血脂調(diào)節(jié)藥物治療

1、血脂調(diào)節(jié)藥物治療血脂異常通常指血漿中膽固醇(TC)和/或甘油三酯(TG) 升高，俗稱高脂血癥，實際上高脂血癥也泛指包括高低密度 脂蛋白、低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異 常是心腦血管病發(fā)病的危險因素，而許多有關降低膽固醇防 治心腦血管病的研究結(jié)果說明，降低血漿膽固醇可降低冠心 病、腦卒中事件發(fā)生的危險性。一、血脂異常分類血脂異常分類主要有三種。.繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥區(qū)分血脂異常是否是繼發(fā)性意義重大，有繼發(fā)性病因者 應針對病因治療。.高脂蛋白血癥的表型分型法世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了高脂蛋白血癥分型，共分為6 型，如I、Ha、IIb、III、IV和V型。從實用角度出發(fā)，血 脂異常

2、可進行簡易的臨床分型(表Do表1血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥高甘油三酯血癥混合型高脂血癥低高密度脂蛋白血癥增高增高增高增高降低IlaIV、IHb、HI、IVV3.高脂血癥的基因分型法原酶抑制劑或貝丁酸類的肌肉毒性史，年齡70歲，同時使 用貝丁酸類。(2)對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情況應考慮為肌病，須立即停止本品的治療。(3)為了防止嚴重不良反響的發(fā)生，開 始治療時應根據(jù)病情，從510mg開始，需要時，可在治療4周后調(diào)整劑量至高一級的劑量水平，逐增至2040mg,不宜開始時直接用40mgo (4)本品的使用應遵循

3、個體化原那么?！窘勺C】對本品過敏，活動性肝病，原因不明的血清AST及ALT持續(xù)升高，血清AST及ALT升高超過3倍的正常值上限；嚴重腎功能損害的患者(肌酎清除率30nd/niin)； 肌病患者；同時使用環(huán)抱素者?！静涣挤错憽砍Ｒ婎^痛，頭暈，便秘，惡心，腹痛，肌痛；少見瘙癢，皮疹，尊麻疹；罕見過敏反響(包括血管神 經(jīng)性水腫)，肌病和橫紋肌溶解，肝轉(zhuǎn)氨酶升高，關節(jié)痛;極罕見多發(fā)性神經(jīng)病，黃疸，肝炎等?！居梅ê陀昧俊靠诜?。起始劑量為一次5mg, 一日1次。對于需要更強效地降低LDL-C的患者初始劑量可考慮一次10mg,10mg,日1次。如有必要，可在治療4周后調(diào)整劑量。日最大劑量為20mgo【制劑

4、與規(guī)格】瑞舒伐他汀鈣片：(l)5mg； (2)10mg；(3)20mg。瑞舒伐他汀鈣膠囊：(l)5mg； (2) 10mg； (3)20mgo6、洛伐他汀10【適應證】用于高膽固醇血癥，混合型高脂血癥。【考前須知】（1）肝病及肝病史患者慎用。（2）中度腎功能不全患者不必調(diào)整劑量；對于嚴重腎功能不全的患者（肌 酎清除率V30nil/niin）,可適當考慮降低劑量，使用劑量超 過一日10mg時應慎重考慮，并小心使用。（3）大量飲酒者慎 用。（4）兒童長期平安性未確立。（5）血清AST及ALT升高至 正常上限3倍時，須停止本品治療。（6）對于有彌漫性的肌 痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高至大于正常值

