第三部分典型事故案例分析

1、第三部分 典型事故案例分析11.煤礦重大災(zāi)害事故的特點2.處理重大事故工作的指揮原則3.煤與瓦斯突出事故與其它事故不同之處4.處理煤與瓦斯突出的關(guān)鍵5.突出事故發(fā)生后，指揮人員應(yīng)果斷做出決策6.煤與瓦斯突出事故處理及典型案例分析2各個礦井，甚至在同一礦井的不同時期，由于自然條件、生產(chǎn)環(huán)境和管理效能不盡相同，是否發(fā)生事故，具有偶然性。即使發(fā)生重大災(zāi)害事故，因主客觀條件不同，其發(fā)生原因和發(fā)展過程具有獨特性，造成的后果也不盡相同。然而，就總體而言，所有重大災(zāi)害事故都有其共同的特性。即：突發(fā)性、災(zāi)難性、破壞性、繼發(fā)性。返回3.1 煤礦重大災(zāi)害事故的特點31.1 突發(fā)性重大災(zāi)害事故往往是在瞬間突然發(fā)生的

2、。它在人們心理上造成的沖擊最為嚴(yán)懲最容易出現(xiàn)措手不及，使指揮者難以冷靜、理智的考慮問題，難以制訂出行之有效的救災(zāi)措施，在搶險救災(zāi)的初期容易出現(xiàn)指揮失誤，造成事故擴(kuò)大。返回41.2 災(zāi)難性造成多人傷亡或使井下眾多人員的生命受到嚴(yán)懲威脅，若指揮決策失誤或救災(zāi)措施不得力，往往會釀成重大的惡性事故。返回51.3 破壞性重大事故發(fā)生后，往往使礦井生產(chǎn)系統(tǒng)遭到嚴(yán)懲破壞。它不但使生產(chǎn)中斷，井巷工程和生產(chǎn)設(shè)施損毀，給國家造成重大損失。同時，給搶險救災(zāi)也增加了難度。特別是通風(fēng)系統(tǒng)的破壞，使有毒有害氣體大范圍的擴(kuò)散，會造成更多人員的傷亡。返回61.4 繼發(fā)性在較短時間內(nèi)重復(fù)發(fā)生同類事故或誘發(fā)其他事故，稱為事故的繼

3、發(fā)性。例如，火災(zāi)可能誘發(fā)瓦斯煤塵爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火災(zāi)，也可能出現(xiàn)連續(xù)爆炸，煤與瓦斯突出可能在同一地點發(fā)生多次突出，也可能引發(fā)瓦斯爆炸。事故繼發(fā)性的存在，就要求指揮者在制定救災(zāi)措施時多作些預(yù)想，要有充分的思想準(zhǔn)備采取有效措施避免出現(xiàn)繼發(fā)性事故。而且，一旦發(fā)生繼發(fā)性事故，能胸有成竹的作出正確的決策，不能“顧此失彼”，不能只顧處理目前發(fā)生的事故，不顧及事故的發(fā)展變化。返回7正是由于存在上述特性，就要求指揮者在重大災(zāi)害事故面前，冷靜、理智、全面地考慮問題，提高指揮決策能力，有針對性的作出正確決策，以減少事故的損失。國內(nèi)外某些煤礦在重大災(zāi)害事故的突然沖擊下，指揮者缺乏應(yīng)有的救災(zāi)知識

4、或缺少冷靜、缺乏預(yù)想，出現(xiàn)指揮失常，使事故擴(kuò)大的案例多次發(fā)生，這些血的教訓(xùn)應(yīng)引起足夠的重視。請看下述案例。返回8例：四川同華煤礦，1960年5月14日煤與瓦斯突出，突出煤1000噸，突出瓦斯11.28萬立方米。突出的瓦斯逆風(fēng)流沖出進(jìn)風(fēng)平硐，細(xì)煤粉和瓦斯巨風(fēng)沖向天空，開成黑色卷風(fēng)。井口地面人員見此狀驚呼“井下爆炸了”，礦領(lǐng)導(dǎo)急令主要通風(fēng)機(jī)停轉(zhuǎn)，停風(fēng)時間達(dá)半個小時，處于突出瓦斯氣流中的人員，困于無風(fēng)的狀態(tài)之中，形成全井性窒息死亡，結(jié)果當(dāng)場死亡124人，6名傷員因醫(yī)治無效也死亡了。如此慘重的傷亡事故，是礦領(lǐng)導(dǎo)在突發(fā)事故之際，判斷災(zāi)情錯誤，導(dǎo)致作出錯誤的停風(fēng)機(jī)命令造成的（事故調(diào)查分析指出，死亡人數(shù)中的

5、60%的人員是因停風(fēng)機(jī)造成的）。返回93.2 處理重大事故工作的指揮原則礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立搶救指揮部，礦長任總指揮，礦總工程師為第一助手，礦山救護(hù)隊長為指揮部成員。礦山救護(hù)隊長對救護(hù)隊的行動具體負(fù)責(zé)、全面指揮。礦山救護(hù)隊長與總指揮意見不一致時，可報上級領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)有關(guān)安全法規(guī)進(jìn)行處理。返回103.3 煤與瓦斯突出事故與其它事故不同之處瓦斯來源充足，并且瞬間涌出量很大、濃度很高。不但能順風(fēng)流向回風(fēng)蔓延，而且能逆著風(fēng)流向進(jìn)風(fēng)方向蔓延，甚至逆流到進(jìn)風(fēng)井。突出的瓦斯能形成沖擊氣浪破壞通風(fēng)系統(tǒng)，突出的煤巖能堵塞巷道。因而，造成通風(fēng)混亂，不利于人員的撤退和救災(zāi)。突出的高濃度瓦斯，開始時不會立即

