取用水戶取水計量設施安裝登記表

1、樣表一:計算機編碼:取水許可申請書編號：( )申字第號取水許可申請人(簽章)中華人民共和國水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請人填寫取水許可 申請人名稱法定代表人職 務單位性質行業(yè)類別申請日期年月日通訊地址郵政編碼聯(lián)系人工作部門職務（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱申 請 取 水 理 由及 依 據(jù)年申請取水總量萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年申請取水量（萬m3）取水地點取水方式蓄引提計量方式最大取水流量（m3/s）或 日最大取水量（m3/d）地下水萬m3水源類型普通地熱水礦泉水其他年申請取水量（萬m3）取水地點取水方式單井（）井群（） 自流（）單井（）井群（）自流（）單井（）井群（）自流

2、（）單井（）井群（）自流（）計量方式最大取水流量（m3/s）或 日最大取水量（m3/d）申請取水期限自年 月 日至年 月 日取水標的城鎮(zhèn)生活取水生活用水供水人口人年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè) 用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設計年產(chǎn)量用水定額年取水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設計灌溉面積畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%）m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類（以京標示）水電：一般水電（）；抽水蓄能發(fā)電（）火電：空冷（）；閉式循環(huán)水冷（）；直流水冷（）； 其它：機組臺數(shù)與 裝機容量年發(fā)電量Kw h設計年

3、利用 小時h年取水量萬m3水電分類的最小機組發(fā)電流量m3/s火電分類的最高 小時用水量m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設計日最大取水量：萬m3出現(xiàn)月份：水井工程井號水源地點鑿井深(m)孔徑(m)日開采量 (m3/d)出水流量 (m3/s)備注補充說明提水工程名稱設計揚程（m）水泵型號單臺設備取水能力（m3/s）補充說明工程臺數(shù)設備總取水能力（m3/s）年取水總量（萬 m3）備注引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要 特征值（m）設計引用流量（m3/s）年取水總量（萬 m3）備注補充說明蓄 水工程（一）（水電站專用）

4、工程名稱水源名稱集雨面積（km2）庫容特征總庫容（萬 m3）正常 蓄水 位（m）庫容（萬 m3）防洪限 制水位 （m）庫容 （萬 m3）死水 位（m）庫，（萬工程設計任務蓄水期、運行期水 量調(diào)度方案（原則） 等補充說明水資源論證情況論證報告書名稱論證報告書編制單位單位資質編號論證報告書審查單位審查時間論證報告書主要結論論證報告書主要審 查意見非常規(guī)水 源使用情 況（萬m3）污水處理 回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水 技術、節(jié) 水設施污廢水處 理措施處理設施處理規(guī)模處理工藝退水量t/d退水地點退水水質 要求（包括 主要污染 物名稱和總量）取水許可申請人（簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污

5、水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等年度取水計劃申請審批表編號：（）字計第 號 TOC o 1-5 h z 取水許可證編號：取水（）字第號申請單位（個人）:申請日期：年月日審批機關：審批日期：年月日填表說明一、本表由年審機關統(tǒng)一編號。二、“被年審單位（個人）”由一個單位（個人）興辦的取水工程，填寫該單位（個 人）的名稱（姓名）；由幾個單位（個人）聯(lián)合興辦的，填寫其協(xié)商推舉的代表單位名 稱（姓名）；單位與個人聯(lián)合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應提交有關聯(lián)合 興辦單位（個人）出具的書面證明。三、“法定代表人”欄中，填寫被年審單位的法定代表人姓名。四、“水源類型”欄中填寫江河、湖泊、地下水（含地熱水、礦泉水）。五、

6、“取水方式”欄中填寫鑿井、蓄水、提水、引水及其他水工程或機械提 水設施的各類取水形式。六、“年度取水計劃申請”中“退水及污水處理措施” 一欄填寫退水起點、 退水口位置、誰納水體即廢污水處理措施。七、本表所稱地下水包括地下熱水、礦泉水。八、本表填寫份數(shù)為：由省級水行政主管部門或流域機構年審的，填寫4 份；由地（市）級水行政主管部門或流域機構年審的，填寫3份；由縣級水行政主 管部門或流域機構年審的，填寫2份。年度取水計劃申請取水單位（個人）法定代表人取水工程名稱水源類 型取水方 式生活用水年 取水量萬米3最大取水流量米3/秒供水人 口人工業(yè)用水年 取水量萬米3最大取水流量米3/秒萬元農(nóng)業(yè)用水年 取

