神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療

1、神經(jīng)-肌肉接頭與 肌肉疾病解剖生理和治療 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療動作電位的產(chǎn)生原理AP模式圖神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療一、解剖生理 骨骼肌的組織結(jié)構(gòu)：神經(jīng)肌肉傳遞：突觸；N-MJ傳遞過程：神經(jīng)沖動突觸前膜鈣離子內(nèi)流囊泡釋放乙酰膽堿與突觸后膜受體結(jié)合突觸后膜Na+、K+通透性改變后膜去極化動作電位終池C a+進入肌漿與肌鈣蛋白結(jié)合肌肉收縮。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療神經(jīng)肌肉接頭神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療神經(jīng)遞質(zhì)代謝：在膽堿乙?；D(zhuǎn)移酶催化下，膽堿+乙酰輔酶A合成乙酰膽堿；而釋放到突觸間隙的及與受體結(jié)合的乙酰膽堿經(jīng)膽堿酯酶分解為膽堿+乙酸，部分未

2、與受體結(jié)合的乙酰膽堿則由突觸前膜重吸收。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療二、各環(huán)節(jié)傳遞障礙與疾病的關(guān)系：突觸前膜病變：肉毒桿菌中毒與高鎂血癥；L-E綜合征與氨基甙中毒：前膜Ach釋放障礙；有機磷中毒：AchE活力過弱， Ach 過多；MG：后膜受體過少或功能下降；美洲箭毒：阻斷后膜受體等.神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療肌源性疾病1肌細胞膜電位異常：周期性麻痹2能量代謝障礙：線粒體肌病2肌肉本身病變：肌營養(yǎng)不良癥 多發(fā)性肌炎 內(nèi)分泌性肌病 缺血性肌病神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療三、肌肉疾病的臨床特點 符合下運動神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c； 癱瘓常

3、以四肢近端明顯,雙側(cè)對稱； 癱瘓程度常有明顯波動； 常有肌肉疼痛或壓痛； 可有肌肉假性肥大、肌強直常因全身因素而合并其他器官癥狀神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療輔助檢查及其意義肌酶學(xué)肌電圖肌活檢自身免疫電介質(zhì)相應(yīng)器官紊亂神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 重癥肌無力是一種與胸腺有關(guān)的、針對突觸后膜Ach受體的自身免疫性疾病，引起神經(jīng)肌肉傳遞障礙，表現(xiàn)為膽堿能藥物可改善的、眼面為主的骨骼肌的疲勞樣無力。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病因和發(fā)病機制 特定遺傳素質(zhì)下，可能是病毒感染等改變胸腺暴露其肌樣細胞,刺激胸腺等產(chǎn)生了AchR抗體。異常胸腺誘發(fā)的針對NMJ后膜上AchR的自身免

4、疫損害。突觸后膜上的ch受體數(shù)目大量減少，并有AchR抗體和免疫復(fù)合物沉積。約80%-90%的病人可測定出AchR抗體。10%-15%通常合并胸腺腫瘤,約70%有胸腺肥大,切除后多好轉(zhuǎn)，胸腺是MG的啟動和持續(xù)的關(guān)鍵因素。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療臨床研究證明，約10%的與甲亢、甲狀腺炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等常合并存在?？烧T發(fā)出動物的實驗性重癥肌無力模型 故認為是一種自身免疫性疾病。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病理改變 肌肉改變輕微，50%的病例肌肉有淋巴細胞浸潤（淋巴溢），灶性肌壞死。最突出的是電鏡下見突觸后膜皺摺減少，突觸后膜平坦，突觸間隙增寬。胸腺大：70%增生，15%胸

5、腺瘤神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療NMJ（神經(jīng)-肌肉接頭）的傳遞過程神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 重癥肌無力的發(fā)病機制 波動性： 晨輕暮重 極易疲勞 重復(fù)電刺激的衰減 AchR-Ab陽性可改善的方法： 膽堿能藥物 免疫抑制劑神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療臨床：一般情況：我國患病率5/10萬，南方多，以青年女性和中老年男性為兩個高峰人群，多呈隱匿起病，逐漸加重的波動性肌力減退。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療受累肌分布不均等以眼、面、口、咽為主為先，漸及全身肌肉及呼吸肌從上下波及眼面部受累兩側(cè)常不對稱眼內(nèi)肌、平滑肌一般不受累

