激動傳導異常

1、六、激動傳導(chundo)異常溫州醫(yī)學院附屬樂清(Yuqng)醫(yī)院 王國叨 共八十四頁183.什么叫心臟傳導阻滯(z zh)？易發(fā)生在哪些部位？心臟傳導阻滯是指心肌的不應期病理性延長，結(jié)果產(chǎn)生激動傳導延遲或中斷。產(chǎn)生傳導阻滯的病因有冠心病、心肌病、心肌炎、風心病、先心病等。其易發(fā)部位(bwi)有以下幾處：（1）竇房傳導阻滯：阻滯發(fā)生于竇房結(jié)與心房肌交界處。（2）心房傳導阻滯：阻滯發(fā)生于心房間傳導纖維。共八十四頁（3）房室(fn sh)傳導阻滯：阻滯發(fā)生于房室(fn sh)交界區(qū)、希氏束內(nèi)、希浦區(qū)。（4）束支傳導阻滯：阻滯發(fā)生于左束支或右束支主干、左前分支或左后分支。共八十四頁184.心臟傳導

2、(chundo)阻滯分哪幾度？根據(jù)病情輕重，心臟傳導阻滯可分三度(sn d)：（1）一度傳導阻滯：每個激動都能通過阻滯區(qū)，但傳導時間延遲。（2）二度傳導阻滯：一部分激動能通過阻滯部位，其余激動在阻滯區(qū)傳導中斷。（3）三度傳導阻滯：全部激動均不能通過阻滯部位，傳導完全中斷。上述一、二度傳導阻滯又稱不完全性傳導阻滯，三度傳導阻滯又稱完全性傳導阻滯。共八十四頁185.什么叫單向(dn xin)阻滯？在某些病理情況下，部分心肌只允許激動沿一個方向傳導，從相反方向傳來的激動不能通過，這種傳導障礙稱為單向阻滯。單向阻滯可發(fā)生于心房、房室結(jié)或心室內(nèi)，最常見于房室結(jié)內(nèi)。單向阻滯的產(chǎn)生機理尚不完全清楚，目前認為

3、是由于某部位(bwi)心肌發(fā)生病變而出現(xiàn)遞減性傳導，最終導致傳導阻滯。單向阻滯多見于并行心律、折返運動等，偶見于完全性房室傳導阻滯。共八十四頁其心電圖表現(xiàn)有以下(yxi)幾種：并行收縮。異位起搏點周圍發(fā)生單向阻滯，因而基本心律沖動不能侵入，只能按本身頻率自動除極；反復心律和房室折返性心動過速，常見于預激綜合征。適時的房性早搏恰遇房室旁路處于下傳單向阻滯，激動可沿正常房室傳導系統(tǒng)下傳至心室，然后再經(jīng)房室旁路逆?zhèn)髦列姆?，連續(xù)的折返就形成反復性心動過速；完全性房室傳導阻滯時，竇性激動全部不能下傳至心室，但在一定時相中，心室激動可以單向傳導至心房，結(jié)果發(fā)生心房奪獲。共八十四頁186.什么叫傳出阻滯(z

4、 zh)？心電圖有何表現(xiàn)？傳出阻滯是指激動點周圍組織的相對或絕對不應期延長，因而使自主節(jié)律點沖動傳出延遲或中斷的病理現(xiàn)象。傳出阻滯往往可致自主節(jié)律點的規(guī)律發(fā)生變化，使本應表現(xiàn)出來的沖動未能出現(xiàn)或者延遲出現(xiàn)。自主節(jié)律點可來自心房、房室結(jié)或心室內(nèi)，是主動性的，也可以使被動性的；根據(jù)病情不同，其阻滯程度分為一、二、三度(sn d)，但是由于一度和三度(sn d)阻滯難以確定診斷，因而臨床上往往只提二度傳出阻滯。二度傳出阻滯又可分型和型。共八十四頁其心電圖有以下特點： （1）并行心律傳出阻滯：最常見于室性并行心律。室性并行心律點周圍有單向傳入阻滯的保護層，也常伴有不同程度的傳出阻滯。 （2）竇房結(jié)傳出

5、阻滯：常見于病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，表現(xiàn)為竇性心動過緩、結(jié)性逸搏等。 （3）心室逸搏節(jié)律(jil)點傳出阻滯：在三度或高度房室傳導阻滯時，心室激動往往被逸搏節(jié)律(jil)點所控制。當逸搏節(jié)律(jil)點周圍發(fā)生傳出阻滯時，其心室率可以不規(guī)則，也可以發(fā)生長時間的心室靜止。共八十四頁 （4）異位性心動過速傳出阻滯：可見(kjin)于房性、結(jié)性和室性心動過速，這時心律不規(guī)整。共八十四頁187.何謂(hwi)減速傳導沖動從近端向遠端傳導時，動作電位上升速度和振幅逐漸降低，沖動傳導速度也逐漸減慢(jin mn)，甚至可以發(fā)展到傳導中斷，這種現(xiàn)象稱為遞減傳導。 一般認為，沖動在沿傳導系統(tǒng)傳導的過程中，近端細胞的

