產(chǎn)科.臨床診療指南

1、目錄第一章產(chǎn)前保健第一節(jié)優(yōu)生咨詢第二節(jié)孕期保健第二節(jié)高危妊娠第二章正常分娩第二章正常產(chǎn)褥第四章妊娠期并發(fā)癥第一節(jié)妊娠高血壓疾病第二節(jié)產(chǎn)前出血第三節(jié)早產(chǎn)和過程妊娠第四節(jié) 羊水過多和羊水過少第五節(jié)胎膜早破第六節(jié)宮內(nèi)感染第七節(jié)死胎第八節(jié)胎兒異常第九節(jié)多胎妊娠第十節(jié)胃兒血型不合第五章妊娠合并癥第一節(jié)妊娠合并心臟病第二節(jié)妊娠合并肝病第二節(jié)妊娠合并腎臟疾病第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎第五節(jié)妊娠合并糖尿病第六節(jié)妊娠合并甲狀腺疾病第七節(jié)妊娠合并垂體催乳素瘤第八節(jié)妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡第九節(jié)妊娠合并貧血第十節(jié)妊娠合并血小板減少性紫瘢第十一節(jié)圍生期感染性疾病第十二節(jié)妊娠合并性傳播疾病第十三節(jié)妊娠合并生殖器官腫瘤第十四

2、節(jié)妊娠合并生殖器畸形第六章異常分娩第一節(jié)產(chǎn)力異常第二節(jié)產(chǎn)道異常第二節(jié)胎位異常第四節(jié)肩先露第五節(jié)肩難產(chǎn)第六章產(chǎn)時并發(fā)癥第一節(jié)產(chǎn)科休克第二節(jié)羊水栓塞第三節(jié)產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血第四節(jié)先兆子宮破裂及子宮破裂第五節(jié)臍帶脫垂第六節(jié)產(chǎn)后出血第七節(jié)新生兒窒息與復(fù)蘇第八節(jié)新生兒產(chǎn)傷第七章產(chǎn)褥期疾病第一節(jié)產(chǎn)褥感染第二節(jié)晚期產(chǎn)后出血第三節(jié)產(chǎn)后抑郁第九章產(chǎn)科B超第十章妊娠期用藥第一章產(chǎn)前保健第一節(jié)優(yōu)生咨詢優(yōu)生咨詢是指具有遺傳、產(chǎn)前診斷等相關(guān)知識的醫(yī)生，對咨詢者所提出的優(yōu)生問 題進行解答，并提出相關(guān)的處理建議和指導(dǎo)。優(yōu)生咨詢一般包括遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷。【遺傳咨詢】遺傳性疾病對子代的影響常染色體顯性遺傳?。悍驄D一方患病，

3、子代患病的機會是1/2。常染色體隱性遺傳病：夫婦雙方為攜帶者，子代患病的機會是1/4,X連鎖顯性遺傳?。悍驗榛颊?，妻正常，其女兒均患病，兒子均正常;夫正常， 妻為患者，其子女均有1/2患病。X連鎖隱性遺傳?。浩逓閿y帶者，夫正常，兒子患病的機會為1/2;夫為患者， 兒子通常不發(fā)病;妻為患者，夫正常，兒子均發(fā)病，女兒均為攜帶者?；榍白稍兏鶕?jù)婚前的體格檢查、實驗室檢查、病史詢間、家系調(diào)查、家譜分析， 對下一代發(fā)生遺傳缺陷的風(fēng)險進行計算和分析，對結(jié)婚和生育提出具體的指導(dǎo)意見， 以減少、避免有遺傳缺陷的子代出生。對影響結(jié)婚、生育的先天畸形或遺傳性疾病， 提出以下4種醫(yī)學(xué)建議：暫緩結(jié)婚:例如可以矯正的生殖

4、道畸形。(2 )可以結(jié)婚，但禁止生育：男女一方患有嚴重的常染色體顯性遺傳病，子女發(fā)病機會大，疾病無有效治療 方法，且不能做產(chǎn)前診斷，例如強直性肌營養(yǎng)不良、先天性成骨不全等。男女雙方均患有嚴重的相同的常染色體隱性遺傳病，子女的患病機會極大，例 如白化病、遺傳性聾啞等。男女一方患有嚴重的多基因遺傳病，且屆于高發(fā)家系，例如精神分裂癥等。限制生育：對于性連鎖遺傳病，子代患病的機會與性別有關(guān)。應(yīng)根據(jù)這一特點 進行產(chǎn)前診斷，限制某一性別胎兒的出生，例如血友病等。不能結(jié)婚：直系血緣親屬和三代以內(nèi)的旁系血緣親屬。男女雙方均患有相同的遺傳性疾病，或男女雙方家系中患有相同的遺傳性疾病。嚴重智力低下者，?；加懈鞣N畸

5、形，生活不能自理，無法承擔(dān)家庭和子女的撫 養(yǎng)義務(wù)，且子女智力低下的可能性也比較大?！井a(chǎn)前診斷】產(chǎn)前診斷是指在胎兒出生之前應(yīng)用各種診斷手段，了解胎兒的生長發(fā)育情況，例 如是否有器官畸形、染色體或基因異常、生化代謝異常等。根據(jù)診斷的情況，提出相 應(yīng)的醫(yī)學(xué)建議。產(chǎn)前診斷的對象35歲以上的高齡孕婦：超過35歲以后，染色體異常特別是21三體綜合征(唐 氏綜合征、先天愚型)的發(fā)病機會明顯升高。生育過染色體異常兒的孕婦：再次生育染色體異常兒的機會升高。夫婦一方有染色體平衡易位者：其子代發(fā)生染色體異常的機會增加。生育過無腦兒、腦積水、脊柱裂、唇裂、愕裂、先天性心臟病兒者：其子代再 發(fā)的機會增加。性連鎖隱性遺傳

6、病基因攜帶者。夫婦一方有先天性代謝疾病或已生育過病兒的孕婦。在妊娠早期接受過大劑量化學(xué)毒劑、輻射和嚴重病毒感染的孕婦。有遺傳性家族史或有近親婚配的孕婦。有原因不明的流產(chǎn)、死產(chǎn)、畸形胎兒和有新生兒死亡史的孕婦。羊水過多、過少、懷疑有胎兒畸形的孕婦。常用的產(chǎn)前診斷方法胃親血生化篩查：目前常用的方法是在孕9-14周查妊娠相關(guān)蛋白(PAPP-A)， 在孕14-20周抽取胃親外周血，測定AFP, B-HCG,游離雌三淳(uE3)水平，并計算21- 三體綜合征以及神經(jīng)管畸形的風(fēng)險。絨毛或羊水染色體檢查：對于胎兒染色體異常風(fēng)險比較高的孕婦，可以選擇在 孕10-14周經(jīng)腹取絨毛或在孕16-20周進行羊膜腔穿刺

7、，抽取羊水，進行胎兒細胞培 養(yǎng)和染色體核型分析。無條件者必須轉(zhuǎn)院。B超檢查：在孕9一14周測量NT(頸部透明帶)、NB(鼻骨長短)，妊娠16-22 周左右常規(guī)B超檢查了解胎兒的生長和發(fā)育情)兄，并除外胎兒畸形。經(jīng)皮臍靜脈穿刺取胎兒血，檢查特殊的胎兒血液疾病、感染疾病及染色體異常。胎兒鏡檢查，對某些先天性缺陷進行診斷，例如白化病等，必要時還可以進行 胎兒皮膚活檢。第二節(jié)孕期保健產(chǎn)前檢查應(yīng)從妊娠12周前確定妊娠開始，孕28周前每4周復(fù)查一次；28-36周 間每2周復(fù)查一次；36周后每周一次，正常妊娠孕期檢查保證5-8次。凡屬高危孕婦 則酌情增加復(fù)查次數(shù)。一、早孕期保健【目的】確定宮內(nèi)妊娠。確定妊娠