5、十倍以上的情 況應考慮為肌病，須立即停止本品的治療?！窘勺C】對本品過敏，有活動性肝病患者，不明原因血氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高。妊娠及哺乳期婦女?！静涣挤错憽砍Ｒ娢改c道不適，腹瀉，脹氣，頭痛，皮 疹，頭暈，視覺模糊，味覺障礙；偶見血氨基轉(zhuǎn)移酶可逆性 升高；少見陽萎，失眠；罕見肌炎，肌痛，橫紋肌溶解（表 現(xiàn)為肌肉疼痛，乏力，發(fā)燒，并伴有血肌酸磷酸激酶升高, 肌紅蛋白尿等）?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇顺Ｓ昧恳淮?020哨，一日 1次。晚餐時服用。劑量可按需要調(diào)整，但最大劑量不超過一日 80mgo【制劑與規(guī)格】洛伐他汀片：20mgo洛伐他汀分散片: 20mg。洛伐他汀膠囊：（l）2mg； （2）4mg； （

6、3） 10mg； （4）20mgo（二）貝丁酸類111、非諾貝特【適應證】用于高膽固醇血癥(Ha型)，內(nèi)源性高甘油 三酯血癥，單純型癥V)和混合型(1和和III型)?！究记绊氈慨擜ST、ALT升高至正常值3倍以上使， 應停止治療?！静涣挤错憽砍Ｒ姼共坎贿m，腹瀉，便秘，乏力，頭痛， 性欲喪失，陽萎，眩暈，失眠，肌炎，肌痛，肌無力，肌??； 偶見橫紋肌溶解；有使膽石增加的趨向?！窘勺C】對本品過敏者、肝腎功能不全者、膽囊疾病史、膽石癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、不明原因的肝功能持續(xù) 異常、妊娠及哺乳期婦女、兒童?！居梅ê陀昧俊靠诜浩瑒?、咀嚼片劑、膠囊劑，一次 lOOmg, 一日3次，維持量一次lOOm

7、g, 一日12次。用餐 時服。微?；z囊劑：一次160mg或200mg, 一日1次。本品 不可嚼服。緩釋膠囊劑：一次250mg, 一日1次。本品不可掰開或 嚼服?！局苿┡c規(guī)格】非諾貝特片：100哨。非諾貝特咀嚼片： (DlOOmg； (2)200mgo非諾貝特膠囊：lOOmg。非諾貝特微 ?；z囊：(l)lOOmg; (2)160mg； (3)200mgo非諾貝特緩釋 膠囊：250mgo122、苯扎貝特【適應證】用于高甘油三酯血癥，高膽固醇血癥，混合型高脂血癥?！究记绊氈浚?）肌酎清除率在4060ml/niin時，一次400mg,一日2次;肌酎清除率在1540ml/min時，一次400mg,

8、 一日或隔日1次;肌酎清除率低于15ml/min時,一次400mg, 三日1次。（2）動物實驗顯示胚胎毒性，妊娠期婦女不宜使 用。（3）哺乳期婦女不宜使用。（4）兒童服用本品的療效及安 全性，目前尚無實驗研究加以證實，故不宜應用。（5）如用 藥后臨床上出現(xiàn)膽石癥、肝功能顯著異常、可疑的肌病的癥 狀（如肌痛、觸痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶顯著升高，那么 應停藥?！静涣挤错憽恳姺侵Z貝特項 【禁忌證】對本品過敏、膽囊疾病史、膽石癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、嚴重肝及腎功能不全者?！居梅ê陀昧俊靠诜浩瑒?，一次200400mg, 一日3 次，餐后或與飯同服。維持量一次400哨，一日2次。緩釋片劑：一1次40

9、0nig,1日1次。本品不可掰開或嚼服?！局苿┡c規(guī)格】苯扎貝特片：200mgo苯扎貝特緩釋片:400mgo3、吉非羅齊13【適應證】用于飲食控制、減輕體重無效的IV、V型高 脂血癥，飲食控制、減輕體重及其他藥物治療無效的11b型 iWj脂血癥。【考前須知】（1）用藥期間應定期檢查：全血象及血小 板計數(shù)；肝功能試驗；血脂；血肌酸磷酸激酶。（2）治療3 個月后如無效即應停藥。（3）如用藥后臨床上出現(xiàn)膽石癥、 肝功能顯著異常、可疑的肌病的病癥（如肌痛、觸痛、乏力 等）或血肌酸磷酸激酶顯著升高，也應停藥?！静涣挤错憽恳姺侵Z貝特項忌證】對本品過敏、膽囊疾病、膽石癥、原發(fā)性膽忌證】對本品過敏、膽囊疾病、膽

