心力衰竭護理查房

1、心力衰竭(xn l shui ji)1心力衰竭 - 護理(hl)查房 共四十六頁前置(qin zh)胎盤2查房(ch fn)目標熟悉妊娠、分娩對心臟病的影響熟悉心功能分級掌握導致心衰的常見誘因掌握早期心衰及急性心衰的臨床表現(xiàn)掌握心力衰竭的急救流程了解心力衰竭與羊水栓塞的區(qū)別共四十六頁前置(qin zh)胎盤3大綱(dgng)病史匯報知識回顧病案分析小結評價共四十六頁前置(qin zh)胎盤4病史(bn sh)一般信息： 陳惠素，478935，女，28歲，漢族，大學文化。 主訴：停經(jīng)28+周，陰道流液6小時 急診擬 “孕1產(chǎn)0孕28+周ROA/LSA臨產(chǎn)，胎膜早破”于2011/7/26 收住入院

2、。 共四十六頁前置(qin zh)胎盤5病史(bn sh)月經(jīng)史：67/2830，2011年 1月11日，經(jīng)量中，無痛經(jīng)?；橐鍪罚?6歲結婚，丈夫體健。生育史：0000既往史: 無殊。個人史：出生于杭州市余姚蘭江街道，無外地久居史。無疫水疫接觸史，無煙酒嗜好。有一個性伴侶。文化程度大學。家庭關系：和睦。家族史：父親體?。荒赣H體?。?兄弟，0姐妹。否認遺傳病史，否認腫瘤史，否認傳染病史。社會系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟良好，關系和睦共四十六頁現(xiàn)病史(bn sh)患者因“原發(fā)不孕”在邵逸夫醫(yī)院(yyun)行IVF,2011年1月31日行胚胎植入（8細胞胚一個植入）。定期產(chǎn)前檢查無異常發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)停經(jīng)28周，6小時前

3、無明顯誘因下出現(xiàn)少量陰道流液，色清，濕透內褲，偶有腹脹，無明顯陰道流血，無頭痛頭暈，無畏寒發(fā)熱，自覺胎動正常，至我院就診，查胎心胎動正常，宮縮不規(guī)律，陰道檢查宮口1指，胎膜已破，羊水清，先露棘上1CM, 胎動可及，遂收住入院。前置胎盤6共四十六頁現(xiàn)病史(bn sh)入院體檢：T37.4，P84次/分，R19次/分，BP128/76mmHg。心臟(xnzng)：心律齊，無雜音產(chǎn)科檢查：骨盆外測量252728.59cm,胎心152/141次/分，胎位ROA/LSA，宮高34cm,腹圍99cm.宮縮不規(guī)則，陰道檢查：宮口開一指，V1cm.輔助檢查：（2011726）B超示：雙胎胎位ROA/LSA,雙

4、頂徑6.4/6.8cm,股骨長5.3/5.2cm。前置胎盤7共四十六頁前置(qin zh)胎盤8住院(zh yun)經(jīng)過入院后給予安寶針100mg靜滴保胎；地塞米松針6mg q2h,肌注促進胎肺成熟；磷霉素針4.0g靜滴 2次/日 防治感染。7.28檢查報告示:血鉀2.62mmoll,予氯化鉀、補達秀補鉀治療。肝功能示：ALT95UL,AST63UL,C反應蛋白35.4 mmoll,血常示：HB108.2gl,B超提示未破膜胎兒羊水1.5cm,定于明行子宮下段剖宮產(chǎn)術。18：50孕婦宮縮20秒56分鐘，宮口3cm,V=0,考慮低鉀血癥，手術風險大，予陰道試產(chǎn),停滴硫酸鎂轉入產(chǎn)房。共四十六頁住院

5、(zh yun)經(jīng)過22：10孕婦時有咳嗽(k su)，無痰，主訴略感胸悶。測血氧飽和度8082%，心率120次分，血壓16181mmhg,呼吸18次分。聽診:雙肺可及濕羅音,行陰道檢查宮口8cm,V=+1.5cm,雙胎心正常。立即開通靜脈通道，面罩上氧（酒精濕化），頭高位，予甲強龍80mg靜推，氨茶堿0.25加NS100ml靜滴，開口頭病危，并上臺準備接生。前置胎盤9共四十六頁住院(zh yun)經(jīng)過22:13三喚到場考慮急性心衰，予速尿、西地蘭靜推，硝酸甘油針微泵5mlh維持。改書面病危。22：30心衰治療有效。予再次靜推西地蘭針0.2mg, 暫不鼓勵用腹壓，改壓寧定針12.5mg靜推，口