7、水量萬米3最大取水流量米3/秒畝水力發(fā)電用水年取水量萬米3最大取水流量米3/秒萬千瓦時其它用水年取水量萬米3最大取水流量米3/秒年取水總量萬米3其中地下水萬米3計劃取水量年內(nèi)分配（萬米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月量水設施及運 行情況節(jié)水措施退水及廢污水 處理措施取水單位（個 人）意見負責人簽字：年 月曰（單位印章）年度取水計劃申請審 驗 人 員 簽 字取水單位（個人）法定代表人取水工程名稱水源類型取水方式生活用水年 取水量萬米3最大取水流量米3/秒工業(yè)用水年 取水量萬米3最大取水流量米3/秒農(nóng)業(yè)用水年 取水量萬米3最大取水流量米3/秒水力發(fā)電用水年取水量萬米3最大

8、取水流量米3/秒其它用水年取水量萬米3最大取水流量米3/秒年取水總量萬米3其中地下水萬米3計劃取水量年內(nèi)分配（萬米3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月量水設施及運 行情況_ rryi節(jié)水措施現(xiàn)場核驗人員_簽字退水及廢污水 處理措施審批機關主管負責人審批機關（簽章）（印章）年 月日樣表三:取用水戶取水計量設施安裝登記表單位名稱單位地址單位類別法人代表用水管理員聯(lián)系電話辦取水許可證號取水口牌號取水口類型口地表水口地下水口淺層地下水批準取水計劃取水口 牌號計量設施類型計量設施型號安裝時間底數(shù)(m3)備注用水管理員簽字:取水單位簽章:監(jiān)督人員簽字:樣表四:取水許可證登記表取水（

9、）字第 號中華人民共和國水利部監(jiān)制審批機關監(jiān)督管理機關（若委托其取水權人名稱法定代表人單位類型行申請取水起始日期許可通訊地址郵聯(lián)系人工作部門職務聯(lián)系電話電子信箱年取水總量萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年取水量（萬m3）最大取水流量（皿3/秒）或 日最大取水量（m3/日）取水地點取水方式計量方式地下水萬m3水源類型普通地熱水礦泉水其他年取水量（萬m3）最大取水流量（m3/ s ）或 日最大取水量（m3/d）取水地點取水方式計量方式取水標的城鎮(zhèn)生活 取水生活用水供水人口用水定額升/人日年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè) 用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設計年產(chǎn)量用水定額年取

10、水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設計灌溉面積畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%）m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類 （以京標示）水電：一般水電（）；抽水蓄能發(fā)電（）火電：空冷（）；閉式循環(huán)水冷（）；貫流式水冷（）； 其它：機組臺數(shù)與 裝機容量年發(fā)電量Kw h設計年利用小時h年取水量萬m3水電分類的最小機組 發(fā)電流量m3/s火電分類的最高 小時用水量m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設計日最大取水量：萬m3出現(xiàn)月份：水井工程井號水源地點鑿井深

11、(m)孔徑(m)日開采量(m3/d)出水流量 (m3/s)備注補充說明提水工程名稱設計揚程（m）水泵型號設備取水能力3/s）補充說明工程臺數(shù)設備總取水能力（m3/s）年取水總量（萬m3）備注引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值設計引水流量（m3/s）年取水總量（萬 m3）備注補充說明蓄 水工程（一）（水電站專用）工程名稱水源名稱集雨面積（km2）庫容特征總庫容（萬 m3）正常 蓄水 位 （m）庫容（萬 m3）防洪限 制水位 （m）庫容 （萬 m3）死水位（m）庫（萬工程設計任務蓄水期、運行期水 量調(diào)度方案（原則） 等補充說明節(jié)水、計量和退水情況節(jié)水措施取水計量 設施污廢水處理措施處理設施

12、處理規(guī)模處理工藝退水量t/d退水地點退水計量設施退水水質要求（包括主要污染物名稱和總量）退水地點水功能區(qū)標準要求退水水質是否符合水功能區(qū)標準要求違章行為處理記錄監(jiān)督管理機關年 月曰監(jiān)督管理機關年 月曰監(jiān)督管理機關年 月曰監(jiān)督管理機關年 月曰監(jiān)督管理機關年 月曰樣表6：延續(xù)取水申請書編制提綱1、概述1.1工程基本情況包括工程地點、生產(chǎn)產(chǎn)品和規(guī)模、工程投產(chǎn)年限，項目業(yè)主情況等。1.2申請延續(xù)的取退水方案包括取水地點、坐標，取退水路線、取退水構筑物及設施、取退水量、取水保證率、退水水質 要求等說明及附圖。1.3取水許可審批及變化包括水資源論證主要結論、取水許可審批文件等；實際運行情況及其與水資源論證

