臨床診療指引-胸外科分冊

1、第一章胸壁疾病第一節(jié)先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛稱，是指胸壁先天性發(fā)育異常導致外形及解剖結構 發(fā)生的改變，形成各種胸壁畸形。常見的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(雞月卜波蘭綜合征、胸骨裂或缺如等。先天性胸壁畸形可合并先 天性心臟病，約占1. 5%。中度以上胸壁畸形患者，除影響心肺功能外，可導 致心理負擔和性格改變，對這些畸形應手術治療。最常見的是漏斗胸和雞胸胸 壁畸形。.漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋軟骨及部分肋骨向內(nèi)凹陷畸形，又稱胸骨 凹陷。病因尚不清楚，但與家族遺傳有關。據(jù)統(tǒng)計有家族史者占20%37%。漏斗胸大多發(fā)生在小生時或一歲以內(nèi)的嬰幼兒。發(fā)病率男多于女，為 4: 1;

2、 約1/4的患者伴有脊柱側(cè)凸畸形。漏斗胸對肺功能有一定影響，患者對運動的 耐受力降低。漏斗胸可影響心臟、血管功能。因胸骨向后移位，推壓心臟向左 移，右心室受壓，右室壓增高，心搏出量降低，仰臥位時受影響更重。漏斗胸 伴脊柱側(cè)彎畸形者，心動超聲檢查可發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂，發(fā)生率占18%65%。這與胸骨壓迫有關。手術矯正后能明顯改善心肺功能。2雞胸雞胸是胸骨向前方凸起的一種畸形，較漏斗胸更為少見，占所 有胸壁畸形的16. 7%。病因不十分清楚，認為與遺傳有關，因為家族中有胸 壁畸形患者，雞胸的發(fā)生率明顯增加。雞胸根據(jù)肋軟骨、胸骨向前凸出畸形的 形狀分為三種：I型是對稱型畸形，為最常見類型，占 90%。胸骨

3、體和下部 肋軟骨對稱性向前突出，肋軟骨的外側(cè)部分和肋骨向內(nèi)凹陷。n型是非對稱性 畸形，較少見。占9%。表現(xiàn)為一側(cè)肋軟骨向前突，對側(cè)肋軟骨正?；蚪咏?常。III型是軟骨胸骨柄畸形，更少見，占 1%。表現(xiàn)為胸骨柄的突出和胸骨體 的下陷。雞胸伴有脊柱側(cè)凸畸形者12 %有家族史。有一半患者，11歲以后才發(fā)現(xiàn)有畸形；另一部分患者出生時畸形輕，幼兒期有進展，特別在青春期生長 發(fā)育的時期更明顯?；颊吆苌儆行姆问軌旱陌Y狀，部分患者可有支氣管喘息 2臨床診療指南胸外科分冊 癥。大部分患者因胸壁畸形，精神上負擔重。【臨床表現(xiàn)】.漏斗胸較輕的漏斗胸無明顯癥狀，畸形嚴重的患者，生長發(fā)育差、 消瘦、易感冒，反復出現(xiàn)呼

4、吸道感染，常有肺炎、支氣管炎或喘息性支氣管 炎；運動后出現(xiàn)呼吸困難或心悸?；颊叱拾夹?、凸腹特征。多數(shù)患兒有特征性 體形，胸扁而寬，脊柱側(cè)凸，“鉤狀肩”畸形。聽診胸骨左緣可聞收縮期雜音或心律失常。.雞胸癥狀與漏斗胸基本相同。體征主要是胸廓前后徑增大，胸骨體 向前突出畸形，肋軟骨向前突出或凹陷?！驹\斷要點】1 .漏斗胸(1)病史、癥狀和體征。(2)胸部正、側(cè)位x線片：心影多向左胸移位，肋骨的后部平直，前部 急驟向前下方傾斜；側(cè)位片胸骨下部明顯向后凹陷，重者可接近脊柱前緣。胸 cT對胸廓變形顯示更清楚。(3)診斷的同時應判明嚴重程度及有無手術適應證，常用以下三種方法：1 / 851）漏斗胸指數(shù)（F2

5、I）： F2I O 30為重度凹陷；0. 210 30為中度；7cm 為輕度； 57cm 為中度；0. 21,胸脊間距中度以上，經(jīng)術前準備，應擇期施行畸形矯正術。手術時間參考慮患者的年齡，3歲前的患者，部分可自行消失，一般在 35歲后才考慮手術。手術方法多為胸骨抬舉 術或胸骨翻轉(zhuǎn)術。.胸畸形重者，經(jīng)術前準備后，擇期施行雞胸畸形矯正術。手術方法 多為胸骨翻轉(zhuǎn)或胸骨沉降法。（劉吉福王天佶田鋒） 第二節(jié)胸廓出口綜合征 概述胸廓出口綜合征是因胸廓上口的鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀。常見的壓迫因素有：頸肋或橫突過長、第1肋骨畸形、斜角肌變芽或肥厚、鎖骨分叉、硬化的動脈血管、骨質(zhì)增生、頸根部

6、外傷、腫大的淋巴結 等。鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)經(jīng)過頸腋管到達上肢。在形成本病的過程中，第1肋骨是構成鉗夾作用的重要因素。第1肋骨較扁平，其外側(cè)緣將頸腋管分側(cè)段的斜角肌三角和肋鎖間隙，其遠側(cè)段為腋段。前斜角肌插入附著在第1肋骨的斜角肌結節(jié)，將肋鎖間隙分成兩部分，前面部分內(nèi)有鎖骨下靜脈，后面 部分內(nèi)有鎖骨下動脈和臂叢神經(jīng)。遠側(cè)段是腋管，解剖結構有胸小肌、喙突、 肱骨頭。該區(qū)域也是潛在的神經(jīng)血管受壓區(qū)。胸廓出口綜合征神經(jīng)血管受壓 常發(fā)生在斜角肌三角、肋鎖間隙、喙突下區(qū)域。以女性為多見，多數(shù)為一側(cè)。臨床表現(xiàn).癥狀 因受壓神經(jīng)或血管的不同，癥狀亦各異。神經(jīng)性癥狀較血管性 癥狀常見。95%患者有疼痛和感覺異

7、常，表現(xiàn)為患側(cè)頸、肩和臂的疼痛，尺神 經(jīng)分布區(qū)的感覺異常和麻木，上肢外展活動時癥狀加重，約10 %的患者有上肢肌肉無力和尺神經(jīng)型小魚際肌、骨間肌萎縮。血管受壓較少見。鎖骨下動脈受壓時 ，患肢可有發(fā)涼、怕冷、麻木、易疲勞、脈細或無脈。鎖骨下靜脈受壓 患肢可有腫脹、手指僵硬、發(fā)綃。.體征 上肢外展180或患肩向下拉時，可出現(xiàn)神經(jīng)血管受壓表現(xiàn) ，尺神經(jīng) 分布區(qū)感覺異常。診斷要點.病史、癥狀和體征。2 / 85.頸胸X線照片可發(fā)現(xiàn)頸肋或第一肋骨異常。.肌電圖檢查測定尺神經(jīng)傳導速度，據(jù)此可判斷臂叢神經(jīng)受壓的程度 （正常尺神經(jīng)傳導速度均值為 72m/s ）。.臨床試驗 Adson或斜角肌試驗，肋鎖骨試驗（