8、周數(shù)。排除不宜妊娠的疾病。提供孕早期保健知識?！緝?nèi)容】病史基本情況：年齡、職業(yè)、文化程度等。月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、前次月經(jīng)日期、末次月經(jīng)日期， 并按此計算預(yù)產(chǎn)期?，F(xiàn)在史：孕早期妊娠反應(yīng)出現(xiàn)的時間及程度，有無陰道流血、頭痛、心悸等， 孕期內(nèi)發(fā)熱及服藥情況，特別注意有無內(nèi)、外科疾病及其嚴重程度。過去史：有無高血壓、心、肺、腎、內(nèi)分泌疾病、出血、傳染病等病史及其治 療情兄，有何手術(shù)史?；橛酚袩o自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)及既往分娩情況，有無產(chǎn)后出 血、感染，嬰兒體重及健康情況，如手術(shù)產(chǎn)應(yīng)了解手術(shù)指征、手術(shù)方式、術(shù)后情況。家族史：有無高血壓、精神病、雙胎、糖尿病及與遺傳有關(guān)的疾

9、病。丈夫健康 狀況，有無潰傳性疾病等。體格檢查一般情況：觀察孕婦的發(fā)育營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、身材體態(tài)，注意步態(tài)、面色 是否蒼白、有否黃染等。全身情況：測血壓、體重、身高，觀察全身皮膚有無皮疹、黃染，心、肺、肝、 脾等臟器有無異常，乳房發(fā)育，脊柱及下肢有無畸形等。婦科檢查外陰、陰道有無炎癥、畸形、腫瘤，陰道窺器查看有無宮頸糜爛、息 肉、肌瘤等，雙合診了解軟產(chǎn)道和內(nèi)生殖器官有無異常以及子宮大小。根據(jù)情況行宮 頸防癌涂片檢查。輔助檢查血：紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、白細胞計數(shù)及分類、血小板及血型檢查。尿：清潔中段尿測定尿蛋白、尿糖及鏡檢。產(chǎn)科特異感染檢查：乙、丙型肝炎病毒、梅毒血清學(xué)、艾滋病毒等抗原抗體檢

10、查。肝、腎功能測定。B超：早孕期有出血等異常情況者。陰道分泌物、心電圖：酌情檢查。高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進行相應(yīng)的處理。有 嚴重內(nèi)、外科合并癥不能妊娠者，則應(yīng)盡早終止妊娠。對需要產(chǎn)前診斷者做相應(yīng)的處 理，及早轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。咨詢指導(dǎo)對每一孕婦做好早孕期保健的宣教，包括心理保健、營養(yǎng)指導(dǎo)以及避 免各種有害因素對胚胎的影響。二、中孕期保健【目的】定期產(chǎn)前檢查，以發(fā)現(xiàn)并處理影響胃親和胎兒健康的高危因素。監(jiān)測胎兒的生長發(fā)育。篩查先天異常胎兒?！緝?nèi)容】問診胎動出現(xiàn)時間及胎動變化。主訴：如頭痛、眼花、浮腫、陰道流血等。體格檢查體重增加：一周內(nèi)體重增加500g，應(yīng)予重視。血壓：孕婦正

11、常血壓 140/90mmHg(18.7/12kPa),超過者應(yīng)進一步檢查。根據(jù)主訴進行相應(yīng)的檢查。檢查下肢有無浮腫。產(chǎn)科檢查包括腹部檢查、骨盆測量及繪制妊娠圖等。四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。孕婦平臥位，排空膀胱，兩腿伸直，用軟尺沿腹壁皮膚測量自恥骨聯(lián)合上緣至 子宮底的高度及環(huán)繞臍周處的腹圍，填寫妊娠圖，監(jiān)測胎兒發(fā)育等。聽胎心：每次至少半分鐘?；灆z查每次產(chǎn)前檢查時行(中段尿)尿蛋白或常規(guī)，異常者增加次數(shù)。血常規(guī) 至少1次/4周，異常者增加次數(shù)。特殊檢查產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷。B超檢查：20周左右常規(guī)檢查，排除胎兒畸形。50g葡萄糖篩查試驗：孕24-28周進行，對篩查陽性者再做葡萄糖耐量試

12、驗. 具有糖尿病高危因素者可在初診時行糖篩查試驗。高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進行系統(tǒng)監(jiān)護與相應(yīng)的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。咨詢指導(dǎo)營養(yǎng)咨詢。孕婦及其家屬的健康教育。三、晚孕期保健【目的】孕期并發(fā)癥的防治。監(jiān)測胎兒狀)兄(包括自我監(jiān)護)。分娩前教育。【內(nèi)容】問診胎動情況主訴：如頭痛、眼花、浮腫、腹痛、陰道流血和流水等。體格檢查體重增加：一周內(nèi)體重增加500g，應(yīng)予重視。血壓：血壓140/90mmHg(18.7/12kPa),屬病理情)兄。檢查下肢有無浮腫。產(chǎn)科檢查四步手法檢查子宮底高度、胎位、胎先露。(2 )測量宮高及填寫妊娠圖，估計胎兒大小。聽胎心：每次至少半分鐘

13、。骨盆測量?；灆z查血、尿常規(guī)正常者1次/4周，異常者增加次數(shù)，每次產(chǎn)前檢查時行(中 段尿)尿蛋白或常規(guī)檢查，異常者增加次數(shù)，應(yīng)取中段尿。特殊檢查B超：孕32-34周常規(guī)，末期胎位不能確定，或羊水過多、羊水過少或胎兒發(fā) 育小或懷疑巨大兒時，應(yīng)做B超檢查，超過40周酌情增加檢查次數(shù)。無負荷試驗(NST):正常妊娠孕37周起每周NST 一次，高危對象應(yīng)提前或增加 次數(shù)。孕28周起教會孕婦自我監(jiān)測胎動。產(chǎn)前評估孕37周時應(yīng)由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生進行全面評估，提出適時分娩計劃 等處理意見。高危妊娠的識別與處理經(jīng)一系列檢查后，對發(fā)現(xiàn)有異常者進行系統(tǒng)監(jiān)護與相應(yīng) 的處理，或與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。咨詢指導(dǎo)包括

14、營養(yǎng)咨詢及孕婦及其家屬的健康教育，尤其是妊娠并發(fā)癥的預(yù)防 與早發(fā)現(xiàn)、分娩準備及母乳喂養(yǎng)等知識教育。第三節(jié)高危妊娠孕婦有以下情況時應(yīng)在高危門診隨訪和檢查，進行系統(tǒng)監(jiān)護，并針對各種不同的 病因進行治療，必要時與相關(guān)科的醫(yī)生共同處理。合并癥這些疾病影響孕婦本身的健康和胎兒發(fā)育，如心臟病、糖尿病、甲狀腺 功能亢進、原發(fā)性高血壓、慢性腎炎、血液病、肝病、精神病等。不良分娩史如早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)傷史、新生兒死亡、難產(chǎn)、新生兒溶血性 黃疽、新生兒有先天性或遺傳性疾病等。并發(fā)癥妊高征、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)生長受限、胃兒血型不合、羊水過多或過 少、多胎妊娠、性傳播疾病、宮內(nèi)感染等。估計有分娩異常的可能身高150