6、動作電位是使遠端細胞除極的“電刺激”，這樣沖動便可以不斷地自近端向遠端傳導。沖動傳導速度與該組織的動作電位0上升速度和振幅的大小有關(guān)。共八十四頁在病理（傳導阻滯）或生理（相對不應期）情況下，沖動產(chǎn)生的動作電位逐漸減弱，可致傳導速度減慢。以致中斷。大部分被阻滯的沖動都有一個(y )遞減傳導過程，二度型房室傳導阻滯就是逐漸的遞減傳導。除此之外，它還可以發(fā)生于心臟的其他傳導部位，如竇房交界處、左右束支內(nèi)等，可造成不同程度的竇房阻滯或束支阻滯。共八十四頁188.什么(shn me)叫不均勻傳導？在通常情況下，激動通過房室結(jié)區(qū)時，許多傳導纖維也同時被均勻激動，是室上沖動才可正常下傳至心室。當由于某種原因

7、引起傳導纖維的除極速度或傳導速度減慢時，激動的擴散便會變得不均勻，這種傳導現(xiàn)象叫做不均勻傳導。不均勻傳導往往(wngwng)可以形成縱行分離的雙重通道或多條通道。當發(fā)展為遞減性傳導時，激動波就會更加分散，甚至可以發(fā)生傳導中斷。共八十四頁189.什么(shn me)叫超常期房室傳導？有何臨床意義？超常期房室傳導是指在心動周期早期很短的時間內(nèi)，房室傳導功能發(fā)生的矛盾性改變。這種情況僅見于房室傳導功能明顯受抑制時。在超常期，房室傳導功能暫時比原來狀態(tài)稍有改善，但并不比正常的發(fā)生傳導功能好。正常的心臟不發(fā)生超常期傳導。在房室傳導阻滯時，預計不能下傳的沖動意外地下傳了，或者預計緩慢下傳的沖動意外地快速下

8、傳了，這就是超常期傳導現(xiàn)象(xinxing)。超常期處在心電圖T波結(jié)束之后的0.28s時限上，其心電圖表現(xiàn)如下：共八十四頁（1）二度型房室傳導阻滯時，P-R間期遞增性規(guī)律改變，預計P-R間期較長但意外變短，或預計不能下傳的P波意外地下傳。 （2）高度房室傳導阻滯時，逸搏之后的心室奪獲或位于心動周期較早期的P波，以較短的P-R間期下傳。 超常期房室傳導僅見于心臟傳導有障礙者，本身并不引起(ynq)特殊癥狀或體征，它的出現(xiàn)取決于原有的心臟病及房室傳導阻滯程度。共八十四頁190.什么(shn me)叫假超常傳導？在心臟電生理檢查中，用人工方法刺激心房，使早搏的配對間期逐次縮短，當縮短到一定程度時，激

9、動就不能下傳，如使配對間歇進一步縮短，激動反而能夠下傳，這種異常傳導現(xiàn)象稱為(chn wi)假超常傳導，也稱裂隙現(xiàn)象，可見于正常心臟。 目前認為，在心臟傳導系統(tǒng)中，由于不應期存在一定差異，激動在近段的傳導速度可以改變在遠段的傳導情況，即近段的傳導速度足夠慢，從而保證了遠段又充分的時間恢復至興奮期，激動易于通過。共八十四頁根據(jù)傳導速度減慢的不同部位，可將假超常傳導分為(fn wi)三種，即心房假超常傳導、房室假超常傳導（型裂隙現(xiàn)象）和希浦系統(tǒng)假超常傳導（型裂隙現(xiàn)象）。共八十四頁191.什么叫隱匿性房室(fn sh)傳導？有何臨床意義？隱匿性房室傳導是指沖動已經(jīng)激動了房室連接組織，但由于遞減傳導，

10、未能完全通過這些組織，因而也為引起心室激動。隱匿性傳導在心電圖上不能直接表現(xiàn)出來，但是(dnsh)由于房室連接組織的大部分已被激動，產(chǎn)生了新的不應期，因而對下一次到來的沖動將會產(chǎn)生影響，可使下一次P-R間期延長，或使P波被阻滯等。在心電圖上，就是根據(jù)這些影響來診斷隱匿性傳導的。共八十四頁隱匿性傳導最常發(fā)生在左、右束支或浦肯野纖維。隱匿性房室傳導的沖動可以來自竇房結(jié)或心房、房室結(jié)、心室，可為前向傳導，也可為逆向傳導。在心動周期中，絕對(judu)不應期與相對不應期的交接處，是隱匿性傳導的好發(fā)部位。 隱匿性傳導常見于傳導功能異常的心臟，也偶見于正常的心臟，它可引起異常緩慢的心室率，甚至引起心臟停跳

11、。此外，隱匿性傳導可使心電圖變得更為復雜，如P-R間期意外地延長，P波意外地阻滯，結(jié)性逸搏未能在預期的時間內(nèi)出現(xiàn)。因此，認識隱匿性傳導有助于鑒別復雜的心律失常。共八十四頁192.隱匿性房室(fn sh)傳導心電圖有哪些表現(xiàn)？（1）心房纖顫時，房顫波可在房室結(jié)區(qū)發(fā)生不同程度的隱匿傳導，心室律絕對不規(guī)則。如有室性早搏，其后可有一個較長的代償間歇(jin xi)，此乃室性早搏在房室結(jié)內(nèi)隱匿性逆行傳導的結(jié)果。 （2）二度型房室傳導阻滯時，在文氏周期中，于阻滯的P波之后P-R間期沒有預期縮短，反而意外地延長，表明被阻滯的P波在房室結(jié)內(nèi)發(fā)生了隱匿傳導。共八十四頁 （3）室性早搏時，在插入性室性早搏之后，第

