子宮卵巢病變的MRI診斷

1、子宮卵巢病變的MRI診斷 11、不同序列、不同物質(zhì)MRI圖像的特征；2、正常子宮卵巢的MRI表現(xiàn)；3、一些子宮卵巢疾病的MRI診斷；4、病例討論-教訓(xùn)、交流、總結(jié)。主要內(nèi)容：2不同序列、物質(zhì)MRI圖像第一部分3辨別MRI不同序列圖像4T2WI T1WIT2WI壓脂序列T1WI壓脂序列5DWI序列 ADC圖67不同物質(zhì)的MRI圖像表現(xiàn)8脂肪9血腫10亞 急 性 晚 期11鈣化1213急性出血、鈣化（CT的檢查價值要優(yōu)于MRI）14黏液蛋白1516正常子宮卵巢的MRI表現(xiàn)第二部分17181920212223宮頸正常MR表現(xiàn)四層信號結(jié)構(gòu)： 高信號 宮頸管內(nèi)黏液中等信號 宮頸黏膜皺襞 （常呈毛刷子樣）

2、低信號 宮頸纖維基質(zhì)（與JZ連續(xù)）中等信號 宮頸肌層24陰道正常MRI表現(xiàn)兩層信號結(jié)構(gòu)：中心高信號（陰道上皮及內(nèi)容物）周圍低信號（陰道壁）2526常見子宮卵巢疾病的MRI診斷第三部分2728雙角子宮229常見子宮疾病的MRI診斷30313233343536373839404142434445與子宮肌瘤鑒別：子宮腺肌病唯一方法是手術(shù)切除；肌瘤可行肌瘤摘除術(shù)或介入治療可保留子宮。鑒別點：T2WI子宮體的低信號結(jié)合帶局限性或彌漫性增厚，且外緣不清；增厚結(jié)合帶中散在點狀短T1和長T2高信號灶；肌瘤周圍有假包膜。46子宮以外：常見卵巢（80%）、子宮的韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸陷凹、輸卵管、大腸、膀胱以

3、及盆腔腹膜等。與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛。卵巢各層可見大小不等的囊腫，大著直徑5-6cm，最大15cm，因囊腫內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血液，故稱巧克力囊腫。外在性子宮內(nèi)膜異位癥47MRI：反復(fù)出血、囊液成分復(fù)雜，且合并纖維組織增生和粘連，因此形成不規(guī)則囊實性腫塊。典型表現(xiàn)：短T1長T2信號，也可長T1長T2信號或混雜信號；由于重力作用，囊液和細(xì)胞成分可出現(xiàn)分層，形成液-液平面；囊腫邊緣與子宮周圍可見不規(guī)則軟組織信號粘連。增強(qiáng)：周圍粘連帶和腔內(nèi)分隔強(qiáng)化。與卵巢囊腫、卵巢囊腺瘤/癌鑒別：卵巢周圍廣泛粘連是子宮內(nèi)膜異位癥的特征。外在性子宮內(nèi)膜異位癥484950515253盆腔或卵巢子宮內(nèi)膜異位可單囊或多囊改變

4、，典型巧克力囊腫表現(xiàn)：大囊周圍伴有小囊腫，“衛(wèi)星囊”各囊內(nèi)信號不一致囊壁較普通囊腫厚，增強(qiáng)有強(qiáng)化囊腫周圍與鄰近結(jié)構(gòu)分界不清是常見征像54555657585960616263646566676869子宮內(nèi)膜癌又稱宮體癌，是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，故亦稱子宮內(nèi)膜腺癌。是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤之一。 近年來，子宮內(nèi)膜癌在全球范圍的發(fā)病率在上升。高發(fā)年齡為50-60歲。絕經(jīng)后婦女占70%-75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%-20%，40歲以下僅占5%-10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。 子宮內(nèi)膜癌70陰道流血：絕經(jīng)后陰道流血；