6、神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 肌力弱的波動性晨輕暮重持續(xù)用力后無力明顯，短暫休息后肌力改善早期可自發(fā)緩解，少數(shù)可自愈多數(shù)病程呈波動，某些因素可誘發(fā)加重，個別呈爆發(fā)型，多呈緩慢加重趨勢神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 分型：分為五型： 依年齡、性別、受累肌分布、進展速度、AchR-Ab、膽堿能藥效、胸腺瘤、愈后來分。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療（單純）眼肌型：20%、眼外肌、多見于兒童，部分AchR-Ab陰性、部分膽堿能藥不敏感、DXM類有效，愈后好。A 輕度全身型：30% 從上至下波及、不累及呼吸肌、輕度、進展慢、抗體陽性，藥物敏感，愈后好。B 中度全身型：25%、

7、從上至下波及、累及呼吸肌、中度、進展較快、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 極重全身型：起病急、進展快、程度重累及呼吸肌、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。 遲發(fā)重癥型：病情加重致咽喉肌、呼吸肌嚴重無力、抗體陽性，藥物不敏感，愈后差，胸腺瘤多。伴肌萎縮型少數(shù)患者伴有肌萎縮。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療三種危象：各種原因使呼吸肌發(fā)生急驟無力致呼吸衰竭肌無力危象：占95%，多種誘因使病情加重，騰喜龍試驗改善膽堿能危象：服藥過量，使后膜持續(xù)去極化阻斷，并夾有藥物副作用，試驗無變化或加重。反拗性危象：某些誘因下，受體改變，使機體用藥失效，試驗無變化

8、 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療危象鑒別鑒別項 肌無力危象 膽堿能危象 反拗性危象 發(fā)生率 多 少 少 誘因 感染、分娩、氨基甙、 抗膽堿能藥過量 不明 麻醉藥等 出汗 少 多 不定 流涎 無 多 不定 腹痛 無 明顯 無 肉跳 無 明顯 無 瞳孔 正常 小 正常 ChEI反應(yīng) 改善 加重 無反應(yīng) 阿托品 無效/加重 改善 無效神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療特殊類型：新生兒MG：病婦產(chǎn)子中12%生后出現(xiàn)全身無力，13周后血中抗體轉(zhuǎn)陰，癥狀緩解。先天性MG：有家族史，母親正常，出現(xiàn)短暫持續(xù)眼外肌麻痹，抗體陰性，前膜病變。藥物MG：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎服青霉胺時，血中抗體陽性，并有相似癥狀

9、，停藥后均消失。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療輔助檢查抗體：敏感性85%，特異性99%EMG：3Hz、10Hz重復(fù)電刺激波幅下降病理：胸腺大 ：神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 診斷：以眼面肌為主的全身波動性肌無力1 肌肉的疲勞試驗(Jolly試驗) 2抗膽堿酯酶藥物試驗3神經(jīng)重復(fù)頻率刺激試驗4 AchR抗體滴度測定5胸部X線或CT檢查了解有無胸腺肥大或胸腺瘤 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療重癥肌無力-用新斯的明之前神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療重癥肌無力-用新斯的明之后神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療九、鑒別診斷1 肌無力綜合癥：肺癌等患者中出現(xiàn)對突觸前

10、膜的自身免疫損害，從下向上波及，眼外肌影響少，特殊的波動性，高頻電刺激波幅增加神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療鑒別項 MG Lambert-Eaton年齡 青少年，多50歲性別 女性居多 男性居多伴發(fā)疾病 其他自身免疫性疾病 2/3伴癌癥，尤以肺Ca患肌分布 多有眼外肌受累 下肢上肢，近端遠端 顱神經(jīng)支配肌受累 顱神經(jīng)支配肌多不受累疲勞試驗 藥物試驗 可以，但多數(shù)ACHR-Ab檢測 80 電生理試驗 低頻、高頻下降10% 低頻下降100200胸腺CT 腫瘤、增生、退化不良 肺癌腱反射 開始正常，迅速減退/消失 開始減退/消失 小腦功能 正常 30存在異常 及感覺異常治療 ChEI等 鹽酸