10、石癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、嚴重肝腎功能不全、妊娠及哺乳期婦女?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.30.6g, 一日2次，早 餐及晚餐前30分鐘服用?！局苿┡c規(guī)格】吉非羅齊片：0.15g。吉非羅齊膠囊：0. 3go（三）煙酸類1、煙酸【適應證】用于高脂血癥的輔助治療（除I型外），煙酸缺乏?。ú谄げ〉龋┘皵U張小血管（注射劑）?！究记绊氈浚?）肝病史患者應慎用。（2）患有原發(fā)高膽固醇血癥（I或II型）的婦女在服用煙酸過程中懷孕，應該停止服用本品。14煙酸可經(jīng)乳汁排泄，哺乳期婦女應停止使用或暫停哺乳。（4）以下情況慎用：與HMG-COA還原酶抑制劑與規(guī)格（他 汀類）聯(lián)合應用；不穩(wěn)定型心絞痛；心肌梗死急性期

11、；痛風 或有痛風傾向。（5）治療期間應定期監(jiān)測肝功能和肌酸激酶。（6）患有黃疸性肝炎、肝膽疾病、糖尿病或消化道潰瘍 的患者，在服用期間應該嚴格監(jiān)控肝功能和血糖，以免出現(xiàn) 嚴重不良反響。忌證】對煙酸過敏、嚴重的或原因未明的肝功能損害、活動性消化性潰瘍、動脈出血、兒童患者?！静涣挤错憽浚?）常見潮紅，腹瀉，惡心，嘔吐，腹痛， 瘙癢，皮疹；（2）少見眩暈，頭痛，心跳加速，心悸，呼吸 急促，出汗，全身皮疹，風疹，皮膚干燥，疼痛，乏力，發(fā) 冷，外周水腫，實驗室指標改變（AST、ALT、堿性磷酸酶、 總膽紅素、乳酸脫氫酶、淀粉酶、空腹血糖和尿酸水平升高， 血小板數(shù)量減少、凝血酶原時間延長、磷含量降低、肌酸

12、磷 酸激酶升高）；（3）罕見葡萄糖耐量下降，失眠，精神緊張， 昏厥，感覺異常，視覺紊亂，低血壓，直立性低血壓，鼻炎， 面部浮腫，皰疹，斑丘疹，腿部痙攣，肌肉異常，肌痛及肌 無力，胸痛；（4）非常罕見過敏反響，食欲缺乏，痛風，偏 頭痛，眼部異常（中毒性視弱，囊性斑點狀水腫），心臟異常15（心房纖顫、其他心率失常），虛脫，胃腸異常（胃潰瘍激活、胃潰瘍），黃疸（皮膚和眼睛發(fā)黃），色素沉著過度，黑棘皮 病?！居梅ê陀昧俊靠诜焊咧Y，普通片：初始劑量,一次0. 1g, 一日3次，47日后可增至一次12g, 一日3 次。緩釋片：睡前服用，第14周，一次0.5g, 一日1次； 第58周，一次lOOOmg

13、, 一日1次。8周后，根據(jù)療效和 耐受性調(diào)整劑量，維持劑量，一日12g,最大劑量一日2go注射：成人，肌內(nèi)注射，一次50100mg, 一日5次； 靜脈緩慢注射，一次25100mg, 一日2次或?qū)掖?。兒童?靜脈緩慢注射，一次25lOOmg, 一日2次?！局苿┡c規(guī)格】煙酸片：（D50mg； （2）100mg。煙酸緩 釋片：（1）0. 25g； （2）0. 5g； （3）0. 75g；煙酸緩釋膠囊：0. 25g。煙酸注射液：（l）2ml ： 20mg； （2）2ml ： lOOmg； （3）5ml ： 50mgo 注射用煙酸：（l）25mg； （2） 50mg； （3） 100mgo2、阿昔莫司【