15、cm，體重45kg或85kg，胸廓、脊柱畸形，胎 位異常，瘢痕子宮，骨盆異常，軟產(chǎn)道異常等。其他包括各種不利的社會、經(jīng)濟及個人文化、行為等因素。第二章正常分娩妊娠28周，胎兒及其附屬物從胃體排出的過程稱為分娩。從臨產(chǎn)開始到胎兒、 胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。一、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴張3cm為潛伏期，宮口擴 張3cm到開全為活躍期.【診斷要點】規(guī)律性陣痛伴隨宮頸管逐漸縮短，宮頸口逐漸擴張，胎頭逐漸下降?！咎幚怼吭袐D可自由活動，如有下列情況須臥床：胎膜已破，胎頭未入盆或胎位異常者。陰道流血者。心功能異常或某些內(nèi)科合并癥者。妊高征有自覺癥狀者。孕婦發(fā)熱或有胎兒

16、窘迫等。孕婦的休息、飲食和排尿情)兄。潛伏期長、進展慢或產(chǎn)婦疲乏時可給予藥物休息，如哌替啶100mg肌注。對進食少者給予補液，不能自然排尿者給予導(dǎo)尿。提供分娩鎮(zhèn)痛、陪待產(chǎn)。觀察產(chǎn)程觀察宮縮強弱、間隔及持續(xù)時間，并記錄。(2 )記錄臨產(chǎn)開始的時間。胎膜破裂時即聽胎心，記錄流出的羊水量及性狀。肛門檢查(或在消毒情況下的陰道檢查)根據(jù)胎產(chǎn)次、宮縮強弱、產(chǎn)程進展情況 適時檢查，檢查應(yīng)在宮縮時進行，內(nèi)容包括以下各項：宮頸擴張情況。胎膜是否破裂。(3 )胎先露的高低及方位。中骨盆及以下的骨產(chǎn)道情況。胎兒監(jiān)護聽胎心：至少1小時一次，注意宮縮前、后的變化，有高危因素者增加次數(shù)。電子胎心監(jiān)護:入室實驗，此后根據(jù)

17、情況進行不定時監(jiān)護。羊水性狀：監(jiān)測羊水性狀。測血壓、體溫、脈搏正常產(chǎn)婦人室測血壓、體溫、脈搏。此后至少每4小時測 一次血壓，血壓有增高者根據(jù)情況增加監(jiān)測次數(shù)。描記產(chǎn)程圖從正式臨產(chǎn)宮口開大2cm時開始描記，標出宮口擴張及胎頭下降的曲線。將每次檢查的胎心、血壓、宮縮(間隔、持續(xù)時間及強弱)、特殊情況和處理寫 在相應(yīng)的時間內(nèi)，并簽名。如產(chǎn)程進展異常需尋找原因，做出相應(yīng)的處理和記錄。二、第二產(chǎn)程是指從子宮頸口開全到胎兒娩出的間隔?！驹\斷要點】宮縮時產(chǎn)婦有排便感而向下屏氣，會陰部漸膨隆，肛門松弛。胎頭逐漸于宮縮時 露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進展不斷增大。肛查或陰道檢查：宮口開全?！咎幚怼课?、兒監(jiān)側(cè)每15

18、分鐘聽胎心一次或連續(xù)監(jiān)護胎心，監(jiān)測羊水性狀，注意產(chǎn)婦的 主訴。準備接生初產(chǎn)婦宮口開全后，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開4-5cm以上時，做好接生)隹備。做好宣教，指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣。胎頭“著冠”時開始保護會陰，減少會陰撕裂。面部外露時，先擠出口鼻腔內(nèi) 的粘液。協(xié)助胎頭外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒雙肩。新生兒娩出后應(yīng)立即擦干保暖。于胎兒(雙胎系第二胎兒)前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦肌注縮宮素20U(或縮宮素 20U稀釋后靜推)。胎兒娩出后斷臍。有胎兒窘迫或異常胎位分娩時，做好新生兒搶救隹備。接生時如產(chǎn)包打開暴露1小時以上的需更換。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘?！驹\斷要點】陰道口外露的一段臍帶自行延長.陰道

19、少量流血。檢查子宮體變硬，子宮底升高。在尺骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮?！咎幚怼慨a(chǎn)婦處理胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即于產(chǎn)婦臀下放置消毒貯血器，收集陰道流血并檢查有 無軟產(chǎn)道裂傷，同時測量血壓、脈搏。胎盤剝離征象出現(xiàn)后，協(xié)助胎盤娩出。胎頭娩出后30分鐘胎盤未剝離，或等待期間活動性陰道流血，行人工剝離胎 盤。胎盤娩出后記錄胎盤大小、重量、胎盤及胎膜是否完整、有無副胎盤，以及臍 帶長度、臍帶血管有無異常。胎盤有缺損或胎膜大部分缺損，再次消毒會陰，更換消毒手套，伸入宮腔取出 殘留組織，必要時用鈍刮匙刮取之。正確測量和估計出血量，產(chǎn)時出血300ml應(yīng)尋找原因并開放靜脈。新生兒處理擦干

20、，體溫，清理呼吸道.新生兒評分：出生后1,5,10分鐘分別給予Apgar評分，47分為輕度窒息， 1一3分為重度窒息，需緊急搶救。處理臍帶和眼部護理。測體重，并放于胃親胸部進行皮膚接觸和早吸吮。將新生兒的足印蓋在新生兒病史單上，縛手圈，手圈上寫明姓名、住院號、床 號及性別。注意有無畸形，做好嬰兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥、并發(fā)癥時需注明情況，胎 膜早破者要寫明破膜時間。產(chǎn)房觀察應(yīng)在產(chǎn)房觀察2小時，注意產(chǎn)婦血壓、一般狀)兄，了解產(chǎn)后出血量。每15-30 分鐘觀察子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈、會陰有無血腫等并記錄。產(chǎn)后宮縮良好， 無宮腔積血，于產(chǎn)后2小時測量一次血壓，記錄貯血器中血量后送回休養(yǎng)室。產(chǎn)后2

21、 小時內(nèi)出血100ml應(yīng)尋找原因并處理。觀察新生兒皮膚顏色、呼吸及再次檢查臍部有無出血。第三章正常產(chǎn)褥【概述】從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時 期，稱產(chǎn)褥期(puerperium)，一般規(guī)定為產(chǎn)后6周?！九R床表現(xiàn)】體溫、脈搏、呼吸、血壓產(chǎn)后體溫多數(shù)在正常范圍內(nèi)。產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫可略 升高但不超過38C，可能與產(chǎn)程長導(dǎo)致過度疲勞有關(guān)，產(chǎn)后3一4日可能會出現(xiàn)“泌 乳熱”，乳房充血影響血液和淋巴回流，不能排出乳汁，體溫不超過38C。心率可反 映體溫和血容量情況，如心率增快應(yīng)注意有無感染和失血產(chǎn)后呼吸恢復(fù)為胸腹式呼 吸。產(chǎn)褥期血壓多平穩(wěn)，如血壓下降要警惕產(chǎn)后出血

