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1、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇知識(shí) 教 學(xué) 目 標(biāo)掌握: 1.心肺復(fù)蘇急救程序 2.孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇 3.院外目擊心跳驟停急救 4.團(tuán)隊(duì)合作熟悉: 體外電除顫技術(shù)了解: 1.心肺復(fù)蘇發(fā)展史 2.心肺復(fù)蘇機(jī)的使用1732年,蘇格蘭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)口對(duì)口人工呼吸;1956年,首次報(bào)道電擊除顫成功搶就1例心室纖顫患者;1960年,胸外心臟按壓?jiǎn)柺溃⑴c口對(duì)口呼吸組成基本的心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR);并將胸外按壓、人工呼吸、電擊除顫成為基本心肺復(fù)蘇的三大要素;1963年,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在醫(yī)務(wù)人員中普及此法;1975年,開展了進(jìn)一步生命支持,并舉辦CPR學(xué)習(xí)班;1992年,美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)正式提出了生物鏈;2000年,頒布2000國(guó)際心
2、肺復(fù)蘇指南;2005年,修訂了2005國(guó)際心肺復(fù)蘇指南;2010年,重新修訂2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南; 心肺復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展史心搏驟停(sudden cardiac arrest):是指心臟在出乎意料的情況下突然停止搏動(dòng),在瞬間喪失了有效的泵血功能,從而引發(fā)的一系列臨床綜合征。心搏驟停的心電圖表現(xiàn)分為三類: 1.心搏停止 2.心室顫動(dòng) 3.無脈電活動(dòng)(包括電-機(jī)械分離及室性自搏心律) CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)心搏驟停的心電圖表現(xiàn) CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí) 心肺復(fù)蘇術(shù)( cardiopulmonary resuscitation,CPR)是針對(duì)呼吸、心跳停止的患者所采取的搶救措施,即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)
3、的人工循環(huán),恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán),用人工呼吸代替自主呼吸,達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。而復(fù)蘇的最終目的是腦功能的恢復(fù),故心肺復(fù)蘇又發(fā)展成為心肺腦復(fù)蘇( cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR) CPR相關(guān)概念復(fù)習(xí)一、心肺復(fù)蘇指南解讀針對(duì)所有施救者的主要問題 非專業(yè)施救者成人心肺復(fù)蘇 醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持 電擊治療 心肺復(fù)蘇技術(shù)和裝置 心血管病高級(jí)生命支持 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥 中風(fēng) 兒科基礎(chǔ)生命支持 兒科高級(jí)生命支持 新生兒復(fù)蘇 倫理學(xué)問題 培訓(xùn)、實(shí)施和團(tuán)隊(duì) AHA心肺復(fù)蘇指南目錄CPR流程簡(jiǎn)單化、標(biāo)準(zhǔn)化強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)連續(xù)不間斷按壓
