房室傳導(dǎo)阻滯查房

1、護(hù)理(hl)查房 主講人：李鵬翔查房(ch fn)人員：強(qiáng)杰、于娜、楊龍、王天嬌、郭倩倩、史磊 2104年1月 共四十七頁 患者，高世杰，女，51歲，患者主因發(fā)作性黑曚、頭暈1年，加重3天于2014年4月2號(hào) 9:30收入心內(nèi)三科。 患者緣于1年前無明顯誘因出現(xiàn)黑曚、頭暈不適，伴有出汗，全身乏力不適，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解，緩解后無不適，未系統(tǒng)治療，發(fā)作無明顯規(guī)律，無胸悶胸痛，無暈厥，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，患者于近來上述癥狀加重，發(fā)作較前頻繁，1天發(fā)作數(shù)次，立即到縣醫(yī)院診治，查心電圖提示房室傳導(dǎo)阻滯，為求進(jìn)一步治療以“三度房室傳導(dǎo)阻滯”轉(zhuǎn)入我院?；颊哂?014年4月5日行起搏器置入術(shù)時(shí)突發(fā)呼吸心跳

2、驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇術(shù)后恢復(fù)自主心跳，無自主呼吸，請盧青龍醫(yī)生會(huì)診后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，患者來時(shí)呈昏迷狀態(tài)，間斷抽搐，查體不合作，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約5mm，光反射消失，雙肺呼吸音低，可聞及少許濕性啰音，查體：心率(xn l)：68次/分,BP:74/50mmhg，指脈氧60%，給予患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+,VT:500ML,PEEP:4,F:14次/分，PS：14，氧濃度50%。郭倩倩病例(bngl)共四十七頁 于2014年4月5日13:30給予患者行左側(cè)股靜脈置管術(shù)。 于2014年4月5日15:00白細(xì)胞：25.6109/L，急查離子測定，鉀2.82mmol/L,鈣2

3、.12 mmol/L,鎂1.08 mmol/L,磷1.40 mmol/L,提示電解質(zhì)紊亂低鉀血癥，給予患者補(bǔ)鉀穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。于2014年4月6日 9:00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助(fzh)呼吸，查體：T：38，P：56次/分，R：15次/分，BP：87/52mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，白細(xì)胞：15.9109/L，查離子鉀3.47mmol/L,鈣2.17 mmol/L,鎂0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，鈉：143mmol/L，患者血鉀偏低，繼續(xù)補(bǔ)鉀治療，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。血糖5.3mmol/l. 于2014年4月6日12:30由何洪月主

4、任為患者行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，術(shù)程順利，目前起搏心率100次/分。 于2014年4月6日17:30查離子鉀3.99mmol/L,鈣2.17 mmol/L,鎂0.75mmol/L,磷0.81 mmol/L，鈉：143mmol/L， 于2014年4月7日 8：00患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺10ug/Kg/min靜脈泵點(diǎn)，查體：T:36.9 P:79次/分 R：15次/分 BP：129/88mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，化驗(yàn)：白細(xì)胞：14.9109/L。共四十七頁 于2014年4月8日8：30患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺持續(xù)靜脈泵點(diǎn)維持血壓，血壓波

5、動(dòng)于82/50mmHg128/86mmHg，查體：T：36.7 P：79次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，化驗(yàn)：鉀：3.29mmol/L，總蛋白：53.9g/L，白蛋白：29.6g/L，胸片提示：兩下肺滲出性病變。 于2014年4月9日8：30患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，多巴胺，多巴酚丁胺靜脈泵點(diǎn)維持血壓，血壓維持在96/60112/68mmHg，化驗(yàn)：白細(xì)胞：8.7109/L，總蛋白：51.6g/L，鉀：3.50g/L，患者存在(cnzi)低蛋白血癥，給予血漿300ml靜點(diǎn)提高膠體滲透壓。共四十七頁 于2014年4月12日8:00患者

6、呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕羅音，查體：T:36.4 P:79次/分 R：15次/分 BP：100/60mmHg，化驗(yàn)：總蛋白(dnbi)：57.1g/L。 于2014年4月14日17:30為患者拔除氣管插管，給予患者無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度96%?；?yàn)：白細(xì)胞：11.9109/L。 于2014年4月15日8:00T：36.5 P：74次/分 R：13次/分，BP：102/56mm/Hg，患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，指脈氧97%，血壓波動(dòng)于96/54MmmHg158/76mmHg，停止多巴胺組泵點(diǎn)，繼續(xù)多巴酚丁胺組8ug/kg.min?；?yàn)：白細(xì)胞：