12、一個竇性激動的P-R間期延長，此乃該竇性激動恰遇由室性早搏逆?zhèn)鞫斐傻姆渴医Y(jié)相對不應期所致。 （4）希氏束電圖證明，希氏束早搏可以引起房室結(jié)的隱匿性傳導，結(jié)果使下一次到來的竇性沖動傳導阻滯，其心電圖表現(xiàn)酷似二度房室傳導阻滯。 （5）高度房室傳導阻滯時，隱匿性房室傳導可使房室結(jié)處的異位起搏點提早除極，不能按時(nsh)發(fā)放沖動，因而心室率雖然很慢，但是無結(jié)性逸搏出現(xiàn)。共八十四頁193.什么叫典型文氏現(xiàn)象？它有哪些(nxi)特點？典型文氏現(xiàn)象由周而復始的文氏周期(zhuq)構(gòu)成，每個周期(zhuq)均有以下特征： （1）P-R間期逐次遞增，之后出現(xiàn)一次P波阻滯、心室漏搏。 （2）每個文氏周期中均以

13、第二個P-R間期遞增量最大。 （3）以緊靠阻滯P波之前的P-R間期最長。 （4）P-R間期的遞增量逐次減少。 （5）以包含阻滯P波的P-R間期為最長，但它短于兩個P-R間期之和。共八十四頁 （6）P-R間期逐漸縮短，漏搏之后的第一個P-R間期比最后一個P-R間期長。 有文氏心電圖改變，但不符合(fh)以上特點者，稱不典型或異變型文氏現(xiàn)象。共八十四頁194.不典型文氏現(xiàn)象(xinxing)的心電圖有何特點？不典型文氏現(xiàn)象的心電圖改變特點為：P-R間期逐次(zh c)遞增以至出現(xiàn)一次心室漏搏； P-R間期的遞增量逐次增大；在每個文氏周期中，以緊靠心室漏搏之前的P-R間期遞增量為最大；心室漏搏間歇短

14、于兩個竇性周期；P-R間距逐漸延長以至更明顯延長；心室漏搏間歇之后的第一個P-R間距短于漏搏之前的最后一個P-R間距。共八十四頁195.何謂(hwi)魏登斯基現(xiàn)象？魏登斯基現(xiàn)象包括魏登斯基易化作用和魏登斯基效應兩個方面。前者指阻滯區(qū)的一端受到強刺激后，降低了阻滯區(qū)的應激閾值，使阻滯區(qū)另一端原先不能引起反應(fnyng)的閾下刺激能夠引起興奮并通過阻滯區(qū)；后者是指一次強刺激突破阻滯區(qū)下傳后，隨之而來的同側(cè)閾下沖動能夠通過該阻滯區(qū)（圖6-1）。共八十四頁魏登斯基現(xiàn)象是心臟在傳導性或自律性抑制狀態(tài)下的保護性反應。如在高度房室傳導阻滯時，可見連續(xù)數(shù)個竇性P波之后無QRS波群，然后出現(xiàn)逸搏，在逸搏刺激之

15、后，又因降低了房室結(jié)的應激閾值，于是使原來不能下傳的竇性刺激能夠下傳，這就是魏登斯基易化作用。一旦(ydn)出現(xiàn)魏登斯基易化作用，它又可使第一個下傳的竇性激動作為同側(cè)的強刺激，使接踵而來的一連串竇性激動均下傳，形成1:1房室傳導，此即魏登斯基效應。一般認為魏登斯基現(xiàn)象是超常期傳導的一種表現(xiàn)形式。共八十四頁196.何謂(hwi)3位相束支阻滯？心動過速時出現(xiàn)(chxin)束支阻滯，成為3位相阻滯。它是由于激動傳到束支時，正落在前一次心動周期的第3相位，心肌細胞膜電位還未恢復到正常水平（-90mV），也即復極不足，起動膜電位負值較小，因此除極速度及幅度均小，傳導速度減慢、最終發(fā)生傳導阻滯，故稱3位

16、相阻滯。它可為生理性的，也可為病理性的。 心電圖表現(xiàn)為心率加速時出現(xiàn)束支阻滯圖形，心率減慢時，束支阻滯圖形消失。引起束支阻滯的最低心率，成為臨界心率。房性早搏伴室內(nèi)差異傳導就是生理性心動過速型束支傳導阻滯。共八十四頁197.何謂4位相阻滯(z zh)？有何特點？心率減慢時出現(xiàn)束支傳導阻滯，稱4位相阻滯。它是由于心肌傳導細胞極化不足引起的。此時(c sh)若有激動到達，0位相除極上升速度即減慢或中斷。傳導阻滯發(fā)生在動作電位的4位相，故稱4位相阻滯.其心電圖有以下特點（1）心率減慢時出現(xiàn)束支阻滯圖形，QRS波增寬；心率加快時，傳導恢復正常。 （2）出現(xiàn)束支阻滯的心律必須來自竇房結(jié)或心房，沿正常房室

