傳染病學(xué)課件：發(fā)疹性傳染病

1、發(fā)疹性傳染病皮疹特點(diǎn)斑丘疹： 斑疹：紅色不凸出皮膚（斑疹傷寒、猩紅熱等） 丘疹：紅色凸出皮膚（麻疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥等） 玫瑰疹：屬丘疹，粉紅色（傷寒，沙門菌感染等） 斑丘疹：斑疹、丘疹同時(shí)存在（麻疹、風(fēng)疹、傷寒、猩 紅熱、科薩奇病毒感染等）出血疹：瘀點(diǎn)（腎綜合征出血熱、流腦、敗血癥等） 瘀斑皰疹：（水痘、單純皰疹、帶狀皰疹）膿皰疹蕁麻疹：蠕蟲蚴移行癥和絲蟲病等斑丘疹出血疹皰疹蕁麻疹出疹的時(shí)間順序一水二猩三天花，四麻五斑六傷寒風(fēng)水一日游，兩紅三天麻，五斑六傷寒麻疹（ measles）麻疹的歷史公元3000年前：麻疹病毒被認(rèn)為是人畜共患傳染病公元前3000年：麻疹病毒在人群中感染的建立150

2、0年：在美國介紹麻疹病毒1900-1950年：在工業(yè)化國家麻疹死亡率下降1917年：麻疹病毒感染在美國軍隊(duì)中爆發(fā)，結(jié)果導(dǎo)致3000人死亡1963年：麻疹疫苗引入1987年：WHO推薦對于麻疹患者補(bǔ)充維生素A2010年：WHA建立2015年全球控制麻疹的目標(biāo)2012年：WHA批準(zhǔn)消滅麻疹的全球疫苗行動(dòng)計(jì)劃2015年：與2000年比較，麻疹死亡率下降79%麻疹的歷史民間一直都有“孩子出過疹和痘，才算解了閻王扣”的俗語，這里的“痘”指天花，“疹”就是指麻疹。1959年就曾發(fā)生全國范圍內(nèi)的麻疹大流行，報(bào)告發(fā)病數(shù)約1000萬，死亡人數(shù)約30萬。1965年我國開始使用液體劑型麻疹疫苗，發(fā)病率不斷下降。19

3、78年我國實(shí)施計(jì)劃免疫，麻疹發(fā)病率下降了近99%。1986年，麻疹疫苗改為凍干疫苗，并對兒童執(zhí)行8月齡和7周歲兩劑次免疫方案。2005年麻疹報(bào)告發(fā)病率顯著增長，第2劑次免疫程序由7周歲提前至18月齡2周歲接種，疫苗劑量由原來的0.2ml/劑次調(diào)整為0.5ml/劑次。全國麻疹發(fā)病率（單位1/10萬） 8個(gè)月-14歲強(qiáng)化接種麻疹疫苗2015年全球麻疹基因型及發(fā)病率分布麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征有發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜科普利克斑（Kopliks spot）及皮膚斑丘疹。病原學(xué)麻疹屬副黏病毒科麻疹病毒屬只有一種血清型單鏈RNA病毒抵抗力弱，對熱、紫外線及一般消毒劑敏

4、感，5630分鐘即可滅活。耐寒、耐干燥，室溫下可存活數(shù)日，-70可存活數(shù)年。流行病學(xué)傳染源：病人是唯一的傳染源。發(fā)病前2天至出診后5天，均具有傳染性。前驅(qū)期傳染性最強(qiáng)。傳播途徑：呼吸道飛沫傳播人群易感性：人群普遍易感，接觸患者后90%以上發(fā)病。好發(fā)人群：6個(gè)月到5歲小兒間。近來，成人麻疹越來越多。病后持久免疫。流行特征：冬春季好發(fā)，常年散發(fā)。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（病毒復(fù)制過程）發(fā)病機(jī)制與病理解剖麻疹病毒上呼吸道眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖局部炎癥反應(yīng)局部淋巴組織入血（第一次病毒血癥） 感染后 2-3天全身單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)大量繁殖大量病毒入血（第二次病毒血癥） 感染后 5-7天高熱、出疹心、肺、腦等損害麻疹