6、服(kuf)氯化鉀20ml,靜脈補充氯化鉀20ml 稀釋靜滴補鉀治療。請示王主任，爭取陰道分娩。 ，前置胎盤10共四十六頁住院(zh yun)經(jīng)過23：40孕婦行會陰側方切開+產(chǎn)鉗助產(chǎn)以LOA娩出A胎，1120g,Apgar9-7分，予腹部沙袋加壓，B超示B胎轉為橫位，行外倒轉至臀位，牽引胎足娩出B胎，930g,Apgar9-9分。胎盤人工剝離，表面(biomin)粗糙，胎膜缺損，行宮腔探查，探出血凝塊。產(chǎn)時出血500ml,予縮宮素10U肌注后宮縮良好。前置胎盤11共四十六頁住院(zh yun)經(jīng)過產(chǎn)后診斷：1.孕1產(chǎn)2孕28+周LOA/LSA難產(chǎn)雙活嬰 2.胎膜早破 3.低鉀血癥 4.低蛋白

7、血癥 5.妊娠合并肝損 6.急性心衰 7.產(chǎn)后出血 8.肺部感染(gnrn)？ 9.早產(chǎn)，早產(chǎn)兒 前置胎盤12共四十六頁住院(zh yun)經(jīng)過產(chǎn)后予白蛋白、葡萄糖酸鈣、多巴胺、拜復樂治療。胸片示：左中肺片狀陰影，未見明顯胸腔積液，心影無明顯增大。B超示宮腔積血。行宮腔探查，鉗夾術，產(chǎn)時、產(chǎn)后共計陰道出血900ml。1:35產(chǎn)婦神志清，精神軟，疲勞感明顯，無紫紺，無胸悶心悸氣急不適，兩肺未及濕羅音。血氧飽和度95%，心率120次分，血壓12168mmhg,呼吸21次分。宮底臍平，質硬，陰道流血少于月經(jīng)量，轉入ICU。次日轉病房(bngfng)，產(chǎn)后恢復良好于8.4出院。前置胎盤13共四十六頁相

8、關(xinggun)知識回顧妊娠合并(hbng)心臟病最易發(fā)生在哪三個時期,為什么前置胎盤14共四十六頁妊娠(rnshn)對心臟病的影響(一)妊娠期32周-34周妊娠期循環(huán)血量增加達高峰。導致心率加快，心排量增加，心臟(xnzng)負擔加重。(二)分娩期分娩期是心臟負擔最重的時期，特別是第二產(chǎn)程。(三)產(chǎn)褥期產(chǎn)后72小時內。循環(huán)血量再度增加,加重心臟負擔,嚴重時可導致心力衰竭.前置胎盤15共四十六頁心功能的分級(fn j) 級 進行一般體力活動量不受限制， II級 進行一般體力活動量稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀 III級 進行一般體力活動量顯著(xinzh)受限制，休息時無不適

9、，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史。 IV級 不能進行任何體力活動。休息狀態(tài)下仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。 前置胎盤16共四十六頁處理(chl)原則心功能級II級 可以妊娠；產(chǎn)道條件好可以陰道試產(chǎn)，第二(d r)產(chǎn)程避免屏氣，行會陰側切，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后可進行母乳喂養(yǎng)。心功能級III級 IV級 不宜妊娠，（12周前行人工流產(chǎn)，12周后保守治療）。孕晚期行剖宮產(chǎn)術。產(chǎn)后不宜哺乳。 注：心功能是動態(tài)變化的前置胎盤17共四十六頁心衰的常見(chn jin)誘因 心衰誘因(yuyn)感染心律失常 妊娠與分娩 治療不當其他緊張環(huán)境其他包括：緊張、情緒激動、精神壓力過大、環(huán)

10、境與氣候變化等共四十六頁回顧(hug)病史該病人發(fā)生心衰的誘因1.使用安寶、地塞米松保胎、促胎肺治療，有肺水腫基礎2低鉀血癥 心肌興奮性增強，可出現(xiàn)心悸、心律失常。嚴重者可出現(xiàn)心功能不全，室顫，心臟停跳于收縮狀態(tài)。3.處于(chy)第二產(chǎn)程使用腹壓過程中前置胎盤19共四十六頁相關知識(zh shi)回顧早期(zoq)心衰的臨床表現(xiàn)有哪些？前置胎盤20共四十六頁心衰的早期(zoq)表現(xiàn)輕微(qngwi)活動后即有胸悶氣急及心悸休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分夜間常因胸悶而需坐起,或需到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音,咳嗽后不消失前置胎盤21共四十六頁典型(dinxng)