8、軍姿）、過度外站試驗可誘導出撓動脈搏動消失或減弱，并誘發(fā)患者產(chǎn)生癥狀，以此作出臨床診斷。【治療方案及原則】診斷明確后.經(jīng)術前準備，針對病因擇期手術治療。手術徑路有后路、前 路和腋路，腋路較常用。手術方式包括第1肋骨切除、橫突切除，及前斜角肌的離斷。術中注意預防神經(jīng)粘連或復發(fā)。（劉吉福王天佑田鋒） 第三節(jié)胸壁結核【概述】胸壁結核是指胸壁軟組織、肋骨或胸骨的結核病變。多發(fā)生于2040歲的青年及中年人，主要繼發(fā)于肺或胸膜結核。原發(fā)于肺、胸膜的結核灶可直接 擴散至胸壁或通過胸膜粘連部的淋巴管，累及胸骨旁、胸椎旁和肋間淋巴結， 使之發(fā)生結核性干酪樣病變，穿過肋間組織，在胸壁軟組織中形成結核性膿 腫。結核

9、菌也可經(jīng)血液循環(huán)進人肋骨或胸骨骨髓腔，引起結核性骨髓炎，然后 穿破骨皮質(zhì)而形成胸壁結核.但這種情況比較少見。胸壁結核與原發(fā)結核病灶可同時存在。原發(fā)病灶可能已是陳舊性病灶改 變，特別是繼發(fā)于結核性胸膜炎者，胸膜炎可能已愈合或遺有胸膜增厚的 改變。胸壁結核的膿腫來自胸壁的深處，穿透肋間肌到達胸壁淺層，往往在肋間 肌的內(nèi)外形成一個啞鈴形的膿腔。有的膿腔可經(jīng)數(shù)條竇道通向各方，有的竇道 細小彎曲，在其遠端叉進人一個膿腔，有的竇道可在數(shù)條肋骨之下潛行很遠。 結核膿腫如繼發(fā)化膿性感染，則可自行破潰，也可因穿刺或切開引流形成經(jīng)久 不愈的竇道?！九R床表現(xiàn)】1癥狀多無明顯的全身癥狀，若原發(fā)結核病變處于活動期，患者

10、可有 結核感染反應，如低熱、盜汗、乏力及消瘦等。胸壁局部有緩慢增大的腫塊， 多無紅腫。如繼發(fā)混合感染，局部皮膚變薄伴紅腫，可有不同程度的疼痛，當 自行破潰可形成經(jīng)久不愈的慢性竇道。2體征病灶處呈半球形隆起，基底固定，腫塊多有波動。有混合感染 者觸痛明顯。如出現(xiàn)竇道，皮膚邊緣多呈懸空現(xiàn)象。【診斷要點】.病史、癥狀和體征。 第一章胸壁疾病5.膿腫試驗穿刺可抽出無臭稀薄黃白色膿汁或干酪樣物。.胸部x線片可顯示出膿腫的陰影，但一般看不到肋骨的破壞征象，病 灶處肋骨的切線位片有時可發(fā)現(xiàn)骨皮質(zhì)破壞改變。亦可見胸膜鈣化、肋膈角變 鈍或肺內(nèi)陳舊結核灶?！局委煼桨讣霸瓌t】.確診后擇期做病灶清除術。.積極全身抗結

11、核治療，同時注意休息及加強營養(yǎng)。.如有活動性肺結核、縱隔或肺門淋巴結核，應在病情穩(wěn)定后再行胸壁3 / 85 結核的手術。（劉吉福王天佑田鋒）第四節(jié)胸壁腫瘤【概述】胸壁腫瘤指發(fā)生在胸廓骨骼及軟組織的腫瘤，不包括皮膚、皮下組織及乳 腺腫瘤。胸壁腫瘤分為良性和惡性兩大類。惡性腫瘤分為原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性兩 類。轉(zhuǎn)移性腫瘤約占一半以上，它包括遠隔器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移和鄰近器官組織 如肺、胸膜、縱膈、乳腺等惡性腫瘤直接侵犯胸壁。胸壁腫瘤病理類別相當繁雜。原發(fā)良性胸壁腫瘤以神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘 瘤、纖維瘤、脂肪瘤、骨纖維瘤、軟骨瘤，骨軟骨瘤，骨纖維結構不良等常 見。原發(fā)惡性腫瘤以纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、橫紋

12、肌肉瘤、平滑 肌肉瘤、骨軟骨肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、惡性骨巨細胞瘤為多 見。胸壁原發(fā)骨腫瘤 85%在肋骨，15%在胸骨。臨床癥狀取決于腫瘤大小、 部位、性質(zhì)及與周同組織的關系。常見的癥狀和體征為疼痛和局部腫塊?！九R床表現(xiàn)】.癥狀胸壁腫瘤早期可沒有癥狀，60%以上的患者有不同程度的局部疼痛，特別是胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。惡性腫瘤生長速度常較快，腫瘤壞死可 出現(xiàn)局部潰破、感染或出血。晚期腫瘤可出現(xiàn)體重下降、貧血等。.體征發(fā)生在前胸壁或側(cè)胸壁的腫瘤多可觸及腫塊，在后胸壁的腫瘤 早期常不易發(fā)現(xiàn)。局部有不同程度壓痛。良性生長速度緩慢，而惡性則生長迅 速。胸壁晚期惡性腫瘤可出現(xiàn)胸腔積液的體征。【診

13、斷要點】1病史、癥狀和體征。2胸部x線片胸壁軟組織腫塊影 骨良性腫瘤一般為圓形、橢圓形，瘤 區(qū)可有點狀鈣化，受累骨可有皮質(zhì)變薄、局部膨大，但無骨質(zhì)破壞。惡性腫瘤 主要為侵蝕性骨破壞，可見溶骨或成骨性改變，邊緣較毛糙，骨膜可出現(xiàn)層狀 增生或病理性骨折。必要時可穿刺活檢病理檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】.原發(fā)性胸壁腫瘤的治療是手術切除腫瘤；惡性腫瘤應廣泛切除，用自 體肌肉組織或生物、人工材料重建胸壁缺損。.胸壁轉(zhuǎn)移瘤如原發(fā)腫瘤已切除，或腫瘤發(fā)生壞死，潰瘍也可手術切除， 在一定程度上有利于改善生活質(zhì)量和提高療效。.胸壁惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，術后應輔助放療或化療。（劉吉福王天佶田棒）第二章胸膜疾病第一節(jié)胸膜間皮

14、瘤胸膜間皮瘤按其病理與臨床轉(zhuǎn)歸特征又分為惡性間皮細胞瘤與良性間皮細 胞瘤，惡性間皮細胞瘤起于胸膜腔間皮細胞，預后不佳，而良性間皮細胞瘤預 后較好，因此鑒別診斷亦顯重要。一、惡性間皮細胞瘤【概述】惡性間皮細胞瘤一般分為局限性惡性間皮細胞瘤和彌漫性惡性間皮細胞瘤 兩種。惡性間皮細胞瘤的發(fā)病與接觸石棉有關。從開始接觸石棉到發(fā)生腫瘤通4 / 85常需2040年，但惡性間皮細胞瘤也偶見于兒童.而患兒的雙親多搞石棉工 作。發(fā)病年齡為5070歲，男性多于女性。病理特點為：彌漫性惡性間皮細 胞瘤沿胸膜表面生長，可發(fā)生于壁層、臟層及縱隔胸膜，初期在臟層和壁層胸 膜上表現(xiàn)為粗糙的各種形態(tài)的白色或灰白色小顆?；蝼[片