14、適應證】用于高甘油三酯血癥（W型高脂蛋白血癥）、 高膽固醇血癥（Ha型）、高甘油三酯和高膽固醇血癥（IIb、III及V型）【考前須知】（1）腎功能不全時，應根據(jù)肌酢清除率調(diào) 整劑量，肌酎清除率80-40ml/min, 一日0.25g； 40 20ml/min,隔日0.25g。（2）長期應用者，應定期檢查血脂及16肝腎功能。（3）偶有皮膚潮紅及瘙癢，尤其在剛開始服藥時, 但繼續(xù)用藥，此現(xiàn)象會很快消失?！窘勺C】對本藥過敏、消化性潰瘍、妊娠及哺乳期婦女。【不良反響】常見面部潮紅；少見頭痛；偶見惡心、嘔 吐、胃部不適、腹痛、腹瀉；極少數(shù)發(fā)生過敏反響，皮疹、 尊麻疹、哮喘、低血壓?！居梅ê陀昧俊靠诜?/p>

15、一次250mg, 一日23次，餐后 服用。根據(jù)TG及TC水平調(diào)整劑量,一日總劑量不超過1200mgo IV型高脂血癥：一次0.25g, 一日2次；Hb、III及V型高脂 血癥：一次0.25g, 一日3次。根據(jù)血中甘油三酯及膽固醇 水平調(diào)整劑量，一日總量不超過1.2g,餐后服用?！局苿┡c規(guī)格】阿昔莫司膠囊0.25g3、維生素E煙酸酯【適應證】用于高脂血癥，防治動脈粥樣硬化。【考前須知】以下情況慎用：動脈出血、糖尿病、青光 眼、痛風、高尿酸血癥、肝病、潰瘍病、低血壓、肝功能不 全?！静涣挤错憽款i、面部感覺溫熱，皮膚發(fā)紅，頭痛等,嚴重皮膚潮紅，瘙癢，胃腸道不適?！居梅ê陀昧俊靠诜?。一次0.10.2g

16、,日3次?！局苿┡c規(guī)格】維生素E煙酸酯膠囊：0.1g。維生素E17煙酸酯膠丸：0. Igo（四）其他類1、普羅布考【適應證】用于高膽固醇血癥。【考前須知】（1）腎功能不全時需減量。孕婦哺乳期婦女慎用。兒童不宜服用。服用本品對診斷有干擾:可使血氨基轉(zhuǎn)移酶，膽紅素,肌酸磷酸激酶，尿酸，尿素氮短暫升高。服用本品期間應定期檢查心電圖Q-T間期。服用三環(huán)類抗抑郁藥、抗心律失常藥和吩睡嗪類藥物的患者，服用本品發(fā)生心律失常的危險性大?！窘勺C】對本品過敏、近期心肌損害（如心肌梗死）、嚴重室性心律失常、心源性暈厥或不明原因暈厥、Q-T間期 延長或正在使用延長Q-T間期的藥物、血鉀或血鎂過低者?！静涣挤错憽砍Ｒ?/p>

17、腹瀉，脹氣，腹痛，惡心，嘔吐；少見頭痛，頭暈，感覺異常，失眠，耳鳴，皮疹，皮膚瘙癢等;罕見心電圖Q-T間期延長，室性心動過速，血小板減少；有發(fā)生血管神經(jīng)性水腫的報道?！居梅ê陀昧俊靠诜阂淮?.5g,日2次，早晚餐時服用?！局苿┡c規(guī)格】普羅布考片：（1）0. 125g； （2）0. 25go182、依折麥布【適應證】用于原發(fā)性高膽固醇血癥、純合子家族性高 膽固醇血癥、純合子谷留醇血癥?！究记绊氈?1)孕婦及哺乳期婦女慎用。應權衡利弊 后決定是否使用。(2)小于10歲兒童不推薦應用。【禁忌證】對本品過敏者；活動性肝病或不明原因的血 清AST及ALT持續(xù)升高的患者?！静涣挤错憽繂为殤帽酒罚撼Ｒ?/p>