4、盡早電除顫避免過度通氣強(qiáng)調(diào)CPR系統(tǒng)組織、實(shí)施、教育協(xié)調(diào)的重要性強(qiáng)調(diào)了復(fù)蘇后處理的重要性弱化了心肺復(fù)蘇裝置及藥物的重要性 心肺復(fù)蘇指南總概括1. 快速識(shí)別及啟動(dòng)急救系統(tǒng)2. 早期心肺復(fù)蘇/強(qiáng)調(diào)胸外按壓3. 快速除顫4. 有效的高級(jí)生命支持5. 綜合的心臟驟停后治療 BLS生物鏈的變化由4環(huán)-5個(gè)環(huán)第一個(gè)環(huán):早期識(shí)別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地,快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼(嘆氣樣呼吸),立即打急救 ,大聲求救,啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán):早期CPR 只有1人在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)先撥打急救 后立即CPR,2人以上,一人打急救 求救,另一人立即開始CPR 先做30次單純CPR(無
5、人工呼吸)然后開始30次胸外按壓/2次呼吸,5組/2min觀察,直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效,非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可第三個(gè)環(huán):早期電除顫 除顫器到位后立即分析心率,如為可電擊心率,電擊一次,然后立 即做5組30:2CPR后再評(píng)價(jià)除顫后的心率 BLS生物鏈的變化由4環(huán)-5個(gè)環(huán)第一個(gè)環(huán):早期識(shí)別求救 發(fā)現(xiàn)患者突然倒地,快速檢查是否無反應(yīng)、無呼吸或無正常呼(嘆氣樣呼吸),立即打急救 ,大聲求救,啟動(dòng)急救系統(tǒng)EMSS,并要求帶除顫器(AED)第二個(gè)環(huán):早期CPR 只有1人在現(xiàn)場(chǎng)時(shí)先撥打急救 后立即CPR,2人以上,1人打急救 求救,另1人立即開始CPR,先做30次單純CPR(無人工呼吸)然后開始30
6、次胸外按壓/2次呼吸,5組/2min觀察,直至自主循環(huán)恢復(fù)或復(fù)蘇無效,非培訓(xùn)人員僅作胸外按壓即可 BLS生物鏈的變化由4環(huán)-5個(gè)環(huán)第四個(gè)環(huán):有效的高級(jí)生命支持 盡快建立人工氣道、液體通道、使用復(fù)蘇及抗心律失常藥物等高級(jí)生命支持方法第五個(gè)環(huán):綜合的心臟驟停后治療 是2010年指南新增部分,強(qiáng)調(diào)心臟驟停后治療的重要性 BLS生物鏈的變化由4環(huán)-5個(gè)環(huán)心肺復(fù)蘇順序:由 A-B-C 改為 C-A-B(開放氣道 人工呼吸 胸外按壓) BLS心肺復(fù)蘇順序變化A-B-CC-A-B更改C-A-B理由: C-A-B立即可以實(shí)施胸外按壓,完成首次30次胸外按壓后約18秒再通氣,對(duì)通氣的延遲也不多;對(duì)那些不愿或不能
7、實(shí)施人工通氣的施救者至少能完成胸外按壓 A-B-C開放氣道進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置或裝配通氣設(shè)備的過程中胸外按壓會(huì)被延誤;大多數(shù)院外心臟驟停沒有旁觀者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的多種原因中有A-B-C順序問題,因很難進(jìn)行操作 BLS心肺復(fù)蘇順序變化A-B-CC-A-B無反應(yīng),無呼吸或呼吸不正常取消 “看、聽、感覺”呼吸,耗時(shí)如果在10秒內(nèi)沒有觸摸到或不確定摸到脈搏,開始胸外按壓 更改理由:簡(jiǎn)化非專業(yè)施救者的培訓(xùn);強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)心臟驟停后盡快開始胸外按壓 BLS心臟驟停識(shí)別變化取消 “看、聽、感覺”呼吸按壓部位: 兩乳連線的中央胸骨處按壓頻率:至少100次/分按壓通氣:30:25個(gè)周期檢查,5秒內(nèi)輪換更改理