15、狀結節(jié)。進一步發(fā) 展，胸膜表面增厚，呈結節(jié)狀。腫瘤向各方向擴大，最后包繞肺臟，使受累側(cè) 胸廓縮小。到晚期可侵犯橫膈、肝臟、心包、心臟、對側(cè)胸膜以及其他縱膈器 官，尸檢發(fā)現(xiàn)血行播散型轉(zhuǎn)移約占50%。由于間皮組織學的多樣性，其組織學特征及分類亦較復雜。通常將其分為上皮型、間皮型和混合型三種類型，以上 皮型多見。單用光學顯微鏡檢查難以將上皮型胸膜間皮瘤與轉(zhuǎn)移型肺腺癌等區(qū)分。采用免疫組織化學及電鏡檢查有助于鑒別，胸膜間皮瘤不能被CEA染色,這可與腺癌區(qū)別，胸膜間皮瘤低分子量角蛋白染色陽性，可將其與肉瘤分開?！九R床表現(xiàn)】.惡性間皮細胞瘤患者早期多無特殊臨床癥狀，病情常在不知不覺中加 重。主要癥狀有咳嗽、

16、胸痛、氣短及消瘦。2由于病變累及橫膈，也可引起肩部和上腹部疼痛。當疾病進一步發(fā)展， 出現(xiàn)體重減輕、干咳、進行性呼吸困難，部分患者可有低熱。偶爾也可遇到低 血糖、肥大性肺性骨關節(jié)病等，但這種變化也可見于良性間皮細胞瘤。大多數(shù) 8臨床診療指南胸外科分冊 患者合并胸腔積液?！驹\斷要點】.有石棉接觸史的中、老年人出現(xiàn)持續(xù)胸痛、氣短且有滲出性胸水的患 者均應考慮惡性間皮細胞瘤的可能。.X線所見胸部X線所見多有胸水，且?？烧紦?jù)胸腔的50%,遮蓋胸膜腫瘤陰影，大約1/3的患者在對側(cè)胸腔能發(fā)現(xiàn)胸膜斑塊。隨病情發(fā)展腫瘤包 繞肺臟產(chǎn)生多房性胸水，縱膈移向胸水側(cè)。當疾病后期可見縱膈加寬、心影增 大（腫瘤累及心包膜卜

17、肋骨或軟組織遭受破壞。CT掃描可見到胸膜增厚，不規(guī)則多為結節(jié)狀，在肺基底部最顯著。 此點可與其他原因引起的胸膜增厚鑒別。主葉間裂有雙重胸膜纖維化或積液， 顯得增厚更加顯著，若腫瘤發(fā)展到葉間胸膜也可見到結節(jié)狀改變。若在近縱膈 側(cè)肺邊緣部不規(guī)則呈結節(jié)狀可能表示腫瘤已侵犯到縱膈。4胸水或胸膜活檢間皮瘤引起的胸水約半數(shù)為草黃色或血性。胸水為 滲出液，多有葡萄糖含量降低及pH減低，因含有大量透明質(zhì)酸而變得較黏稠。從組織學方面將惡性間皮細胞瘤分為上皮型、間皮型及混合型三類。上皮 細胞可以是各式各樣，但最多見為骰狀（cuboidal）,大小相等，帶有空泡狀核約占54%;間皮型類似一種頗似棱形細胞肉瘤，細胞呈

18、梭形，平行排列，并 有卵圓形或橢圓形核，核仁生長良好約占21%;混合型顯示兼有上皮和間皮型兩種特點約占25%;部分病例的診斷最后仍需建立在開胸進行大塊胸膜活 檢上。5分期與預后惡性間皮細胞瘤預后不良，生存期與疾病發(fā)展程度有一定關系，平均生存期為I期lO個月，n期9個月，出期5個月，上皮型病變 平均生存期稍長（表2-1）?！局委煼桨讣霸瓌t】.外科手術治療僅適于 60歲以下和I期上皮型腫瘤的患者，并主張對手 術中未被完全切除的部分腫瘤在術后應合并高劑量放療和全身化療。5 / 85.化療培美曲塞（alimta）被認為是目前治療惡性胸膜聞皮瘤最有效的 藥物，其他藥物如阿霉素、環(huán)磷酰胺、氟尿喀咤、甲基茉

19、腫（procarzine）對惡性間皮細胞瘤亦有一定療效。.放療放射治療對惡性間皮細胞瘤效果不滿意。.姑息療法呼吸困難是間皮瘤患者感到最為痛苦的癥狀，治療性胸腔 穿刺可以使呼吸困難癥狀緩解；惡性間皮細胞瘤的另一種常見癥狀為胸痛，可 能是由于腫瘤侵犯胸壁所致，此種癥狀局部放療可能有效，若療效不滿意需給 予鎮(zhèn)痛劑。表2-1彌漫性胸膜惡性間皮細胞瘤病理分期T1N0M0n期T2N0M0出期T1N1M0T2N1M0T1N2M0T2N2M0T3N0-2M0IV期任何TN3M0T4任彳Rj NM0任何T任彳Rj NM1注：T1腫瘤侵犯同側(cè)胸膜T2侵犯同側(cè)胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜） ，且累及膈肌或腫

20、瘤自臟層胸膜侵入肺實質(zhì)T3侵犯同側(cè)所有胸膜（包括壁層或縱膈、膈肌和臟層胸膜），且累及胸內(nèi)筋膜或縱膈脂肪，或壁層軟組或心包T4直接侵犯對側(cè)的胸膜、肺N1同側(cè)支氣管周圍，肺門淋巴結受侵N2同側(cè)縱膈、隆突下淋巴結受侵N3對側(cè)縱膈或肺門淋巴結受侵，任一側(cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結受侵M1有遠處轉(zhuǎn)移二、良性間皮細胞瘤 概述局限于胸膜的良性腫瘤，與惡性間皮細胞瘤相比其預后良好，但較為少 見，近25年來在Mayo醫(yī)院只見到52例，多數(shù)為良性間皮細胞瘤，可無石棉 接觸史。其病理特點為，大體上為一種堅硬、有包膜，外部有血管網(wǎng)，主要是 充盈的靜脈。70%的良性間皮細胞瘤是來自臟層胸膜，30%來自壁層胸膜。有時也可見到腫

21、瘤侵犯到局部肺和胸壁。在組織學上主要為一致的長梭形細胞和 不同數(shù)量、大小不等的膠原網(wǎng)狀纖維束所構成。腫瘤的起源細胞尚不清楚。有 人認為腫瘤起源于胸膜下的成纖維細胞，另有人認為腫瘤起源于間皮細胞。絕 對區(qū)分局部良性間皮細胞瘤和惡性間皮細胞瘤有時較為困難。臨床表現(xiàn).較常見癥狀為咳嗽、胸痛、氣短，約 50%的良性間皮細胞瘤患者可無 任何癥狀，多在胸部常規(guī) x線檢查時被發(fā)現(xiàn)；25 %的患者可有發(fā)熱但無其他 感染證據(jù)；20%的患者可見有肥大性肺性骨關節(jié)病 （HPO）,而且腫瘤愈大愈 常見。當手術切除間皮瘤后，幾乎所有患者 HPO癥狀相繼消失。.良性間皮細胞瘤常合并有副瘤綜合征如低血糖癥。文獻中報道，36

