制行為能力人，應(yīng)得其法定代理人之同意。 前項(xiàng)書面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)記載以下事項(xiàng)，並於接受試驗(yàn)者同意前先行告知：(同施行細(xì)則 52)一、試驗(yàn)?zāi)康募胺椒?。二、可能產(chǎn)生之副作用及危險(xiǎn)。 三、預(yù)期試驗(yàn)效果。 四、其他可能之治療方式及說明。 五、接受試驗(yàn)者得隨時(shí)撤回同意。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 81：診治病患時(shí)之告知義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治病人時(shí)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。 告知義務(wù)的內(nèi)容醫(yī)師與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡的告知義務(wù)內(nèi)容：診斷：病情治療：治療方針、處置、用藥預(yù)後：預(yù)後情形、可能之不良反應(yīng)替代選擇：其它

16、可供選擇的治療方式，及其優(yōu)劣不治療的風(fēng)險(xiǎn)：病患拒絕治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)於不治療的風(fēng)險(xiǎn)加以說明告知義務(wù)的範(fàn)圍是否與醫(yī)療決定相關(guān)者，才有必要告知？醫(yī)師告知義務(wù)的法理基礎(chǔ)來自於知情同意告知義務(wù)的目的在於幫助病患有充分的醫(yī)療資訊來做醫(yī)療決定醫(yī)師的告知，應(yīng)為主動(dòng)告知？被動(dòng)告知？病患是否應(yīng)該主動(dòng)針對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療決定所需要的醫(yī)療資訊而主動(dòng)提出詢問，醫(yī)師才有說明義務(wù)？告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師告知義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)？如何判斷醫(yī)師的告知是否充分？判斷基礎(chǔ)：知情同意讓病患獲得充分而正確的醫(yī)療資訊，從而對(duì)自身的醫(yī)療行為做決定告知義務(wù)的範(fàn)圍合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說：尊重醫(yī)界專業(yè)，由醫(yī)界的專業(yè)來做決定依照醫(yī)界慣例，一般醫(yī)師所為的合理說明範(fàn)圍

17、醫(yī)師裁量權(quán)批評(píng)：是否有所謂醫(yī)界慣例存在如何判斷醫(yī)師說明是否達(dá)到符合醫(yī)界慣例之合理標(biāo)準(zhǔn)？病患自主權(quán)未受到充分的尊重告知義務(wù)的範(fàn)圍合理病患標(biāo)準(zhǔn)說：Canterbury v. Spence, 464 F.2d 772 (1972)未必有醫(yī)界的慣行存在所有影響病患醫(yī)療決定的醫(yī)療資訊，都應(yīng)該提供給病患做參考，並不能由醫(yī)師來加以認(rèn)定。重點(diǎn)：不在於什麼為病患所特別想知悉，而在於什麼為合理的病患所想要知道。批評(píng)：使醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事後病患所發(fā)生的不幸，來推斷當(dāng)初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的範(fàn)圍具體病患標(biāo)準(zhǔn)說：Scott v. Bradford, 606 P.2d 554 (1979)貫徹患者自我決定

18、權(quán)針對(duì)個(gè)別病患來考慮，來決定醫(yī)師的說明範(fàn)圍是否可以讓個(gè)別病患為自己做成正確的醫(yī)療決定批評(píng)：比合理病患標(biāo)準(zhǔn)說，更讓醫(yī)師無所適從法院不應(yīng)該由事後病患所發(fā)生的不幸，來推斷當(dāng)初醫(yī)師為何沒有加以說明告知義務(wù)的範(fàn)圍個(gè)人看法：採(cǎi)合理醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)說，課與醫(yī)師主動(dòng)告知義務(wù)既然以醫(yī)界慣行做為告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師應(yīng)該有義務(wù)主動(dòng)告知病患相關(guān)的醫(yī)療資訊採(cǎi)合理病患標(biāo)準(zhǔn)說，課與醫(yī)師被動(dòng)告知義務(wù)如果以一般合理病患所想要知道的醫(yī)療資訊做為醫(yī)師告知義務(wù)的範(fàn)圍，那麼應(yīng)該在病患接受醫(yī)療行為時(shí)，告知病患有權(quán)利詢問醫(yī)師哪些範(fàn)圍內(nèi)的醫(yī)療資訊，讓病患依據(jù)個(gè)人的需要詢問醫(yī)師，醫(yī)師只有被動(dòng)告知義務(wù)。告知義務(wù)的當(dāng)事人告知人：醫(yī)療行為提供者醫(yī)師、護(hù)理師