8、由: 胸外按壓次數(shù)對(duì)于能否恢復(fù)自主循環(huán)和存活后是否具有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要大多數(shù)的研究中,按壓多可提高存活率,按壓少降低存活率 BLS胸外按壓速率變化至少100次/分 BLS胸外按壓深度變化胸骨下陷至少5cm 按壓深度至少5cm 更改理由:胸外按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流,為心臟和大腦提供重要的血流、氧氣和能量研究表明5cm比4cm更為有效單一的建議幅度更容易理解和執(zhí)行按壓速率至少100次/分成人按壓幅度至少5cm 保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣 BLS強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇所有培訓(xùn)或未培訓(xùn)的目擊者均應(yīng)進(jìn)行按壓與不按壓相比,單純按壓顯著提高了成
9、人院外心臟驟停的存活率鼓勵(lì)未經(jīng)培訓(xùn)的施救者只做單純胸外按壓,在胸部中央用力快速按壓如果培訓(xùn)過的施救者有能力實(shí)施通氣,仍建議按壓通氣比為30:2 BLS單純胸外按壓A 開放氣道仰頭抬頦法 搶救者左手掌根放在病人前額處,下壓使頭部后仰,右手的食指與中指放在病人下頦骨處,向上抬起下頦。注意手指不要壓迫頸前頦下軟組織,以免壓迫氣管。此法不適合有可疑頸椎骨折者。頭部后仰程度要求下頜角與耳垂連線和地面垂直A 開放氣道托頜法 搶救者在病人頭側(cè),肘位于病人背部同一水平上,用雙手抓住病人兩側(cè)下頜角,向上牽拉,使下頜向前,頭部后仰,兩手拇指下推下唇,使口腔打開。不常用,適合可疑頸椎骨折者人工呼吸 每次吹氣:2口
10、每次吹氣量:700-1000ml(10ml/kg) 每次吹氣時(shí)間: 1秒 見胸部隆起 簡(jiǎn)易呼吸器的使用無氧源通氣:潮氣量為10ml/kg,成人球囊擠壓2/3體積,時(shí)間達(dá)2秒有氧源通氣:吸氧濃度40%,氧氣流量8-12L/min,使用較小的潮氣量為6-7ml/kg,成人球囊擠壓1/2體積,時(shí)間1-2秒推薦方法是:按壓/通氣配合D 電擊除顫 大多數(shù)成人心臟驟停為室顫室顫最有效的治療是除顫,每延遲min,復(fù)蘇成功率下降7%-10%基礎(chǔ)CPR不能使室顫去除成功除顫的可能性隨時(shí)間延長(zhǎng)迅速降低室顫在幾分鐘內(nèi)蛻變成停搏除顫器雙相波單相波雙相波被證明在電復(fù)律和電除顫方面比單相波更有效除顫器的使用用于VF/VT
11、:能量雙相波200單相波360電極位置:右側(cè)電極置于胸骨右緣第二肋間,左側(cè)電極置于左乳頭外腋中線涂導(dǎo)電糊、選擇能量、充電、放電安起搏器者電極板應(yīng)避開起搏器D 電擊除顫說明 電除顫后立即CPR,直至5個(gè)周期30:2后再進(jìn)行評(píng)估 理由:室顫終止后幾分鐘內(nèi)往往為非灌注節(jié)律(無脈電活動(dòng)、停搏) 除顫后最初幾分鐘心臟不能有效泵血,不能有效灌注除顫后立即進(jìn)行幾分鐘CPR直至適當(dāng)?shù)墓嘧⒊霈F(xiàn)公共場(chǎng)所配置AED是急救系統(tǒng)生存鏈中非常關(guān)鍵的一環(huán),公眾進(jìn)行除顫可使除顫時(shí)間縮短必須在準(zhǔn)備除顫儀的同時(shí)進(jìn)行CPR,減少心臟按壓中斷時(shí)間盡量縮短從最后一次按壓到電擊之間的時(shí)間, 及電擊到電擊后立即恢復(fù)按壓之間的時(shí)間證據(jù)表明即