6、發(fā)生爆炸，但在一定供氧條件下可能遇火源引起燃燒。如果通風(fēng)供氧使瓦斯?jié)舛冉档偷奖ń缦抟詢?nèi)，遇火源會引起爆炸。這就要求在處理事故過程中嚴(yán)格火源管理。在處理事故過程中，如果需在突出煤層中掘進(jìn)巷道用于救人或恢復(fù)通風(fēng)，仍必須采取防突措施。突出后，有可能在同一地點發(fā)生第二次、第三次突出。因此在處理事故過程中，必須嚴(yán)密監(jiān)視，注意突出預(yù)兆，防止再次突出擴(kuò)大事故。返回113.4 突出事故發(fā)生后，指揮人員應(yīng)果斷做出決策 發(fā)生突出事故時，要慎重考慮災(zāi)區(qū)是否停電。切斷災(zāi)區(qū)和受影響區(qū)的電源，但應(yīng)在遠(yuǎn)距離斷電，防止產(chǎn)生電火花引起爆炸。當(dāng)瓦斯影響區(qū)遍及全礦時，要慎重考慮停電后會不會造成全礦被水淹的危險？若不會被水淹，則應(yīng)

7、在災(zāi)區(qū)以外切斷電源。若有被水淹的危險，應(yīng)加強(qiáng)通風(fēng)，特別是加強(qiáng)電器設(shè)備處的通風(fēng)，做到“送電的設(shè)備不停電，停電的設(shè)備不送電”。 撤出災(zāi)區(qū)和受威脅區(qū)的人員。 派人到進(jìn)、回風(fēng)口及其50m范圍內(nèi)檢查瓦斯、設(shè)置警戒，熄滅警戒區(qū)的一切火源，嚴(yán)禁一切機(jī)動車輛進(jìn)入警戒區(qū)。 派遣救護(hù)隊佩帶呼吸器、攜帶滅火器等器材下井偵察情況，搶救遇險人員、恢復(fù)通風(fēng)等。 要求災(zāi)區(qū)內(nèi)不準(zhǔn)隨意啟閉電器開關(guān)，不要扭動礦燈開關(guān)和燈蓋、嚴(yán)禁監(jiān)視原有的火區(qū)、查靖突出后是否出現(xiàn)新火源，防止引爆瓦斯。返回12 發(fā)生突出事故后不得停風(fēng)和反風(fēng)，防止風(fēng)流紊亂擴(kuò)大災(zāi)情。并制定恢復(fù)通風(fēng)的措施，盡快恢復(fù)災(zāi)區(qū)通風(fēng)，并將高濃度瓦斯繞過火區(qū)和人員集中區(qū)，直接引入總

8、回風(fēng)道。 組織力量搶救遇險人員。安排救護(hù)隊員在災(zāi)區(qū)內(nèi)救人，非救護(hù)隊員（備有隔離式自救器）在新鮮風(fēng)流中配合救災(zāi)。救人時本著先明（在巷道中可以看見的）后暗（被煤巖堵埋的），先活后死的原則進(jìn)行。 制定并實施預(yù)防再次突出的措施。必要時撤除救災(zāi)人員。 當(dāng)突出后破壞范圍很大、巷道恢復(fù)困難時，應(yīng)在搶救遇險人員之后，對災(zāi)區(qū)進(jìn)行封閉。 若突出后造成的火災(zāi)或爆炸，則按處理火災(zāi)或爆炸事故進(jìn)行救災(zāi)。返回133.5 典型事故案例分析1、 井下頂板事故案例分析2、 井下爆破事故案例分析3、 公司近期典型事故案例分析4、 其它典型事故案例返回141、 井下頂板事故案例分析1、事故經(jīng)過2004年3月18日23時40分左右，南

9、三采區(qū)1318210回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面班長何維勇檢查了迎頭的情況，認(rèn)為迎頭頂空、煤有點松。他安排張國洪、張明建二人打眼，并要求在打眼前要進(jìn)行敲幫問頂。何維勇接著離開迎頭，帶人到南三采區(qū)運(yùn)輸石門去搬運(yùn)棚子。23時50分左右，張國洪、張明建二人用煤電鉆鉆桿進(jìn)行了敲幫問頂后開始打眼，19日0時56分，已打完上下兩幫8個周邊眼，正當(dāng)張國洪、張明建二人在迎頭中部打掏槽眼時，張國洪站在前方操作煤電鉆，張明建站在張國洪的后方推煤電鉆，迎頭松動的煤體發(fā)生片幫，片幫煤體的尺寸為高1.2m寬1.8m厚0.4m，大部分片幫煤呈碎塊下落，另一塊約1m0.2m0.45m的不規(guī)則煤塊順煤電鉆鉆桿下滑，擊中張國洪的頭部右側(cè)，