22、。對有妊高征者，產(chǎn)后仍應(yīng)監(jiān)測 血壓，預(yù)防產(chǎn)后子癇的發(fā)生。子宮復(fù)舊胎盤娩出后，子宮收縮圓而硬，宮底位于臍下一指。以后宮底高度每 日下降1一2指，產(chǎn)后一周子宮縮至妊娠12周大小，恥骨聯(lián)合上方可捫及宮體；產(chǎn)后 10天子宮降至盆腔內(nèi)；產(chǎn)后6周子宮恢復(fù)到正常大小。產(chǎn)后宮縮痛在產(chǎn)褥早期因子宮收縮引起的下腹部陣發(fā)性疼痛。一般產(chǎn)后持續(xù) 2一3天自然消失。哺乳時反射性引起催產(chǎn)素分泌增加可使疼痛加重。一般無須用藥， 但可酌情給予鎮(zhèn)痛劑。褥汗產(chǎn)褥早期皮膚排泄功能旺盛，排出大量汗液，以夜間睡眠和初醒時更明顯， 不屬病態(tài)，產(chǎn)后1周可自行好轉(zhuǎn)。惡露產(chǎn)后隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落，含有血液、壞死蛻膜等 的組織

23、經(jīng)陰道排出，稱惡露(lochia)。惡露分為三種：血性惡露：色鮮紅、量多，有少量胎膜及壞死組織。漿液性惡露：色淡紅，量不多，含有較多的壞死蛻膜組織、宮頸黏液、陰道排 液，有細菌。白色惡露：黏稠、色白，含有大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。 正常惡露有血腥味，但無臭味，持續(xù)4一6周，總量為250500ml。血性惡露持續(xù)約 3天，逐漸轉(zhuǎn)為漿液性惡露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，約持續(xù)3周干凈。【產(chǎn)褥期處理】營養(yǎng)和飲食產(chǎn)婦的胃腸功能恢復(fù)需要一定時間，建議少量多餐，以清淡高蛋白 質(zhì)飲食為主，同時注意補充水分。排尿與排便產(chǎn)后4小時應(yīng)讓產(chǎn)婦自行排尿，警惕產(chǎn)后尿潴留。如排尿困難可采 用熱敷下腹部、針灸、

24、肌注新斯的明lmg以促進排尿。上述處理無效者可預(yù)留置導(dǎo)尿 管。產(chǎn)婦易發(fā)生便秘，鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動，多食富含維生素的食物。對便秘者可 口服適量緩瀉劑。觀察子宮復(fù)舊及惡露情)兄每日手測宮底高度，以了解子宮復(fù)舊情)兄。測量前應(yīng) 囑產(chǎn)婦排空膀胱。每日觀察記錄惡露的顏色、數(shù)量和氣味。如子宮復(fù)舊不全、惡露增 多，應(yīng)及早給予宮縮劑；如合并感染，惡露有臭味、宮體有壓痛，應(yīng)給予廣譜抗生素 控制感染，同時行宮腔培養(yǎng)。會陰處理每日沖洗會陰兩次。會陰縫線一般于產(chǎn)后3一5天拆線。如有傷口感染， 則應(yīng)酌情處理。乳房護理產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始哺乳，以后按需哺乳。哺乳前產(chǎn)婦應(yīng)先洗凈雙手， 清潔乳頭后哺乳。一側(cè)乳房吸空后再吸另一

25、側(cè)乳房。如果由于醫(yī)源性因素不能哺乳， 退奶有以下方法可選擇：炒麥芽60-90g煎服，連用3-5日；芒硝250g，分裝于兩紗布袋內(nèi)，敷于兩乳房，濕硬時更換；維生素B6200mg 口服，每日3次，共5一7日；己烯雌酚5mg，每日3次，連服3天后減量，再服3天；溴隱亭2.5mg，每日2次，連用14天；針灸。【產(chǎn)褥期保健】適當活動及做產(chǎn)后健身操。產(chǎn)后檢查產(chǎn)后42天去分娩醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括：全身檢查血壓、心率、血、尿常規(guī)；如有內(nèi)、外科合并癥，需行相應(yīng)的檢查，對妊娠期糖尿病者應(yīng)復(fù)查糖耐量試驗；婦科檢查了解子宮復(fù)舊，觀察惡露。檢查乳房；計劃生育指導(dǎo)；嬰兒全身體格檢查。第四章妊娠期并發(fā)癥第一節(jié)妊娠高血壓

26、疾病一、概述妊娠期高血壓Bp140/90mmHg(妊娠20周以后首次出現(xiàn))。無蛋白尿。血壓于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。只能在產(chǎn)后最后確診?？捎衅渌日鬃影B表現(xiàn)，如上腹不適或血小板減少癥。先兆子癇輕度Bp140/90mmHg,妊娠20周以后出現(xiàn)。尿蛋白0.3g/24h或定性1+。重度Bp160/110mmHg。尿蛋白2.0g/24h或定性2+以上。血肌酐1.2mg/dl或較前升高。血小板v 100000/mm3或出現(xiàn)微血管溶血性貧血(乳酸脫氫酶升高)肝酶升高。頭痛或其他腦部或視覺癥狀。持續(xù)性上腹不適。子癇先兆子癇孕婦抽搐而不能用其他原因解釋。先兆子癇合并原發(fā)性高血壓高血壓孕婦妊娠20周以前無蛋白尿，2

27、0周以后出現(xiàn)尿蛋白300mg/24h。高血壓孕婦妊娠20周以前血壓高、蛋白尿，但突然尿蛋白增加或血壓增高 30/15mmHg 或血小板 v 100000/mm3。原發(fā)性高血壓Bp140/90mmHg,妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次診斷為高血壓，并 持續(xù)到產(chǎn)后12周。二、診斷要點病史詳細詢問患者于孕前及妊娠20周以前有無高血壓、蛋白尿及/或水腫與抽 搐等癥狀；既往有無原發(fā)性高血壓、慢性腎病、腎上腺疾病等繼發(fā)性高血壓；本次妊 娠經(jīng)過有無異常。體征妊娠20周以后出現(xiàn)。高血壓：兩次間隔至少6小時的血壓均140/90mmHg，可診斷為高血壓。蛋白尿：應(yīng)取清潔中段尿檢查，如24小時尿蛋白0.3g

28、或至少間隔6小時的 兩次隨機尿檢尿蛋白定性1+，則可診斷為蛋白尿。實驗室檢查血常規(guī)，包括血細胞比容(HCT)、血小板計數(shù)、紅細胞形態(tài)。尿常規(guī)，24小時尿蛋白定量。肝、腎功能心肌酶譜(包括LDH)。(5 )水、電解質(zhì)和血氣分析。凝血功能。輔助檢查眼底檢查。(2 )心電圖。對可疑有顱內(nèi)出血或腦栓塞者，應(yīng)行CT和(或)MRI檢查，有助于早期診斷。B超檢查。胎心監(jiān)護。根據(jù)病史及臨床體征基本可做出先兆子癇的診斷，但須通過上述各項檢查才能確 定全身臟器受損情兄、有無并發(fā)癥，以確定臨床類別及制定正確的處理方案。三、治療方案及原則妊娠期高血壓與輕度先兆子癇休息左側(cè)臥位，保證睡眠。飲食攝人充足的蛋白質(zhì)、蔬菜，補

29、足鐵與鈣劑。應(yīng)避免過多食鹽，但不必嚴格 限制，以免低鈉血癥使產(chǎn)后易發(fā)生循環(huán)衰竭。藥物為保證休息及睡眠，可給苯巴比妥0.03-0.06g,3次/日，或地西泮2.5mg， 睡前口服。加強產(chǎn)前檢查次數(shù)，注意病情發(fā)展。如發(fā)展為重度先兆子癇，則立即收人院。重度先兆子癇立即住院治療。如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重者，當即給予50硫酸鎂7m1深部肌內(nèi)注 射，或25%硫酸鎂20ml，加人10%葡萄糖1020m1靜脈緩慢推注(10分鐘以上)一次 后，即刻由醫(yī)護人員護送住院。住院后處理人院24小時內(nèi)完成病歷，向家屬交代病情。(2 )隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適或心悸等自覺癥狀。住光暗、安靜病室，左側(cè)臥位。測血