18、頭痛、腹痛、腹瀉; 他汀類聯(lián)合應用：常見頭痛，乏力，腹痛，便秘，腹瀉，腹 脹，惡心，ALT升高，AST升高，肌痛?！居梅ê陀昧俊靠诜撼扇藙┝?，一次10mg, 一日1次。 可單獨服用或與他汀類聯(lián)合應用，本品可在一日之內(nèi)任何時 間服用，可空腹或與食物同時服用?！局苿┡c規(guī)格】依折麥布片：10鳴。19隨著分子生物學的迅速開展，人們對高脂血癥的認識己逐步深入到基因水平。二、調(diào)血脂治療的目標根據(jù)2007年中國成人血脂異常防治指南，對血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標值見表20由于血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。無論是否 進行藥物調(diào)

19、脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。表2血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其 目標值-危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危：10年危險性5%中危：10年危險性510%高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10T5極高危：ACS或缺血性心血管病合并DMTCN6. 22mmol/L(240mg/dl)LDL-C 4. 14mmol/L(160mg/dl)TC5. 18mmol/L(200mg/dl)LDL-C 3. 37mmol/L(130mg/dl)TC4. 14mmol/L(160mg/dl)LDL-C 2. 59mmol/L(lOOmg/dl)TC3. llmmo

20、l/L(120mg/dl)LDL-C2. 07mmol/LTCN6. 99mmol/L(270mg/dl)LDL-C4. 92mmol/L(190mg/dl)TCN6. 22mniol/L(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/L(160mg/dl)TC4. 14mmol/L(160mg/dl)LDL-C2. 59mmol/L(lOOmg/dl)TC6. 22mmol/L(240mg/dl)LDL-C 4. 14mmol/L(160mg/dl)TC5. 18mmol/L(200mg/dl)LDL-C3. 37mmol/L(130mg/dl)TC4. 14mmol/L(160mg/dl)

21、LDL-C2. 59mmol/L(lOOmg/dl)TC3. llmmol/L(120mg/dl)LDL-C4. 52mmol/L(400mg/dl)；相對禁忌證為TG 2. 26mmol/L(200mg/dl) 0膽固醇吸收抑制劑與規(guī)格：膽固醇吸收抑制劑與規(guī)格 依折麥布(ezetimibe) 口服后有效地抑制膽固醇和植物固醇 的吸收，減少膽固醇向肝臟的釋放，加速LDL的代謝。其安 全性和耐受性良好。最常見的不良反響為頭痛和惡心。普羅布考：此藥通過摻入到脂蛋白顆粒中影響脂蛋白 代謝，而產(chǎn)生調(diào)脂作用?？墒寡獫{TC、LDL-C降低，但也明 顯降低HDL-Co主要適應于高膽固醇血癥，尤其是純合子型

22、家族性高膽固醇血癥。常見的不良反響包括惡心、腹瀉、消 化不良等；亦可引起嗜酸細胞增多，血漿尿酸濃度增高；最嚴重的不良反響是引起心電圖QT間期延長，但極為少見, 因此有室性心律失?；蛐碾妶DQT間期延長者禁用。(一)羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑1、辛伐他汀【適應證】用于高脂血癥，冠心病和腦卒中的防治?！究记绊氈?1)禁用與活動性肝臟疾病或原因不明的 轉(zhuǎn)氨酶升高的患者。(2)輕中度腎功能不全者無須調(diào)整劑量；嚴重腎功能不全者(肌酎清除率V30ml/iniri)應慎用，起始劑量應為一日5mg,并密切監(jiān)測。(3)以下情況慎用：大量飲酒者，肝病史患者。(4)已經(jīng)建立在1017歲的雜合子家族性高膽固醇血癥