10、并將張國洪及煤電鉆埋在下面，站在后方的張明建沒有受傷。事故發(fā)生后，張明建連忙呼救，正在距迎頭20m溜子機(jī)頭處作業(yè)的電工姚光前聽見呼救后，立即上前與張明建一起將壓在張國洪身上的煤塊搬開，將張國洪抬出，但張國洪頭部受傷嚴(yán)重，傷及腦實質(zhì)，已經(jīng)死亡。2發(fā)生事故的時間 2004年3月19日0時56分3發(fā)生事故的地點 月亮田礦南三采區(qū)1318210回風(fēng)巷掘進(jìn)迎頭4事故類別 頂板5事故傷亡人員情況 死亡1人6事故直接經(jīng)濟(jì)損失 9.37萬元7事故性質(zhì) 責(zé)任事故8事故的直接原因掘進(jìn)迎頭節(jié)理發(fā)育、煤層松動，迎頭煤層發(fā)生片幫將正在迎頭打眼的工人砸傷致死。159事故的間接原因、礦對職工的安全教育培訓(xùn)不到位。在現(xiàn)場作業(yè)

11、過程中，職工自主保安意識不強(qiáng)，不掌握敲幫問頂?shù)幕炯寄芎图记?。、現(xiàn)場安全管理工作不到位?，F(xiàn)場管理人員對工作面迎頭節(jié)理發(fā)育、煤塊松動，容易發(fā)生片幫的安全隱患重視程度不夠，沒有積極采取措施消除事故隱患，在工作面迎頭打眼過程中，沒有設(shè)專人觀山，現(xiàn)場管理人員和現(xiàn)場作業(yè)人員敲幫問頂工作不到位，在打眼過程中沒有根據(jù)實際情況停下來再次進(jìn)行敲幫問頂。、礦技術(shù)管理工作存在一定差距。過斷層的安全技術(shù)措施針對性不強(qiáng)，沒有針對節(jié)理發(fā)育、容易引起片幫的具體措施，沒有規(guī)定在打眼過程中是否設(shè)專人觀山。、礦安全監(jiān)管工作不到位。礦安檢部門對1318210回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面在過斷層期間的安全監(jiān)督力度不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)和糾正安全措施

12、中存在的漏洞中，現(xiàn)場安檢員對所存在的事故隱患認(rèn)識不足，沒有積極采取措施消除事故隱患。10范措施、必須進(jìn)一步加強(qiáng)對現(xiàn)場管理人員和現(xiàn)場作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，提高他們的安全生產(chǎn)意識，加強(qiáng)職工自主保安意識教育，牢固樹立“安全第一”的思想，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。吸取事故教訓(xùn)，教育全礦職工認(rèn)真履行崗位職責(zé)，避免類似事故的再次發(fā)生。、加強(qiáng)技術(shù)管理工作。礦、區(qū)技術(shù)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處于地質(zhì)構(gòu)造帶的采掘工作面的技術(shù)管理工作，所編制的安全技術(shù)措施要完善、有針對性。同時，要加強(qiáng)對現(xiàn)場管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，使其正確認(rèn)識和處理在地質(zhì)構(gòu)造帶內(nèi)管理頂板遇到的問題。、必須加強(qiáng)現(xiàn)場管理工作。在掘進(jìn)工作面迎頭作業(yè)過程中，要嚴(yán)格進(jìn)行

13、敲幫問頂，在工作面打眼過程中，要根據(jù)具體情況隨時停下來，將打眼過程中松動的煤（巖）體找掉，要按規(guī)定設(shè)置經(jīng)驗豐富的人員觀山。、加強(qiáng)礦安全監(jiān)督檢查工作，要增強(qiáng)礦安檢人員的責(zé)任心，認(rèn)真排查事故隱患，及時制止并糾正違章行為。1611事故責(zé)任者的處理、張國洪，事故當(dāng)班副班長。在現(xiàn)場作業(yè)過程中敲幫問頂工作不到位，在工作面打眼過程中沒有設(shè)專人觀山，違章指揮和違章作業(yè)，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。、何維勇，事故當(dāng)班班長?，F(xiàn)場安全管理工作不到位，沒有積極采取措施消除事故隱患，沒有指派工作面打眼過程中的觀山人員，對事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議給予撤銷班長職務(wù)處分。、任廣彪，1318210回

14、風(fēng)巷掘進(jìn)工作面掘進(jìn)隊隊長。安全管理工作不到位，在班前會上對敲幫問頂工作安排不細(xì)，沒有安排在工作面作業(yè)過程中要設(shè)專人觀山，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政記過處分。、韋興勝，月亮田礦南三采區(qū)副區(qū)長，主抓采區(qū)技術(shù)管理工作，分管采區(qū)掘進(jìn)工作，技術(shù)管理工作不到位，組織編制的掘進(jìn)工作面過斷層安全措施在一定程度上缺乏針對性和不完善；并且掘進(jìn)管理工作不到位，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政警告處分。、王洪川，月亮田礦南三采區(qū)區(qū)長。南三采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，采區(qū)安全管理工作不到位，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議責(zé)令其向月亮田礦寫出書面檢查并全礦通報批評。馬保全，事故當(dāng)班安檢員。對所存在的事故隱患認(rèn)識不足，沒有積極