30、壓，聽胎心，每日至少4次。注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出 血等癥狀。隔日測體重，每日計出人量(尤其尿量)，根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，人院 后測24小時尿蛋白量，必要時重復(fù)。孕32周始每周做胎心監(jiān)護，即NST，必要時做催產(chǎn)素激惹試驗(OCT，注意避 開硫酸鎂作用的高峰期)。B超了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài)。(7 )立即完善實驗室檢查和輔助檢查，同前。藥物治療(1)鎮(zhèn)靜止抽：首選藥物為硫酸鎂，將25%硫酸鎂1020m1加于5%葡萄糖100ml 中，30分鐘滴完，繼以25%MgS0460m1加人5%葡萄糖500ml中，以2g/h速度靜滴， 每日總量為2225g，不超過30g。注意事項：血Mg2在23.

31、5mmol/L時為有效治療 濃度，達45mmo1/L濃度時膝鍵反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺 氧而導(dǎo)致心跳停止，甚至死亡。故每次用藥前應(yīng)做以下檢查1）膝鍵反射必須存在；2）呼吸不少于16次/分鐘；3）尿量不少于25ml/h;4）必須準備10%葡萄搪酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2+中毒時應(yīng)在5一10分鐘內(nèi)靜脈推注 解毒。硫酸鎂常見的輕微副作用有煩熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈和注射部位 炎癥。此外，硫酸鎂還和呼吸抑制、產(chǎn)后出血等重大不良反應(yīng)相關(guān)。硫酸鎂引起胃體 低體溫、胎心緩慢、胎心變異減少也偶爾有報道，可使胎心加速的幅度減少1015bpm。 新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼

32、吸抑制、肌張力下降、胎動下降、Apgar評分 低等。因此，目前不建議長期使用硫酸鎂，如重度先兆子痛病情允許期待療法，就不 需使用硫酸鎂，而在決定終止妊娠時開始給藥，并維持至產(chǎn)后24小時。（2）降壓：一般在收縮壓160mmHg或舒張壓105110mmHg時才用。血壓不必降 至太低，同時不能波動太大，一般維持收縮壓140150mmHg、舒張壓90100mmHg 即可，否則易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝。長期使用降壓藥時要注意有無胎兒生長受 限（FGR）的發(fā)生。1）硝苯地平（nifedipine）:為Ca2+通道拮抗劑。劑量為10mg 口服，34次/日， 大劑量如4060mg可抑制宮縮。2）拉貝洛爾（柳

33、氨芐心定，1abeta1o1）:為腎上腺素能受體阻滯劑。劑量為50mg 150mg 口服，3一4 次/日。3）尼莫地平（nimodipine）:為Ca2+拮抗劑，擴張腦血管效果好，劑量為2060mg 口服，3次/日。子癇時可以0.5mg/h速度靜點，1小時后12mg/h靜點，注意監(jiān)測 血壓，不宜過低，以防組織灌注不足。4）芐胺唑琳（酚妥拉明，phento1amine）:為a、。腎上腺素能受體阻滯劑。劑量 為1020mg，溶入5%葡萄糖注射液（GS） 100200m1，以10g/min速度靜脈點滴， 逐漸加量至血壓滿意。5）硝普鈉（nitroprusside）:為強效血管擴張劑，可釋放出NO，直

34、接擴張血管。 其代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，導(dǎo)致代謝性酸中毒，孕期應(yīng)用可能對胃兒均不利， 但短期用、產(chǎn)前用不超過24小時則無妨。劑量50mg溶于5%GS250m1中，以50 g/min 速度點滴，逐漸加量至血壓滿意。最大不超過300g/min,鎮(zhèn)靜1）地西泮（安定，diazepam） : 10mg肌內(nèi)注射或靜脈緩慢注射。2）巴比妥類藥:苯巴比妥（phenobarbita1）0.030.06g,3次/日；或苯巴比妥0.3g 肌注。3）冬眠合劑（1yticcocktai1）:有利于抑制子癇抽搐。鹽酸哌替啶（度冷丁， pethidine,do1antin）100mg、異丙嗪（非那根，prometha

35、zine,phenergan）50mg，氯丙 嗪（冬眠靈，wintermine,ch1orpromazinum）50mg，共 6m1 溶于 5%GS500m1 中靜脈點滴。 緊急時可用1 /2一1/3量肌內(nèi)注射，或溶于5%GS10m 1中靜脈緩?fù)?10分鐘。為避免 蓄積中毒，宜交替使用。應(yīng)用冬眠合劑時應(yīng)注意防止體位性休克，即注射后應(yīng)臥床休 息。避免突然坐起及站立。僅作為止抽搐的輔助用藥，應(yīng)首選硫酸鎂。一般不主張用利尿劑，只有在左心衰竭、肺水腫及腦水腫或合并腎功能不全時 才給利尿脫水治療。左心衰竭時用速尿，顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇250m1靜脈點滴 (半小時內(nèi)滴完)。腎功能不好時禁用，心衰時減

36、量慎用。擴容治療，現(xiàn)不主張用，在有嚴重低蛋白血癥時，可選用血漿、凍干血漿、人 血白蛋白等補充。有心肺功能不全、腦水腫、腎功能不全者禁用。如有貧血則應(yīng) 輸全血。促胎肺成熟對孕周小于34周的患者，如7日內(nèi)有終止妊娠可能時可肌內(nèi)注射地 塞米松(dexamethasone,DEX)5mg,Q12h，共4次。如馬上要終止妊娠，可靜脈注射地 塞米松l0mg，以促進胎兒肺成熟?，F(xiàn)已證實倍他米松的作用優(yōu)于地塞米松。隨診生前 用過糖皮質(zhì)激素的兒童，發(fā)現(xiàn)用倍他米松者的腦白質(zhì)周圍病變少于用地塞米者。終止妊娠終止妊娠的指征：輕度先兆子癇，病情控制滿意，應(yīng)在39一40周終止妊娠。重度先兆子癇、先兆子癇伴臟器損害者，其終

37、止妊娠指征為：經(jīng)積極治療24- 48小時無明顯好轉(zhuǎn)；妊娠34周以上，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)；妊娠34周，經(jīng)積極治療后 無好轉(zhuǎn)，應(yīng)用DEX促胎肺成熟后終止妊娠。在此期間應(yīng)密切監(jiān)測孕胃病情與胎兒狀態(tài)， 如發(fā)現(xiàn)異常，即使用DEX未達24小時終止妊娠也有效果。控制子癇2一4小時，為防止再發(fā)作或抽搐反復(fù)發(fā)作，用足量解痙、降壓藥物仍 未能控制者。妊娠34周的期待療法：條件：血壓控制滿意，胃親無嚴重合并癥和臟器損傷，無子癇先兆癥狀，胎兒 宮內(nèi)狀態(tài)基本正常。期待治療過程中，應(yīng)在三級醫(yī)院嚴密監(jiān)測胃兒病情變化，包括孕婦的自覺癥狀、 子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項化驗檢查、胎心監(jiān)護、超聲檢查等。并須有完善 的 NICU。(3