13、、取水許可 的對比分析，簡述法人代表的變更、取退水設施及地點的變化、取水用途的變化、取退水量的變化、 取用水工藝和環(huán)節(jié)的改變等；節(jié)水措施、水資源保護措施、第三方影響補償方案的落實情況等。1.4編制基礎包括延續(xù)取水評估依據(jù)、評估范圍和水平年等情況。重點分析編制依據(jù)與水資源論證報告書編 制依據(jù)的變化、評估范圍及水資源論證范圍的變化、評估水平年與水資源論證水平年的變化及其對 本項目延續(xù)取水的影響。2、工程所在區(qū)域水資源狀況及其開發(fā)利用分析2.1區(qū)域水資源狀況分析結合水資源分區(qū)和水功能分區(qū)，復核評估時與水資源論證時水資源量與質的變化情況及其對本 項目延續(xù)取水的影響。2.2區(qū)域水資源開發(fā)利用分析分析水資

14、源論證時和評估時區(qū)域水資源開發(fā)利用變化可能對區(qū)域水資源配置的影響及對本項 目延續(xù)取水可能產(chǎn)生的影響。3、用水合理性評估3.1所在行業(yè)的產(chǎn)業(yè)政策、規(guī)劃、技術標準等方面的變化分析分析近幾年來國家、地方產(chǎn)業(yè)政策和行業(yè)發(fā)展規(guī)劃發(fā)展變化情況及本項目的符合性，分析本項 目所在行業(yè)用水工藝及相應標準變化情況及對本項目延續(xù)取水可能產(chǎn)生的影響。3.2延續(xù)取水規(guī)模評估行業(yè)工藝及相應標準發(fā)展變化對本項目延續(xù)取水規(guī)模和取水量的可能影響評估。項目實際運行取用水分析：至少分月列出近五年工程取用耗排水情況、工程產(chǎn)品以及相關參數(shù)， 如：發(fā)電量、產(chǎn)品產(chǎn)量、利用（工作）小時數(shù)或天數(shù)；結合項目水平衡測和實際取用耗排水監(jiān)測資 料，分

15、析工程實際運行取用水水平，并與水資源論證情況進行對比分析。對于水利水電工程，重點分析工程調(diào)度運行方式及其變化情況，并附調(diào)度圖；至少分月列出工 程歷年水資源配置情況，提出規(guī)劃水平年多年平均、各興利目標供水保證率情況下工程水資源配置 成果，并與水資源論證進行相應對比分析。3.3相關行業(yè)其他企業(yè)的用水規(guī)模比較分析收集相關行業(yè)其他企業(yè)的用水情況，對取用水參數(shù)、取水規(guī)模、用水水平等指標進行對比分析。3.4已開展節(jié)水措施落實情況和本項目節(jié)水潛力分析3.5申請延續(xù)取水規(guī)模分析4、取水可靠性評估4.1上游水資源開發(fā)利用情況變化的評估簡述現(xiàn)狀和評估規(guī)劃水平年上游水資源開發(fā)利用與水資源論證時相應變化，尤其是可能對

16、本工12程產(chǎn)生影響的一些大型的取用水項目投產(chǎn)后，對本工程取水可靠性的可能影響的分析。4.2運行期取水可靠性統(tǒng)計分析統(tǒng)計分析運行期取水的保證程度和可靠性，與水資源論證時進行對比分析，說明差異和產(chǎn)生差 異的原因。4.3取水水質評估結合水功能區(qū)水質情況和實際運行中監(jiān)測的水質資料，分析說明水質可靠性，結合水資源論證 時的相應分析，提出其差異及可能產(chǎn)生的影響。4.4取水口可靠性評估根據(jù)運行期間取水河段的沖淤變化，對取水設施的可靠性、取水水位等進行分析；對比水資源 論證的取水設施可靠性論證，分析其差異，說明原因，分析可能產(chǎn)生的影響。4.5取水可靠性結論5、取退水影響評估5.1區(qū)域取用水戶的變化情況5.2取