17、傳導系統(tǒng)傳導，P-R間期0.12s。 （3）應除外預激綜合癥、心房纖顫、心房撲動。 4位相阻滯多為病理性的，可見于冠心病、心肌病等。共八十四頁198.什么叫房室結(jié)雙通道傳導(chundo)？心電圖有何表現(xiàn)？房室結(jié)雙通道是一種房室結(jié)傳導的電生理異常，系房室結(jié)功能性縱向分離而出現(xiàn)的兩條傳導通道。一般認為： 通道，即慢通道，它的特點(tdin)是不應期短，傳導速度慢。 通道，即快通道，它的特點是不應期長，傳導速度快。雙通道可位于房室結(jié)的上部、中部、下部或位于整個房室結(jié)。室上性激動沿雙通道下傳時，可出現(xiàn)以下四種情況，在心電圖上它們的P-R間期也不同：共八十四頁（1）沿快通道下傳：沖動沿快通道迅速傳至心

18、室，心電圖表現(xiàn)P-R間期較短。 （2）沿慢通道下傳：心電圖表現(xiàn)P-R間期較長。 （3）交替沿快慢通道下傳：心電圖表現(xiàn)P-R間期不恒定，段P-R代表快通道傳導時間，長P-R間期代表慢通道傳導時間。在心電圖上經(jīng)常被診斷為間發(fā)性(f xn)一度房室傳導阻滯。共八十四頁（4）沿快慢通道同時下傳：激動傳至雙通道時，快慢通道均處于興奮期，激動可沿快慢通道同時下傳。如果兩條通道傳導速度相差較大，且心室(xnsh)不應期較短，結(jié)果一次室上性激動可引起兩次心室(xnsh)興奮，心電圖表現(xiàn)為心室(xnsh)率是心房的二倍。第一個心室(xnsh)波是激動沿快通道下傳所引起的，第二個心室(xnsh)波是激動沿慢通道下

19、傳所引起的。 房室結(jié)雙通道是許多心律失常發(fā)生的基礎，大約60%的室上性心動過速是由房室結(jié)雙通道引起的。共八十四頁199.心房內(nèi)傳導(chundo)阻滯的心電圖有什么特點？正常竇房結(jié)發(fā)出的激動沿結(jié)間束傳至房室結(jié)，同時沿房間束從右房傳到左房。當房間束發(fā)生傳導障礙時，即稱為心房內(nèi)傳導阻滯。 （1）不完全性心房內(nèi)傳導阻滯：心電圖特點是P波增寬，時間0.11s，有明顯切跡，雙峰，峰距0.04s，P波振幅無改變(gibin)。 （2）完全性心房內(nèi)傳導阻滯：也稱房性分離。有一系列竇性P波，P波之后出現(xiàn)QRS波群，P-R間期0.12s。同時另有一組P波， P波小而尖，不受竇性P波干擾，其頻率和節(jié)律均和竇性P波

20、不同， P和QRS波群毫無關(guān)系。共八十四頁不完全性房內(nèi)傳導阻滯常見于冠心病、風心病、先心病、高血壓性心臟病及奎尼丁中毒等；完全性房內(nèi)傳導阻滯較少見，偶見于急性(jxng)心肌梗塞、洋地黃中毒及臨終病人的心電圖。共八十四頁200.竇房阻滯分幾度？心電圖有什么(shn me)表現(xiàn)？在竇房結(jié)和心房肌之間發(fā)生傳導阻滯，成為竇房阻滯。由于在體表心電圖上不能直接測量竇房傳導時間，因此(ync)第一度竇房阻滯在心電圖上無法診斷。第三度竇房阻滯時，所有的竇房結(jié)沖動均不能傳入心房，無心房激動，不出現(xiàn)P波，這和竇性停搏無法鑒別，心電圖不易作出三度竇房阻滯的診斷。唯第二度竇房阻滯的心電圖有一定特點，它又可分成兩型。

21、共八十四頁（1）型：P-R間期進行性縮短，直到P波脫漏出現(xiàn)長的P-R間期。在長P-R間期之前的P-R間距最短。長P-R間期短于最短P-R間距的兩倍。 （2）型：表現(xiàn)(bioxin)在規(guī)則的P-R間期中突然出現(xiàn)一個長的P-R間歇，長P-R間歇是短P-R間距的整數(shù)倍，如兩倍或三倍。竇房阻滯常出現(xiàn)結(jié)性逸搏，也可伴有房室傳導阻滯。共八十四頁201.哪幾種心電圖易誤診為竇房阻滯？如何(rh)鑒別？下述三種心電圖易誤診為竇房傳導阻滯，應注意鑒別： （1）竇性心動過緩類似2:1竇房阻滯，在運動時，前者心率是逐漸增加的，后者是成倍增加的。竇性心律不齊應與二度型竇房阻滯相區(qū)別，前者P-R間期逐漸延長，并隨呼吸(