22、0例良性間皮細胞瘤患者有 4%發(fā)生癥狀性低血糖，其發(fā)生機制尚不清楚，在腫瘤6 / 85 被切除后低血糖癥狀可消失?！驹\斷要點】. x線所見為孤立的、境界明顯的腫塊，位于肺周邊部或葉間處。腫 塊也可以呈分葉狀，合并胸水者約占10%,有無胸水對預后無任何影響。腫塊也可大到占據(jù)整個胸腔，使縱隔、心臟移位，在腫塊陰影巾有時可見到 鈣化。.開胸探查對于診斷是必要的，由于良性腫瘤如良性間皮細胞瘤同樣也 可以引起全身癥狀.所以強調(diào)對懷疑惡性間皮細胞瘤的患者，在采取放療或化 疔之前，必須取得組織學的證據(jù)?！局委煼桨讣霸瓌t】良性間皮細胞瘤的首選治療措施是外科手術切除。如果腫瘤起源于臟層胸 膜，部分肺組織亦相應切

23、除，手術治療可治愈90%的患者，其余患者的病情可能有反復，這種反復或復發(fā)可出現(xiàn)在手術切除10年以后。因此，有人主張手術后每年行胸部 x線照片檢查，以便及時判斷有無復發(fā)。(陳剛王天佑田鋒) 第一節(jié)自發(fā)性氣胸【概述】胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。氣胸可以是自發(fā)的，也可以繼發(fā)于外傷、診斷性 或治療性操作。自發(fā)性氣胸的發(fā)生常無創(chuàng)傷或其他直接誘因，可以是原發(fā)的， 既沒有明確的病因或基礎疾病，也可以繼發(fā)于其他易引起氣胸的疾病。原發(fā)自發(fā)性氣胸是由于肺大泡破裂引起的，肺大泡是臟層胸膜與肺實質(zhì)之 間的含氣空腔。肺泡壁破裂，肺內(nèi)的空氣進入胸膜腔，則形成氣胸。多見于青 年人，男多于女，右側(cè)多于左側(cè)。肺泡多存在肺尖，肺尖部肺

24、泡承受的平均張 力較大，從而導致胸膜下大泡形成，但也可見于其他部位。另有報道，原發(fā)自 發(fā)性氣胸有家族性傾向。繼發(fā)自發(fā)性氣胸常見于不同的肺內(nèi)疾病，諸如結核、矽肺、肺纖維化伴有 支氣管阻塞的原發(fā)性肺泡癌和轉(zhuǎn)移性胸膜疾病等。但最常見的是慢性阻塞性肺 疾病(COPD)其次是應用呼吸機輔助呼吸患者。發(fā)病年齡一般4565歲。這種患者的肺大泡形成不像原發(fā)性氣胸那樣由肺泡破裂引起，而是肺泡壁的進 行性破壞所致。因這種患者原有肺儲備功能較低，臨床處理比較復雜，其氣胸 所致的死亡率較高。 第二章胸膜疾病月經(jīng)期氣胸的發(fā)生與月經(jīng)周期變化有關，并且常常復發(fā)。多見于 3040 歲的女性，2448小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，

25、氣胸通常為右側(cè)，但左側(cè)甚 至雙側(cè)氣胸者亦有報道。嬰兒時期發(fā)生氣胸者雖不多見，但亦有報道出生后嬰兒立即行x線照片檢查，發(fā)生氣胸者占全部嬰兒的1%2%。其中，有癥狀的氣胸接近 0. 5%,男嬰兒發(fā)生氣胸是女嬰的 2倍。多數(shù)患兒出生時不順利或有胎兒窒息、復蘇、 難產(chǎn)或伴有胎糞、血液或黏膜誤吸。伴有呼吸窘迫綜合征(RDS兩嬰兒氣胸發(fā)病率較高，無RDS的嬰兒發(fā)生新生兒氣胸的機制與肺初次膨脹力學有關。 出生時，肺泡迅速開放，但如果支氣管由于吸入血液、胎糞或黏膜發(fā)生阻塞， 經(jīng)過肺的壓力達45cmH20,就可以使新生兒肺泡破裂，從而發(fā)生嬰兒氣胸?！九R床表現(xiàn)】.原發(fā)自發(fā)性氣胸的主要癥狀是胸痛和呼吸困難。7 /

26、85.繼發(fā)自發(fā)性氣胸常常使得患者已有損害的肺功能降低更為嚴重，臨床 癥狀也遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸嚴重得多。絕大多數(shù)繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者均有呼吸 困難。.月經(jīng)期氣胸的臨床特征主要有：氣胸僅在月經(jīng)期發(fā)生；每月連續(xù) 或間歇多次出現(xiàn)；以 3040歲者最為多見；幾乎都在右側(cè)；多數(shù)呼吸 困難癥狀較輕；常合并胸腔、膈肌子宮內(nèi)膜異位癥（25%37%）;常伴有微小的膈肌缺損“微孔”（17%47%）;妊娠或應用卵巢功能抑制劑可使其不發(fā)病等。嬰兒氣胸根據(jù)氣胸的輕重，可無臨床癥狀或僅有煩躁不安，抑或有明 顯的呼吸急促（60次/分）、喉鳴、呼吸三凹征和發(fā)綃。通過檢查嬰兒患側(cè) 呼吸音減低來確定氣胸往往有困難，可靠的體征是心尖搏

27、動移位?！驹\斷要點】.原發(fā)白發(fā)性氣胸胸部體征可見氣胸側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減低或消失， 氣管可能向?qū)?cè)移位。右側(cè)氣胸者，可有肝臟下界下移。胸部x線檢查可以發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)氣體與受壓肺組織有鮮明分界線，線外胸腔內(nèi)透亮度增強，無肺紋 理。約10%20 %的患者同時伴有胸腔積液。如果脈率超過130次/分或血壓低、發(fā)綃，應懷疑已有張力性氣胸。.繼發(fā)自發(fā)性氣胸患者因為患側(cè)肺已有過度膨脹，叩診呈過清音、觸 診震顫、雙肺呼吸音均明顯減低，體格檢查的意義遠比原發(fā)自發(fā)性氣胸者小， 而且所見到的氣胸 x線變化往往和呼吸困難的臨床表現(xiàn)不相一致。確立繼發(fā) 性自發(fā)氣胸的診斷是胸部 x線片，鑒別診斷中常需采用cT掃描檢查，以判別肺

28、內(nèi)的原發(fā)性病灶。12臨床診療指南胸外科分冊.月經(jīng)期氣胸的診斷標準診斷標準至今尚未完全統(tǒng)一，目前多主張凡 自發(fā)性氣胸在月經(jīng)來潮前 3天至來潮后5天內(nèi)發(fā)生，2個月不少于1次，共達 3次以上者可作出診斷；有人主張結合其他臨床特點把發(fā)病時間放寬至月經(jīng)來 潮后10天或干凈后5天內(nèi)。.嬰兒氣胸的臨床診斷胸部 x線片是氣胸與下列疾病鑒別的基礎，包 括：縱隔積氣、透明膜疾病、吸人性肺炎、先天性肺囊腫、膈疝等。對于有 RDS的新生兒或任何 RDS病情惡化的嬰兒都應考慮到氣胸?！局委煼桨讣霸瓌t】自發(fā)性氣胸治療需注重兩個方面，即排除胸膜腔氣體和降低復發(fā)的可 能性。一般治療氣胸患者均應臥床休息、限制活動、化痰、鎮(zhèn)咳、

29、止痛， 有胸腔積液或懷疑有感染時，應用抗生素，嚴重呼吸困難者可予吸氧治療。一 般肺壓縮30%,應當抽氣減壓，促使肺臟復張。抽氣部位在患側(cè)鎖骨中線第二肋間，局限性包裹性氣胸應當在胸片的 指導下定位，在積氣最多的部位抽氣。如抽氣后無緩解，或肺被壓縮60%,或懷疑有張力性氣胸的可能者，應行胸腔閉式引流術，引流管安放部位亦是患 側(cè)鎖骨中線第二肋間，或積氣最多的部位。通過胸腔閉式引流管可以觀察胸腔 內(nèi)是否有持續(xù)漏氣、肺臟復張情況以及胸腔內(nèi)出血情況。張力性氣胸的處理張力性氣胸可引起嚴重的病理生理改變，故緊急8 / 85 排出胸腔內(nèi)高壓力的氣體十分重要。在緊急情況下，可用18號針頭尾端套扎上消毒指套或避孕套