19、、醫(yī)檢師共同提供醫(yī)療行為：由醫(yī)師說明數(shù)位醫(yī)師共同提供醫(yī)療行為：每位醫(yī)師均有告知義務(wù)相同醫(yī)療行為：僅須由其中一位醫(yī)師向病患告知，效力及於其他醫(yī)師不同醫(yī)療行為：由各不同醫(yī)療行為之主要負(fù)責(zé)醫(yī)師告知告知義務(wù)的當(dāng)事人相同醫(yī)療行為，不同醫(yī)師接續(xù)：Sangiuolo v. Leventhal, 505 NYS 2d 507 (1986)患者Sangiuolo罹患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，Leventhal醫(yī)師為其診治，而給與金治療。病歷中記載已告知病患相關(guān)的可能負(fù)作用，並徵得病患同意而開始治療。數(shù)週後，醫(yī)師休假，請(qǐng)另一位醫(yī)師代診，金治療持續(xù)因?yàn)榇\醫(yī)師相信病歷所記載關(guān)於負(fù)作用之說明及病患之同意，因此未再加以說明?；颊甙l(fā)

20、生皮膚起疹子之副作用，主張兩位醫(yī)師均未對(duì)於該負(fù)作用加以告知。告知義務(wù)的當(dāng)事人臺(tái)灣醫(yī)界臨床實(shí)務(wù)：病患常在同一家醫(yī)院，每次門診尋找不同的醫(yī)師開藥。甚或在不同家醫(yī)院要求醫(yī)師開藥。流竄的病患，牽扯不清的法律關(guān)係告知義務(wù)：伴隨著醫(yī)療行為而發(fā)生一個(gè)醫(yī)療行為，一次說明義務(wù)一個(gè)療程，屢次門診 幾個(gè)醫(yī)療行為？一個(gè)療程，屢次復(fù)健 幾個(gè)醫(yī)療行為？告知義務(wù)的當(dāng)事人被告知人：病患本人病患的法定代理人：無行為能力人：未滿七歲、禁治產(chǎn)人限制行為能力人：滿七歲之未成年人誰有代理權(quán)？代理的順位？醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)醫(yī)療法 63：手術(shù)或麻醉同意書之簽具醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施手術(shù)，應(yīng)向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人說明手術(shù)原因、手術(shù)成

21、功率或可能發(fā)生之併發(fā)癥及危險(xiǎn)，並經(jīng)其同意，簽具手術(shù)同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項(xiàng)同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人簽具。第一項(xiàng)手術(shù)同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機(jī)關(guān)定之。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)及麻醉告知暨取得病人同意指導(dǎo)原則93, 11, 1告知之對(duì)象：以告知病人本人為原則病人未明示反對(duì)時(shí)，亦得告知其配偶或親屬病人為未成年人時(shí)，亦須告知其法定代理人假設(shè)病人意識(shí)不清或無決定能力，應(yīng)告知其法定代理人、配偶、親屬或關(guān)係人病人得以書面敘明僅向特定之人告知或?qū)μ囟▽?duì)象不予告知手術(shù)同意書的法律效力做為醫(yī)師告知義務(wù)的證據(jù)？手術(shù)同意書