11、胍乙啶、手術(shù)等神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療2慢性甲狀腺功能亢進性肌病 也表現(xiàn)為四肢近端無力，肌萎縮比較明顯,對新斯的明敏感性較差,血清AchR抗體陰性。應(yīng)及時查三碘甲狀腺氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)常可確診。早期治療預(yù)后良好。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療3肉毒、有機磷及蛇毒中毒：部分藥物試驗有效果，但病因明確。4 肌萎縮側(cè)索硬化、眼咽型肌營養(yǎng)不良：持久無波動，藥物無效。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療治療：慎用阻止NMJ傳導(dǎo)藥，盡量避免誘因：氨基甙類、多粘菌素等抗生素嗎啡、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑奎寧、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安肌松劑神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和

12、治療 治療 抗膽堿酯酶藥：吡啶斯的明等。病因治療：（1）皮質(zhì)類固醇：對40歲以上成人尤其男性有效。三種用藥方法。少數(shù)病例在用藥期間可能出現(xiàn)危象，故應(yīng)住院。（2）免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療（3）血漿置換：貴、不持久。適用于危象、新生兒型、還有術(shù)前準備（4）放射治療：對胸腺的放射治療。（5）胸腺摘除：對胸腺增生者效果好。約70%有效，幾年后起效。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療危象搶救：呼吸道支持、防止肺炎等感染是關(guān)鍵，依藥物試驗的反應(yīng)程度調(diào)節(jié)膽堿能藥物1 無力型：增加藥物劑量，繼續(xù)DXM類治療，可血漿置換。2 膽堿能：停止藥物，使用阿托品3 反

13、拗：停止所有藥物。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療周期性麻痹是反復(fù)發(fā)作的、伴血清鉀異常的骨骼肌遲緩性癱瘓為特點的一組遺傳性離子通道病是肌肉疾患的離子通道病 多見的低鉀型、 少見的高鉀和正常血鉀型 因甲亢、腎小管酸中毒、利尿劑等導(dǎo)致的低鉀而癱瘓者稱繼發(fā)性周期性癱瘓神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病因和發(fā)病機制 低鉀型屬常染色體顯性遺傳性疾病，國外多有家族史，國內(nèi)則多為散發(fā)性。 患者肌膜常處于輕度極化狀態(tài)，且膜電位極不穩(wěn)定。 誘因葡萄糖進入肌細胞帶入K+細胞內(nèi)K+濃度升高，細胞外及血清鉀減少肌膜超極化鈉離子通路受阻動作電位不能傳播四肢骨骼肌出現(xiàn)癱瘓

14、。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病理主要變化為肌漿網(wǎng)空泡化神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療臨床表現(xiàn) 低鉀型最多，國內(nèi)多散發(fā)，多在青年期，男多于女。 常以飽餐、劇烈活動、寒冷、情緒激動等為誘因。 多于劇烈活動休息后或夜飽餐晨醒發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓； 癱瘓為對稱性弛緩性，嚴重時可影響呼吸??； 一般不侵犯顱神經(jīng)支配肌肉，眼外肌罕見； 膀胱及直腸括約肌正常。 癱瘓一般持續(xù)數(shù)小時至兩天完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作。 發(fā)作時血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療診斷 臨床表現(xiàn) 血清鉀降低，心電圖呈低鉀改變； 補鉀治療后癱瘓迅速恢復(fù)； 排除其他疾?。篏uillain-Barr

15、e綜合征 尋找引起低鉀麻痹的潛在疾?。杭谞钕俟δ芸哼M、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒、棉酚中毒 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療治療 發(fā)作時以口服補鉀為主，重癥可同時靜脈點滴補鉀，不用糖，一日不超10g。平時飲食應(yīng)少量多餐，避免飽餐、飲酒、過度勞累。預(yù)防復(fù)發(fā)：避免誘因、口服鉀、應(yīng)用抑制鉀排泄的藥物（醋氮酰胺、螺旋內(nèi)酯固醇微粒）。 治療潛在性疾病。 神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療多發(fā)性肌炎 Polymyositis神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療臨床特點發(fā)病與免疫有關(guān)表現(xiàn)為肌炎和皮肌炎實驗室檢查：ESR，CK，LDH，Ig ，尿蛋白（+）等其他器官受累常合并其他結(jié)締組織病，