12、使非常短暫的CPR中斷也是有害的 AED -21世紀(jì)的人體滅火器 自主心跳恢復(fù):可觸及大動(dòng)脈搏動(dòng) 自主呼吸恢復(fù)瞳孔:由散大到縮小,并有對(duì)光反應(yīng)面色:由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)神志:逐漸恢復(fù),可見眼球活動(dòng),手腳開始活動(dòng) CPR有效指征二、孕產(chǎn)婦心肺復(fù)蘇Key Points孕婦胎兒+During resuscitation there are two patients, mother & fetus !妊娠期間孕婦生理的改變以及對(duì)CPR的影響心血管系統(tǒng)的改變 血漿容量+45%,但紅細(xì)胞容量?jī)H為20%稀釋性貧血使攜氧能力下降;血小板-10 to 20%,凝血因子+50 to +75%易患凝血性疾病心輸出量+40
13、%,每博量+30%,心率+1520次/分CPR時(shí)增加對(duì)循環(huán)量的需求腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓,可使30%的血容量郁積在下肢血壓下降,回心血量減少。外周血管阻力CPR時(shí)血液分流血漿滲透壓下降體液易進(jìn)入組織間隙,容易出現(xiàn)肺水腫呼吸系統(tǒng)的改變 動(dòng)脈氧分壓+10%,氧耗+20 to +50%缺氧時(shí)加快氧分壓的降低分通氣量+50%,潮氣量+40%,功能殘氣量-20%,呼吸頻率加快減少緩沖能力,動(dòng)脈二氧化碳分壓 -15%,碳酸氫根離子 -15%喉頭角度、咽喉水腫氣管插管困難消化系統(tǒng)的改變 胃酸分泌增加,PH值降低,胃排空能力明顯減弱 ;幽門部抬高,胃內(nèi)壓增加 ;食道噴門括約肌張力降低反流、誤吸的危險(xiǎn)性增加。泌
14、尿系統(tǒng)的改變 代償性呼吸性堿中毒CPR時(shí)減少緩沖余地,增加酸中毒的可能妊娠期供應(yīng)子宮胎盤的血流量占心輸出量的30%CPR時(shí)血液分流腹主動(dòng)脈及下腔靜脈受壓心輸出量減少30% 子宮動(dòng)脈缺乏自主調(diào)節(jié)能力,同時(shí)子宮胎盤血管床屬于最大擴(kuò)張、被動(dòng)、低阻力系統(tǒng)子宮血流取決于灌注壓,乳房因乳房增大降低胸闊順應(yīng)性CPR時(shí)壓力要加大關(guān)鍵預(yù)防措施將孕婦置于完全左側(cè)臥位,盡可能減輕對(duì)下腔靜脈的壓力危重癥患者子宮靜脈回流的阻塞會(huì)導(dǎo)致低血壓及可能突然發(fā)生心臟驟停吸入100 %的氧氣在橫隔以上建立靜脈通道病人的體位作為重要的復(fù)蘇策略,病人的體位能改善CPR的質(zhì)量、按壓的力量和心輸出量。妊娠子宮會(huì)壓迫下腔靜脈,阻止靜脈回流,
15、因而每搏輸出量及心輸出量會(huì)減少。指南:在進(jìn)行胸外按壓及改善CPR的質(zhì)量期間,首選用手向做推動(dòng)仰臥孕婦子宮移位,以減輕下腔靜脈的壓迫。(Classic a,LOE C)左側(cè)子宮移位雙手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)單手左側(cè)子宮轉(zhuǎn)位技術(shù)左側(cè)子宮移位無效時(shí)可采用適當(dāng)?shù)男ㄐ挝镏位颊叩呐韫呛托毓?,這樣醫(yī)務(wù)人員可將孕婦至于27 30左側(cè)斜位X氣道管理對(duì)于孕婦實(shí)施氣道管理較常人更困難,特別是孕婦體位處于傾斜時(shí)。氣道解剖位置的改變會(huì)增加反流的風(fēng)險(xiǎn)及導(dǎo)致血氧迅速下降。優(yōu)先用球囊面罩通氣和吸痰,并及早準(zhǔn)備氣管插管。由于妊娠子宮近期膈肌上抬及腹腔膨隆,胸部按壓位置應(yīng)較正常人稍微抬高。胸骨體外按壓部位比普通病人高2-3 cm循環(huán)