15、采取措施消除事故隱患，沒有認(rèn)真履行自己的崗位職責(zé)，對事故負(fù)有管理責(zé)任，建議給予行政警告處分。、蔣承龍，月亮田礦生產(chǎn)副礦長，礦安全管理工作有漏洞。對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向盤江煤電公司寫出書面檢查。楊思奎，月亮田礦安全副礦長，礦安全管理工作有漏洞。對事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令向盤江煤電公司寫出書面檢查。172、 井下爆破事故案例分析 “3.19”放炮崩人事故一、基本情況月亮田煤礦為盤江礦務(wù)局下屬的一個礦井，該礦于1966年開工建設(shè)，1971年12月投產(chǎn)，礦井設(shè)計三個采區(qū)，年生產(chǎn)能力為60萬噸。礦井采用斜井開拓，分區(qū)抽出式通風(fēng)，回采工作面為炮采，掘進(jìn)面則采用炮掘。放炮管理是礦井安全管理的一項

16、重要內(nèi)容。運(yùn)輸方式為大巷采用機(jī)車運(yùn)輸，主井為皮帶運(yùn)輸。該礦井有可采煤層和局部可采層15層，總厚度為17.8米，有可采儲量7438.8萬噸，主采煤層為12#層，煤層自然傾向類，屬無自燃發(fā)火傾向煤層。煤塵爆炸指數(shù)為35.23%-36.5%，煤塵具有爆炸性。二、事故經(jīng)過1988年3月19日10時50分，月亮田礦主斜井重車道正在實施放炮作業(yè)，由于放炮地點有四個通道口，其中通往南大巷口處的警戒人員同放炮員在主井聯(lián)絡(luò)巷放炮，使此處無人站崗警戒。運(yùn)輸區(qū)隊長朱仲益在檢查機(jī)車供電線路過程中行走在主斜井重車道時，被放炮崩倒，經(jīng)搶救無效死亡。三、事故發(fā)生的時間：1988年3月19日10時50分。四、事故發(fā)生的地點：

17、月亮田礦主斜井重車道。五、事故類別：放炮崩人事故。六、事故傷亡人員情況：死亡1人。七、事故直接經(jīng)濟(jì)損失：（略）。八、事故性質(zhì)：月亮田礦“3.19”放炮崩人事故是一起責(zé)任事故。返回18九、事故的直接原因：1、沒有設(shè)好放炮警戒。放炮地點有四個通道口，其中通往南大巷口處的警戒人員同放炮員在主井聯(lián)絡(luò)巷放炮，導(dǎo)致此處無人站崗警戒，巡線人員誤入放炮地點造成事故。2、安檢員監(jiān)督不力。沒有認(rèn)真履行好“三人聯(lián)鎖放炮”制度，沒有監(jiān)督好警戒工作。十、事故的間接原因1、班長在放炮之前交代警戒任務(wù)不明確，只說你們在那邊去負(fù)責(zé)警戒，而沒有明確警戒位置由誰人負(fù)責(zé)，導(dǎo)致警戒出現(xiàn)漏洞。2、脫產(chǎn)安檢員對本職工作不負(fù)責(zé)任，放炮前未

18、對個路口的警戒人員進(jìn)行檢查。十一、防范措施1、加強(qiáng)放炮管理，嚴(yán)格執(zhí)行“三人聯(lián)鎖放炮”制度并按措施要求站設(shè)好放炮警戒。2、加強(qiáng)安檢員、班（隊）長崗位責(zé)任制教育。3、加強(qiáng)警戒工作，放炮時增設(shè)警戒線繩。十二、對事故責(zé)任者的處理（略）193、公司近期典型事故案例分析返回一、響水礦煤與瓦斯突出事故 一 、事故概況2012年11月24日10時55分，響水礦河西采區(qū)1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出，造成23人死亡5人受傷。二、工作面基本情況1135運(yùn)輸巷設(shè)計施工長度780m，事故發(fā)生時，已掘進(jìn)498m，事故發(fā)生地段為U形棚支護(hù)，采用電機(jī)功率2x45kw對旋壓入式局部通風(fēng)機(jī)供風(fēng)，實際供風(fēng)量為562m3

19、/min，掘進(jìn)方式為炮掘。三、防突措施設(shè)計情況1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面2009年10月施工時采用17個本煤層鉆孔預(yù)抽條帶瓦斯的防突措施，施工中因采掘工程計劃調(diào)整停頭，2012年1月.1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面恢復(fù)掘進(jìn)后，其防突設(shè)計改為采用本煤層鉆孔預(yù)抽條帶瓦斯的防突措施，設(shè)計措施孔38個。四、防突措施施工情況事故前倒數(shù)第一輪區(qū)域措施共施工本煤層條帶瓦斯抽放鉆孔64個、抽放時間為2012年10月13日10月22日，共計抽出瓦斯2262497m3，其中設(shè)計有18個鉆孔超過60m，實際有21個鉆孔深度超過60m。發(fā)生突出的孔洞范圍本應(yīng)由本輪區(qū)域防突抽放鉆孔進(jìn)行控制，但現(xiàn)場鉆孔施工記錄中只有打鉆深度日報

