冠狀動(dòng)脈介入診療中造影劑對(duì)腎功能影響的臨床觀察

1、摘要】 目的 探討冠狀動(dòng)脈介入診療中造影劑對(duì)腎功能的影響和引起造影劑相關(guān)性腎損害(CIN )的危險(xiǎn)因素及其防治。方法收集我院 2004 年 1 月至 2007 年 4 月心內(nèi)、外科住院并接受冠狀動(dòng)脈造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)患者 980 例，于介入治療前及后第 2、5 天分別檢 查腎功能指標(biāo)，分析 CIN 的危險(xiǎn)因素及預(yù)防、治療的方法。結(jié)果 術(shù)前血肌酐水平正常者 969例，選用非離子型低滲造影劑碘普羅胺37024例， CIN 發(fā)生率為 2.5%,CIN 與糖尿病、造影劑用量和術(shù)前補(bǔ)液量密切相關(guān)。術(shù)前血肌酐異常者11 例用等滲造影劑碘克沙醇，未發(fā)生 CIN ，但例數(shù)過(guò)少，不具說(shuō)服力。結(jié)論 造影劑可

2、引起一過(guò)性腎功能改變， CIN 與糖尿病、 造影劑用量和補(bǔ)液量有關(guān)?！娟P(guān)鍵詞】 腎疾病； 造影劑； 介入治療隨著冠狀動(dòng)脈介入治療的廣泛開(kāi)展，造影劑相關(guān)性腎損害( contrast media induced nephropathy, CIN )已越來(lái)越引起人們的關(guān)注。目前，非離子型低滲造影劑已經(jīng)取代離子型 高滲造影劑成為心血管介入診療的主要顯影劑， 非離子型造影劑的應(yīng)用雖大大降低了各種造 影劑不良反應(yīng)的發(fā)生率， 但仍有一定的腎毒性， 而有關(guān)造影劑腎毒性的研究資料主要來(lái)自早 期的離子型造影劑， 對(duì)非離子型造影劑的報(bào)道較少。 本研究收集了近 3 年來(lái)在本院接受冠狀 動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)的

3、980 例患者， 觀察造影劑對(duì)上述患者腎功能的影響， 探討 CIN 的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防、治療方法。對(duì)象和方法研究對(duì)象2004年 1月至 2007年 4月在本院心內(nèi)、 外科住院行冠狀動(dòng)脈造影和冠狀動(dòng)脈介入治療 術(shù)的患者980例，男性575例，女性405例，年齡3590 (57.3 21.1 )歲。其中，糖尿病 248 例，冠心病 589 例，高血壓 547 例，高脂血癥 593 例。其中術(shù)前腎功能正常者血肌酐(sCr)v 110卩mol/L969例，術(shù)前腎功能異常者(sCr 110卩mol/L ) 11例。方法治療方法 所有患者根據(jù) Judkins 法選擇性行左、 右冠狀動(dòng)脈造影， 術(shù)前腎功能正

4、常者選擇碘普羅胺 370(優(yōu)維顯 370，廣州先靈)，腎功能不全患者則選擇碘克沙醇；同時(shí) 根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變情況按標(biāo)準(zhǔn)方法行冠狀動(dòng)脈支架植入治療。單純性冠狀動(dòng)脈造影患者造影劑用量均少于100 ml，行冠狀動(dòng)脈支架植入治療患者造影劑用量少于300 ml。診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)造影劑腎?。盒g(shù)后 2472 h sCr水平升高44.2卩mol/L或較基礎(chǔ)值上升 25%，并排除心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死等其他影響因素 1。(2)大量 造影劑定義：超過(guò)造影劑限制量，造影劑限制量(Vmax )計(jì)算公式為： Vmax=W x 5/sCr(mg/dl) ,W 為體重(kg), W x 5 不超過(guò) 3002。1.3