5、病毒感染過程發(fā)病機(jī)制與病理解剖病理特征：感染部位數(shù)個(gè)細(xì)胞融合而成多核巨細(xì)胞，可見于皮膚、眼結(jié)合膜、呼吸道和胃腸道粘膜、全身淋巴組織、肝、脾等處。皮疹：病毒或免疫損傷致皮膚淺表血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生、滲出，真皮淋巴細(xì)胞浸潤，充血腫脹所致。色素沉著：崩解的紅細(xì)胞和血漿滲出。脫屑：表皮細(xì)胞壞死及退行性變性。口腔黏膜斑：與皮疹相似。臨床表現(xiàn)潛伏期：6-21天，平均10天。1.典型麻疹：分為三期 前驅(qū)期 出疹期 恢復(fù)期2.非典型麻疹：輕型麻疹 重型麻疹 中毒性 休克性 出血性 皰疹性3.異型麻疹：典型麻疹（三期）前驅(qū)期（3-4天） 發(fā)熱： 頭痛、全身乏力 眼結(jié)合膜炎：充血、畏光、流淚、眼瞼水腫 上呼吸道

6、癥狀：咳咳、噴嚏、流涕 胃腸道癥狀：嘔吐、腹瀉 麻疹黏膜斑：（Koplics 斑 ，科氏斑） 麻疹前驅(qū)疹：頸、胸、腹部可見一過性風(fēng)疹樣皮疹 卡他癥狀上呼吸道癥狀眼結(jié)合膜炎麻疹黏膜斑（科氏斑，Koplics斑） 1.90%以上患者可出現(xiàn)（病程2-3天） 2.雙側(cè)第二磨牙對面的頰黏膜上 3. 0.5-1mm針尖大小的小白點(diǎn)，周圍有紅 暈，可融合，可擴(kuò)散至整個(gè)頰粘膜，2-3天消失 4.具有診斷價(jià)值典型麻疹（三期）出疹期（病程3-4天） 皮疹： 出診時(shí)間：病程3-4天 出疹順序：自上而下延及四肢 最后到達(dá)手掌足底 皮疹形態(tài)：充血性斑丘疹，壓之退色，大小不 等，直徑約2-5mm，疹間皮膚正常， 部分皮疹

7、可融合 全身中毒癥狀加重：高熱、嗜睡、譫妄耳 后面部胸腹后背典型麻疹（三期）恢復(fù)期 體溫下降 皮疹消退（按出診順序依次消退），伴有脫屑 色素沉著（1-2周后消失）麻疹病毒感染過程中機(jī)體免疫反應(yīng)明顯降低，可使?jié)裾?、哮喘、腎病綜合征得到暫時(shí)緩解易繼發(fā)細(xì)菌感染，結(jié)核病灶可復(fù)發(fā)或惡化。非典型麻疹輕型麻疹（主要見于對麻疹有部分免疫者，如6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，近期接受過被動(dòng)免疫，曾接種過疫苗） 臨床表現(xiàn)：輕（低熱，時(shí)間短，皮疹稀疏，無科氏 斑或不典型）非典型麻疹重型麻疹（多見于全身情況差，免疫力低下者） 中毒性麻疹：中毒癥狀重，高熱（40），伴有氣 促、發(fā)紺、心率增快，甚至抽搐、昏迷。 休克性麻疹：除中毒癥狀外

8、，出現(xiàn)循環(huán)功能衰竭或 心功能衰竭。（皮疹暗淡稀少或剛出又突然消退） 出血性麻疹：皮疹為出血性，可有內(nèi)臟出血。 皰疹性麻疹：皮疹為皰疹，高熱，中毒癥狀重。 非典型麻疹異型麻疹（主要發(fā)生于接種麻疹滅活疫苗后4-6年，再接觸麻疹病人時(shí)出現(xiàn)）臨床表現(xiàn)：1.突起高熱，伴有頭痛、肌痛、腹痛 2. 無麻疹黏膜斑 3.發(fā)熱2-3天后出現(xiàn)皮疹，從四肢遠(yuǎn)端開始 逐漸擴(kuò)散至驅(qū)干，皮疹為多形性 4.上呼吸卡他癥狀不明顯診斷依據(jù)：恢復(fù)期麻疹血凝抑制抗體為高滴度異型麻疹無傳染性 。 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞 淋巴百分比 ，血清學(xué)檢查：ELISA測定血清特異性IgM和IgG。病原學(xué)檢查：病毒分離、病毒抗原檢測、核酸檢測并發(fā)