20、表，無抽采鉆孔驗收報告無鉆孔方俯角確定方位角，鉆孔未控制到突出的區(qū)域，造成抽采空白區(qū)。事故前最后一輪抽放孔，共施工并聯(lián)網(wǎng)抽放的鉆孔76個，抽放時間為2012年11月9日ll月22日，共計抽出瓦斯1862606m3.其中設(shè)計有8個鉆孔超過60m實際有6個鉆孔深度超過60m，其下幫施工的鉆孔中最深的3個孔長度僅為5lrn，但此輪鉆孔只控制巷道掘進(jìn)條帶前方42m，未對巷道左幫突出區(qū)域進(jìn)行控制。五、消突評價結(jié)果1135運(yùn)輸巷采用鉆屑瓦斯解吸指標(biāo)法進(jìn)行區(qū)域驗證，其中根據(jù)河西采區(qū)1135運(yùn)輸巷B12+656m處抽采效果評價報告其原始瓦斯含量采用安全專篇提供的平均瓦斯含量8 24m3t），計算殘余瓦斯含量為

21、5 30m3/t，瓦斯壓力測定采用被動測定法，測定時間從11月9日-ll月22日，共14天，實測壓力最大值為03MPa，評價結(jié)論“符合抽放消突條件”。六、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況1 )事故發(fā)生經(jīng)過2 012年11月 4日八點班，河西采區(qū)當(dāng)班下井的人數(shù)242人，分別在1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面等3個掘進(jìn)工作面、2個綜采面及各崗位作業(yè)。1135掘進(jìn)工作面在10時10分左右交按班，接班后，當(dāng)班人員使用風(fēng)鎬刷幫、做腳窩，10時55分，1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面迎頭左下方發(fā)生煤與瓦斯突出，突出煤矸量約490t.涌出瓦斯量約45000ma，此事故共造成23人死亡、5人受傷。201)事故救援情況10時55分，

22、通風(fēng)區(qū)值班調(diào)度員帥華東針對監(jiān)控1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面回風(fēng)流瓦斯傳感器(T2)達(dá)4%而報警，就進(jìn)行監(jiān)控系統(tǒng)初始化，10時57分，公司調(diào)度員陳潔發(fā)現(xiàn)監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)中1135運(yùn)輸巷工作面回風(fēng)流瓦斯傳感器達(dá)4%，電話詢問帥華東，其回答說“探頭有問題”，11時5分，河西采區(qū)總回風(fēng)井瓦斯傳感器顯示數(shù)據(jù)4%陳潔再次打電話詢問，帥華東說“可能是系統(tǒng)故障”，隨后，帥華東將兩次超限的情況向通風(fēng)區(qū)副區(qū)長（主持工作舊維霖進(jìn)行了匯報，田維霖安排聯(lián)系監(jiān)控隊處理，帥華東隨即電話聯(lián)系監(jiān)控隊隊長劉俊浩，劉俊浩告訴其將主機(jī)進(jìn)行初始化處理，ll時50分河西采區(qū)調(diào)度員王光彥接到一打鉆工電話稱“1135運(yùn)輸皮帶機(jī)頭往里走時，感覺頭暈”

23、，隨即王光彥打電話到1135運(yùn)輸巷，沒有人接，于是王光彥向公司調(diào)度員陳潔匯報，陳潔立即將情況向公司值班領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了匯報?？偨?jīng)理伍超接報后應(yīng)即通知盤南公司救護(hù)中隊趕到河西采區(qū)，隨即也趕到河西采區(qū)，組織盤南公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及部室成立臨時指揮部進(jìn)行搶險救援工作。盤南公司救護(hù)中隊于12時22分到達(dá)河西采區(qū)后立即入井偵察。偵察至280m處時，發(fā)現(xiàn)笫1名遇難人員此后又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了5名傷員和2名遇難人員，盤江精煤股份有限公司救護(hù)大隊于15時趕到河西采區(qū)15時03分入井與盤南公司救護(hù)中隊聯(lián)合救援。在偵察過程中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了15名遇難者。此后，在清理事故工作面的突出煤炭中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了最后5名遇難人員，其中最后1名遇難人員于2

24、6日13時51分找到并運(yùn)送出井，搶險救撮工作結(jié)束。七、事披原因分析通過公司、礦對事故的深入調(diào)查和分析，結(jié)合事故調(diào)查組調(diào)查報告，事故原因如下： （值接原因 防突措施無針對性且落實不到位抽采不達(dá)標(biāo)使用風(fēng)鎬打設(shè)腿窩（或者是鏟車出貨）誘發(fā)煤與瓦斯突出。 （二） 間接原因(2)鉆孔監(jiān)督和驗收制度現(xiàn)場落實不到位。在1135運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面迎頭施工鉆孔過程中，鉆孔技術(shù)參數(shù)無專職人員現(xiàn)場監(jiān)督指導(dǎo)成孔后無驗收人員對鉆孔的方位角及傾角進(jìn)行驗收。5、管理體制存在問題。一是制定的獎罰制度不合理。打鉆時瓦斯超限對職工進(jìn)行處罰，導(dǎo)致職工因怕受 到處罰而打假鉆：二是防突管理體系不健全。設(shè)計由通風(fēng)區(qū)設(shè)計，鉆孔施工由采區(qū)組織施