5、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)處理均用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。計(jì)量資料采用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x s)表示，組間比較采用u檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，構(gòu)成比的比較采用x 2檢驗(yàn)。Pv 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果術(shù)前腎功能正?；颊?969例，選用低滲性造影劑，發(fā)生 CIN 患者 24 例，發(fā)生率 2.5%， 其中 18 例患者約 10 d 后腎功能恢復(fù)正常； 4 例出院時(shí) sCr 水平仍輕度升高，有 1 例隨訪 3 個(gè)月時(shí)仍輕度升高；2例因sCr持續(xù)升高致尿毒癥后行血液透析治療，其中1例患者1年后死于尿毒癥。CIN組與非CIN患者一般情況比較見(jiàn)表1。CIN的發(fā)生與合并糖尿病、術(shù)前肌酐水平、術(shù)中造影

6、劑用量較多、術(shù)前補(bǔ)液量較少密切相關(guān)。CIN 患者較非 CIN 患者住院天數(shù)增加 （243）d vs. （ 1 28） d,P0.05 。CIN ，但因人數(shù)過(guò)少，此 CIN 發(fā)生腎功能不全患者 11例，均使用等滲造影劑，未發(fā)生 率差異尚不具有說(shuō)服力。表 1 腎功能正常組發(fā)生 CIN 基本情況比較（略）注： 與非CIN組患者比較，aPv 0.05討論CIN 是醫(yī)院獲得性腎損害的主要原因， 可使患者住院時(shí)間、 治療成本及死亡率增高。 目 前CIN發(fā)生率各家報(bào)道不一致，從非高危人群的5%到高危人群的20%30%,腎功能不全患者發(fā)生CIN機(jī)率更高。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造影后48 h（2472 h）sCr水平

7、升高44.2卩mol/L或較基礎(chǔ)值升高 25%可診斷為CIN。在反映腎功能的指標(biāo)中，肌酐清除率和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）較sCr精確。sCr不能精確反映實(shí)際腎功能，因?yàn)楫?dāng) GFR超過(guò)50%時(shí)，sCr仍可能 在正常范圍，但是 sCr大于基數(shù)25%時(shí)對(duì)CIN還是有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值的。造影劑可分為高滲造影劑（ 1400 mOsm/kg）如泛影葡胺鈉、低滲造影劑（780800mOsm/kg）如碘普羅胺和等滲造影劑 （290300 mOsm/kg）如碘克沙醇。薈萃分析顯示，低滲 造影劑比高滲造影劑對(duì)預(yù)防 CIN 更有效,而等滲造影劑與低滲造影劑相比對(duì)減少糖尿病腎 損害患者的 CIN 發(fā)生率更為理想 3。因?yàn)?/p>

8、所謂低滲造影劑其分子量仍高于血漿滲透壓。本 研究中術(shù)前腎功能不正常者應(yīng)用等滲造影劑均未發(fā)生CIN。但目前對(duì)此尚有爭(zhēng)論，并不強(qiáng)烈推薦等滲造影劑替代低滲造影劑。目前認(rèn)為, CIN 的病理基礎(chǔ)為急性腎小管壞死, 發(fā)病機(jī)制主要是造影劑引起的腎臟髓質(zhì) 缺血性損傷, 造影劑直接損傷腎小管和造成腎小管阻塞。 此外, 造影劑可通過(guò)氧自由基對(duì)腎 小管有直接毒性。目前公認(rèn)的 CIN 危險(xiǎn)因素有：原有腎功能不全、糖尿病、充血性心力衰 竭、 有效血容量不足、應(yīng)用大劑量造影劑等；相對(duì)次要的危險(xiǎn)因素有：老年（65 歲）、蛋白尿（ 2 g/d）、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等4。糖尿病是冠心病和腎病的共同病因, 糖尿病所致