7、12.9109/L。 于2014年4月16日8:00T：37.1 P：76次/分 R：15次/分，BP：99/55mm/Hg，患者神志清，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，指脈氧：97%?；?yàn)：白細(xì)胞：8.9109/L。共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯 定義：房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯是指竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，從心房傳到心室的過程中發(fā)生阻滯 房室束分支以上阻滯部位 病程 阻滯程度 房室束分支以下 急性 慢性不完全性完全性（三度）分類共四十七頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯病因(bngyn)以各種原因的心肌炎癥最常見，如風(fēng)濕性、病毒性心肌炎和其它感染。 迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為

8、短暫性房室傳導(dǎo)阻滯藥物：如洋地黃和其他抗心律失常藥物，多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病如冠心病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病高血鉀、尿毒癥等特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，心臟外科手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織共四十七頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀。聽診時(shí)心尖(xnjin)部第一心音減弱，此是由于PR間期延長，心室收縮開始時(shí)房室瓣葉接近關(guān)閉所致。 ECG：PR間期0.20秒，每個(gè)P波后，均有QRS波群. 共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯二度1型房室傳導(dǎo)阻滯(z zh)（文氏現(xiàn)象） 臨床癥狀：可有心搏暫停感覺ECG：P-R間期逐漸長，直至P波

9、受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受 包含受阻P波的RR間期比兩個(gè)PP間期之和為長共四十七頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯二度2型房室傳導(dǎo)阻滯臨床癥狀：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐(chuch)和心功能不全，常在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯 ECG： PR間期固定，可正?；蜓娱LQRS波群有間期性脫漏，阻滯程度可變化，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖型。共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯二度房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯 共四十七頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯二度房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯 共四十七頁房室傳導(dǎo)(chundo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻

10、滯臨床癥狀：如心室自主節(jié)律未及時(shí)建立則出現(xiàn)心室停搏。自主節(jié)律點(diǎn)較高如恰位于希氏束下方，心室率較快達(dá)4060次分，病人可能無癥狀。雙束支病變者心室自主節(jié)律點(diǎn)甚低，心室率慢在40次分以下，可出現(xiàn)心功能不全和阿-斯綜合征（Adams-Stokes,Syndrome）或猝死。心室率緩慢(hunmn)常引起收縮壓升高和脈壓增寬。ECG：P波與QRS波群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。 共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯三度(sn d)房室傳導(dǎo)阻滯共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯 治療(zhlio)要點(diǎn)：1、針對病因2、一度或二度

11、1型方式傳導(dǎo)阻滯心率不太慢者無需特殊治療3、二度2型或三度如心率慢有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)予以起搏器治療4、阿托品、異丙腎上腺素僅適用于心臟起搏條件的應(yīng)急情況共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯 藥物治療（1）擬交感神經(jīng)藥物：預(yù)防或治療房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯引起的阿-斯綜合征發(fā)作，宜用05mg異丙腎上腺素溶液連續(xù)靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在6070次min；過量不僅可明顯增快房率而使房室(fn sh)阻滯加重，而且還能導(dǎo)致嚴(yán)重室性異位心律（2）阿托品：適用于房室束分支以上的阻滯，尤其是迷走神經(jīng)張力過高所致的阻滯（3）堿性藥物：碳酸氫鈉或乳酸鈉有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌細(xì)胞對

12、擬交感神經(jīng)藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。 共四十七頁房室(fn sh)傳導(dǎo)阻滯人工心臟起搏治療 心室率緩慢并影響血流動(dòng)力狀態(tài)的度房室傳導(dǎo)阻滯，尤其是阻滯部位在房室束分支以下，并發(fā)生在急性心肌炎、急性心肌梗塞或心臟手術(shù)損傷時(shí)，均有用臨時(shí)起搏治療的指征。安裝永久起搏前，或高度至度房室傳導(dǎo)阻滯患者施行麻醉或外科手術(shù)時(shí)，臨時(shí)起搏可保證麻醉或手術(shù)誘發(fā)心室停搏時(shí)患者的安全，并可預(yù)防心室顫動(dòng)的發(fā)生。 保持高度或度房室傳導(dǎo)阻滯伴有心、腦供血不足癥狀、活動(dòng)量受限或有過阿-斯綜合征發(fā)作者(zuzh)，均可考慮采用永久起搏治療。 共四十七頁 心臟(xnzng)起搏器(cardiac pacemake