5、或月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多，經(jīng)期延長等。異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血性或漿液性，惡臭。下腹疼痛、不適等。全身癥狀 ：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等臨床表現(xiàn)-癥狀71手術(shù)-病理分期（FIGO，2009年）I 期：腫瘤限于子宮體C；盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IA ：無或肌層浸潤 C1：盆腔淋巴結(jié)IB：肌層浸潤 C2：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：腫瘤累積宮頸間質(zhì)，未超出子宮期：膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：腫瘤局部播散A ：膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移 A：累及漿膜和(或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)(+)B ：陰道和（或）宮旁受累B ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7273

6、I 期：腫瘤限于子宮體IA ：無或肌層浸潤IB：肌層浸潤MRI：限于子宮內(nèi)膜時，T1WI或T2WI像上可顯示正常；侵犯子宮肌時，在T2WI像上可見中等信號的腫瘤破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌界面，使低信號聯(lián)合帶發(fā)生中斷而侵入子宮肌內(nèi)層；進(jìn)而累及子宮肌外層。T1WI上腫瘤與肌層等信號,動態(tài)增強(qiáng)掃描腫瘤強(qiáng)化不如肌層明顯,腫瘤顯示清晰,低信號主要見于腫瘤內(nèi)壞死。 I 期747576777879808182期：腫瘤累積宮頸間質(zhì)，未超出子宮MRI：T2WI上可示中等信號的腫塊延伸至宮頸，并擴(kuò)張了宮頸管；腫瘤進(jìn)一步向深部侵犯時，可破壞和中斷低信號的宮頸纖維基質(zhì)帶。II 期838485期：腫瘤局部播散A：累及漿膜和(

7、或)附件和(或)腹腔細(xì)胞學(xué)(+)B ：陰道和（或）宮旁受累C；盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1：盆腔淋巴結(jié) C2：腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 III期86期：膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移A ：膀胱和（或）直腸轉(zhuǎn)移B ：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期及IV期腫瘤MRI：發(fā)生宮旁延伸時，顯示腫瘤累及宮旁組織并使信號發(fā)生改變，卵巢受累時則卵巢出現(xiàn)中等信號腫塊，腹膜種植表現(xiàn)為T1WI中等信號和T2WI高信號的結(jié)節(jié)影，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時顯示淋巴結(jié)增大。IV期8788直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長向上 宮腔角部 輸卵管向下 宮頸管 陰道深部 肌層 漿膜 盆腹腔種植 淋巴轉(zhuǎn)移

8、：主要轉(zhuǎn)移途徑.其途徑與生長部位有關(guān) 宮 底 部 骨盆漏斗韌帶 腹主動脈旁淋結(jié) 宮 角 部 圓韌帶 腹股溝淋巴結(jié) 子宮后壁 宮骶韌帶 直腸淋巴結(jié) 子宮前壁 膀胱 子宮下段及宮頸管癌灶與宮頸癌轉(zhuǎn)移途徑相同血行轉(zhuǎn)移：少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處轉(zhuǎn)移途徑89治療方法有手術(shù)、放療和藥物根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術(shù)治療為主，按手術(shù)-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。治療90常見卵巢疾病的MRI診斷9192卵巢惡性腫瘤概述女性生殖系統(tǒng)常見病變，其中卵巢惡性腫瘤為女性三大惡性腫瘤之一五年生存率僅2

9、5-30卵巢組織雖小，但組織類型復(fù)雜、多樣惡性腫瘤不易早期發(fā)現(xiàn)：無好的腫瘤標(biāo)記物、早期無特異癥狀良性、交界及惡性之分93 分 類卵巢惡性腫瘤分類1、上皮來源(5070%)： 漿液性、粘液性上皮腫瘤（包括良性、交界性、惡性） 子宮內(nèi)膜樣腫瘤、透明細(xì)胞腫瘤、未分化癌等2、性索-間質(zhì)腫瘤5% 顆粒間質(zhì)細(xì)胞瘤：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、纖維瘤 支持細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤：睪丸母細(xì)胞瘤3、生殖細(xì)胞腫瘤2040% 無性細(xì)胞瘤 、內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性 、成熟性）944、轉(zhuǎn)移性腫瘤510% 常見胃腸道、乳腺腫瘤5、瘤樣病變： 單純囊腫、 子宮內(nèi)膜異位、炎性病變、卵巢冠囊腫95判斷組織來源1、囊性、囊實