23、的兒童中使用本品的平安性。(5)血清AST及ALT升高至正常上限3倍時，須停止本品治療。(6)對于有彌散性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶(CK)升高至大于正常值十倍以上的情況應考慮為肌病，須立即停止本 品的治療。【禁忌證】對本品過敏，活動性肝臟疾病或無法解釋的血清氨基轉(zhuǎn)移酶持續(xù)升高，孕婦和哺乳婦女?！静涣挤错憽砍Ｒ姁盒?、腹瀉、皮疹、消化不良、瘙癢、脫發(fā)、暈眩；罕見肌痛，胰腺炎，感覺異常，外周神經(jīng)病變, 血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶顯著和持續(xù)升高，橫紋肌溶解，肝 炎，黃疸，血管神經(jīng)性水腫，脈管炎，血小板減少癥，嗜酸 性粒細胞增多，關節(jié)痛，光敏感性，發(fā)熱，潮紅，呼吸困難 等?！居梅ê陀昧俊靠诜?高膽固醇血癥：

24、初始劑量一次10 20mg,晚間頓服。心血管事件高危人群推薦初始劑量一次 2040mg,晚間頓服。調(diào)整劑量應間隔4周以上。純合子家族性高膽固醇血癥：推薦一次40mg,晚間頓服; 或一日80mg,分早晨20mg、午間20mg和晚間40mg服用。雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童(1017歲)：推薦初 始劑量一日10mg,晚間頓服。最大劑量為40mg,應按個體 化調(diào)整劑量?！局苿┡c規(guī)格】辛伐他汀片：(l)5mg； (2)10mg； (3)20mgo 辛伐他汀分散片：10mg。辛伐他汀膠囊：5mgo辛伐他汀干 混懸劑：2、阿托伐他汀【適應證】用于高膽固醇血癥，冠心病和腦卒中的防治。 【考前須知】(1)腎

25、功能不全者無須調(diào)整劑量。(2)以下情況慎用：大量飲酒，肝病史，妊娠及哺乳期 婦女。(3)兒童中使用經(jīng)驗僅限少數(shù)嚴重血脂紊亂者，推薦初 始劑量為一日10mg,最大劑量可一日80mgo尚無對兒童生 長發(fā)育的平安性資料。（4）對于有彌漫性的肌痛、肌軟弱及肌酸激酶（CK）升高 至大于正常值十倍以上的情況應考慮為肌病，須立即停止本 品的治療O【禁忌證】對本品過敏，活動性肝臟疾病及血清AST及ALT持續(xù)超過正常上限3倍且原因不明者，肌病，孕期、哺乳期婦女?！静涣挤错憽砍Ｒ娢改c道不適（便秘，胃脹氣，消化不 良，腹痛），頭痛，頭暈，感覺異常，失眠，皮疹，瘙癢。 視覺模糊，味覺障礙；少見：厭食，嘔吐，血小板減少

26、癥, 脫發(fā)，高糖血癥，低糖血癥，胰腺炎，外周神經(jīng)病，陽痿;罕見肝炎，膽汁淤積性黃疸，肌炎，肌痛，橫紋肌溶解（表 現(xiàn)為肌肉疼痛，乏力，發(fā)燒，并伴有血肌酸激酶升高，肌紅 蛋白尿等）?！居梅ê陀昧俊靠诜涸l(fā)性高膽固醇血癥和混合型高脂血癥：初始劑量一日10mg。雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始劑量為一次10mg, 一日1次。逐步加量（間隔4周）至40mg,如仍不滿意，可將 劑量增加至一次80mg, 一日1次或加用膽酸螯合劑。純合子型家族性高膽固醇血癥：一次1080mg, 一日1 次。預防性用于存在冠心病危險因素的患者，一日10mg,日1次?！局苿┡c規(guī)格】阿托伐他汀鈣片：(l)lOmg； (2)20mgo 阿托伐他汀鈣膠囊：lOmg。3、普伐他汀【適應證】用于原發(fā)性高膽固醇血癥