生存質(zhì)量量表在胃癌療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

1、生存質(zhì)量量表在胃癌療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展(作者:單位:郵編:)【關(guān)鍵詞】胃癌；生活質(zhì)量；綜述Keywords： stomach cancer； quality of life； review胃癌是常見的惡性腫瘤之一。雖然，目前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué) 整體水平的提高已經(jīng)明顯延長了胃癌患者的生存期，但其帶來的各種 心理和社會(huì)問題越來越受到人們的關(guān)注。在胃癌臨床療效評(píng)價(jià)和預(yù)后 評(píng)估中，除了傳統(tǒng)的終點(diǎn)事件，生存質(zhì)量(quality of life, QOL) 的評(píng)估已為越來越多的學(xué)者所認(rèn)同，并已經(jīng)逐步應(yīng)用于臨床1。生 存質(zhì)量測定的核心是研制適宜的測評(píng)量表，目前在胃癌研究方面，還 沒有一個(gè)國際公認(rèn)的測評(píng)量表

2、標(biāo)準(zhǔn)。因此，本文綜述了近年來生存質(zhì) 量量表在胃癌療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用情況，探討各種治療和干預(yù)措施對(duì)生 存質(zhì)量的影響，以期為胃癌生存質(zhì)量的研究提供參考。1胃癌相關(guān)生存質(zhì)量量表簡介生存質(zhì)量量表是進(jìn)行胃癌生存質(zhì)量研究的主要工具和手段。 目前已報(bào)道的量表數(shù)目很多，其適用的對(duì)象、范圍和特點(diǎn)也各不相同2,總體來說可分為普適性量表和特異性量表。1.1與胃癌生存質(zhì)量相關(guān)的普適性量表 普適性量表是用于測量 癌癥人群共同方面的一般性生存質(zhì)量量表。Karnofsky最早于1948 年提出了 Karnofsky量表，是癌癥領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用的著名量表，可以 對(duì)癌癥病人的身體功能狀況進(jìn)行測評(píng)。但按照現(xiàn)代生存質(zhì)量的概念， 該量表

3、只能算作生存質(zhì)量的一部分3。此后，一些學(xué)者從不同的研 究視角展開了對(duì)生存質(zhì)量量表的研究。Sickness Impact Profile (SIP)量表是Bergner等4于1975年研制的疾病對(duì)日常生活行 為影響程度量表，1981年又做了發(fā)展和修訂，共分為12個(gè)大方面， 測定身體、心理、社會(huì)健康狀況和健康的自我意識(shí)等。QL擬Index量 表是Spitzer等于1981年制定的生存質(zhì)量指標(biāo)，包括運(yùn)動(dòng)、日常活 動(dòng)、健康意識(shí)、家庭和朋友的支持、生命觀等方面，用于幫助醫(yī)生估 計(jì)嚴(yán)重疾病治療效果和癥狀減輕程度5。1984年，Schipper等6 研制了癌癥病人生活功能指標(biāo)(the Functional

4、Living Index擬Cancer, FLIC)量表即癌癥病人生活功能指標(biāo)，包括22個(gè)條 目，用于癌癥病人生存質(zhì)量的自我測試，目前已有正式的中文版發(fā)行。 消化道相關(guān)生存質(zhì)量量表(Gastrointestinal Quality of Life Index, GIQLI)，由Eypasch等人研制，共36個(gè)條目，調(diào)查過去2周內(nèi)影響 患者生存質(zhì)量的疾病癥狀頻率，適用于所有消化道疾病7。目前較為流行的是歐洲癌癥研究與治療組織(EuropeanOrganization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)研 制的EORTC QLQ擬C30生存質(zhì)量

5、核心量表系列，含5個(gè)功能子量表、3 個(gè)癥狀子量表、一個(gè)總體健康狀況子量表和一些單一條目俄。目前 已有正式的中文版本，并已通過測評(píng)9, 10。同時(shí)期，美國芝加哥 Rush擬Presbyterian擬St. Luke醫(yī)學(xué)中心的Cella等研制出癌癥治 療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Functional Assessment of Cancer Therapy, FACT) 量表系列，該系統(tǒng)是由一個(gè)測量癌癥病人生存質(zhì)量共性部分的一般量 表共性模塊FACT擬general, FACT擬G)和一些特定癌癥的子量表構(gòu) 成的量表群】11, 12。國內(nèi)萬崇華等13認(rèn)為FACT擬G中文版量 表具有較好的信度、效度、反應(yīng)度及可