9、癥喉炎：2-3歲以下小兒多見，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)致喉部水腫，分泌物增多，表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽、呼吸困難。肺炎：麻疹最為常見的并發(fā)癥。多見于5歲以下的患兒。麻疹病毒引起，或繼發(fā)肺部感染（嚴(yán)重）。表現(xiàn)為病情突然加重，咳嗽，咳膿痰，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，肺部聽診可聞及啰音。心肌炎：多見于2歲以下小兒，氣促，煩躁，面色蒼白，發(fā)紺，心率增快，心電圖T波及S-T段改變。腦炎：麻疹病毒侵犯腦組織所致。亞急性硬化性全腦炎：診斷流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療一般治療：隔離，通風(fēng)，營養(yǎng)病原治療：抗病毒對癥治療：退熱、鎮(zhèn)咳、吸氧并發(fā)癥治療：預(yù)防管理傳染源：隔離至出疹后5天，伴呼吸道并發(fā)癥，延長至出疹后10天切斷傳播途徑

10、：保護(hù)易感人群：主動(dòng)免疫，被動(dòng)免疫。猩紅熱（Scarlet fever）概況猩紅熱是由A組鏈球菌引起的急性呼吸道傳染病。臨床特征：發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后明顯脫屑。少數(shù)患者病后出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)性心、腎、關(guān)節(jié)損害等。病原學(xué)A組型溶血性鏈球菌，G+球菌，有莢膜，無鞭毛，菌體的M蛋白對中性粒細(xì)胞及血小板有免疫毒性。致病力來自細(xì)菌本身及產(chǎn)生的毒素和蛋白酶類。 產(chǎn)生的毒素：致熱性外毒素（紅疹毒素） 鏈球菌溶血素 產(chǎn)生的蛋白酶：鏈激酶（溶解血塊阻止血漿凝固） 透明質(zhì)酸酶 鏈道酶 血清渾濁因子 流行病學(xué)傳染源：患者及帶菌者傳播途徑：空氣飛沫傳播，也可經(jīng)皮膚創(chuàng)傷及產(chǎn)婦產(chǎn)道引起“外科型猩紅熱”“產(chǎn)

11、科型猩紅熱”易感人群：普遍易感。流行特點(diǎn)：溫帶多見，冬春季多發(fā)，兒童多見。發(fā)病機(jī)制與病理解剖化膿性病變：細(xì)菌進(jìn)入組織引起炎癥，透明質(zhì)酸酶、鏈激酶、溶血素使炎癥擴(kuò)散，組織壞死。中毒性病變：鏈球菌產(chǎn)生的毒素進(jìn)入血循環(huán)，引起中毒癥狀。變態(tài)反應(yīng)性病變：2-3周，心、腎、關(guān)節(jié)滑囊漿液性炎癥。臨床表現(xiàn)潛伏期1-7天，一般2-3天。普通型膿毒型中毒型外科型普通型發(fā)熱：持續(xù)，體溫可達(dá)39，可伴有頭痛、全身不適等全身中毒癥狀咽峽炎：咽痛，吞咽痛，局部充血，可伴有膿性滲出皮疹：發(fā)熱后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，出疹順序：耳后頸部及上胸部全身均勻分布的彌漫充血的針尖大小的丘疹，壓之褪色，癢感。 粟粒疹，出血性皮疹，線狀疹(pa