16、40歲以上者常合并惡性腫瘤以免疫治療為主神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療概述是一組原因不明的自身免疫性炎性肌病，體液、細胞免疫紊亂、肌肉炎性改變常并存腫瘤、其他自身免疫病累及皮膚的皮肌炎神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病理早期急性炎癥：肌纖維溶解及斷裂，其間淋巴及單核細胞侵潤，肌束周小血管閉塞，壁上有免疫沉積。晚期炎性細胞侵潤少，肌纖維大小不一；肌萎縮，束邊部可明顯。皮膚炎性侵潤、基層變性、色素沉著神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療臨床表現(xiàn)各年齡均有，但青年女性多見、多亞急性發(fā)病、病情波動大、有自發(fā)緩解，多伴發(fā)各種不同疾病依據(jù)伴發(fā)病、病變范圍、發(fā)病年齡分類神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾

17、病解剖生理和治療輔助檢查活動期中肌酶高、血沉快、免疫球蛋白高、尿有肌蛋白、24小時尿肌酸排出多肌電圖肌活檢部分還有類風(fēng)濕因子、其他組織因子陽性及其他器官受累神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療診斷與鑒別四肢近端為主的肌無力伴肌壓痛，且有肌酶高、肌電圖和肌活檢的支持包涵體肌炎：與遺傳有關(guān)的慢性炎癥性肌病。男女比例約3：1。多50歲后起病隱匿，緩慢進展，其主要病理特點是肌漿或肌核內(nèi)有管狀細絲包涵體。首發(fā)癥狀約70%為下肢近端無力，50%遠端受累且可不對稱，以膝反射減退最為常見。肌酶正常、激素無效。 以疼痛、無波動、抗膽堿酯酶藥無效、肌酶高與晚期的重癥肌無力區(qū)別神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治

18、療治療一般：對因：免疫抑制 血漿置換 免疫球蛋白神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 進行肌營養(yǎng)不良progression muscular dystrophy神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療概述與遺傳有關(guān)的原發(fā)肌肉病變。緩慢進行性加重的對稱性全身肌無力，肌肉萎縮，可伴假性肥大。明顯的病理學(xué)改變： 肌纖維的壞死與再生，無炎癥。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病因和發(fā)病機制遺傳性疾病，多有家族史，多種遺傳類型。各類型的基因位置、突變類型和遺傳方式均不同，致肌細胞膜不穩(wěn)定。假肥大型的細胞骨架蛋白抗肌萎縮蛋白（Dys)基因突變神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療病理基本的病理學(xué)改變?yōu)?/p>

19、肌纖維的壞死與再生，間有大量脂肪和結(jié)締組織，肥大的肌細胞橫紋消失，呈玻璃樣變。心肌可有類似病變神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療不同類型臨床表現(xiàn)假肥大型：包括和。 1） Duchenne型肌營養(yǎng)不良（）：為性連鎖隱性遺傳。為男性發(fā)病，多在歲以前發(fā)病。軀干及四肢近端始肌無力，再漸向全身發(fā)展。因腰椎前凸形成鴨步，征，翼狀肩胛。假性肌肥大，多數(shù)伴心肌受累，病程呈進行性加重，多在歲前死亡。肌電圖檢查為肌原性損害。血清肌酶學(xué)顯著異常。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療 2） Becher型（）：為性連鎖隱性遺傳。發(fā)病年齡歲，平均歲。臨床表現(xiàn)類似，但進展稍慢。多不伴心肌受累。病程年以上。肌電圖與肌酶學(xué)同。面肩肱型：肢帶型：眼咽型：其他類型：神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療輔助檢查肌酶高：各類型有不同輕-重度升高， 萎縮不高。肌電圖：肌源性肌活檢：明顯MRI：“蟲蛀現(xiàn)象”基因檢查心臟檢查可見異常神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療診斷與鑒別診斷臨床表現(xiàn)，遺傳家族史，肌電圖，肌酶學(xué)，以及肌肉活檢。少年型近端型脊髓性肌萎縮癥：臨床表現(xiàn)相似，但呈神經(jīng)源性肌電圖改變。慢性多發(fā)性肌炎：肌肉痛、進展快、激素有效，無家族史，肌肉活檢可鑒別。神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病解剖生理和治療診斷與鑒別3、肌萎縮側(cè)索硬化癥：肌肉跳、合并上運動神經(jīng)損害征