食管賁門手術(shù)并發(fā)癥之吻合口瘺

1、食管賁門手術(shù)并發(fā)癥之吻合口瘺一、病因1.操作因素。2.感染、積液。3.營養(yǎng)不良。4.其他。 吻合口縫合時漏針、針距過寬、打結(jié)過猛撕裂吻合口 胃網(wǎng)膜右、胃右動脈的損傷，用于吻合的食管殘端游離過長致吻合處食管殘端缺血。是吻合口瘺的基礎(chǔ)c.吻合口張力過大、食管殘端腫瘤殘留2.感染、積液術(shù)中嚴(yán)格按無菌原則操作食管賁門手術(shù)為污染手術(shù)術(shù)中吻合口、食管殘端、切除部分的局部保護(hù)多數(shù)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，低蛋白血癥，術(shù)后加之處于負(fù)氮平衡，如果術(shù)后營養(yǎng)支持不夠，導(dǎo)致組織愈合能力下降，這是晚期瘺的主要病因。術(shù)后胃腸減壓不通暢、胃管拔出過早過早進(jìn)食、過早進(jìn)食粗硬食物并發(fā)糖尿病、動脈硬化、高血壓、心臟病者（文獻(xiàn)報

2、道、原因不明）二、分類頸部、胸部、腹部吻合口瘺 頸胸部吻合口瘺較常見，頸部發(fā)病率較高，一般不危及生命，胸部吻合口瘺后果嚴(yán)重。早期瘺 術(shù)后9天 常見于2-7天 術(shù)后3天常見于術(shù)中吻合原因 遲發(fā)瘺 術(shù)后10后 術(shù)后7天后常見于吻合口組織愈合不良。三、臨床表現(xiàn)及診斷頸部皮下感染、蜂窩織炎縱隔感染、皮下氣腫口服美蘭或造影可診斷 胸腔感染 敗血癥、中毒性心肌炎、肝炎 脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 負(fù)氮平衡、多臟器功能衰竭（1）早期瘺 術(shù)后3天左右 胸悶、氣促、胸痛、持續(xù)高熱 引流物渾濁、氣體，拔管者為膿氣胸。 口服亞甲美蘭可見引流物或穿刺物顏色變藍(lán)，口服碘油或泛影葡胺于透視下診斷。（2）遲發(fā)瘺 術(shù)后10后

3、 胸腔感染（局限，患者肺腹張、胸膜粘連）感染中毒癥狀相對較輕 持續(xù)中度發(fā)熱、胸痛、氣緊、呼吸困難 X線可見吻合口周圍或縱隔面小液平。 （3）吻合口瘺后，由消化液反復(fù)刺激、腐蝕胸內(nèi)組織，引起的相關(guān)癥狀 a.胸腔出血（shock、死亡） b.肺膿腫或氣管、支氣管瘺（進(jìn)食后嗆咳、咳膿臭痰、咯血） 多見于賁門癌術(shù)后腹膜炎、膈下膿腫X線可見膈下游離氣體診斷性腹穿四、治療 早期診斷、早期治療，根據(jù)吻合口大小、部位、時間及患者具體情況區(qū)別對待。 總原則：引流、抗感染、營養(yǎng)支持。 分保守治療和手術(shù)治療。 發(fā)現(xiàn)瘺后原則上應(yīng)放置胸腔閉式引流，位置應(yīng)在膿腔相對低位（x線作依據(jù)），引流管不應(yīng)太細(xì)，若膿腔分隔則應(yīng)分開纖

4、維隔或分別引流。 膿腔位于胸腔后上方，可直接經(jīng)背部原切口進(jìn)路直達(dá)膿腔，引流管由腋后線引出。 膿腔位于胸腔上方，應(yīng)從前胸壁靠近胸腔處進(jìn)入，若有液平，引流管應(yīng)在液平以下。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膿腔引流的情況下需膿腔灌洗。早期可應(yīng)用敏感抗生素+生理鹽水沖洗，當(dāng)引流少（50ml|日）后，局部造影證實竇道形成可改為開放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。 對于早期瘺胃腸減壓是必須的。 減輕吻合口局部水腫 減少消化液的腐蝕 減少胸腔污染 胃腸減壓2000-2500ml 奧美拉唑 40mg iv qd 迅速減少 3日后100-200ml 靜脈或+局部 體溫和WBC正常改口服或停藥 腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng) 全身情況

5、差、不能進(jìn)食者予以腸外營養(yǎng)。 能進(jìn)食、消化功能健全者予以腸內(nèi)營養(yǎng)。 一般的食管術(shù)后吻合口瘺的患者消化功能健全，但由不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)在胃鏡引導(dǎo)下放置硅膠營養(yǎng)管至十二指腸或空腸，若不能耐受胃鏡或置管失敗，可采取空腸造瘺。 鼓勵患者咳嗽、負(fù)壓吸引促進(jìn)肺復(fù)張，縮小膿腔。c.食管造口、二期重建 適用于瘺口相對較小，局部水腫較輕 將瘺口邊緣修剪后縫合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或帶蒂肌間肌遮蓋縫合加強(qiáng)修補(bǔ)處。 并在吻合口放置引流管。 適用于瘺口大或病理提示殘端陽性且胃長度足夠進(jìn)行重新吻合者。 第一次手術(shù)為弓下，則二次改為弓上，第一次為弓上，則改為胸頂或頸部。 在吻合處放置引流管。c.食管造口、二期重建 若吻合口大、胸腔內(nèi)感染重、全身狀況差，則應(yīng)緊急開胸，外置食管于頸部，同時還胃入腹腔，并行空腸造瘺，經(jīng)抗感染、充分引流及營養(yǎng)支持后，患者全身