25、工，未明確專職驗收人員。6、調(diào)度人員缺乏基本的應(yīng)知應(yīng)會、必知必會知識，缺乏“瓦斯超限就是事故”的理念，瓦斯超限未及時停電撤人并匯報相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，導(dǎo)致應(yīng)急救援遲緩，造成事故擴(kuò)大。7、職工培訓(xùn)不到位，缺乏對“一通三防”基本知識的了解，對煤層厚度、硬度及炮后瓦斯發(fā)生明顯變化未引起高度重視。21八、事故教訓(xùn)及防范措施事故教訓(xùn)：管理人員安全思想意識淡薄，重生產(chǎn)輕安全。在事故發(fā)生前一個循環(huán)生產(chǎn)過程中頻繁出現(xiàn)瓦斯超限仍未引起高度重視，未認(rèn)真針對瓦斯超限原因進(jìn)行組織分析，而只是簡單的采取措施后就組織生產(chǎn)。管理人員安全思想不統(tǒng)、管生產(chǎn)的味追求進(jìn)尺，管“通三防”的立場不堅定、原則性不強(qiáng)（上午不同意進(jìn)尺，而下午就同意恢

26、復(fù)進(jìn)尺），管安全的履職不到位。3、防突管理體系存在問題。設(shè)計由通鳳區(qū)設(shè)計，鉆孔施工由生產(chǎn)單位組織施工，對鉆孔的實際施工參數(shù)是否達(dá)到設(shè)計要求無監(jiān)督驗收單位；未準(zhǔn)確對所有鉆孔抽放效果進(jìn)行全面考察，且只憑一個抽放濃度檢測員提供數(shù)據(jù)，沒有進(jìn)行過程監(jiān)督、抽查。4、礦制定的工資激勵政策導(dǎo)向不利于安全管理工作，使現(xiàn)場安全管理人員與施工單位形成利益共同體，導(dǎo)致一味盲目追求進(jìn)尺，現(xiàn)場安全管理人員存在不敢管的現(xiàn)象。5、掘進(jìn)工作面迎頭煤層變厚，未采取針對性的防突措施且落實不到位仍然采用原有理想化煤層的鉆孔設(shè)計施工，導(dǎo)致鉆孔控制范圍不夠，存在空白帶。6、抽采不達(dá)標(biāo)，仍然組織生產(chǎn)：由于抽放主干管存在積水，不能保證有效抽

27、放，且抽放時間只有14天，鉆孔單孔濃度還存在高達(dá)6070以上的單孔，且絕大多數(shù)單孔濃度均大于l0%，未真正實現(xiàn)消除突出危險就盲目組織生產(chǎn)。7、在對瓦斯抽放效果進(jìn)行評價時，采用的原始瓦斯含量值偏低，未進(jìn)行瓦斯壓力測定，使得出的評價結(jié)論不準(zhǔn)確，實際未消突。8、監(jiān)督管理不到位。安全管理制度不完善，從防突措施的設(shè)計到現(xiàn)場鉆孔的施工及抽采達(dá)標(biāo)評價均未實施跟蹤監(jiān)督，安全監(jiān)督管理防線失去作用。9、隱患排查治理工作不到位。對瓦斯監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)頻繁出現(xiàn)故障而片面認(rèn)為是系統(tǒng)問題，未發(fā)現(xiàn)是瓦斯超限，導(dǎo)致在真正發(fā)生事故后不能真實快速的下達(dá)正確的指令和處置救援方法，貽誤救援最佳時機(jī)。10、對職工教育培訓(xùn)不到位。職工缺乏基

28、本的安全管理應(yīng)知、應(yīng)會知識，特別是毫無“通三防”管理基本概念，缺乏最基本的“一通三防”管理意識。1、缺乏“瓦斯超限就是事故”的理念。平時瓦斯超限頻繁，并未進(jìn)行分析處理，導(dǎo)致在1135瓦斯傳感器已顯示達(dá)到4%后仍未按規(guī)定要求處置，習(xí)以為常，不能做出正確判斷，下達(dá)正確指令涎誤了最佳救援時機(jī)。12、安全是企業(yè)最大的效益，是干部的政治生命。“11 24”事故發(fā)生后，響水礦到目前基本處于停產(chǎn)狀態(tài)，造成職工收入低，隊伍不穩(wěn)定，大量技術(shù)人員流失，使礦井面臨破產(chǎn)的邊緣。同時，大批管理干部受到黨紀(jì)國法處分，甚至失去生命。防范措施：1、認(rèn)真總結(jié)、分析和吸取“11.24”事故教訓(xùn)，全礦進(jìn)行安全思想、工作作風(fēng)、勞動紀(jì)

29、律大整頓，宣講安全工作的重要性，統(tǒng)思想，提高對安全曲認(rèn)識，特別 14是“一通三防”工作重要性的認(rèn)識。2、建立健全安全管理體系。事故發(fā)生后組織相關(guān)部門建立和完善各項安全管理制度90余項，提高安撿員、瓦檢員的現(xiàn)場執(zhí)法權(quán)威性，基本形成了礦井安全管理體系。3、立即修改瓦斯治理技術(shù)方案，改本煤層條帶抽放區(qū)域防突措施為高位抽放巷穿層鉆孔預(yù)抽的區(qū)域防突措施。4、調(diào)整采掘部署和瓦斯治理方案，在布置采掘工作面前，優(yōu)先開采突出危險性較小的煤層作為保護(hù)層。5、必須認(rèn)真落實鉆孔施工、監(jiān)督驗收、效果評價的主體分離制度。做到誰施工、誰負(fù)責(zé)，誰驗收、誰負(fù)責(zé)，確保全部鉆孔施工、監(jiān)督、驗收等每一個環(huán)節(jié)真實可靠。6、成立專職的打