22、hx)周期而變化；后者P-R間期逐漸縮短，接著可出現(xiàn)一個長的間歇。共八十四頁（2）竇性靜止(jngzh)時，較長的P-R間期不是竇性周期P-R間期的整倍數(shù)，據(jù)此可與二度型竇房阻滯相區(qū)別。較長間期的竇性靜止與三度竇房阻滯不易區(qū)別，需做竇房結(jié)電圖，前者無竇房結(jié)電圖波形，后者有竇房結(jié)電圖，但無A波。 （3）房性早搏未下傳，長P-P間期短于兩個竇性周期P-P間距，且有提前出現(xiàn)的異位P波。二度型竇房阻滯時，長P-P間期為竇性周期P-P間距的兩倍，二者可資鑒別。共八十四頁202.什么(shn me)叫第一度房室傳導阻滯？心電圖有何特征？房室傳導(chundo)時間超過正常范圍，表現(xiàn)P-R間期延長，稱為第一

23、度房室傳導阻滯。它是由于房室傳導系統(tǒng)的相對不應期延長引起的。心房激動通過房室傳導系統(tǒng)時，均能緩慢下傳到心室，無心室漏搏。心電圖表現(xiàn)為每個竇性P波之后都=跟隨著一個QRS-T波群，P-R間期0.21s，或者P-R間期在正常范圍，但較過去增加0.04s。若考慮年齡和心率，則P-R間期超過正常高限值（圖6-2）。共八十四頁一度房室傳導(chundo)阻滯時，P-R間期延長較固定，若P-R間期延長不固定，常常是由于迷走神經(jīng)張力不穩(wěn)定所引起，稱為變異型一度房室傳導阻滯。 一度房室傳導阻滯常見于心肌炎、下壁心肌梗塞、先天性心臟病等，也偶見于健康人。共八十四頁203。一度(yd)房室傳導阻滯應與哪幾種情況相

24、鑒別？一度房室傳導(chundo)阻滯表現(xiàn)為P-R間期延長，一般不難診斷，但應注意與下述三種情況鑒別： （1）結(jié)性心律。一度房室傳導阻滯時，若心率較快，P-R間期延長，P波常埋于前一次心動周期的T波中，易誤診為結(jié)性心律。鑒別方法是仔細辨認T波的形態(tài)變化，若隱藏有P波，T波多有切跡或小突起。也可加快心電圖走紙速度，以使T、P分開，便于辨別。共八十四頁（2）房內(nèi)傳導阻滯(z zh)，P波增寬，也可引起P-R間期延長，但此時P-R段正常，可資鑒別。 （3）房性早搏和房性陣發(fā)性心動過速時，P-R間期延長，它是由于異位P波下傳時適遇房室結(jié)的相對不應期，造成生理性干擾，傳導延緩，P-R間期延長，并不是病理

25、的傳導阻滯。共八十四頁204.什么叫第二度房室傳導(chundo)阻滯？心電圖有何特征？心房激動在傳導過程中，一部分阻滯于房室之間，未能傳入心室(xnsh)，其余部分能夠傳入心室(xnsh)，使心室(xnsh)激動，稱為第二度房室傳導阻滯。它又分為兩型。 （1）型：又稱文氏型。如圖6-3、4所示，它是因為房室結(jié)的絕對不應期與相對不應期均延長所致。心電圖表現(xiàn)為心室漏搏前P-R間期逐漸延長，R-R間期逐漸縮短，直到P波之后脫漏一次心室跳動，此為一個文氏周期。近年來經(jīng)希氏束電圖研究證明，二度型房室傳導阻滯的部位多在房室結(jié)區(qū)，可因炎癥、缺血或，迷走神經(jīng)功能亢進等引起。共八十四頁（2）型：在一個或數(shù)個固

26、定P-R間期的心室搏動之后，突然(trn)發(fā)生一次心室漏搏。阻滯的P波之前不表現(xiàn)有P-R間期逐漸延長，P-R間期可以正?；蛘哐娱L。房室傳導比例常為2:1（圖6-5）、3:2、4:3等。希氏束電圖證明，此型阻滯常發(fā)生于希氏束或希氏束遠端，病情較型嚴重，可發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。共八十四頁205.什么叫高度和幾乎完全性房室(fn sh)傳導阻滯？房室傳導比例少于2:1的不完全性房室傳導阻滯，稱高度房室傳導阻滯，傳導比例常為3:1、4:1、5:1等，可發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。多數(shù)竇性P波不能下傳，往往有結(jié)性逸搏及逸搏性心律，P波的數(shù)目不是QRS波群的倍數(shù)，偶爾(u r)P波下傳至心室時，P-R間

27、期方固定不變（圖6-6）。在連續(xù)結(jié)性逸搏時，R-R間距相等，心室律規(guī)則。共八十四頁另有更嚴重的高度房室傳導阻滯，其絕大多數(shù)P波不能下傳至心室，偶有心室奪獲，但每分鐘少于3次，稱幾乎完全性房室傳導阻滯。 高度房室傳導阻滯時，心室律是規(guī)則的，多數(shù)為結(jié)性逸搏心律。QRS波群形態(tài)主要取決于它本身的起源，來自竇性和結(jié)性者，除伴有束支傳導阻滯之外，QRS波群均表現(xiàn)正常。竇性逸搏心律，QRS波群呈寬大(kund)畸形。共八十四頁206.什么(shn me)叫三度房室傳導阻滯？心電圖有什么(shn me)表現(xiàn)?當房室(fn sh)傳導系統(tǒng)的絕對不應期延長，占據(jù)了整個心臟的激動周期，心房激動下傳時，該區(qū)仍處于絕