30、，指套端剪 開一小口，針頭經(jīng)患側(cè)鎖骨中線第二肋間進入胸腔內(nèi)，高壓氣體可以沖出，患 者吸氣時，胸腔內(nèi)壓力降低，指套閉合，阻斷空氣進入胸腔。在緊急排氣后，患者情況趨于平穩(wěn)，應安放胸腔閉式引流管，以利氣體排 出，觀察氣胸的發(fā)展變化，促使肺復張，希望肺臟復張后，破裂的部位能與胸 壁之問形成粘連，從而治愈張力性氣月Jo胸腔閉式引流管一般安放4872小時之后，攝x線胸片，若肺完全復張，胸引管內(nèi)無氣體溢出，24小時后再復查胸片，病情穩(wěn)定，可以拔除胸管。4.雙側(cè)同時發(fā)生的自發(fā)性氣胸的處理雙側(cè)同時發(fā)生氣胸，占自發(fā)性氣 胸的2%6%。由于雙側(cè)肺均喪失正常的呼吸功能，十分危險，必須及時處 理。首先，應當行雙側(cè)胸腔閉

31、式引流，降低胸腔內(nèi)的壓力，使肺膨脹，從而維 持相對正常呼吸所必需的肺容量和氣體交換面積，尤其是在決定手術治疔前安 第二章膏最痛病13放t以防在麻醉、氣管插管呼吸機正壓通氣的情況下，加重病情。對于年輕無 肺內(nèi)其他病變的患者，可行一期手術，胸骨正中切口，切開縱隔胸膜，同時處 理雙側(cè)氣胸，或先行一側(cè)開胸，處理一側(cè)氣胸后，同樣方法再處理另一側(cè)氣 胸。對年齡較大或合并有其他肺內(nèi)疾患者宜行分期手術治療。5-自發(fā)性氣胸合并胸腔內(nèi)出血的處理胸內(nèi)粘連帶在氣胸時被撕斷，導 致血管出血。因此，白發(fā)性氣胸除了一般處理氣胸的方法之外。l臨床上更需注意胸腔內(nèi)出血的情況。出血少時，可安放胸腔引流管，給予止血藥，適當輸液 等

32、；當患者出現(xiàn)大汗、心率快、煩躁、休克、胸腔引流管內(nèi)血量100ml/h,持續(xù)3小時應積極開胸探查，全身支持療法。當胸腔內(nèi)慢性出血或急性出血 處理不及時，會出現(xiàn)凝固性血胸和機化性胸，亦應手術清除胸內(nèi)凝血塊，以 防肺臟被壓迫萎縮或繼發(fā)胸腔內(nèi)感染。6手術治療 自發(fā)性氣胸的外科手術包括切除破裂的肺大泡，以及肺大 泡的基礎病變，并可采用胸膜粘連方法，解除纖維素包裹或纖維板對肺臟的 束縛，促使肺復張等。適當?shù)耐饪浦委熆芍斡鷼庑?，利于肺臟盡早復張，了 解引起氣胸的基礎病變，采取可靠的根治性治療措施，防止復發(fā)。手術適應 讓有：(1)張力性氣胸。(2)復發(fā)性氣胸：首次自發(fā)性氣胸發(fā)作，應建議行胸腔閉式引流術.但對

33、于術后破口長期不愈合；或同側(cè)再次發(fā)作自發(fā)性氣胸，應外科手術治療。(3)慢性氣胸：自發(fā)性氣胸在急性發(fā)作時治療不恰當，使萎陷的肺表面纖 維素沉積，形成纖維板，肺表面破口不能閉合，肺臟難以復張。手術的目的是 縫閉肺表面破口，切開或切除肺臟表面的纖維板，使肺盡可能復張。(陳剛王天佑田鋒) 第三節(jié)膿胸胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來，由于醫(yī)療條件的改善和抗生索的不斷更 新，膿胸的發(fā)病率和死亡率明顯降低。但由于耐藥菌的不斷出現(xiàn)和胸部手術 的普遍開展，膿胸仍時有發(fā)生。根據(jù)病程的長短，可分為急性膿胸和慢性 14臨床診療指南胸外科分冊 膿胸。急性膿胸多繼發(fā)于肺部感染病灶。當肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破9 / 85

34、 潰時.病菌直接進人胸膜腔，則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感染則形成腐 敗性膿胸，膿液含有壞死組織，伴有惡臭氣味。胸部創(chuàng)傷和手術后，胸腔內(nèi)積血積液，細菌污染，異物存留，氣管、支氣 管或消化道與胸膜腔相通，可形成膿胸。鄰近器官感染，如肝膿腫、膈F膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴結炎等均可引起膿胸。血源性感染多由敗血癥及膿毒血癥引起。膿胸的病理改變是：胸膜受到細菌感染后，引起組織炎性改變，胸膜充 血、水腫、滲透性增加，使胸膜表面粗糙。胸腔內(nèi)出現(xiàn)淡黃色清亮的滲液，井 有少量纖維蛋白沉積和多形核白細胞存在，此階段為急性期或滲出期。此時若 給予積極有效的治療，及

35、時排出積液，肺可以充分復張，對肺功能的影響不 大。如果在滲出期未得到及時有效的治療，隨著細菌侵入增多，白細胞數(shù)量也 逐漸增多，血管母細胞及成纖維細胞增生加速，臟、壁兩層胸膜面大量纖維蛋 白沉積，尤以壁層胸膜面為著，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，即發(fā)展到膿性纖維蛋白期a纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機化變韌，形成胸膜粘連，使膿胸局限化，形成局限 或包裹性膿胸。如果感染未得到控制，范圍擴大而波及整個胸腔，則形成全膿 胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向?qū)?cè)，影響呼吸循環(huán) 功能。由于滲出液中所含纖維蛋白、白細胞等數(shù)量不同，膿液性狀各異。金黃色 葡萄球菌引起的膿胸，因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細胞，膿液黏稠，

36、易 形成粘連而出現(xiàn)多房性膿腔。溶IlIL性鏈球菌1起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味，組織壞死嚴重，不易 局限，常形成全膿胸?！九R床表現(xiàn)】.患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食欲不振和全身不適等。.合并有支氣管胸膜痿者，可因改變體位而咳嗽，咳出大量膿痰?；颊?多呈急性病容，可因呼吸困難而不能平臥，甚至發(fā)綃。.患側(cè)肋間飽滿，呼吸動度減小，縱隔向健側(cè)移位，語顫減弱，叩診呈 濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸并存，胸廓上部叩診呈鼓音，下部叩診 呈實音?！驹\斷要點】x線檢查可見胸腔積液引起的致密影。少量積液時(IOO300m1)第二章胸膜燕病15肋膈角模糊、

37、變鈍；中等量以上積液(4001(_0II11 )時，顯示弧形陰影。膿氣胸并存時，可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側(cè)；局限性膿 胸常表現(xiàn)為包裹性陰影。cT掃描對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。3在x線定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取膿汁做涂片和細菌培養(yǎng)及 藥敏試驗，可確定診斷并指導選用敏感抗生素治療?！局委煼桨讣霸瓌t】.全身支持治療鼓勵患者進食、尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食，注意補充電解質(zhì)。病情危重體質(zhì)虛弱者，要靜脈輸入高營養(yǎng)、J! IL漿、白蛋白等，并少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血，增加抵抗力。.控制感染盡早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，選取10

