計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

1、計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一、適用對(duì)象：第一診斷首選治療方案為擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者（手術(shù)編碼ICD-9-CM-3：74.1）二、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）三、選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社2007年1月第1版）骨盆及軟產(chǎn)道異常；胎兒巨大；羊水過少；頭盆不稱；高齡初產(chǎn)婦；胎兒窘迫；有影響陰道分娩的各種合并癥；征得患者及家屬的同意。四、臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為6 天五、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：第一診斷必須是首選治療方案符合ICD-9-CM-3：74.1 手術(shù)編碼；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病

2、診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。六、術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-2 天 所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)； 凝血三項(xiàng)；其它根據(jù)病情需要而定。七、選擇用藥：抗生素第一、二代頭孢類，預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘。八、手術(shù)日為入院第 2天麻醉：硬膜外或腰硬聯(lián)合；手術(shù)內(nèi)置物： 術(shù)中用藥： 輸血：九、術(shù)后住院恢復(fù)2 天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)；術(shù)后用藥：預(yù)防性抗菌藥物：第一、二代頭孢類，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用。十、出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）一般狀況好，體溫正常； 傷口無紅腫； 陰道出血少。十一、有無變異及原因分析：患者原因入院后5-6日手

3、術(shù)；因新生兒黃疸轉(zhuǎn)入兒科，母親提前出院隨兒入兒科。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷 擬行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者 （ICD-9-CM-3：74.1 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 6 天日期住院第一天住院第二天（手術(shù)日）住院第三天（術(shù)后第1日）診療工作將分娩及剖宮產(chǎn)診療計(jì)劃書交給孕婦詢問孕期情況、既往病史與體格檢查完成產(chǎn)科入院記錄開出常規(guī)檢查、化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與分娩方式評(píng)估確定診斷和手術(shù)時(shí)間完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)簽署“分娩及手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成麻醉科“麻醉知情同意書”完成“術(shù)前準(zhǔn)

4、備”向孕婦及家屬交代術(shù)前注意事項(xiàng)手術(shù)（剖宮產(chǎn)術(shù)）完成手術(shù)記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成手術(shù)日病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房向孕婦及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無手術(shù)并發(fā)癥確定有無麻醉并發(fā)癥（麻醉科醫(yī)師隨訪）醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染兒科醫(yī)師查房完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部傷口換藥醫(yī)囑長期醫(yī)囑：產(chǎn)科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理普食 多普勒測(cè)胎心1次/6小時(shí)胎心監(jiān)護(hù)1-2次/日臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 凝血3項(xiàng) 胎兒超聲及臍帶血流檢查 擬明日上午時(shí)在 麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù) 明晨禁食水 明晨留置尿管 常規(guī)備皮 青霉素皮試 必要時(shí)配血長期醫(yī)囑：剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理流食免奶

5、糖測(cè)血壓1次/2小時(shí)，穩(wěn)定后2次/日觀察宮底及陰道出血情況尿管引流接無菌袋會(huì)陰擦洗2/日乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日催產(chǎn)素10U im 2/日5%GS500ml+VitC 2g iv 1/日剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：維生素K1 5mg im 1/日青霉素20萬U im 2/日新生兒膚觸 1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:低流量吸氧30分（術(shù)后）注射卡介苗及乙肝疫苗剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理：一級(jí)護(hù)理流食測(cè)血壓1次/日觀察宮底及陰道出血情況乳房護(hù)理靜脈輸液1次/日0.9%NaCL100ml+抗菌素iv 2/日催產(chǎn)素10U im 2/日5%GS500ml+Vi

6、tC 2g iv 1/日剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)：維生素K1 5mg im 1/日青霉素20萬U im 2/日新生兒膚觸 1/日新生兒油浴1/日臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:停留置尿管護(hù)理工作入院介紹（介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備） 入院護(hù)理評(píng)估 靜脈取血 指導(dǎo)孕婦到相關(guān)科室進(jìn)行超聲等檢查術(shù)前病人準(zhǔn)備（術(shù)前沐浴、更衣、備皮） 術(shù)前物品準(zhǔn)備 術(shù)前心理護(hù)理 提醒孕婦明晨禁食水 為新生兒注射卡介苗及乙肝疫苗 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 幫助產(chǎn)婦早開奶、早吸吮 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理健康教育包括飲食等指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視 隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況 指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理 指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng) 夜間巡視病情變異記錄無 有，

7、具體原因：1.2.3.無 有，具體原因：1.2.3.無 有，具體原因：1.2.3.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名日期住院第四日（術(shù)后第2日）住院第五日（術(shù)后第3日）住院第六日（術(shù)后第4日）診療工作醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部傷口換藥（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部傷口換藥（必要時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及手術(shù)切口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)切口感染完成日常病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄腹部傷口換藥（必要

8、時(shí)）醫(yī)囑剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 半流食 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)： 維生素K1 5mg im 1/日 新生兒膚觸 1/日 新生兒洗浴1/日臍部護(hù)理剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 半流食乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 0.9%NaCL100ml+抗菌素 iv 2/日 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)： 維生素K1 5mg im 1/日 新生兒膚觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑:剖宮產(chǎn)術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 普食 乳房護(hù)理 靜脈輸液1次/日 剖宮產(chǎn)新生兒護(hù)理常規(guī)： 新生兒膚觸 1/日 新生兒洗浴1/日 臍部護(hù)理護(hù)理工作隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)夜間巡視隨時(shí)觀察產(chǎn)婦情況指導(dǎo)產(chǎn)婦喂母乳術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后活動(dòng)新生兒母乳喂養(yǎng)后72小時(shí)抽