28、對不應期，激動被完全阻滯，稱為三度房室(fn sh)傳導阻滯。此時心房和心室分別由竇性（或房性）與室性（或結(jié)性）節(jié)律點所控制，形成了病理性的完全性房室(fn sh)分離，其心電圖表現(xiàn)如下（圖6-7）： 共八十四頁（1）QRS波群慢而規(guī)則，心率為3050次/分。 （2）心房率快于心室率，P波間距相等或因竇性心律不齊而不規(guī)則，心房率為60100次/分。 （3）心房激動P波與心室激動QRS-T波沒有(mi yu)固定關(guān)系。 （4）QRS波時間正常（0.12s）或增寬（0.21s）。共八十四頁207.怎樣從心電圖上判斷三度房室傳導阻滯(z zh)的部位？三度房室傳導阻滯時，心室由阻滯部位遠端的逸搏點所

29、控制，阻滯的部位決定著QRS波的形態(tài)。常見的阻滯部位有三處： （1）房室結(jié)區(qū)：QRS波群形態(tài)正常，時限(shxin)0.12s，頻率較快，一般在4050次/分，注射阿托品后心率可稍快。 （2）希氏束內(nèi)：較少見。有兩種情況：阻滯水平在希氏束近端，QRS波形正常，心室率為4045次/分，阿托品能使其頻率增快；阻滯水平在希氏束遠端，QRS波群寬大畸形，時限0,。12s，心室率為3040次/分，阿托品不能使其頻率增快。共八十四頁（3）雙側(cè)束支阻滯：較少見。逸搏節(jié)律點在束支或浦肯野纖維上，即心室(xnsh)由房室束分叉以下處發(fā)出的激動控制著，此時QRS波寬大畸形，時限0.12s，頻率在3040次/分，節(jié)

30、律點性質(zhì)不穩(wěn)定，使用阿托品后心室率不變，預后較差。 綜上所述，阻滯部位越低，心室率越慢，QRS波寬大畸形越顯著，節(jié)律點越不穩(wěn)定，愈易發(fā)生心室顫動或心室停搏。共八十四頁208.為什么三度(sn d)房室傳導阻滯的心律有時不規(guī)則？三度(sn d)房室傳導阻滯的心室率一般是勻齊的，但也可以不勻齊，其原因有以下四種： （1）室性過早搏動：心室率愈慢，愈易產(chǎn)生室性過早搏動。過早搏動的QRS波群形態(tài)和室性自主節(jié)律的QRS波群不同，前者時間提早，和前一次心跳有固定的間距，后面有較長的間歇。 （2）心室內(nèi)有兩個或兩個以上起搏點，當二者的起搏頻率為一快一慢時，心室就基本上由頻率較快的起搏點所控制。若此點不能適時

31、發(fā)出沖動或存在傳導阻滯，則較慢的起搏點就會控制心室，因而使心室率發(fā)生變化。共八十四頁（3）節(jié)律點不穩(wěn)定或節(jié)律點游走。 （4）結(jié)性逸搏或室性節(jié)律起搏點周圍(zhuwi)存在傳出阻滯，心室率可以不規(guī)則。共八十四頁209.希氏束電圖對診斷房室(fn sh)傳導阻滯有何價值？希氏束電圖是將電極導管通過靜脈送入心腔，置于三尖瓣口希氏束處，而記錄的希氏束電活動。依靠希氏束電圖，可以幫助確定房室傳導阻滯的部位，彌補心電圖之不足。 （1）一度房室傳導阻滯：阻滯部位大多數(shù)在房室結(jié)區(qū)，表現(xiàn)為AH延長，超過140ms，少數(shù)HV延長超過55ms。用希氏束電圖還可發(fā)現(xiàn)隱匿性一度房室傳導阻滯，此時(c sh)心電圖P-R

32、間期小于0.20s，但希氏束電圖AH超過正常范圍。共八十四頁（2）二度房室傳導阻滯：二度型阻滯多發(fā)生于房室結(jié)，表現(xiàn)為AH逐漸延長，直到H波后無心室波（V波）。二度型阻滯多發(fā)生于房室結(jié)以下希氏束或浦肯野系統(tǒng)。根據(jù)希氏束電圖，可以鑒別假性二度房室傳導阻滯，即由希氏束早搏引起的房室結(jié)內(nèi)隱匿性傳導。此時竇性激動下傳受阻(shu z)，心電圖僅表現(xiàn)為二度房室傳導阻滯。 （3）三度房室傳導阻滯：希氏束電圖可以明確阻滯發(fā)生的部位，即房室結(jié)區(qū)、希氏束內(nèi)、希浦系統(tǒng)，分別稱為AH、H內(nèi)和HV阻滯時，心室起搏點位置較低，頻率較慢，多需安置永久性心臟起搏器。共八十四頁210.什么叫室房傳導(chundo)阻滯？心電圖