10、性為主 上皮來源、轉(zhuǎn)移瘤 2、實性 性索-間質(zhì)腫瘤3、混雜成分 生殖細(xì)胞腫瘤 96979899漿液性囊腺瘤：可鈣化；單純性：單房，囊壁光滑；乳頭狀：多房，內(nèi)見乳頭狀突起，惡變率高可達(dá)30%50%。 CT：水樣密度，壁薄均勻一致，一般較小、囊壁乳頭狀突起 MRI：長T1長T2信號。黏液性囊腺瘤：體積較大或巨大，直徑多10cm，常多房、少有乳頭狀，惡變率5%10%。 CT:密度較高，囊壁較厚、體積大、囊壁很少乳頭狀突起。 MRI:腫塊內(nèi)多發(fā)分隔，T1WI高信號。增強(qiáng)示：壁和分隔或乳頭狀突起輕度均勻強(qiáng)化，囊腔不強(qiáng)化。 漿液性與黏液性囊腺瘤100101102103交界性乳頭狀漿液性囊腺瘤。女性，48歲

11、，CA125升高。T1脂肪抑制像囊壁贅生物信號較囊液低；T2WI顯示高信號的乳頭樣突起及低信號核；光鏡下（400倍，HE染色）乳頭狀突起，低信號核（Cr）和水腫的乳頭（P）104105106乳頭狀漿液性囊腺癌。女性，53歲。T2WI顯示圍繞子宮生長的多房腫塊，其內(nèi)見不規(guī)則實性成分及乳頭狀突起；T2脂肪抑制像見高信號的水腫性乳頭突起；增強(qiáng)掃描乳頭狀突起和實性成分明顯強(qiáng)化。107雙側(cè)漿液性囊腺癌。女性，50歲。雙側(cè)卵巢腫瘤，分隔增厚，壁結(jié)節(jié)。108109110111112漿液性囊腺癌腹膜轉(zhuǎn)移。女性，60歲。腹腔大量腹水，肝包膜下轉(zhuǎn)移，扇貝樣改變；大網(wǎng)膜、胃脾韌帶、小網(wǎng)膜多房囊性種植；胃脾韌帶鈣化轉(zhuǎn)

12、移。113黏液性囊腺癌。女性，36歲。 T1WI巨大多房囊性腫塊，囊液不均勻高信號；T2WI腫塊呈蜂窩樣分房，囊液高信號，腫瘤壁破裂，黏液溢出；增強(qiáng)掃描囊壁和分隔明顯強(qiáng)化。114卵巢子宮內(nèi)膜樣癌占卵巢惡性腫瘤的10-24%；鏡下形態(tài)類似子宮內(nèi)膜腺癌，常合并子宮內(nèi)膜癌；囊實性為主，囊性腫瘤壁內(nèi)可見許多息肉狀突起，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化， “火焰征”；115例1：“火焰征”116例2117例3118 性索間質(zhì)細(xì)胞瘤顆粒細(xì)胞瘤最常見的性索-間質(zhì)腫瘤；最常見的雌激素腫瘤主要發(fā)生于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，成人型：95%，惡性多；青少年型：5%，良性大多數(shù)患者雌激素水平過高，高雌激素血癥可導(dǎo)致宮內(nèi)膜增生，內(nèi)膜息肉