11、心力衰竭的臨床表現(xiàn)1)左心衰:癥狀:程度不同的呼吸困難(勞力性呼吸困難,夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,急性肺水腫);咳嗽,咳痰.咯血;乏力.疲倦.心慌(xn hung).頭昏;少尿.腎功能損害癥狀(血尿素氮.血肌酐升高);體征:肺部濕羅音;心臟體征(除心臟病固有體征外,尚有心臟擴大.肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律).前置胎盤22共四十六頁典型(dinxng)心力衰竭的臨床表現(xiàn)(2)右心衰:以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主.癥狀:消化道癥狀(腹脹.食欲不振.上腹部脹痛.惡心.嘔吐等);勞力性呼吸困難.體征:頸靜脈征,肝大,下肢水腫,心臟體征(可因右心室顯著擴大而出現(xiàn)三尖瓣關閉不全的反流性雜音).(3

12、)全心衰竭:以上臨床表現(xiàn)同時(tngsh)存在.前置胎盤23共四十六頁回顧(hug)病史該病人出現(xiàn)的心衰表現(xiàn)咳嗽明顯，無痰，感氣急、胸悶，四肢(szh)指端稍紫紺測血氧飽和度8082%，心率142次分，血壓16181mmhg,呼吸26次分。聽診:雙肺濕羅音。前置胎盤24共四十六頁急性(jxng)左心衰的處 理：半臥位或端坐臥位雙腿下垂高流量吸氧，加20-30%的酒精(jijng)濕化心電監(jiān)護記錄尿量開放靜脈通道按醫(yī)囑給藥，鎮(zhèn)靜、強心、利尿、擴血管、平喘、激素等治療病情觀察：意識、皮膚黏膜顏色、生命體征、肺部羅音、尿量等；同時作好搶救記錄共四十六頁回顧病史22：10孕婦時有咳嗽，無痰，主訴略感胸

13、悶。測血氧飽和度8082%，心率120次分，血壓16181mmhg,呼吸18次分。聽診(tngzhn):雙肺可及濕羅音。徐冬在場，行陰道檢查宮口8cm,V=+1.5cm,雙胎心正常。頭高位面罩上氧（酒精濕化），備好呼吸氣囊心電監(jiān)護開通(kitng)靜脈通道呼叫三喚、護士長值班，B超醫(yī)師口頭病危，予甲強龍80mg靜推，氨茶堿0.25加NS100ml靜滴，前置胎盤26共四十六頁回顧病史22：13孕婦仍感胸悶，氣急，咳嗽明顯，意識清，血氧飽和度81%，心率122次分，聽診(tngzhn)雙肺濕羅音明顯。四肢指端稍紫紺。開通(kitng)頸外靜脈通道三喚到場考慮急性心衰呼叫麻醉科醫(yī)師、內科楊瀾主任改書

14、面病危。予速尿20mg靜推，西地蘭0.2mg靜推硝酸甘油針5mg微泵5mlh維持。前置胎盤27共四十六頁回顧病史(bn sh)22：30孕婦意識清，主訴胸悶有所減輕，偶有咳嗽，無痰，血氧飽和度91%，心率128次分，血壓16875mmhg,呼吸24次分。尿量800ml，色清。聽診雙肺濕羅音略好轉。宮口仍8cm,V=+1.5cm,雙胎心正常。考慮心衰治療有效。血氣分析陰道(yndo)檢查，鋪臺準備接生暫不鼓勵用腹壓，繼續(xù)糾正心衰治療。予再次靜推西地蘭針0.2mg,前置胎盤28共四十六頁回顧病史。22：50孕婦意識清，主覺胸悶氣急及咳嗽癥狀明顯好轉，四肢紫紺不明顯，血氧飽和度94%，心率130次分

15、，血壓19886mmhg,呼吸25次分，體溫38.2。尿量500ml，色清。聽診(tngzhn)雙肺略有濕羅音。血氣分析：PH7.413 PO246.2mmhg,PCO2 35.4mmhg,BE-1.9mmoll,HCO3 22.1mmoll, 血培養(yǎng)心理(xnl)護理予停硝酸甘油針。改壓寧定針12.5mg靜推，口服氯化鉀20ml,靜脈補充氯化鉀20ml 稀釋靜滴補鉀治療。 前置胎盤29共四十六頁回顧病史23：00孕婦意識清，有咳嗽，胸悶氣急好轉，血氧飽和度波動于8993%，心率126141次分，血壓1341606690mmhg,呼吸2535次分，血常規(guī)報告WBC15*109L,HB108gl

16、, 血生化示：總蛋白51.1gl,白蛋白29.8gl,ALT 147UL,C反應蛋白28.5mmoll,鉀離子2.98 mmoll,三P陰性。陰道(yndo)檢查宮口仍8cm,V=+1.5cm,雙胎心正常。請示王主任，楊小福主任爭取陰道(yndo)分娩。前置胎盤30共四十六頁回顧病史23:20孕婦血壓19087mmhg, 心率(xn l)140次分，呼吸37次分，血氧飽和度90%，意識清，偶有咳嗽，無紫紺， 無頭痛頭暈，無視物模糊。血壓波動于1601908588mmhg,疑難危重(wi zhng)病歷討論爭取陰道分娩，必要時放棄新生兒必要時氣管插管予壓寧定針6.25mg靜推，心痛定片10mg舌