30、鉆驗收隊，對打鉆過程進(jìn)行全過程監(jiān)督指導(dǎo)，鉆孔施工結(jié)束后立即上圖分析。7、舉一反三，對所有的防突工作面抽放效果、消突評價進(jìn)行重新審查、并在煤層較厚和斷層帶補(bǔ)打鉆孔抽放。8、加強(qiáng)現(xiàn)場管理，嚴(yán)格監(jiān)督、控制好每次安全允許的進(jìn)尺距離，杜絕超掘、超采。9、牢固樹立“瓦斯超限就是事故”的理念。瓦斯超限必須立即停電撒人并按事故及時進(jìn)行追查、分析處理。O、加強(qiáng)干部、職工安全意識、應(yīng)知應(yīng)會、必知必會知識及崗位技能培訓(xùn)，提高職工識別隱患和處理事故的能力。11、加強(qiáng)應(yīng)急救援知識的培訓(xùn)，提高調(diào)度人員和救護(hù)隊員的業(yè)務(wù)知識和應(yīng)急處理能力。金佳礦“1.18”分析材料22二、金佳礦煤與瓦斯突出事故 2013年11月18日17時

31、25分，金佳礦211運(yùn)輸石在掘進(jìn)過程中發(fā)生一起13人死亡的煤與瓦斯突出事故突出點標(biāo)高+1681.5m，距地表垂深425m。計算突出煤量約1746m3、涌出瓦斯量約42 37萬m3。211運(yùn)輸石門掘進(jìn)工作面位于金佳礦金采區(qū)開拓延伸工程的二水平一區(qū)段運(yùn)輸石門，標(biāo)高+16815m，30/0正坡掘進(jìn)，距地表垂深250-525m，采用拱形斷面（下寬+中高：52003700mm）、“噴漿十錨網(wǎng)索”支護(hù)，荒斷面積1582m，凈斷面積14 8lrr12：過燥層段采取“U型棚+索噴注”聯(lián)合支護(hù)方式。該巷道設(shè)計工程量840米，需揭穿24#、22#、20#上、20#下、18#、18-1樣、17#、13#、12#、1

32、0#、9#及7#煤層。于2011年1月開始施工，至201 3年1月18日211運(yùn)輸石門已施工585米（其中211運(yùn)輸石門掘進(jìn)473米211運(yùn)輸石門反掘112米），剩余工程量為255米。211運(yùn)輸石門掘進(jìn)工作面過18號煤層實際采取“噴漿+錨網(wǎng)索”支護(hù)，過18-1#煤層實際采取U型棚支護(hù)。2013年1月7日，211運(yùn)輸石門工作面頂板揭開18 1#煤層底板，至1月18日18- 1掙煤層頂板已揭至巷道頂板。三、2ll運(yùn)輸石門設(shè)計1原區(qū)域防突措施設(shè)計金佳礦211運(yùn)輸石門掘進(jìn)工作面在距揭181#煤層法向距離s米i置的巷道左、右?guī)头謩e設(shè)計一個鉆場（鉆場規(guī)格為4 5m45m30m）施工穿層鉆孔預(yù)抽石、揭煤區(qū)域

33、煤層瓦斯的防突措施。左右?guī)豌@場均i殳i+35個預(yù)抽鉆孔、工作面迎頭設(shè)計36個預(yù)抽鉆孔，共設(shè)計106個抽放孔，控制在巷道輪廓線外20米，傾斜方向上下各15米，鉆孔直徑75毫米，鉆孔間距78m（傾斜）5 0m（走向）；設(shè)計采用馬麗散封孔，封孔深度6 2增補(bǔ)防突措施設(shè)計高壓水射流割縫鉆孔設(shè)計：2012年10月，金佳礦與重慶大學(xué)簽訂了高壓脈沖水射流石、快速揭煤技術(shù)項目后，決定在211運(yùn)輸石門揭18-1#燥層時試驗使用水力割縫技術(shù)，分別在右?guī)豌@場設(shè)計鉆孔4個，左幫鉆場設(shè)計12個，迎頭設(shè)計16個鉆孔，共設(shè)計水力割縫鉆孔32個。四、211運(yùn)輸石門工作面揭18-1#煤層防突措施施工情況左幫鉆場施工情況 201

34、2年10月18日至10月19日，在工作面距18-1#煤層法線距離7 6米位置的左幫鉆場采用1250型鉆機(jī)施工9個對防治煤與瓦斯突出工作認(rèn)識不夠，對安全生產(chǎn)工作的長期性、艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不清，安全思想麻痹大意。認(rèn)為18-1#煤層已揭露，且煤層頂板已揭至巷道頂板，重視程度不夠，放松了警惕。232技術(shù)管理工作不嚴(yán)、不細(xì)、不實。()未對瓦斯抽放鉆孔及時作圖分析。從鉆孔原始資料來看，有的鉆孔明顯與現(xiàn)場實際不符。(2)211運(yùn)輸石門揭18-1#煤層消突評價報告存在明顯的錯誤。鉆孔控制在巷道下部9 8米。(3)采用抽放鉆孔測定煤層瓦斯壓力，卻孔長度不足、測壓時間及測壓方式不符合相關(guān)規(guī)定，鉆孔封孔漏氣，測定