33、有何表現(xiàn)？室房傳導阻滯是指室性或結(jié)性激動在經(jīng)房室傳導系統(tǒng)逆?zhèn)髦列姆窟^程(guchng)中，而發(fā)生的傳導延緩或阻斷現(xiàn)象。它與發(fā)上傳到相似，也分三度。 （1）一度室房傳導阻滯：在結(jié)性搏動中，R-P間期0.16s，或在室性搏動中R-P間期0.20s，但無心房漏搏。 （2）二度室房傳導阻滯：在一系列QRS-P波之后，QRS波群不繼以逆行P波，即出現(xiàn)心房漏搏現(xiàn)象。共八十四頁（3）三度室房傳導阻滯：結(jié)性或室性心律和竇性心律完全脫節(jié)，提示三度室房傳導阻滯。在診斷三度室房傳導阻滯時，要排除逆行性室房傳導絕對干擾，后者常發(fā)生(fshng)于快速的竇性心律。 室房傳導阻滯是有益于人體健康的生理現(xiàn)象，與房室傳導阻滯

34、不同。共八十四頁211.何謂竇室傳導(chundo)？心電圖有什么特點？竇室傳導是指竇房結(jié)的沖動沿結(jié)間束直接傳至房室結(jié)并激動心室，而心肌不被激動的一種現(xiàn)象。它的發(fā)生可能是由于竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)間束、房間束、心房肌對高血鉀的敏感性不同所造成。在高血鉀時，心房肌對血鉀增高最敏感，先受到高血鉀的抑制而喪失應激性。當血鉀增高到一定程度，在結(jié)間束未被完全抑制之前(zhqin)，心房肌先受到明顯抑制，不能產(chǎn)生電激動，但竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)間束以及心室肌仍能傳導和應激。竇性激動可以下傳并興奮心室，產(chǎn)生QRS波群，但不能引起心房激動，故無P波。心電圖特點是，有寬大畸形的QRS波，伴有高大對稱的T波，很像完全性竇

35、房阻滯、竇性靜止、心室自主心律，但前者常有高血鉀病史和臨床表現(xiàn)。共八十四頁212.何謂室內(nèi)(sh ni)傳導阻滯？分哪幾類？發(fā)生在希氏束以下的各種阻滯，均稱室內(nèi)傳導(chundo)阻滯或束支傳導(chundo)阻滯?？砂l(fā)生在左或右束支、左束支分支、浦肯野纖維網(wǎng)和心室肌內(nèi)。屬器質(zhì)性或功能性，為完全性或不完全性阻滯。根據(jù)心電圖表現(xiàn)可分：右束支傳導阻滯；左束支傳導阻滯；左束支分支阻滯，又分左前分支和左后分支阻滯；間隔支阻滯；雙側(cè)束支傳導阻滯；三支傳導阻滯；兩支傳導阻滯。 室內(nèi)傳導阻滯多是器質(zhì)性的，少數(shù)是功能性的。左束支傳導阻滯可見于左心室受累的心臟病，右束支傳導阻滯可見于右心室負荷過重的心臟病。共八

36、十四頁213.右束支傳導阻滯(z zh)心電圖有何特征？室上性激動沿房室束傳導時，在右束支發(fā)生阻滯，激動僅從左束支下傳至心室。室間隔左側(cè)部分先激動，經(jīng)過0.04s后，激動通過室間隔傳向右心室，右室壁最后除極，形成右束支阻滯的典型心電圖（圖6-8）。 （1）QRS波群寬大畸形，V1呈rSR型，V5有寬而不深的S波，肢體(zht)導聯(lián)、aVL、多為qRS型，aVR出現(xiàn)粗鈍的R波。共八十四頁（2）QRS波群0.12s，右室壁激動時間0.06s. （3）S-T、T改變，在QRS波群基本向上的導聯(lián)中， S-T段下降， T波倒置(dozh)（V1、V3）；在V5導聯(lián)中S-T段抬高，T波直立。 不完全性右束

37、支傳導阻滯的心電圖改變與此相似，僅QRS時限0.12s。共八十四頁214.右束支阻滯(z zh)應與哪幾種情況鑒別？右束支阻滯應與下述三種情況相鑒別： （1）右心室肥大：右室肥大時，V1導聯(lián)QRS波呈R、Rs、qR型，室壁激動時間0.06s，QRS時間110；右束支阻滯時，V1的QRS波呈rSR型，室壁激動時間0.06s，QRS時間0.12s。 （2）A型預激綜合征：此綜合征P-R間期0.12s，有預激波，P-J間期正常（0.26s），V1導聯(lián)上無R波，用消除預激波的方法可使QRS波變窄，以上特點與右束支阻滯不同，可資鑒別。共八十四頁（3）正常心電圖變異：少數(shù)正常心電圖的V1導聯(lián)QRS波呈RS

38、r型，rR， r時間(shjin)1.5mv，不完全性右束支阻滯時Rv11.0mv；在V5、V6導聯(lián)上R/S0.5mv、Sv60.5mv；電軸右偏110.如果具備上述三項指標，可以確定右室肥大；僅具備一項，同時有右室肥大病史和體征，可提示診斷；否則可靠性就較差。共八十四頁216.右束支傳導(chundo)阻滯者都有心臟病嗎？右束支阻滯較常見，但并不是所有的右束支阻滯都是心臟病的表現(xiàn)，其中一部分并無心臟病的其他(qt)佐證。有人統(tǒng)計少數(shù)正常人也可出現(xiàn)完全性右束支阻滯圖形，約占1%。它的發(fā)生多是右室圓錐部延緩除極的結(jié)果，并不是右束支真正受損，也可能是局部心肌病變后遺疤痕所致。另外，右束支較細長，易