38、/ 85 敏感有效的抗生素，盡快控制病情。.膿液引流急性膿胸早期膿液多較稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。 遇有病情發(fā)展快，積膿多且黏稠，病情危重伴有中毒癥狀，特別是胸腔穿刺后 膿液迅速生成時，要及時行胸腔閉式引流，合并支氣管胸膜痿或食管胸膜痿的 膿胸也應行胸腔閉式引流。二、慢性膿胸【概述】慢性膿胸的病因是：急性膿胸延誤診斷，穿刺引流不及時，或雖做引 流，但引流部位不合適，引流管太細，纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不 暢；引流管插人膿腔太深，位置太高，拔除引流管太早，膿液潴留；膿腔呈多 房分隔狀，留存在沒有引流的膿腔；病原菌為耐藥性化膿菌、結核菌、真菌 和阿米巴等；膿腔中殘留異物；合并持續(xù)存在的

39、支氣管胸膜痿、食管胃吻 合口痿、肋骨或脊椎骨骨髓炎、膈下膿腫、肝膿腫，造成膿胸的感染灶長期存 在，使膿胸長時間不愈。慢性膿胸的病理改變是：胸膜腔長期積膿，大量纖維素沉積在胸膜上并逐 漸增厚機化，形成 O. 32cm厚的纖維層，表面有肉芽組織。結核性膿胸有干 酪樣物質(zhì)及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮，肋間隙變窄，肋骨斷面呈三 角形。肋間肌萎縮纖維化，胸廓下陷，脊柱側(cè)彎，縱隔向患側(cè)移位，膈肌粘 連、升高。臟層的纖維層緊裹在肺臟表面，使肺不能膨脹，嚴重地影響呼吸 功能。因長期慢性缺氧，患者可發(fā)生杵狀指（趾）。慢性感染中毒使肝、腎、脾發(fā)生淀粉樣變。有些慢性膿胸直接破潰，從肋間隙穿出在胸壁上形成 膿腫

40、。16 l臨床診療指南胸外科分冊【臨床表現(xiàn)】.由于長期感染和消耗，患者有低熱、食欲缺乏、消瘦、營養(yǎng)不良、乏 力、貧血、低蛋白血癥等。2檢查可見胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸動度降低或消失，縱隔向患側(cè) 移位，脊柱側(cè)彎，杵狀指（趾），叩診呈實音，聽診呼吸音減弱或消失?！驹\斷要點】1 .胸部x線檢查可見胸膜增厚，肋間隙變窄.多呈密度增強的毛玻璃 狀模糊陰影，縱隔向患側(cè)移位，膈肌升高。2胸部斷層和CT掃描可進一步確定膿腔的位置、大小及患側(cè)肺內(nèi)有 無病變。3 .胸腔穿刺及細菌培養(yǎng)對診斷治療有指導意義?！局委煼桨讣霸瓌t】.慢性膿胸多需手術治療，目的是清除異物，消滅膿腔，盡可能多地保 存和恢復肺功能。手術一般選

41、擇在每日膿液量少于50ml時進行。術前應加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白和貧血，輸血要少量多次進行，選擇有效抗生素控制 感染。.調(diào)整引流管，保證膿液引流充分。引流管的位置要選在近膿腔底部， 但又不能過低，以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內(nèi)徑要 達到11 5cm,深入膿腔23cm,并留有側(cè)孔，以利于充分引流。膿液很少 時可將引流管剪斷，改為開放引流，但要注意引流管的固定，防止其落入膿 腔。在逐漸退出引流管的同時，要更換細引流管，以便促進膿腔的閉合。11 / 853術式選擇要根據(jù)患者的情況，特別是肺內(nèi)有無結核空洞、支氣管擴張、 嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜痿等病變來決定。一般常用的術式包括

42、胸膜纖 維板剝脫術、胸廓成形（胸膜內(nèi)胸廓成形）術和帶蒂大網(wǎng)膜填充術。由于胸膜 外胸廓成形術、胸膜全肺切除術損傷大、成功率低，現(xiàn)已很少采用。（于長海王天佑田鋒）第四節(jié)乳糜胸【概述】乳糜液積存在胸膜腔內(nèi)即稱乳糜胸。有多種原因可以引起乳糜胸，常見的 原因是創(chuàng)傷（手術或胸外傷）和惡性腫瘤（包括惡性淋巴瘤）對胸導管的直接 損傷、破壞、壓迫和侵蝕。少見的病因還有原發(fā)性淋巴管疾病、絲蟲感染等。第二章胸膜疾病17【臨床表現(xiàn)】.大量的乳糜液蓄積在胸腔可以造成呼吸困難、心排出量減少和循環(huán)血 量不足，臨床上出現(xiàn)氣短或呼吸崩難。.x線胸片見單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。.胸腔穿刺可抽出大量乳白色液體，如合并出血，乳糜液也可呈血

43、性?！驹\斷要點】.癥狀和體征。.影像學檢查胸部 x線、cTo.個別情況下膽固醇性和結核性胸膜炎以及類風濕關節(jié)炎和惡性腫瘤引 起的胸腔積液也可以呈牛奶樣，因含有微量的脂肪和脂肪球，使蘇丹出染色呈 陽性反應。分析膽固醇/甘油三酯的比例有助于鑒別診斷。真正乳糜胸的膽固 醇/甘油三酯比值1,而假性乳糜胸則1。另外，如果每100ml胸液中甘油 三酯的含量110mg ,則99 %是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量50mg,則僅有5%是真乳糜胸。最簡便的鑒別方法是讓患者吃奶油制品，如果乳糜液明 顯增加則支持乳糜胸的診斷。4乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白質(zhì)和淋巴細胞，電解質(zhì)成分和血漿中 的電解質(zhì)成分一樣。所以乳糜液

44、的大量丟失，可迅速引起患者脫水、營養(yǎng)障 礙、水及電解質(zhì)失衡、免疫力下降和全身衰竭?！局委煼桨讣霸瓌t】1 .乳糜胸一日確診，應立即采取禁食、輸血、靜點白蛋白、補液、靜脈 高營養(yǎng)等措施維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。口服無脂飲食或中鏈甘油三酯飲食 以減少乳糜液量。2胸腔穿刺和胸腔閉式引流促使肺完全膨脹，臟層胸膜與壁層胸膜貼緊 后粘連，消滅胸膜腔間隙。3惡性腫瘤引起的乳糜胸應給予放射治療，促進胸導管和淋巴管痿孔的 閉合。4.通過有效的保守治療，約 1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2則往往需要手術治療.手術方法為低位結扎胸導管。（于長海王天佑田鋒） 第三章肺部疾病 第一節(jié)非小細胞肺癌【概述】原發(fā)性支氣

45、管肺癌（簡稱肺癌）是起源于支氣管上皮的肺部最常見的惡12 / 85性腫痛。肺癌的發(fā)病率和死亡率是惡性腫瘤中連續(xù)60年來唯一逐年明顯上升的腫瘤，約占我國全年惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4。從20世紀70年代到90年代這20年中，肺癌死亡率上升了147.4%,成為我國城市人口中四大惡性腫瘤死亡原因之首。過去，肺癌發(fā)病率上升主要見于男性，但現(xiàn)在，女性患者急劇增加，男女之比由 8: 1降到2: 1。能獲得手術治療機會的肺癌， 僅占就診肺癌患者總數(shù)的 15%20% ,這些都說明肺癌威脅人類健康的嚴 重性。病因 煙草和大氣污染是引起肺癌的重要因素。另外，職業(yè)關系、飲食因 素和遺傳因素等也是引起肺癌的因素。病理以