13、r)就是一個(gè)人為的“司令部”，它能替代心臟(xnzng)的起搏點(diǎn)，使心臟(xnzng)有節(jié)律地跳動(dòng)起來。心臟(xnzng)起搏器是由電池和電路組成的脈沖發(fā)生器，能定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過起搏電極導(dǎo)線傳輸?shù)叫姆炕蛐氖壹?，使局部的心肌?xì)胞受到刺激而興奮，興奮通過細(xì)胞間的傳導(dǎo)擴(kuò)散傳布，導(dǎo)致整個(gè)心房和（或）心室的收縮。心臟(xnzng)的電信號(hào)使它跳動(dòng)。共四十七頁 緩慢心律，各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。 急性心肌梗死：新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導(dǎo)阻滯，作預(yù)防性起搏。急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯。急性下

14、壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)藥物治療無效(wxio)或伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者。嚴(yán)重心動(dòng)過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。適 應(yīng) 證治療(zhlio)性起搏共四十七頁各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速原發(fā)性室速、室顫、心臟(xnzng)驟停陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)需行超速抑制治療適 應(yīng) 證治療(zhlio)性起搏共四十七頁 有慢性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙者進(jìn)行大手術(shù)、妊娠分娩、心血管造影時(shí) 冠心病者行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、左室造影術(shù)、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴(kuò)張瓣膜成形術(shù)時(shí) 心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動(dòng)

15、、 心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速電復(fù)律時(shí) 心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)已用大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時(shí)，可預(yù)先安裝臨時(shí)起搏器，以預(yù)防(yfng)電擊后心臟靜止適 應(yīng) 證保護(hù)性起搏共四十七頁1. 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，注意(zh y)生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項(xiàng)參數(shù)，做好交接班。臨時(shí)起搏器的護(hù)理 設(shè)置(shzh)參數(shù) 起搏效果 置入途徑 穿刺部位其他特殊問題共四十七頁臨時(shí)起搏器的護(hù)理 正常(zhngchng)心電圖 心室起搏 心房起搏 雙腔起搏共四十七頁2. 全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率(pnl)是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應(yīng)考慮是否

16、與電極位置移動(dòng)有關(guān)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)臨時(shí)起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動(dòng)，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導(dǎo)線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應(yīng)經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時(shí)起搏器放置位置是否妥當(dāng)。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理共四十七頁3.臨時(shí)起搏器體外脈沖發(fā)生器應(yīng)固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導(dǎo)致(dozh)脫位，每天應(yīng)檢查接頭連接處，確保安全起搏。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理共四十七頁4.患者體位要求：穿刺入口處的起搏導(dǎo)管盡可能固定不動(dòng)經(jīng)股靜脈放置導(dǎo)管者需要肢體(zht)固定，注意預(yù)防下肢靜脈血栓采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少臨時(shí)起搏器的護(hù)理共四十七頁5.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察(gunch

17、)有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況6.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。指導(dǎo)患者多進(jìn)一些富含維生素及纖維素等食物，預(yù)防便秘。 臨時(shí)起搏器的護(hù)理共四十七頁共四十七頁概述(i sh)1.起搏感知發(fā)光二極管2.鎖定/解鎖鍵3.鎖定指示(zhsh)符4.頻率旋鈕5.輸出旋鈕6.感知度旋鈕7.脈寬旋鈕8.脈寬顯示鍵9.電極阻抗測試鍵10.暫停鍵11.開機(jī)鍵12.關(guān)機(jī)鍵13.緊急起搏鍵14.下部屏幕15.感知度圖解表16.輸出電壓圖解表17上部屏幕18.頻率圖解表19. 電池指示燈PACESENSERATEOUTPUTSENSITIVITY3080120200-1min

18、v0.1510mv20ASY1010.5PAUSEEMERGENCYOFFONMEDTRONIC 5318Temporary Pacemaker/Implant Tool1.501180PULSEWIDTHMEASURE191816151731234567891011121314共四十七頁主要(zhyo)特點(diǎn)更換電池(dinch)工作狀態(tài)的電池9伏堿性電池電池極性可掉換 更換電池期間， 臨時(shí)起搏功能 能維持約15秒共四十七頁臨時(shí)(ln sh)起搏特點(diǎn)起搏/感知(gnzh)指示燈起搏 = 綠色 感知 = 橘黃色共四十七頁安全裝置鎖定(su dn)/解鎖鍵鎖定(su dn)/解鎖鍵鑰匙閃動(dòng)符號(hào)鎖定