17、下含服，再次壓寧定針6.25mg靜推。前置胎盤31共四十六頁回顧病史23：40孕婦行會陰側方切開+產(chǎn)鉗(chnqin)助產(chǎn)娩出A胎，1120g,Apgar9-7分，予腹部沙袋加壓，B超示B胎轉為橫位，行外倒轉至臀位，牽引胎足娩出B胎，930g,Apgar9-9分。胎盤人工剝離，表面粗糙，胎膜缺損，行宮腔探查，探出血凝塊。產(chǎn)時出血500ml, 宮縮良好。行會陰側方切開產(chǎn)鉗助產(chǎn)A胎娩出予腹部沙袋加壓胎盤人工剝離(bl)，行宮腔探查鉗夾術予縮宮素10U肌注白蛋白100ml,葡萄糖酸鈣10ml靜推，多巴胺180mg+NS50 10mlh微泵維持，拜復樂前置胎盤32共四十六頁回顧(hug)病史1:35產(chǎn)

18、婦神志清，精神軟，無紫紺(z n)，無胸悶心悸氣急不適，疲勞感明顯，兩肺未及濕羅音。血氧飽和度95%，心率120次分，血壓12168mmhg,呼吸21次分。胸片示：左中肺片狀陰影，未見明顯胸腔積液，心影無明顯增大。宮底臍平，質硬，陰道流血少于月經(jīng)量，轉入ICU。前置胎盤33共四十六頁搶救(qingji)中的體會與注意事項及時呼叫(h jio)人員配備：1呼吸2循環(huán)3記錄4配藥5外圍用藥注意事項利尿劑（速尿）的使用過程中要監(jiān)測血鉀，及時補鉀。前置胎盤34共四十六頁搶救(qingji)中的體會與注意事項洋地黃制劑的使用（西地蘭），低血鉀是常見的引起洋地黃中毒的原因。洋地黃中毒表現(xiàn)：最重要的反應是各

19、類心律失常，多表現(xiàn)為二聯(lián)律；胃腸道反應：惡心、嘔吐；中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視、倦怠。洋地黃中毒的處理(chl)：1停藥2a快速性心律失常者，低鉀則靜脈補鉀，血鉀正?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c，b傳導阻滯及緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.51mg皮下或靜脈注射。35共四十六頁搶救(qingji)中的體會與注意事項非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺）小劑量（25ugkg.min)表現(xiàn)為心肌收縮力增強，血管擴張，特別(tbi)是腎小動脈擴張，心率加快不明顯。大劑量（510ugkg.min)出現(xiàn)不利于心衰治療的負作用前置胎盤36共四十六頁心力衰竭(xn l shui ji)與羊水栓塞的區(qū)別羊水栓塞病理生理1栓子

20、造成肺小血管阻塞 肺血管發(fā)射性痙攣 肺動脈高壓 右心負荷加重 充血性右心衰竭 左心房回心血量 左心排量減少 血壓下降 周圍血循環(huán)衰竭 重要臟器(zn q)缺血 突然死亡。2.過敏性休克型變態(tài)反應 支氣管粘膜分泌亢進 肺交換功能降低 肺血管痙攣前置胎盤37共四十六頁心力衰竭(xn l shui ji)與羊水栓塞的區(qū)別羊水栓塞病理(bngl)生理3.DIC4.急性腎功能衰竭前置胎盤38共四十六頁心力衰竭與羊水栓塞(shuns)的區(qū)別羊水栓塞的臨床表現(xiàn)：1心肺功能衰竭和休克:產(chǎn)婦突發(fā)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急(qj)煩躁不安，隨后出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、血壓下降，出現(xiàn)循環(huán)衰竭和休克狀態(tài)。肺部

21、可聞及濕羅音，若肺水腫可咯血性泡沫狀痰。2.DIC出血3.急性腎功能衰竭注：紅色表示與心衰相似的癥狀、體征前置胎盤39共四十六頁心力衰竭與羊水(yngshu)栓塞的區(qū)別鑒別1.血涂片找羊水有形物質可確診。2.胸部X片：羊水栓塞雙肺出現(xiàn)彌散性點片狀浸潤影，并向肺門周圍融合，伴有輕度(qn d)肺不張和右心擴大。心力衰竭。前置胎盤40共四十六頁前置(qin zh)胎盤41共四十六頁前置(qin zh)胎盤42小結(xioji)前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血的最常見的原因之一。通過上述病例對中央型前置胎盤的護理，我們掌握了對于前置胎盤的主要護理措施如絕對臥床休息避免誘發(fā)宮縮，禁陰道檢查和肛查等，對其陰道出血