46、肺癌發(fā)生的解剖部位分為中心型肺癌和周圍型肺癌。組織類型分 為小細胞肺癌和非小細胞肺癌兩大類，其中非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大 細胞癌等。肺癌的播散方式有：直接提潤、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移。遠處器官轉(zhuǎn) 移以肝臟、腎上腺、腦、骨骼和腎臟較多見。【臨床表現(xiàn)】.支氣管肺部表現(xiàn)咳嗽：約有70%的肺癌患者主訴為咳嗽，刺激性咳嗽是肺癌最常見的癥狀?？┭杭s有50%的肺癌患者痰中帶血絲或小血塊.大口咯鮮血者少見。胸痛；腫瘤累及壁層胸膜而引起胸痛，當肺尖 Pancoast瘤壓迫臂從神經(jīng)并累及頸交感神經(jīng)時，不但發(fā)生上肢的劇烈疼痛，而 且可出現(xiàn)Horner綜合征。發(fā)熱：多因腫瘤阻塞支氣管，發(fā)生阻塞性肺部炎 癥和肺不張

47、所致。周圍孤立性肺癌，有時也有高熱，這可能為瘤體本身所引 起，即所謂“癌性熱”。.肺外表現(xiàn)胸內(nèi)表現(xiàn)：如大量胸水可造成氣短；聲音嘶啞說明喉返 神經(jīng)受累引起了聲帶麻痹；患側(cè)膈肌明顯升高，呼吸時有反常運動，則為腫18第三章師部疾病19瘤侵犯膈神經(jīng)所致；上腔靜脈受壓造成上腔靜脈綜合征。胸外表現(xiàn)：肺癌 最多見的胸外表現(xiàn)是杵狀指 (趾)和增生性骨關節(jié)病，常累及手指、腕、膝 及踝關節(jié).可出現(xiàn)關節(jié)腫痛及僵硬。小細胞癌可有內(nèi)分泌異常表現(xiàn)，如庫欣 綜合征、抗利尿激素分泌異常、高血鈣癥、促性腺激素分泌過多及神經(jīng)肌病 等。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)有貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫瘢和彌散性 血管內(nèi)凝血。上述癥狀和體征的原因

48、雖未完全明了，但這些癥狀和體征可出 現(xiàn)在肺癌被發(fā)現(xiàn)之前，這在診斷上有較重要的意義。胸外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌 可向淋巴結、肝、腎上腺、腎、骨和腦轉(zhuǎn)移。有的患者轉(zhuǎn)移可能為最早的 表現(xiàn)?！驹\斷要點】l癥狀和體征。2.影像學診斷(1)x線檢查：傳統(tǒng)的x線檢查(正側(cè)位胸片)仍是肺癌影像診斷的首選。5%15%的肺癌患者單憑 x線檢查就可發(fā)現(xiàn)肺部的病灶。電視透視可動 態(tài)觀察肺部病變及膈肌運動情況.對確定腫瘤是否侵犯膈神經(jīng)有幫助。(2)cT檢查：疑診肺癌的患者應常規(guī)行胸部cT檢查。cT掃描可發(fā)現(xiàn)或證實肺門周圍腫塊，還可顯示周圍型肺癌結節(jié)及可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)x線胸片不能顯示的胸腔積液，評價縱隔淋巴結是否腫大。(1判斷肺癌侵

49、犯胸壁的敏感性為64%.特異性74%,假陽性率44%,假陰性率9%;判斷侵犯縱隔的敏13 / 85 感性為76%,特異性80%,假陽性率33%,假陰性率14%。對N1肺門淋巴結的診斷，cT的敏感性為57%,特異性85%.假陽性率 38%,假陰性率16%。對N2、N3縱隔淋巴結的診斷，cT的敏感性為69%, 特異性75%,假陽性率45%,假陰性率13%。肺癌容易轉(zhuǎn)移到肝、腦、骨骼、腎上腺和腎臟等部位。因此，只要臨床診 斷肺癌就應常規(guī)做顱腦磁共振顯像 (MRI)檢查、全身骨掃描(EcT刖上 腹部超聲或cT掃描(包括肝、雙側(cè)腎上腺和雙側(cè)腎臟 )。(3)MRI檢查：胸部MRI掃描不但能從橫斷位、冠狀位

50、和矢狀位等多個 位置進行觀察，而且可以用不同參數(shù)(T1, T2及質(zhì)子密度)增加對疾病的檢出率和鑒別能力。 MRI還可利用血液的流空效應，區(qū)別肺門區(qū)腫瘤及血管， 尤其有助于診斷肺癌是否侵犯心臟大血管和侵犯范圍。此外，頭部 MRl還有 助于發(fā)現(xiàn)常規(guī)cT掃描不能發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移病灶。臨床確診小細胞肺癌的患者應 該常規(guī)彳T顱腦 MRI檢查，除I期非小細胞肺癌，都應該在治療前行顱腦MRI檢查。(4)PET檢查：FDG/ PET顯像通過了解病變的葡萄糖代謝活性及其變 臨床診療指南胸外分冊化對肺癌進行診斷。同 CT相比.PET能更準確地鑒別肺部腫塊的良惡性及 確定縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移分期。PET功能顯像與CT等形態(tài)學

51、檢查相互結合分析 對臨床有型大白幫助。但 PET診斷肺癌的假陰性和假陽性可達20%左右，且該檢查價格昂貴。3其他診斷方法(1)痰脫落細胞學檢查：肺癌痰細胞學檢查的陽性率隨檢查技術水平、腫 瘤部位、病理類型、痰液采集和選材的不同而不同，陽性率在40%80%之間。中央型肺癌、有血痰者檢出率較高。鱗癌、小細胞肺癌也有較高的陽性 率。痰液的采集以晨起從肺深處咯出的血痰為好一涂片時間以15分鐘內(nèi)為宜。連續(xù)3-5天的痰細胞學檢查可提高檢出率。(2)纖維支氣管鏡檢查：能直視病變并取活檢達到病理組織學診斷的目 的。對周圍型肺癌，可利用支氣管沖洗液進行細胞學檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡還 可行縱隔淋巴結或肺穿刺活檢。纖

52、維支氣管鏡診斷中央型肺癌的敏感性為 83%,周圍型則降為 66%,纖維支氣管鏡檢查肺癌的假陽性率為1%。纖維支氣管鏡檢查除有定性診斷價值外。還能幫助定位，確定支氣管壁受侵的范圍， 對手術方案的設計有指導作用。(3)經(jīng)皮肺穿刺活檢：多在電視透視下、CT指引下或超聲指引下進行，是一種創(chuàng)傷性檢查，有引起氣胸、出血和針道種植轉(zhuǎn)移的可能。不主張常規(guī)應 用.時不愿意接受手術或手術禁忌者可以應用。其診斷的敏感性為88%,特異性97%.假陽性率1%.假陰性率21%。氣胸發(fā)生率30%,但僅10%的患 者需要胸管引流(4)電視胸腔鏡：能對胸膜腔進行全面的觀察并進行胸膜活檢；對肺周 罔型的小結節(jié)可行楔形切除做病理檢