13、或癌3%-25%病例伴有子宮內(nèi)膜癌119例1：多發(fā)蔟集囊變，囊周光滑，并子宮內(nèi)膜癌120例2：多發(fā)囊變121常見多發(fā)囊變，囊與囊間有厚壁分隔，“多發(fā)囊變”是卵巢顆粒細(xì)胞的典型征象。與囊腺癌的鑒別在于囊腺癌壞死囊變區(qū)邊緣不規(guī)則，而顆粒細(xì)胞瘤囊變周邊光滑。囊變多發(fā)生在包膜下。122內(nèi)胚竇瘤。女性，29歲，AFP升高。增強(qiáng)CT示大囊實性盆腔腫塊伴腹水。123卵巢轉(zhuǎn)移瘤卵巢腫瘤10%，最常見來源于結(jié)腸和胃，其次為乳腺、肺和對側(cè)卵巢。 實性為主胃、子宮內(nèi)膜、乳房的原發(fā)腫瘤 囊性為主多來源于直腸、結(jié)腸的原發(fā)腫瘤Krukenberg瘤：來源于胃腸道的卵巢轉(zhuǎn)移瘤，病理上為含有粘蛋白的印戒細(xì)胞。轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤鑒

14、別較困難，凡疑有卵巢癌可能者，仔細(xì)詢問消化道病史，對雙側(cè)實質(zhì)性卵巢腫瘤術(shù)前常規(guī)做胃腸道檢查。影像表現(xiàn)：實性或囊實性腫塊， Krukenberg瘤表現(xiàn)為雙側(cè)腫塊實性部分等低信號（含肉瘤樣纖維組織，為卵巢間質(zhì)對轉(zhuǎn)移性腫瘤的反應(yīng)），腫塊其內(nèi)見T1、T2WI高信號囊變區(qū)（粘蛋白）。124雙側(cè)Krukenberg瘤，胃癌。38歲，T2WI雙側(cè)囊性腫塊，其內(nèi)見低信號實性結(jié)節(jié)。T1增強(qiáng)脂肪抑制像實性部分及分隔明顯強(qiáng)化。125 診斷卵巢病變強(qiáng)調(diào)： 影像表現(xiàn)臨床生化指標(biāo)1261、盆腔腫塊,突發(fā)急性腹痛：注意有無卵巢腫瘤或子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)127 2、有子宮外病變，同時應(yīng)注意子宮有無增大，有無合并腫瘤，有無陰道出血，

15、1283、部分有意義的生化指標(biāo)： a、CA125升高，多來源于體腔上皮腫瘤：囊腺癌多見 b、雌激素升高：顆粒細(xì)胞瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤或顆粒細(xì)胞-卵泡膜細(xì)胞瘤 c、AFP升高：未成熟畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤 d、hCG異常：無性細(xì)胞瘤、絨毛膜癌 e、無性細(xì)胞瘤PLAP、血清LDH ，PAS及LAP陽性，細(xì)胞角蛋白（）129鑒別診斷要點漿液性囊腺瘤常見，呈薄壁，單房或多房，有時與單純囊腫或不典型的成熟囊性畸胎瘤（無壁結(jié)節(jié)）難鑒別粘液性囊腺瘤相對少，可巨大，多房。依據(jù)出血和粘蛋白含量不同，房內(nèi)液體密度/信號有變化盡管良惡性腫瘤影像學(xué)上表現(xiàn)有重疊，但瘤壁不規(guī)則增厚，分隔增厚，乳頭狀突起，實性成分增多伴壞死均提示為惡性卵巢腫瘤伴宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌：內(nèi)膜樣癌、顆粒細(xì)胞瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤和纖維卵泡膜瘤130T2WI低信號的實性腫瘤：纖維瘤、Brenner瘤及少見的纖維卵泡膜瘤卵巢腫塊內(nèi)有脂肪成分高度懷疑畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤主要為囊性病灶伴鈣化；未成熟畸胎瘤主要為實性病灶伴小灶性脂肪、散在鈣化惡性生殖細(xì)胞腫瘤多為實性，年輕女性好發(fā)。無性細(xì)胞瘤有纖維血管分隔；血清腫瘤標(biāo)記物有助于診斷：內(nèi)胚竇瘤AFP；無性細(xì)胞瘤PLAP，LDH；未成熟畸胎瘤CA199