6、行性，能作為我國惡性腫瘤患 者生存質(zhì)量的測評(píng)工具。中國學(xué)者根據(jù)中國人群的特點(diǎn)研制了適宜的量表，如中國癌 癥患者化學(xué)生物治療生存質(zhì)量量表(Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients Receiving Chemobiotherapy, QLQ擬CCC)由35個(gè)條目組成，主要用于接受化學(xué)生物免疫治療的癌 癥患者14。萬崇華等15系統(tǒng)研制了具有中國文化特色的癌癥 患者生存質(zhì)量測定量表模塊(Quality of Life Instruments for Cancer Patients擬General Module, QLICP擬G

7、M)， 它既借鑒了 FACT 和生存質(zhì)量量表的優(yōu)點(diǎn)，又結(jié)合了中國的文化背景。近期，我國學(xué)者 又設(shè)計(jì)了癌癥患者生存質(zhì)量評(píng)估量表(QLQ擬52)，具有較好的信度、 效度、反應(yīng)度和臨床應(yīng)用可行性，可試用于評(píng)價(jià)我國癌癥患者的生存 質(zhì)量16。1.2胃癌特異性量表胃癌特異性量表僅適用于胃癌患者生存質(zhì) 量的測定。EORTC QLQ擬STO 22量表是EORTC組織于1998年開發(fā)的， 包括5個(gè)領(lǐng)域和4個(gè)癥狀單一條目，總共22個(gè)條目，涵蓋了胃癌的 多數(shù)臨床表現(xiàn)和治療措施1。Blazeby等17采用QLQ擬STO 22 模塊對(duì)267例胃癌患者進(jìn)行問卷調(diào)查，證實(shí)了該量表的測量性能和臨 床有效性。姜寶法等18將其進(jìn)

8、行修訂，制定出中文版，并進(jìn)行評(píng) 價(jià)，認(rèn)為該量表的信度和效度基本令人滿意，可以在中國胃癌患者中 進(jìn)行生存質(zhì)量研究。美國也研發(fā)了胃癌特異性量表(FACT擬Gastric, FACT擬Ga)，包括27項(xiàng)和4個(gè)子量表，涵蓋身體功能、家庭、社會(huì)、 情緒等領(lǐng)域12。其他還有Troidl生存質(zhì)量問卷，是由Troidl等編制的調(diào)查 胃癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的具體問卷19； Wu等特殊癥狀量表主要 是測定胃癌的一些特異性癥狀20； Thybusch擬Bernhardt等21 研制了胃癌專用量表，并認(rèn)為可以與QLQ擬C30聯(lián)合使用，但是效度 和信度還需進(jìn)一步研究；另外國內(nèi)的孟欣等22自行研制的胃癌患 者生存質(zhì)量問卷和

9、萬崇華等23 開發(fā)的胃癌生命質(zhì)量測定量表(Quality of Life Instruments for Cancer Patients 擬Stomach Tumor, QLICP擬ST)都具有中國文化特色，但其靈敏度和特異性還有 待于進(jìn)一步考評(píng)。2生存質(zhì)量量表在胃癌療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用許多研究表明，生存質(zhì)量量表能夠在治療后的不同時(shí)期對(duì)患 者生存質(zhì)量進(jìn)行定量測量，對(duì)治療及其他干預(yù)措施的反應(yīng)敏感，能綜 合反映患者身體、心理和社會(huì)多方面的健康狀況，因此可用以評(píng)價(jià)胃 癌手術(shù)或其他治療手段的療效，并且也為評(píng)價(jià)臨床的治療效果提供了 一種新的方法。2.1對(duì)手術(shù)方式的評(píng)價(jià)胃癌外科手術(shù)切除給醫(yī)生和胃癌患者提 供的

10、治愈前景令人欣喜，但是不同術(shù)式對(duì)患者的預(yù)后及獲得的臨床收 益率大不相同，尤其是對(duì)生存質(zhì)量的影響。近年來越來越多的人開始 重視通過生存質(zhì)量的評(píng)估來評(píng)價(jià)各種胃癌手術(shù)切除方式，表1列舉了 近年來文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)研究。從表1文獻(xiàn)報(bào)道情況來看，生存質(zhì)量量表主要應(yīng)用于胃癌根 治性術(shù)式和重建術(shù)式的評(píng)價(jià)，而較少見于評(píng)價(jià)胃癌姑息性切除術(shù)。并 且，到目前為止，生存質(zhì)量量表沒有被具體設(shè)計(jì)成為評(píng)估不同手術(shù)方 式風(fēng)險(xiǎn)（各種術(shù)式的獲益率）的工具，而是通過評(píng)測各種術(shù)式后胃癌 患者的生存質(zhì)量，來提供較為有效的健康狀況總結(jié)，從而對(duì)胃癌各種 手術(shù)治療方式進(jìn)行比較、評(píng)價(jià)，這是有一定臨床意義的。但是從量表 的應(yīng)用來看，種類過于繁雜，自