9、的微血管病可致腎小球膜增厚, 彌漫性 和結(jié)節(jié)性腎硬化。因此伴發(fā)糖尿病的冠心病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)CIN 的發(fā)生率較高。本研究術(shù)前腎功能正?；颊咧?術(shù)后發(fā)生 CIN 糖尿病患者占 67%,未發(fā)生 CIN 組中糖 尿病患者只占 25%。二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示糖尿病是 CIN 的高危因素。對(duì)于伴發(fā)糖尿病的冠心病患者在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液， 盡量少用造影劑或應(yīng)用等滲造影 劑。Cigarroa 等5對(duì) 115 例腎功能不全患者進(jìn)行心血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，小于或等于造影劑限量者，CIN的發(fā)生率為2%;超過(guò)造影劑限量者，CIN發(fā)生率為21%，所以造影劑用量也是 CIN 的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。而

10、且造影劑用量與 CIN 的發(fā)生直接相關(guān)， CIN 的發(fā)生與造影劑劑量 之間呈幾何級(jí)數(shù)的增加。我們?cè)诜治鰰r(shí)也發(fā)現(xiàn)，發(fā)生 CIN 患者與非 CIN 患者相比，造影劑 用量明顯增多。提示劑量越大，造影劑毒性越強(qiáng)。本研究中 CIN 組患者術(shù)前補(bǔ)液量較非 CIN 組患者明顯減少，提示對(duì)于合并糖尿病等高 危因素的患者，術(shù)前及術(shù)后適當(dāng)補(bǔ)液是預(yù)防 CIN 的有效措施。但因考慮患者心功能情況， 很少給予大量補(bǔ)液，這又增加了CIN的發(fā)生概率，所以應(yīng)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前及后2472 h腎功能十分必要，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷 CIN ，及時(shí)治療提供機(jī)會(huì)。多數(shù)情況下，造影劑造成的急性腎功能損害是可逆轉(zhuǎn)的，一般術(shù)后35 d達(dá)高

11、峰，7d恢復(fù)正常，大多數(shù)患者不會(huì)遺留永久性腎功能損害，但亦有25%30%的患者可能進(jìn)入慢性腎衰竭， 甚至需要維持性腎臟代替治療 6。本文中應(yīng)用低滲造影劑 969 例患者中發(fā)生 CIN 者24例，其中18例患者約10 d后腎功能恢復(fù)正常；4例出院時(shí)血肌酐水平仍輕度升高，有1 例隨訪 3 個(gè)月時(shí)仍輕度升高; 2 例因肌酐持續(xù)升高致尿毒癥后行血液透析治療，此兩例患 者其中1例原因?yàn)榛颊咝g(shù)后持續(xù)低血壓而行IABP,考慮與上述兩點(diǎn)都有關(guān)系。另1例術(shù)前即有糖尿病、心功能不全，術(shù)后出現(xiàn)血肌酐， 1 年后死于尿毒癥。 CIN 的出現(xiàn)，可延長(zhǎng)住院時(shí) 間，增加住院費(fèi)用和遠(yuǎn)期死亡率。NEPHRIC 、VALOR 、

12、VICC 等試驗(yàn)表明，新一代等滲性非離子型造影劑碘克沙醇與低 滲性造影劑相比， 其腎損害的發(fā)生率及心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義7， 8。我們的分析也發(fā)現(xiàn)碘克沙醇對(duì)于高?；颊吣I功能影響較小，但由于病例數(shù)太少， 仍需要以后進(jìn)一步研究分析。CIN 是可以預(yù)防的急性腎功能衰竭。對(duì)于有 CIN 危險(xiǎn)因素者，應(yīng)在造影前糾正血容量 不足； 應(yīng)用最低劑量的非離子型低滲或等滲造影劑；術(shù)前停用利尿劑、 非甾體類抗炎藥；術(shù) 前及術(shù)后補(bǔ)充生理鹽水等措施以最大限度降低 CIN 的發(fā)生率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1金倩；氯地酊聯(lián)合激光治療痤瘡158例療效觀察J；廣東醫(yī)學(xué)；1997年10期2董新亭 李衛(wèi)莉，馬秀華；

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