22、為醫(yī)師履行告知義務(wù)的重要證據(jù)；但並非以手術(shù)同意書之簽具與否，做為醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)的唯一判斷標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)師是否善盡告知義務(wù)，應(yīng)該由事實(shí)加以判斷。如果醫(yī)師未盡告知義務(wù)，病患雖已簽具同意書，仍然無法認(rèn)為醫(yī)師已盡告知義務(wù)；反之亦然。書面說明 vs. 當(dāng)面說明？如果同意書附有描述整個(gè)醫(yī)療行為應(yīng)告知事項(xiàng)之小冊(cè)子其小冊(cè)子之書面說明是否可以局部取代當(dāng)面說明？可否將醫(yī)師之主動(dòng)說明義務(wù)轉(zhuǎn)為被動(dòng)說明義務(wù)？告知義務(wù)的實(shí)務(wù)臨床上，落實(shí)告知義務(wù)的困難：是否要告知？病患不見得想知道自己的病情或者治療的危險(xiǎn)病患知道病情後，可能會(huì)拒絕或延誤治療病患的家屬常常希望醫(yī)師善意的隱瞞病情告知義務(wù)的實(shí)務(wù)臨床上，落實(shí)告知義務(wù)的困難：告知的

23、範(fàn)圍？病患不見得有能力理解醫(yī)師的解說許多病患會(huì)相當(dāng)依賴醫(yī)師的決定告知的過程過度耗時(shí)告知義務(wù)的減輕或免除客觀事由：緊急情況醫(yī)療法 63、 64 情況緊急者，不在此限。低危險(xiǎn)性者發(fā)生的機(jī)會(huì)極低，或發(fā)生後癥狀為低危險(xiǎn)性者法律規(guī)定者譬如：精神性疾病對(duì)於病患可能產(chǎn)生不良影響者美國(guó)：治療上的特權(quán) (therapeutic privilege)治療上的特權(quán)美國(guó)：如果醫(yī)師認(rèn)為將某些醫(yī)療資訊告知病患之後，將可能讓病患拒絕或延後治療、或增加其痛苦，醫(yī)師可以將該醫(yī)療資訊保存。日本判決：昭和46年乳腺癥判決醫(yī)師為防止癌癥轉(zhuǎn)移，未對(duì)病患加以說明，即為醫(yī)學(xué)上必要之切除手術(shù)(非緊急狀態(tài))昭和46年舌癌判決醫(yī)師告知病患必須切

24、除舌癌，病患拒絕醫(yī)師告知病患將以燒除方式取代切除，病患接受；醫(yī)師切除1/3舌頭敗訴治療上的特權(quán)臺(tái)灣：學(xué)界：多數(shù)論者支持治療上的特權(quán)對(duì)於癌癥等治癒率甚低之重病，認(rèn)為醫(yī)師如果對(duì)於患者完全加以說明，對(duì)醫(yī)療顯有不利影響時(shí)，應(yīng)該尊重醫(yī)師對(duì)於患者採(cǎi)用深含慈悲之謊言實(shí)務(wù)：無相關(guān)法規(guī)規(guī)範(fàn)治療上的特權(quán)視為未經(jīng)病患同意之醫(yī)療行為專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任刑事責(zé)任：業(yè)務(wù)上正當(dāng)行為早期德國(guó)、日本、臺(tái)灣看法過失傷害86年臺(tái)上第56民事判決：未經(jīng)同意擅自實(shí)施手術(shù)，難謂無過失。成心傷害就法理而言，無被害人承諾以阻卻違法，以成心論剝奪自由罪或強(qiáng)制罪德國(guó)：對(duì)於患者之意思決定自由之侵害民事責(zé)任：民法第一八四條：因成心或過失，不法侵害

25、他人之權(quán)利者，負(fù)損害賠償責(zé)任。成心以背於善良風(fēng)俗之方法，加損害於他人者亦同。 違反保護(hù)他人之法律，致生損害於他人者，負(fù)賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者，不在此限。 賠償內(nèi)容：財(cái)產(chǎn)上 (民法第一九三條)非財(cái)產(chǎn)上損害賠償 (民法第一九五條)專斷醫(yī)療行為的法律責(zé)任告知義務(wù)的減輕或免除主觀事由：病患要求放棄說明病患有知或不知的權(quán)利攸關(guān)生命之重大醫(yī)療行為決定，是否也可以放棄？病患之要求放棄說明，可以全部放棄、局部放棄？將來有糾紛時(shí)，如何舉證？病患有足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)日本：病患本身就是醫(yī)療人員The EndpXmUiRPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQe

26、NbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y

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34、C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSg9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjS

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