38、 )終止妊娠方式：依據(jù)病情與宮頸條件而定。引產(chǎn)與陰道分娩：宮預(yù)條件成熟(Bishop6分)，可人工破膜加縮宮素靜點引 產(chǎn)。對于先兆子癇的患者，引產(chǎn)并不增加新生兒的患病率。而剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生 RDS和肺水腫的風(fēng)險增加。因此應(yīng)盡量鼓勵患者陰道分娩。對宮頸條件不成熟者可用 促宮頸成熟劑。臨產(chǎn)后注意監(jiān)測產(chǎn)婦與胎兒狀態(tài)。重度先兆子癇患者在產(chǎn)程中需靜點 硫酸鎂以防止子癇。第一產(chǎn)程應(yīng)使孕婦保持安靜，適當縮短第二產(chǎn)程，可行會陰側(cè)切 (episiotomy)、胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)。因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此 需防治產(chǎn)后出血。如產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，應(yīng)及時剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前文獻報道，重度 先兆子癇選擇

39、性剖宮產(chǎn)者占50%左右，而引產(chǎn)患者中陰道分娩的成功率為50%，其余 50%可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)：以下情)兄應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩：病情嚴重，有較重的臟器損害，或不 能耐受產(chǎn)程者：子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者；宮頸條件不成熟而急需終 止妊娠者；并發(fā)癥及產(chǎn)科情況，如胎盤早剝、HELLP綜合征、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、 頭盆不稱者；胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者。產(chǎn)程處理（1）第一產(chǎn)程：注意孕婦的自覺癥狀、血壓（視病情每1一2小時量一次）、脈搏（每 4小時記錄一次）、尿量（每4小時記錄一次）、胎心（每半小時記錄一次）及宮縮情）兄。 根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點滴，同時監(jiān)測尿蛋白及比重。使用硫酸鎂后

40、可能會影 響宮縮，必要時加用縮宮素。宮口開大3cm以上時，可給鹽酸哌替啶100mg或安定l0mg 肌內(nèi)注射，或予以硬膜外麻醉。血壓升高至收縮壓160mmHg或舒張壓105-110mmHg 時，可給予降壓藥。（2）第二產(chǎn)程：盡量縮短第二產(chǎn)程，避免產(chǎn)婦用力?？尚袝巶?cè)切或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注宮縮劑（用縮宮素 而不用麥角）.及時娩出胎盤并按摩宮底。注意自覺癥狀與血壓變化。病情較重者在分 娩時，必須開放靜脈并繼續(xù)使用硫酸鎂胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜 劑，如肌注安定l0mg。在產(chǎn)房觀察2小時，無出血、情況良好時送回病房。（4）產(chǎn)后或術(shù)后24

41、一48小時內(nèi)仍是子癇高發(fā)期，故硫酸鎂及鎮(zhèn)靜劑等的使用不宜 中斷，術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇。需防治產(chǎn)后出血。（三）子癇的處理人院后及時了解病情，曾用過何種藥、用藥量及用藥時間。首先要控制抽搐，首次以25%硫酸鎂1620m1（45g）+5%葡萄糖20ml靜脈慢推 10分鐘或加人5%葡萄糖100m1內(nèi)30分鐘滴入；如不能止抽，再以25%硫酸鎂 60ml（15g）溶于5%葡萄糖500m1中，以1 2g/h速度靜點?；虬捕╨0mg小壺內(nèi)、或冬 眠合劑1/21/3全量稀釋于510%葡萄糖20m1中，靜脈慢推5分鐘以上。抽搐停止后將患者移人暗室，保證其絕對安靜，專人護理，加用床圍欄防止跌 傷。抽搐時應(yīng)

42、將包有紗布的壓舌板放人患者上、下臼齒間，以防咬傷舌頭；低頭側(cè)臥 以防誤吸分泌物?？刂蒲獕菏湛s壓160mmHg或舒張壓110mmHg時可靜脈給予降壓藥，如硝普鈉 或芐胺唑琳等，以維持血壓在140150/100mmHg。脫水利尿給予20%甘露醇250m1靜脈點滴，以治療腦水腫。必要時用速尿20mg 靜脈點滴。如懷疑腦梗死、腦出血，則應(yīng)行腦CT確診。禁食、輸液、吸氧準備吸氧器，保持呼吸道通暢，留置尿管。立特護記錄，記 錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等。觀察一般情況及自覺癥狀，注意有無規(guī)律宮 縮、產(chǎn)程進展情況及胎心。注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。 注意有無凝血機制障礙出現(xiàn)。輔助

43、檢查同重度先兆子癇。子癇抽搐控制后6小時內(nèi)終止妊娠，注意分娩前給予足量硫酸鎂。分娩后48 小時內(nèi)仍需硫酸鎂治療。（四）妊娠合并原發(fā)性高血壓的處理早孕期確定高血壓的期別及有無臟器損害，如有臟器損害，如左心室肥大、腎功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠。注意休息，低鹽飲食。定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠 28周后每隔一周檢查一次。注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)先兆子癇。如合并 先兆子癇，則按照先兆子癇的處理原則進行。降壓治療如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用。但如原來使用的降壓藥為D 類，則應(yīng)更換為B或C類。孕前未使用降壓藥，孕期血壓升高達150mmHg/100mmHg。降壓藥的

44、選擇同先兆子癇。當出現(xiàn)下列情)兄時應(yīng)終止妊娠收縮壓200mmHg(26.7kPa)或舒張壓110mmHg(14.7kPa);FGR;合并重度先兆子癇或子癇；有胎盤早剝；有高血壓腦病或腦血管意外、左心衰竭、腎衰竭、眼底病變(出血、滲出、視 網(wǎng)膜水腫)等?？傊?，原發(fā)性高血壓合并妊娠患者的妊娠結(jié)局，與其高血壓的期別及有無合并先 兆子癇密切相關(guān)。故從孕早期加強產(chǎn)前檢查，控制血壓，積極防治先兆子癇的發(fā)生， 適時終止妊娠，可明顯改善胃兒的預(yù)后。四、預(yù)防先兆子癇的病因不明，故不能完全預(yù)防其發(fā)生，但做好以下措施，可減少先兆子 癇的發(fā)生和發(fā)展成重癥。建立健全各級婦幼保健網(wǎng)，認真做好孕期保健。孕早期檢查需測血壓，

45、以后定 期檢查，每次必須測血壓、體重與尿常規(guī)。及時發(fā)現(xiàn)異常，及時治療，可明顯降低子 癰的發(fā)生率。注意加強孕婦的營養(yǎng)與休息。孕期多攝人蛋白質(zhì)、維生素及各種營養(yǎng)素。過去 認為孕20周后補充鈣(6002000mg/d)和(或)低劑量阿司匹林(5080mg/d)，可降 低先兆子癇的發(fā)生。但Levine等(1997)總結(jié)文獻中3篇共13231例服鈣與3篇共22064 例服阿司匹林孕婦的病例對照研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)均無降低先兆子癇的作用。同時長期服 用低劑量阿司匹林者的胎盤早剝和產(chǎn)后出血率增加。加強對高危人群的監(jiān)護。妊娠中期平均動脈壓85mHg(11.3kPa)和翻身試驗 (rollovertest)陽性者，孕