12、stia) 口周蒼白圈草莓舌，楊梅舌脫屑：粟粒疹中，可呈現(xiàn)脫皮，手、足、指（趾）處可呈套裝，面部及軀干部位呈康屑狀。臨床表現(xiàn)中毒型：毒血癥，高熱、頭痛、劇烈嘔吐，甚至神志不清、中毒性心肌炎及感染性休克膿毒型：咽峽炎較嚴(yán)重，膿性假膜，形成潰瘍，細(xì)菌擴(kuò)散至周圍組織可形成中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎、頸淋巴結(jié)炎外科型（包括產(chǎn)科型）：可無咽峽炎實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查 血常規(guī)：WBC、NEUT升高 尿常規(guī)：腎臟變態(tài)反應(yīng)時(shí)，尿蛋白，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，管型等。血清學(xué)檢查：可用免疫熒光法檢測咽拭子涂片。病原學(xué)檢查：咽拭子或其他病癥的分泌物。治療一般治療：臥床休息，呼吸道隔離病原治療：抗細(xì)菌治療（青霉素、紅霉素）對癥治療

13、：退熱，發(fā)生中毒性休克，糾酸、補(bǔ)液、血管活性藥物。手足口病概述手足口?。℉and Food and Mouth Disease, HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病。多見于學(xué)齡前兒童，3歲以下發(fā)病率最高。柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)為引起HFMD最為常見的腸道病毒。主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)發(fā)熱，手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。病原體主要為小RNA病毒科腸道病毒屬（20余種）1.?？刹《?.柯薩奇病毒 CoxA：16、4、5、7、9、10型； CoxB：2、5、133.新型腸道病毒-EV71型常見病原體 CoxA16 EV71

14、病原體EV71 1.1969年首次從加利福尼亞患中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便中分離； 2.EV71常累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有較高的重癥率及病死率； 3.傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大。流行病學(xué)傳染源：患者或隱性感染者；傳播途徑：消化道、呼吸道、密切接觸傳播；易感人群：人群普遍易感，發(fā)病以嬰幼兒為多，3歲易發(fā)生感染及重癥化；流行因素：四季散發(fā)，夏秋季高發(fā)歷史手足口病是全球性疾病，世界許多國家與地區(qū)均有流行；1957年新西蘭首次報(bào)導(dǎo)該病，1958年分離出柯薩奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型，1969年EV71在美國被首次確認(rèn)。我國流行概況19

15、81年，上海、北京、福建等地有散發(fā)病例報(bào)道；1983年，天津發(fā)生Cox A 16引起的手足口病爆發(fā)流行；2008年，手足口病被納入丙類傳染病管理；2012年，手足口病的發(fā)病率及死亡率均居丙類傳染病首位。發(fā)病機(jī)制引起手足口病的常見病毒：CoxA 16、EV71全身淋巴結(jié)、肝脾大量復(fù)制腸道病毒咽部或腸道侵入局部粘膜、淋巴結(jié)增殖局部癥狀局部淋巴結(jié)第一次病毒血癥局部排出血循環(huán)第二次病毒血癥各個(gè)靶器官相應(yīng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)潛伏期：多為2-10天，平均3-5天（一）普通病例發(fā)熱，起病急。皮疹：口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等

16、癥狀。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。手足口病指南（2010版）臨床表現(xiàn)四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位；四不像：疹子不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征：不痛（不包括口腔）、不癢、不結(jié)痂、不留疤痕部分病例皮疹不典型：如單一部位，或僅表現(xiàn)為斑丘疹、可無發(fā)熱多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好臨床表現(xiàn)（二）重癥病例 少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險(xiǎn)）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 手足口病指南（2010版）臨床表現(xiàn) 1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄

17、甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 手足口病指南（2010版）臨床表現(xiàn)腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）EV71重癥手足口臨床分期（五期）第1期：手足口出診期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)

18、受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或降低，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。 血生化：可有ALT、AST、CKMB輕度升高，重癥病例伴有血糖升高；血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。 病原學(xué)檢查：CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見。 2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。確診病例1.腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3. 急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。 重癥患者的早期識別 具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例：（一）持續(xù)高熱不退。 （二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力。 （三）呼吸、心