53、查。需要指出的是，電視胸腔鏡檢查 屬于創(chuàng)傷性檢查，只有非創(chuàng)傷檢查完成之后仍然未能確診的病例才考慮 使用。(5)縱隔鏡：經(jīng)頸部縱隔鏡檢查判斷氣管前間隙淋巴結和偏前方的隆突下 淋也結的性質(zhì)。經(jīng)胸骨旁縱隔鏡檢查可判斷主動脈弓下和弓旁淋巴結的性質(zhì)。縱隔鏡評價縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移的敏感性為84%.特異性l00%,假陰性率9%,14 / 85 隹i陽T生率0。(6)剖胸探查：少數(shù)患者.臨床和影像學檢查懷疑肺癌，但缺乏病理學診 斷根據(jù).可剖胸探查.以便確診和治療。4依據(jù)以上診斷方法.在治療前對肺癌做出分期(臨床分期)，以便確定治療方案。第三童肺部疾病21【治療方案及原則】勝惠2分朝0能1 n期T1 0期U i陰T

54、QB演MM亞方唯T MMEIt花司TMMT QM二守司$必r MM任何Kg同心5大多數(shù)肺癌患者在發(fā)現(xiàn)時，已有遠處轉(zhuǎn)移，此時已不能把肺切除作為主 要的或唯一的治療方法。對其余較局限的非小細胞肺癌患者，手術切除是最為 有效的治療方法。1手術適應證(1)1、n期的非小細胞肺癌。(2)部分經(jīng)過選擇的出期非小細胞肺癌如T3N1M0肺癌。(3)個別IV期非小細胞肺癌，如單發(fā)的腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移。(4)高度懷疑或不能排除肺癌，但又無法得到病理證實，不宜長期觀察， 且病變能完整切除者。(5)癥狀嚴重的中晚期患者，如嚴重出血、感染，非手術方法難以控制， 從減輕癥狀的目的出發(fā)，可行姑息性切除。(6)部分無胸腔積液

55、的 T4肺癌，經(jīng)系統(tǒng)分期評估無遠處轉(zhuǎn)移且腫瘤能達 到完全性切除者，可對部分患者進行有選擇的外科手術。2手術禁忌證(1)已有多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移，如肝、腎、骨骼等。(2)有明顯的、廣泛的縱隔淋巴結轉(zhuǎn)移，尤其是對側(cè)縱隔淋巴結N3轉(zhuǎn)移。(3)有明顯的上腔靜脈壓迫綜合征以及氣管隆突增寬、同定。(4)已有神經(jīng)受侵者，如喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)麻痹。(5)心肺功能極差或有其他重要器官及系統(tǒng)的嚴重疾病.不能耐受手 術者。3模式選擇肺癌的治療模式應卞!據(jù)患者的全身情況及TNM分期選擇。(1)1期(T1-2N0M0)肺癌，I a期肺癌首選治療為肺葉切除加肺門、22臨床診療指南胸外科分冊縱隔淋巴結系統(tǒng)清掃，術后無需輔助化療或放療

56、。I b期肺癌，腫瘤大于 4cm者，術后輔助化療可以延長患者的5年生存率。(2)11期(T1-2N1M0 T3N0M0)肺癌的治療模式： N1H期肺癌的首選15 / 85 治療為肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結清掃。術后需行二藥含鉗方案的輔助化療。T3 11期肺癌可分為4種類型：侵犯胸壁、侵犯縱隔、侵犯距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管和 pancoast瘤。這類肺癌以手術切除為主要手段。術后要進 行輔助放、化療。(3)出期肺癌的治療模式：從腫痛治療學的觀點看，出期肺癌可分為可切 除和不可切除兩大類。可切除肺癌包括一部分臨床分期為1、n期但術中才發(fā)現(xiàn)有縱隔淋巴結 N,轉(zhuǎn)移者，電包括影像學上為單站或多站縱隔淋

57、巴結轉(zhuǎn)移， 但估計能完全切除者。不可切除出期肺癌指的是影像學上縱隔有團塊狀陰影， 縱隔鏡檢查陽性者以及大部分T4、全部N3肺癌?？汕谐?N2III期非小細胞肺癌目前的治療模式為二藥含鉗方案的短程術前新輔助化療+手術切除。標準術式為肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結清掃。術后輔助化療有提高遠期生存的 好處。也可行術后放、化療。不可切除的出期非小細胞肺癌，應進行同步 化、放療。IV期肺癌的治療模式：IV期肺癌以化療為主要手段，治療目的為延長 壽命，提高生活質(zhì)量。單一轉(zhuǎn)移灶(腦或腎上腺)而肺部病變?yōu)榭汕谐姆切〖毎伟┗颊?，腦或腎上腺病變可手術切除，肺部原發(fā)病變按分期治療原則 進行。(劉陽支修益周清華)

58、第二節(jié)小細胞肺癌【概述】小細胞肺癌是原發(fā)性支氣管肺癌中惡性程度最高的一種，發(fā)生率占肺癌總 數(shù)白15%20蹦。起源于支氣管黏膜上皮和黏膜腺內(nèi)的嗜銀細胞，能分泌異 位激素或肽類物質(zhì)。好發(fā)于肺門附近的主支氣管，多屬中心型。臨床特點是生 長迅速，淋巴和血行轉(zhuǎn)移早，屬全身性疾病，治療效果與預后較差。文獻報道 近年小細胞肺癌發(fā)病率有增加趨勢，尤其是青壯年吸煙者，應引起臨床醫(yī)師的 重視。早期診斷、早期治療是小細胞肺癌獲得較好療效的關鍵?！九R床表現(xiàn)】小細胞肺癌臨床表現(xiàn)的特殊性在于它的高度惡性，往往在肺內(nèi)原發(fā)灶很小 第三章肺部疾病23時，即有淋巴結轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移，甚至有的患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn)。肝 臟是小細

59、胞肺癌最易轉(zhuǎn)移的部位，占15%30%,其他常轉(zhuǎn)移的部位依次是腦、胸膜、骨骼等?！驹\斷要點】鑒于小細胞肺癌腫瘤學行為的特殊性，臨床上特別強調(diào)治療前明確病理學 診斷，然后再設計綜合性治療方案，這對提高小細胞肺癌的治療效果和改善預 后至關重要。術后病理學檢查才明確為小細胞肺癌者，往往失去了術前新輔助 化療的機會。臨床病理學診斷?？刹捎锰得撀浼毎麑W檢查、纖維支氣管鏡檢 查、灌洗液細胞病理學檢查而確立；對仍不能病理確診者，可行經(jīng)皮穿刺肺活 檢或電視縱隔鏡縱隔淋巴結活檢獲彳#診斷。此外，腫瘤標記物NSE等檢查可作參考。小細胞肺癌的臨床分期對治療方法的選擇及預后有重要意義。放療、化療 的患者多采用Zelen

60、介紹的美國退伍軍人管理局兩期分法，即局限期和廣泛 期：所有病灶可包括在 1個放療野內(nèi)者屬局限期，病灶已超越1個放療野者屬廣泛期。這一分期法簡單實用，但由于沒有對局限期病變再進一步加以區(qū)分，16 / 85不利于手術的選擇。手術治療的小細胞肺癌患者，同樣根據(jù) 1997年國際抗癌 聯(lián)盟(UICC修訂的國際TNM標準分期。只有在準確分期基礎上制定的合理治療方案才能改善小細胞肺癌的預后。 臨床分期前應進行必要的檢查，了解胸內(nèi)外病變的程度和范圍。應確定合理的 檢查步驟和檢查項目，避免重復檢查增加患者的痛苦和不必要的經(jīng)濟負擔。推 薦以下檢查步驟與項目(表31)。洋氮翻陋營Sfflxan. CTIE常輒：4L