35、結(jié)果為OMPa，未反映真實情況。(4)揭露18-1#煤層后，只測定前方煤層的鉆屑瓦斯解析指標(biāo)值和鉆屑瓦斯量，未測定下部煤層的鉆屑瓦斯解析指標(biāo)值和鉆屑瓦斯量，導(dǎo)致巷道底部檢驗存在盲區(qū)。3現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位(l) -次未能全斷面揭穿煤層，在過門坎的過程中，采取風(fēng)鎬配合手鎬作業(yè)，未采取遠(yuǎn)距離放炮揭煤的安全技術(shù)措施。(2)鉆孔監(jiān)督和驗收制度現(xiàn)場落實不到位。在施工右?guī)豌@場和迎頭瓦斯抽放孔過程中，鉆孔施工的質(zhì)量沒有保證，經(jīng)查證，鉆孔施工小票只有成果圖鉆孔參數(shù)的三分之二，缺乏對施工鉆孔質(zhì)量的監(jiān)督和驗收。(3)覡場管理不到位。2013年1月7日揭露煤層后，事故發(fā)生前兩個小班，存在明顯突出預(yù)兆，現(xiàn)場安檢員、瓦檢

36、員等為了謀取個人利益（賣煤分錢），未停止施工，未及時匯報，未及時采取有效措施進(jìn)行處理。4管理體制、機(jī)制存在缺陷。一是對打鉆噴孔造成瓦斯超限進(jìn)行處罰，礦處罰相關(guān)單位班子成員3000元次，被處罰單位叉將罰款分解至現(xiàn)場施工人員，施工人員怕被處罰，見煤后便撤鉆，導(dǎo)致打假鉆、假匯報，同時，管理人員也怕被處罰就睜只眼丹一只眼，放松監(jiān)督；二是打鉆隊伍調(diào)整到生產(chǎn)采區(qū)后，相應(yīng)的管理工作未及時調(diào)整。即把掘進(jìn)工作面打鉆劃給生產(chǎn)單位施工，生產(chǎn)單位對打鉆工作重視程度不夠，鉆孔施工隨意性較強(qiáng)，通風(fēng)區(qū)、安檢科認(rèn)識不到位、監(jiān)督不到位，對存在的隱患視而不見，出現(xiàn)管理盲區(qū)；三是由于上述問題存在在現(xiàn)場管理、安全監(jiān)督、技術(shù)監(jiān)督方面未

37、能傳遞真實信息，導(dǎo)致鉆孔施工質(zhì)量和封孔質(zhì)量嚴(yán)重不符合要求。5職工培訓(xùn)不到位，對出現(xiàn)的明顯突出預(yù)兆視而不見，未認(rèn)識其危害性嚴(yán)重性。6水力割縫只割工作面前方和上部煤層，未割下部煤層，且割出煤量較多，空洞范圍較大未對空洞進(jìn)行固化等。由于防突措施落實不到位、瓦斯抽采鉆孔控制范圍不符合要求且抽采鉆孔存在盲區(qū)，抽采效果不達(dá)標(biāo)，存在明顯突出預(yù)兆的情況下，使用風(fēng)鎬作業(yè)，導(dǎo)致前方應(yīng)力遭到破壞，使煤體破碎失穩(wěn)，其所積蓄的彈性潛能和瓦斯壓力突然釋放，從而產(chǎn)生本次煤與瓦斯突出事故。九、事故教訓(xùn)及防范措施24（一）事故教訓(xùn)1 211運(yùn)輸石門發(fā)生1 18”煤與瓦斯突出事故造成13人死亡，事故性質(zhì)非常嚴(yán)重，給國家和人民的生

38、命財產(chǎn)造成了重大損失，給遇難者家屬帶來了極大痛苦社會影響極壞，給公司在政治上、經(jīng)濟(jì)上、發(fā)展上造成了難以估量的損失，險些顛蘊(yùn)了整個盤江公司形象。2對石門揭煤過門坎的危害性認(rèn)識不夠。認(rèn)為揭露18-1#煤層時，未發(fā)生突出事故，就誤認(rèn)為安全了，因而放松了鍪惕。3現(xiàn)場管理存在缺陷。部分管理人員和職工安全意識淡薄、只考慮個人利益，存在重生產(chǎn)輕安全現(xiàn)象。4、技術(shù)管理不嚴(yán)、不細(xì)、不實。未對鉆孔及時上圖分析，未及時發(fā)現(xiàn)與實際不相符的鉆孔，未及時采取補(bǔ)救措施。5防突措施、區(qū)域措施效果檢驗落實不到位。部分鉆孔未按要求施工穿透煤層、封孔深度不夠出現(xiàn)打假鉆、封假孔、假匯報等。6現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。鉆孔施工缺乏有效監(jiān)督、對出現(xiàn)假孔、突出預(yù)兆等現(xiàn)象視而不見。7危險源識別能力差，隱患排查不到位?，F(xiàn)場出現(xiàn)煤量明顯增加、外移等明顯突出預(yù)兆的情況下，而現(xiàn)場班隊長、職工、安檢員、瓦檢員無一人認(rèn)識到是突出預(yù)兆，未及時采取停電、撤人等應(yīng)急處置措施，且未匯報相關(guān)單位和領(lǐng)導(dǎo)。8