46、晚期易患先兆子癇。原發(fā)性高血壓或腎臟病患者妊娠期易 合并先兆子癇。有先兆子癇病史者，下次妊娠易再發(fā)生先兆子癇。對上述人群應(yīng)加強 孕期檢查。第二節(jié)產(chǎn)前出血一、前置胎盤【概述】前置胎盤指妊娠28周后胎盤覆蓋于子宮下段或子宮內(nèi)口處，是產(chǎn)前出血的主要原 因。按胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系可分為三型：完全性前置胎盤(中央性前置胎 盤)：子宮頸內(nèi)口完全為胎盤組織覆蓋；部分性前置胎盤：子宮頸內(nèi)口部分為胎盤 組織覆蓋；邊緣性前置胎盤：胎盤主要附著于子宮下段?！驹\斷要點】癥狀在妊娠晚期(少數(shù)在妊娠中期)反復(fù)出現(xiàn)無痛性陰道出血。檢查腹部檢查：子宮底高度與停經(jīng)月份相符，但胎先露高浮，常為臀位或橫位。產(chǎn) 重出血致重度貧

47、血或休克時，胎心率可變快、減慢，甚至消失。恥骨聯(lián)合上緣、先露 下方有時可聽到吹風(fēng)樣雜音，速率與孕婦脈搏一致。陰道檢查：目前基本不做。產(chǎn)后檢查胎盤：陰道分娩如胎膜破口與胎盤邊緣大于7cm，可除外前置胎盤。超聲檢查：胎盤顯像可看到其邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，從而確定前置胎盤的診 斷和類型。妊娠中期B超檢查約1/3的胎盤位置較低甚至越過內(nèi)口，以后隨子宮長大， 宮體上升，下段形成，胎盤隨之上移。故妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低置時，不宜過 早做出診斷，應(yīng)囑患者隨訪以觀察其位置變化?！局委煼桨讣霸瓌t】積極保守治療因中央性前置胎盤出血時間早，過早終止妊娠會使圍生兒的死亡 率升高。住院，絕對臥床休息。糾正貧血，如失

48、血過多可輸血。必要時在配血備用、輸液、手術(shù)準備的條件下，由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行陰道檢查， 禁止肛查。孕35周前陰道出血200m1，可用硫酸鎂及。腎上腺素能受體興奮劑松弛子宮。對妊娠28一34周的孕婦，可用地塞米松(參見“早產(chǎn)”節(jié)，促進胎兒肺成熟.反復(fù)陰道出血或出血時間長，應(yīng)給予止血藥、抗生素預(yù)防感染。終止妊娠如無活動性陰道出血，中央性前置胎盤孕周已超過36一37周者，或一 次陰道出血 200m1者均需終止妊娠。剖官產(chǎn)術(shù)：中央性前置胎盤大量失血或反復(fù)出血者，以剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠最為 迅速，對胃兒均宜。術(shù)前做好輸血準備，保持靜脈通暢，術(shù)時應(yīng)有高年醫(yī)生在場指導(dǎo)或參與。切口應(yīng)盡量避開胎盤。胎盤取出后，除在子

49、宮肌層上注射宮縮劑外，可及時對子宮下段及內(nèi)口附著部 位滲血處用腸線做8字形縫合止血。如仍有滲血，應(yīng)填塞宮紗。有條件者可做骼內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)或子宮動脈栓塞。對出血多難以控制者、胎盤植人而止血困難者，可以切除子宮。如植入范圍小。 可在局部做楔形子宮肌層切除重新縫合或局部注射MTX25mg。剖宮產(chǎn)術(shù)前、后應(yīng)有新生兒科醫(yī)生在場，并做好新生兒復(fù)蘇準備。陰道分娩：凡部分性前置胎盤或邊緣性前置胎盤，臨產(chǎn)后胎膜自行破裂，無活 動性出血者，在做好產(chǎn)后出血預(yù)防和處理的情況下，可經(jīng)陰道分娩。孕婦轉(zhuǎn)院若因當?shù)貤l件有限而難以就地處理，應(yīng)確診后轉(zhuǎn)院，如果有陰道出血 再立即做陰道大紗墊填塞，并在輸血或輸液的情況下轉(zhuǎn)院治療，并有

50、醫(yī)生陪送。產(chǎn)后處理無論剖宮產(chǎn)或陰道分娩，對貧血應(yīng)予迅速糾正，并用抗生素預(yù)防感染。二、胎盤早期剝離【概述】妊娠20周后至分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或完全地從子宮壁剝 離，稱為胎盤早期剝離。這是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，可以引起子宮卒中、腎衰、產(chǎn) 后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎兒死亡等。胎盤早剝有三種類型：胎盤剝離后 形成胎盤后血腫，但無陰道出血，為隱性型；胎盤剝離后血液沿胎膜下行，經(jīng)子宮頸 口向外流出，為顯性型；既有胎盤后血腫，又有外出血，則為混合型。【診斷要點】病史有妊娠高血壓疾病、外傷、羊水過多及多胎妊娠等。2臨床表現(xiàn)輕型：常為顯性型或混合型。有少量陰道出血，有腹痛，但輕微。

51、血壓無改變，腹部檢查無明顯異常，胎心率正常。產(chǎn)后胎盤檢查可見胎盤胃體面凝血塊壓跡。(2 )重型：常見于隱性型。發(fā)病突然，腹痛明顯。惡心，嘔吐，面色蒼白，脈細速而呈休克狀態(tài)。陰道出血少或無出血，外出血與休克不成比例。腹部檢查：腹部呈板狀，子宮強直性收縮，有壓痛，胎位們不清，胎心聽不清。若行破膜可見羊水呈血性，少數(shù)患者尿少或有凝血功能障礙表現(xiàn)。輔助檢查B超檢查：可明確胎盤位置、胎盤后有無液性暗區(qū)，借以與前置胎盤鑒別；B 超亦可協(xié)助區(qū)別顯性型及隱性型，以決定處理辦法，此尚可了解胎兒大小及存活情兄。 但對后壁胎盤B超往往診斷率低，主要依靠臨床癥狀與體征診斷。實驗室檢查：血常規(guī)，血小板計數(shù)，出、凝血時間

52、，試管法凝血時間。動態(tài)檢測凝血功能.尿常規(guī)及腎功能檢查：了解腎臟受損程度。【治療方案及原則】凡疑有胎盤早剝者，應(yīng)住院治療。嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸。注意子宮底高度、子宮收縮及壓痛情況，并注意胎心變化。胎心監(jiān)護:注意胎心基線率、基線變異及各種減速。B超檢查：緊急情況或臨床診斷明確時可不必做B超檢查。糾正休克建立有效的靜脈通道，補液。輸血，以新鮮血最好，并根據(jù)纖維蛋白原定量輸人有關(guān)凝血因子。胎盤早期剝離的診斷一經(jīng)確立，立即人工破膜，終止妊娠。輕型：對估計在短時間內(nèi)能結(jié)束產(chǎn)程者可進行人工破膜，嚴密觀察其血壓、脈 搏、宮底高度、陰道出血及胎心率變化，如發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫者，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。重型：立即行

53、剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)時如發(fā)現(xiàn)子宮卒中，胎兒娩出后經(jīng)持續(xù)按摩、熱敷，無明顯出血而紫色 逐漸消退者，可保留子宮；如子宮收縮不好，用多種子宮收縮劑后出血仍多，應(yīng)在輸 血、輸液的同時切除子宮。防止產(chǎn)后出血及感染。DIC時應(yīng)及時補充凝血因子，包括新鮮全血、凍干血漿、冷凝沉淀物、凝血酶 原復(fù)合物、濃縮血小板、纖維蛋白原等。在纖溶階段，可用氨甲環(huán)酸0.25g0.5g, 或甲苯酸0.10.2g，或6-氨基己酸46g等，溶于5%葡萄糖溶液100200m 1中靜 脈點滴，或氨甲環(huán)酸1g入小壺內(nèi)緩慢滴人。密切注意尿量以了解有無急性腎衰竭，如尿量v30ml/h，可靜脈注射呋塞米(速 尿)2040mg，并可重復(fù)使用；必要時可行