39、于受損，不一定表示心肌有彌漫性損害。 有相當多的正常人，心電圖可以呈不完全性右束支阻滯圖形，特別在健康兒童和青年，V1的R波是由于右室流出道部分延遲激動所致，并無右束支病變。共八十四頁右束支阻滯除上述情況外，大部分仍由心臟病變引起，一般多見于右室肥大病例(bngl)，如房間隔缺損、急性肺栓塞、慢性肺原性心臟病、心肌病或急性心肌梗塞等。 綜上所述，在估計右束支阻滯的臨床意義時，應結(jié)合病史、超聲心動圖、X線檢查等進行綜合分析，方能作出正確診斷。若受檢者一向健康，又無器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，預后良好，勿需治療；如果以往無束支阻滯圖形，右束支阻滯是近來新出現(xiàn)的，應視為異常；如果同時具有心臟病的其他資料，則

40、屬病理性。共八十四頁217.右束支阻滯有哪些(nxi)特殊類型？右束支阻滯的常見特殊類型有以下三種： （1）隱匿性右束支阻滯：在一般心動圖上午右束支阻滯圖形，應用附加方法使心率加快后，方出現(xiàn)右束支阻滯。常用的方法有運動試驗、阿托品、異丙腎上腺素激發(fā)試驗、心房調(diào)搏實驗等。上述方法可使隱匿性右束支阻滯暴露出來。 （2）間歇性右束支阻滯：是指右束支阻滯圖時而(sh r)出現(xiàn)，時而(sh r)消失。它的顯現(xiàn)常常與心率增快或減慢有關(guān)，也常發(fā)生在病情變化時，如冠心病心絞痛發(fā)作或急性心肌炎等。共八十四頁（3）臥位性右束支阻滯：在少見(sho jin)的病例，左側(cè)或右側(cè)臥位均可誘發(fā)右束支阻滯圖形，此乃體位變換

41、刺激迷走神經(jīng)所致。共八十四頁218。完全性左束支傳導阻滯(z zh)心電圖有何特點？左束支傳導阻滯時，室上性激動首先沿右束支下傳至心室(xnsh)，心室(xnsh)肌的除極程序和時間都與正常時不同。心室(xnsh)除極方向是自室間隔右下1/3處開始向左后進行，因而初始0.01s向量向左向后，V1導聯(lián)有寬大QS波，或有極小的r波，呈rS型，整個心室除極緩慢，表現(xiàn)QRS波增寬。典型圖形有以下特點（圖6-9）： （1）QRS波群時間0.12s。共八十四頁（2）QRS波群圖形改變。V1導聯(lián)呈QS型或rS型；V5、V6導聯(lián)為寬大的R波；、aVL導聯(lián)的波形與V5、V6 相似；、aVF導聯(lián)多呈QS型。 （3

42、）S-T、T改變。V5導聯(lián)S-T段下降，T波倒置(dozh)；V1導聯(lián)S-T段抬高， T波直立。 不完全性右束支阻滯與此相似，僅QRS時間0.12s。共八十四頁219.左束支傳導阻滯應與哪幾種情況(qngkung)鑒別？下述三種(sn zhn)情況易與左束支傳導阻滯混淆，應注意鑒別。 （1）左心室肥大：左室肥大時，V5導聯(lián)R波電壓增高，q波明顯，室壁激動時間0.08s，QRS波寬0.08s，QRS波0.12s。共八十四頁（2）下壁心肌梗塞：左束支阻滯時，、aVF導聯(lián)可呈QS型，酷似下壁心肌梗塞，但后者導聯(lián)上也有Q波，、aVF導聯(lián)上S-T段抬高，T波倒置。 （3）B型預激綜合征： B型預激綜合征

43、時，V1、V2導聯(lián)上的QRS主波向下且寬大畸形，類似做束支阻滯圖形，但前者P-R間期短，有預激波，用運動或注射阿托品的方法(fngf)，可以消除預激波，使QRS波變窄。共八十四頁220.左前分支阻滯(z zh)的典型和不典型心電圖各有哪些表現(xiàn)？左前分支阻滯時，激動只能沿左后分支下傳，使左心室后壁先激動，故QRS初始向量指向右后方，表現(xiàn)在、aVF導聯(lián)上出現(xiàn)小r波，在、aVL導聯(lián)上有q波。激動在心室內(nèi)的傳導時間(shjin)并未延長或輕度延長。 （1）典型心電圖表現(xiàn)：如圖6-10所示：心電軸顯著左偏-45；在、aVL導聯(lián)上QRS波呈qR型，q S；RaVRRaVL。共八十四頁222.左后分支(fnzh)傳導阻滯心電圖有哪些特點？左后分支傳導阻滯時，激動沿左前分支傳導，首先激動左心室前側(cè)壁，然后通過浦肯野纖維吻合支到達(dod)左后分支分布區(qū)域，激動左心室下壁，心電圖表現(xiàn)有以下特點： （1）額面心電軸顯著右偏120。 （2）、aVL導聯(lián)呈rS型，、aVF導聯(lián)呈qR型（此即Sq征） （3）QRS時間正常，無S-T、T明顯改變。共八十四頁223.間隔支阻滯(z zh)心電圖有何特征？左束支間