19、符號(hào)鎖定指示共四十七頁安全裝置顯示器低電壓提示(tsh)電池壽命不足24小時(shí)低電壓提示(tsh)共四十七頁羅伊模式(msh)共四十七頁羅伊適應(yīng)模式是將人看成為由生理，心理，社會(huì)三方面構(gòu)成(guchng)的整體。這個(gè)整體不斷的去適應(yīng)外界動(dòng)態(tài)變化的環(huán)境，而這個(gè)適應(yīng)過程是通過四個(gè)基本模式去實(shí)現(xiàn)的：1生理功能。2自我概念。3角色功能。4相互依賴。 羅伊適應(yīng)(shyng)模式簡述-ROY共四十七頁 生理功能模式是指：人對外界改變做出的生理反應(yīng)（包括5個(gè)生理需要：氧合，營養(yǎng)，排泄，活動(dòng)和休息，保護(hù)及四個(gè)復(fù)合過程：感覺，水電解質(zhì)，神經(jīng)功能，內(nèi)分泌功能。） 自我概念模式是指：人對外界改變做出的心理反應(yīng)。 角色

20、功能模式是指：人是否能夠適應(yīng)各種( zhn)社會(huì)角色（如：母親，妻子，兒女，病人角色）的轉(zhuǎn)換。 相互依賴模式是指：個(gè)體與其重要關(guān)系人之間在情感支持。（如：家庭情感支持，護(hù)患依賴關(guān)系。）羅伊適應(yīng)(shyng)模式簡述-ROY共四十七頁 而羅伊適應(yīng)模式認(rèn)為人自身是有一定適應(yīng)范圍的。如果周圍的改變在這個(gè)承受(chngshu)范圍之內(nèi)，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)正面的適應(yīng)（健康）。反之，如果周圍的改變超出了人自身能夠承受的范圍之外，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)負(fù)面的適應(yīng)（即：不適感，疾?。?羅伊適應(yīng)(shyng)模式簡述-ROY共四十七頁 有脫管的危險(xiǎn) 有感染的危險(xiǎn) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 有清理呼吸道無效的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥心力

21、衰竭，猝死等有關(guān) 電解質(zhì)紊亂與休克、液體(yt)不足有關(guān)護(hù)理(hl)診斷護(hù)理診斷共四十七頁 1、妥善固定各種導(dǎo)管時(shí) 2、選擇合適的約束保護(hù) 3、提高護(hù)士識(shí)別高危因素能力 4、根據(jù)病情合理用藥鎮(zhèn)靜治療 5、盡早拔除各種導(dǎo)管 預(yù)期目標(biāo)：患者(hunzh)未發(fā)生非計(jì)劃拔管 評(píng)價(jià)： 2014-4-14-17:30為患者拔除氣管插管 2014-4-21自動(dòng)出院有脫管的危險(xiǎn)與患者疾病(jbng)躁動(dòng)有關(guān)共四十七頁 1、嚴(yán)格無菌操作，做好各導(dǎo)管的護(hù)理， 2、遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素，并密切觀察藥物療效 3、密切監(jiān)測(jin c)體溫，體溫過高給予物理降溫； 4、定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出； 5、每天兩次口腔護(hù)

22、理，做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理； 預(yù)期目標(biāo)：患者感染得到控制評(píng)價(jià)：2014-4-16 晨測 T 37.1白細(xì)胞：8.9109/L。有感染的危險(xiǎn)與留置各導(dǎo)管(dogun)有關(guān)共四十七頁 1、患者(hunzh)大便后給予及時(shí)清洗肛周皮膚，保持清潔干燥，及時(shí)更換臟尿墊，保持床單位清潔平整； 2、密切觀察肛周皮膚情況，若出現(xiàn)刺激癥狀，及時(shí)處理。 3按時(shí)翻身，按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。 4、應(yīng)用氣墊床。預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚組織完好評(píng)價(jià)：2014-4-21自動(dòng)出院皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-長期(chngq)臥床有關(guān)共四十七頁 1.保持呼吸機(jī)的濕化 2.隨時(shí)(sush)吸痰，保持氣道通暢 3.給與患者行肺部護(hù)理、隨時(shí)聽取雙肺呼吸音 4.做好口腔護(hù)理清理呼吸道無效與咳嗽反射(fnsh)消失有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者脈氧95% 評(píng)價(jià)：2014-4-21指脈