16、管理AED在孕婦的使用尚未有研究報(bào)道,但通常認(rèn)為是有必要的。指南:孕婦心臟除顫所用的電量應(yīng)按照ACLS推薦的除顫電量執(zhí)行(Classic a,LOE C)。盡管沒有任何研究資料顯示除顫對(duì)于母親及胎兒造成的并發(fā)癥,但有個(gè)案及系列病例報(bào)道突發(fā)的電擊(閃電、電路)會(huì)導(dǎo)致孕婦直接流產(chǎn)。盡管導(dǎo)致胎兒心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較小,胸外心臟電復(fù)律及除顫是安全的并可用于妊娠的各個(gè)階段。如果孕婦心臟驟停期間連接有體內(nèi)或體外的胎兒心電監(jiān)護(hù)儀,應(yīng)當(dāng)移除。(Classic b,LOE C)電擊除顫心臟驟停孕婦的心肺復(fù)蘇流程對(duì)孕婦心臟驟停建立預(yù)警機(jī)制提前預(yù)警的重要性團(tuán)隊(duì)有產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心肺復(fù)蘇組通力協(xié)作
17、參與圍死亡期剖宮產(chǎn)如果BLS和ACLS不能逆轉(zhuǎn)心跳停止的話,45分鐘是搶救人員做出決定的最長(zhǎng)時(shí)間,稱為“4分鐘原則”。開始剖宮產(chǎn)前,搶救人員不要白白浪費(fèi)這段時(shí)間。盡管實(shí)際很難做到,但是復(fù)蘇指揮人員應(yīng)該啟動(dòng)緊急預(yù)案,對(duì)靜脈通道已建立、初期用藥已給、高級(jí)氣道就位、心跳驟停的即時(shí)可逆性已確定的孕婦立即開始剖宮產(chǎn)。圍死亡期剖宮產(chǎn)的決策1、孕周:20周:不必考慮緊急剖宮產(chǎn),因?yàn)榇藭r(shí)的子宮大小尚不致對(duì)母體心輸出量產(chǎn)生明顯影響。 2023周:緊急剖宮產(chǎn)有助于母體復(fù)蘇成功,但不是為了搶救胎兒,因?yàn)檫@種胎齡的胎兒不太可能生存。 2425周:緊急剖宮產(chǎn)有助于同時(shí)搶救母嬰。2、心跳驟停的表現(xiàn) :有以下情況可增加胎兒
18、存活的機(jī)會(huì) -母體心跳驟停和胎兒娩出時(shí)間很短; -母體心跳驟停前沒有持續(xù)低氧血癥; -母體心跳驟停前僅有輕微或沒有胎兒窘迫; -對(duì)孕婦進(jìn)行有效的復(fù)蘇措施; - 剖宮產(chǎn)在有新生兒重癥監(jiān)護(hù)治療的醫(yī)療中心進(jìn)行。3、專業(yè)環(huán)境 -是否有合適的設(shè)備? -救治者是否掌握剖宮產(chǎn)技術(shù)? -能找到技術(shù)合格的兒科醫(yī)生嗎? -能找到技術(shù)合格的產(chǎn)科醫(yī)生嗎?圍死亡期剖宮產(chǎn)的指征-要有掌握該技術(shù)的人員和有關(guān)設(shè)施;-經(jīng)過4分鐘的復(fù)蘇,母體仍不能恢復(fù)有效循環(huán);-胎兒有潛在存活能力,即單胎,孕周2324周;-術(shù)后有合適的設(shè)備及醫(yī)護(hù)人員照料母兒。強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇胸外按壓?jiǎn)渭冃赝獍磯旱腃PR人工呼吸多名施救者協(xié)作進(jìn)行CPR團(tuán)隊(duì)合作 小組式復(fù)蘇強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)形式心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇操作需要同時(shí)進(jìn)行,團(tuán)隊(duì)合作可減少胸外按壓的中斷,高效團(tuán)隊(duì)溝通可最大程度減少錯(cuò)誤的發(fā)生,提高復(fù)蘇成功率復(fù)蘇成功后的處理維持有效循環(huán)呼吸功能預(yù)防再次心臟驟停維持水電解質(zhì)和酸堿平衡防治腦水腫腦復(fù)蘇防治急性腎衰竭防治繼發(fā)感染心搏驟停后的治療治療關(guān)鍵目標(biāo):使自主循環(huán)恢復(fù)后心肺功能和其它重要器官的灌注最優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)到一個(gè)具有綜合性的心臟驟停后系統(tǒng)治療能力的醫(yī)院和重癥監(jiān)護(hù)中心識(shí)別和治療急性冠脈綜合癥亞低溫治療使神經(jīng)功能恢復(fù)最佳化預(yù)測(cè)、
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