54、人工腎透析。注意原發(fā)病的治療。三、前置血管【概述】胎膜內(nèi)有些帆狀附著的胎兒血管經(jīng)過子宮頸內(nèi)口，且位于胎先露之前，即前置血 管?！九R床表現(xiàn)】破膜或未破膜時，陰道出血，胎心很快變化或突然胎死宮內(nèi)。【診斷要點】臨床表現(xiàn)陰道檢查未破裂時，在宮口處可摸到有搏動的血管。輔助檢查彩超在先露前方的胎膜上可看到有搏動的血管。實驗室檢查：陰道血涂片檢查可以找到胎兒有核幼紅細胞。用酸洗脫法可以看 到不褪色的胎兒血紅蛋白。10%氫氧化鈉洗滌，如為鮮紅色為胎兒血，如為褐色為胃 血【治療方案及原則】立刻就地分娩，做好新生兒復(fù)蘇及輸血的準備。第三節(jié)早產(chǎn)和過期妊娠一、早產(chǎn)【概述】妊娠滿28周至不足妊娠37周(196258日)

55、間分娩稱為早產(chǎn)。妊娠滿24周至不 足妊娠28周間分娩稱為早早產(chǎn)。早產(chǎn)分為自發(fā)性和治療性兩種，自發(fā)性早產(chǎn)包括未 足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破，治療性早產(chǎn)為妊娠并發(fā)癥或合并癥而需要提前終止 妊娠者。【診斷要點】早產(chǎn)的診斷妊娠28周或以上但小于37周；規(guī)律的子宮收縮(每20分鐘4次或 60分鐘8次)伴有宮頸改變或?qū)m頸縮短在80%以上或?qū)m頸口擴張大于lcm。先兆早產(chǎn)：妊娠晚期(37周，258日)出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時伴有宮頸改變。早產(chǎn)臨產(chǎn)：妊娠37周前出現(xiàn)規(guī)律宮縮，同時宮頸管展平，宮口開大。早產(chǎn)(不可免早產(chǎn))：孕周不足37周，初產(chǎn)婦宮開大3cm以上，經(jīng)產(chǎn)婦宮口 開大4e.以上。根據(jù)早產(chǎn)發(fā)生的孕周又分為：極

56、早早產(chǎn)(extremelypretermbirth):發(fā)生在 28 周以前(28 周);早期早產(chǎn)(earlypretetmbirth):發(fā)生在32周前(32周);輕型早產(chǎn)(mildpretermbirth):發(fā)生在32周以后。2早產(chǎn)的預(yù)測當臨床不能確診時，可以應(yīng)用以下兩種方法進行預(yù)測。超聲測量宮頸長度早期診斷和預(yù)測早產(chǎn)：宮頸長度預(yù)測早產(chǎn)首選經(jīng)陰道測量， 在可疑前置胎盤和胎膜早破及生殖道感染時，應(yīng)用經(jīng)會陰測量或經(jīng)腹測量。妊娠期宮頸長度的正常值:經(jīng)腹測量3.25.3cm;經(jīng)陰道測量3.24.8cm; 經(jīng)會陰測量2.93.5cm。無癥狀孕婦的早產(chǎn)預(yù)測：妊娠2224周宮頸長度:20mm,預(yù)測早產(chǎn)特異性

57、 97%;25mm，預(yù)測早產(chǎn)特異性92.2%;30mm是排除先兆早 產(chǎn)孕婦發(fā)生早產(chǎn)的較可靠指標，有必要對有癥狀者動態(tài)監(jiān)測宮頸長度。漏斗狀宮頸內(nèi) 口可能是暫時的，必須出現(xiàn)宮頸管長度縮短才有診斷意義。對雙胎妊娠的早產(chǎn)預(yù)測：雙胎或多胎妊娠發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加，5%10% 的雙胎在33周前分娩，40%50%的雙胎在37周前分娩。宮頸長度越短，早產(chǎn)風(fēng)險越 大。22周時，如宮頸長度20cm時，羊水過多的診斷可以成立。B超還可以同時對無腦兒、腦識水、脊 柱裂等胎兒畸形或多胎妊娠做出診斷。羊膜腔造影及胎兒造影:為進一步確定胎兒有無消化道畸形，有條件可以行羊 膜囊內(nèi)注人造影劑胎兒吞咽后可顯示消化道畸形。甲胎蛋

58、白(AFP)測定:如胎兒有神經(jīng)管畸形及消化道畸形，都可使血及羊水中 AFP升高，因此，檢查胃血或羊水中AFP亦可輔證胎兒畸形的存在?！局委煼桨讣霸瓌t】治療應(yīng)視胎兒有無畸形、孕周及孕婦癥狀的嚴重程度來決定。羊水過多合并胎兒畸形應(yīng)盡早終止妊娠。羊水過多而胎兒無明顯畸形癥狀較輕者，妊娠不足37周可以繼續(xù)妊娠。癥狀嚴重，胎齡不足37周，可考慮經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺，放羊水速度不宜過快， 以500mI/h為宜，放液總量不超過1500-2000ml,注意觀察血壓、脈搏、胎心，以便 早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。術(shù)后給抗生素預(yù)防感染，酌情用鎮(zhèn)靜保胎藥預(yù)防早產(chǎn).如術(shù)后羊 水繼續(xù)增長，間隔1一2周可重復(fù)穿刺減壓。妊娠近37周，羊

59、水量反復(fù)增長，癥狀產(chǎn) 重，可在羊膜腔穿刺的同時確定胎肺成熟度。如已成熟，可行人工破膜引產(chǎn)終止妊娠， 如胎肺未成熟，可以在羊膜腔內(nèi)注人地塞米松l0mg促胎肺成熟，注射24一48小時后 再考慮引產(chǎn)。吲哚美辛(前列腺素合成酶抑制劑)：口服2.23.0mg/(Kg d),治療羊水過多。 此藥可使動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，應(yīng)限于32孕周以前應(yīng)用，而對于雙胎妊娠則應(yīng)根據(jù)多 普勒超聲監(jiān)測而定。二、羊水過少【概述】妊娠足月時羊水量少于300ml為羊水過少.羊水過少可能與胎兒泌尿系統(tǒng)畸形、過期妊娠、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限等有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腹圍與宮高較同期妊娠者小。子宮敏感性高，易有宮縮，觸診為子宮充實感。破膜時

60、發(fā)現(xiàn)羊水少或僅有少許黏稠液體?！驹\斷要點】臨床表現(xiàn)。B超檢查最大羊水池深度(AFD) 2cm或AFI5cm為羊水過少，羊水指數(shù)(AFI) 7，胎膜破裂的可能性極大。陰道液涂片檢查:懸滴液可見成堆的胎兒上皮細胞和毳毛，加溫烘片后鏡下見 到羊齒狀結(jié)晶可以確診。超聲檢查:羊水量減少可協(xié)助診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】期待療法孕35周前無感染體征，可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，安靜臥床，保持外陰 部清潔。嚴密監(jiān)測體溫、胎心、白細胞總數(shù)及分類、血清C反應(yīng)蛋白及宮頸 分泌物培養(yǎng)。對妊娠小于34周需要終止妊娠者在除外感染的情形下，應(yīng)用糖皮質(zhì)類激素促進胎 肺成熟，已有規(guī)律宮縮或?qū)m頸容受、宮口開大，用宮縮抑制劑盡可能延長孕期