17、退水的影響詳細說明項目運行期間是否存在本工程取退水對其他取用水的影響，其他取用水戶對本工程取 用水的影響以及采取的措施等；項目退水對水功能區(qū)的影響分析；采用直流冷卻方式的火電廠還應 提供溫排水影響范圍監(jiān)測成果；水利水電工程還應分析最小下泄流量的確定與執(zhí)行情況。并與水資 源論證時相應內(nèi)容進行對比分析，找出其差異，分析原因。6、計量設施和水資源監(jiān)測方案制度評估6.1計量安裝和運行情況包括取退水計量分級安裝和實際運行情況，是否接入長江水利委員會取用水戶實時監(jiān)控系統(tǒng)， 存在的問題與完善改進措施等。6.2水資源監(jiān)測方案和制度工程取退水口以及所在河段水量水質的監(jiān)測方案和制度，以及存在的問題與完善改進措施等

18、。7、水資源管理制度評估7.1用水管理評估簡述項目用水管理部門、用水管理制度等用水管理組織情況，包括人員設置及主要職責分工、 制度的落實與考核情況，存在的問題與完善改進措施等。7.2履行水資源管理制度情況評估包括水資源論證、取水許可申請、取水臺賬建設、水平衡測試、節(jié)水三同時制度、取水總結報 送和用水計劃申請、水資源費繳納、延續(xù)取水申請等取用水管理制度的執(zhí)行情況，存在的問題與完 善改進措施等。8結論和建議9、附件、附圖附件：1、原取水許可證；2、水資源論證和取水許可批文；3、改擴建設計審查、核準或批復 相關文件；4、取用水工藝改造相關函件等。附圖：1、工程地理位置圖；2、取退水方案示意圖；3、區(qū)

19、域水資源狀況及其開發(fā)利用分析范 圍圖；4、取水水源可靠性評估范圍圖；5、取退水影響評估范圍圖；6、水量平衡圖或工程調(diào)度圖； 7、取用水工藝改造相關圖件；8、取水計量設施安裝示意圖等。說明：對未做過水資源論證的，應按照水資源論證技術要求補充相關內(nèi)容，并對照取水許可證 載明事項和取水許可登記表，分析存在的差異及其原因，提出處理措施建議。延續(xù)取水申請基本情況表河南省水利廳制延續(xù)取水申請基本情況表（共頁，第 頁延續(xù)取水基本信息延續(xù)取水申請人法定代表人聯(lián)通訊地址郵政編碼聯(lián)申請延續(xù)取水的 取水許可編號取水（）字第號現(xiàn)證有效期自取水許可證載明事項目前載明事項申請變更為目前載明事項取水地點退水地點取水方式退水

20、方式取水量退水量取水用途退水水質要求16延續(xù)取水評估基本情況區(qū)域水資源狀況及開發(fā) 利用分析評估取用水合理性評估取水水源可靠性評估取退水影響評估水資源管理評估申請延續(xù)取水水量年取水總量萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年取水量（萬m3）最大取水流量（m3/秒） 或日最大取水量（m3/ 日）取水地點（省市縣鄉(xiāng)村等描述）取水方式 （以”標示）口蓄水；口引水；口提水。河流水系名稱三級水資源分區(qū)名稱所在水功能區(qū)地下水萬m3水源類型普通地熱水礦泉水其他年取水量（萬m3）最大取水流量（m3/ s ） 或日最大取水量（m3/d）取水地點取水方式口單井；口井群；口自流。三級水資源分區(qū)名稱取水變化情況及其

21、原因申請延續(xù)的取水標的城鎮(zhèn)生活 取水生活用水供水人口用水定額升/人日年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè) 用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設計年產(chǎn)量用水定額年取水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設計灌溉面積畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%）m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類 （以”標示）水電：一般水電（）；抽水蓄能發(fā)電（）火電：空冷（）；閉式循環(huán)水冷（）；貫流式水冷（）;其它：機組臺數(shù)與 裝機容量年發(fā)電量Kw h設計年利用小時h年取水量萬m3水電分類的最小機組 發(fā)電流量m3/s火電分類的最高 小時用水量m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設計日最大取水量：萬m3出現(xiàn)月份：水井工程（鑿井取水必備頁）井號水源地點鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量3/s）備注補充說明提水（提水取水工程名稱設計揚程（m）水泵型號設備取水能力3