11、制問卷也占有一定比例，難以均衡地 進(jìn)行對(duì)比評(píng)估，并且針對(duì)胃癌的特異性問卷調(diào)查相對(duì)較少，尚無統(tǒng)一 的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。另外，許多研究設(shè)計(jì)缺乏隨機(jī)對(duì)照，不能夠從生理、心 理、社會(huì)角度來全面地進(jìn)行研究。因此，采取標(biāo)準(zhǔn)化測定量表進(jìn)行嚴(yán) 格意義上的生存質(zhì)量評(píng)價(jià)仍然是必要而有意義的。2.2對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)在胃癌臨床治療中，手術(shù)切除的療效已 經(jīng)獲得一致肯定，但是其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，大約40%的患者可能 合并各種并發(fā)癥33。近期的研究結(jié)果表明生存質(zhì)量的自我評(píng)定是 評(píng)價(jià)癌癥手術(shù)治療療效的一項(xiàng)有價(jià)值的預(yù)后指標(biāo)34。表2列舉了 文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)研究。表1生存質(zhì)量量表用于胃癌手術(shù)方式評(píng)價(jià)的研究（略）從表2文獻(xiàn)報(bào)道來看，目前的研

12、究主要是通過生存質(zhì)量數(shù)據(jù)來對(duì) 胃癌術(shù)后的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量進(jìn)行療效評(píng)估，而近期療效仍然是不確定 的；研究中量表的應(yīng)用無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多以普適性量表為主，僅僅 在D 1 az De Ligo等35的研究中應(yīng)用了胃癌特異性模塊，這使 得對(duì)研究的均衡性和有效性不能客觀地進(jìn)行評(píng)價(jià)；研究最終的評(píng)價(jià)結(jié) 果也不盡相同，手術(shù)療效存在差異，這種差異的存在可能與最初的試 驗(yàn)設(shè)計(jì)相關(guān)。然而，從這些研究中我們也可以看到通過認(rèn)真進(jìn)行手術(shù) 設(shè)計(jì)，然后加以有效地實(shí)施，并全面做好術(shù)后的隨訪調(diào)查，可以有利 于患者軀體功能的恢復(fù)、基本癥狀的改善和心理情緒的穩(wěn)定，從而更 有利于用生存質(zhì)量評(píng)分來預(yù)測胃癌患者術(shù)后生存情況。另外如果把普 適性

13、量表與胃癌特異性模塊相結(jié)合，將會(huì)更為完整地測定胃癌患者的 生存質(zhì)量，從而更好地預(yù)測外科手術(shù)對(duì)患者的受益率。2.3對(duì)化療方案的評(píng)價(jià)化療是目前治療胃癌的重要手段之一， 它可以顯著提高患者生存率，延長生存時(shí)間，但是不同化療方案對(duì)患 者總體生存質(zhì)量的影響也不容忽視。長期的化療患者是否能夠耐受， 化療所產(chǎn)生的副作用是否更不利于患者的軀體和心理健康，哪種化療 方案是患者的最佳治療選擇，這些還需進(jìn)一步的研究來解答。我們通 過生存質(zhì)量量表問卷評(píng)分可以對(duì)患者生存質(zhì)量進(jìn)行較為全面、有效的 考察評(píng)估。表3列舉了相關(guān)的研究報(bào)道。表2生存質(zhì)量量表用于胃癌手術(shù)療效評(píng)價(jià)的研究（略）表3生存質(zhì)量量表用于胃癌化學(xué)治療療效評(píng)價(jià)的

14、研究（略）在全面評(píng)價(jià)新的治療方法時(shí)，患者的癥狀是至關(guān)重要的，生存質(zhì) 量測評(píng)為此提供了較為有效的措施，并且不論所選用的治療措施如 何，有效的化療都是影響生存質(zhì)量的重要的因素。從目前的文獻(xiàn)報(bào)道 來看，主要對(duì)進(jìn)展期胃癌患者的化療方案進(jìn)行比較評(píng)估。在方案的應(yīng) 用上，雖然選擇了 一些較為有代表性的TCF、ECF等方案，但是現(xiàn)在 臨床常用的FOLFOX、Xelox、CPT擬11+DDP等方案均未在生存質(zhì)量研 究中被提及。并且，在評(píng)價(jià)化療方案時(shí)，生存質(zhì)量常被作為次要終點(diǎn) 事件，這可能會(huì)對(duì)醫(yī)生在化療方案的選擇上產(chǎn)生影響，而且基本上使 用的都是普適性量表，尚不能靈敏地考察化學(xué)療法治療胃癌這樣具體 疾病時(shí)生存質(zhì)量

15、的顯著性差異。因此需要胃癌特異性量表作為進(jìn)一步 補(bǔ)充，以解決這些問題。2.4其他研究隨著生存質(zhì)量研究逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)， 國內(nèi)一些學(xué)者已開始應(yīng)用生存質(zhì)量量表對(duì)中醫(yī)藥、心理和綜合治療對(duì) 胃癌的治療效果進(jìn)行評(píng)估。李淑芳等45應(yīng)用益氣活血中藥聯(lián)合 EAP方案對(duì)晚期胃癌患者進(jìn)行治療，臨床觀察結(jié)果：治療組患者胃腸 道反應(yīng)降低，Karnofsky評(píng)分較治療前明顯提高。陳鵬等46采用 QLQ擬C30量表對(duì)影響胃腸道腫瘤（包括胃癌）患者生存質(zhì)量的相關(guān) 因素進(jìn)行了初步評(píng)價(jià)：經(jīng)過綜合治療后的患者功能子量表得分較高， 癥狀子量表得分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，對(duì)于胃腸道腫瘤， 以手術(shù)為主的綜合治療措施可以在

16、一定程度上提高患者的生存質(zhì)量。 蔣穎等47采用癥狀自評(píng)量表和QLQ擬C30量表來評(píng)價(jià)臨床心理干 預(yù)對(duì)胃癌術(shù)后患者的輔助治療效果，其結(jié)果顯示臨床心理干預(yù)能減輕 胃癌術(shù)后患者的心理不適，提高患者的生存質(zhì)量，短期內(nèi)能改善患者 的部分軀體癥狀。3問題與展望生存質(zhì)量是順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而產(chǎn)生的一類新的健康指 標(biāo)，它既強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)的檢驗(yàn)，又注重主觀指標(biāo)的測評(píng)，因而更能全 面地反映健康狀況。從目前量表的應(yīng)用情況來看，研究設(shè)計(jì)中以描述 性研究為主，很少有干預(yù)性的研究，使得研究結(jié)果難以得到推廣；生 存質(zhì)量很少應(yīng)用于獨(dú)立預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、化療療效、化療毒副反應(yīng)、患 者心理狀況和生存環(huán)境的評(píng)價(jià)，用于中醫(yī)藥特色治療的療效

17、評(píng)價(jià)更是 少之又少；缺乏既簡潔明了，具有可靠性和可信性，又可操作性強(qiáng)的 量表；另外某些量表包含的問題不夠全面，因而至今仍未得到廣泛的 認(rèn)同及應(yīng)用。由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)量表，不同的研究者根據(jù)自己的喜好所 選量表不同，使研究結(jié)果之間缺乏可比性，對(duì)用于同一種疾病的幾個(gè) 量表的比較在理論上也沒有太好的方法，即使采用相同的理論，不同 的研究者也會(huì)制定出不同的量表，如何比較哪個(gè)量表更具優(yōu)勢，還有 待于進(jìn)一步研究23。有學(xué)者提出如果能將EORTC提供的生存質(zhì)量 精確測量表，進(jìn)一步擴(kuò)大其文化兼容性，從而使QLQ擬STO22牢固地 建立在處于不同治療階段的胃癌患者的最關(guān)鍵問題基礎(chǔ)上，那么， QLQ擬C30與QLQ

18、擬STO 22的結(jié)合或許可以成為一種標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌特 異性的生存質(zhì)量調(diào)查量表48。目前，在國內(nèi)生存質(zhì)量的研究還僅僅是初步預(yù)測階段，更深 度的研究幾乎還是空白，大多研究也都借用國外的生存質(zhì)量問卷，但 這些問卷產(chǎn)生的文化背景與我國完全不同，它們是否適用于我國的胃 癌患者，還需要進(jìn)一步的研究確認(rèn)。今后的探索方向?qū)?huì)在以往研究 的基礎(chǔ)上開展前瞻性的研究，使之有利于我們更全面、綜合地了解胃 癌患者的臨床受益率，從而選擇最佳的治療措施?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】Vickery CW, Blazeby JM, Conroy T, et al. Developmentof an EORTC disease 擬specific

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