【醫(yī)學(xué)教學(xué)課件】醫(yī)療糾紛的那點(diǎn)事

1、醫(yī)療糾紛的那點(diǎn)事 第1頁(yè)，共40頁(yè)。 這是一個(gè)危機(jī)四伏、充滿損害和沖突的社會(huì)! 不需要手術(shù)或治療的患者請(qǐng)不要?jiǎng)铀?。?頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)患的共同敵人是病魔第3頁(yè)，共40頁(yè)。發(fā)展歷史1987年6月29日國(guó)務(wù)院頒布施行醫(yī)療事故處理辦法2002年9月1日國(guó)務(wù)院頒布施行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2010年7月1日全國(guó)人大發(fā)布中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第4頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。第5頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人

2、員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。第6頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意； 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第7頁(yè)，共40頁(yè)。第五十五條 不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。授權(quán)委托書(shū)（成人、兒童） 應(yīng)當(dāng)：法律的強(qiáng)制性規(guī)定，非選擇性的， 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第8頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)

3、任法第9頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第10頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。第11頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法輸血不良反應(yīng)報(bào)告鈦板斷裂第12頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬

4、不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第13頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第14頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。第15頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 所做檢查在病程記錄中要有記載，有分析，什么原因進(jìn)行檢查，不能只有單子沒(méi)有記錄，上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)和指示都有記載，最起碼

5、得能自圓其說(shuō)，也是最基本的自我保護(hù)。（粘貼）診療意見(jiàn)出院醫(yī)囑第16頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第17頁(yè)，共40頁(yè)。2014病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范詳解在告知內(nèi)容.有無(wú)其他可替代的診療方法“不同的診療方法其療效有可能不盡相同，對(duì)醫(yī)方的技術(shù)要求、所需醫(yī)療費(fèi)用也不相同。對(duì)此，醫(yī)方應(yīng)盡可能將可替代的醫(yī)療措施予以告知。包括：（1）有無(wú)可替換的醫(yī)療措施。（2）可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及性質(zhì)、程度及范圍。（3）可替代醫(yī)療措施的治療效果。（4）可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。（5）不采取此替代醫(yī)療行為的理由再之使用人體植入物前，應(yīng)將醫(yī)院內(nèi)可使用的植入物不同廠家的產(chǎn)品、優(yōu)缺點(diǎn)、價(jià)格等進(jìn)行詳細(xì)介紹”第1

6、8頁(yè)，共40頁(yè)。2014年6月12日，廣西壯族自治區(qū)貴港市中級(jí)人民法院發(fā)布了（2014）貴民一終字第67號(hào)判決書(shū)。在該判決書(shū)中，法院對(duì)涉事醫(yī)院是否進(jìn)行了告知義務(wù)是這樣認(rèn)定的：“手術(shù)前只建議行陰式全子宮切除術(shù)，未告知有腹腔鏡、開(kāi)腹式、陰式等手術(shù)可供選擇，致使xx在不知情的情況下選擇陰式全子宮切除術(shù)。醫(yī)院未按法律規(guī)定履行向患者說(shuō)明替代醫(yī)療方案的義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定存在過(guò)錯(cuò)”。二審法院也認(rèn)定“進(jìn)行手術(shù)前，未盡告知上訴人可選擇其他醫(yī)療方案的義務(wù)，而直接建議上訴人采用陰式全子宮切除術(shù)，導(dǎo)致上訴人無(wú)法根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇最佳診療方案”。結(jié)果，二審終審判決，醫(yī)院支付患者賠償金14萬(wàn)多元。第19頁(yè)，共40頁(yè)。1、醫(yī)

7、療事故鑒定不再是“坎”：按照原來(lái)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，醫(yī)療爭(zhēng)議案件須經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定委員會(huì)鑒定，構(gòu)成醫(yī)療事故才賠償。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。新的侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，只要醫(yī)院和患者存在診療關(guān)系、患者在診療活動(dòng)中受到傷害并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，進(jìn)行賠償。新法使醫(yī)療事故鑒定不再成為醫(yī)療訴訟的要件。第20頁(yè)，共40頁(yè)。2、醫(yī)療告知不詳醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任目前臨床上醫(yī)生只告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，要求不嚴(yán)；現(xiàn)在增加了內(nèi)容，醫(yī)生還必須告知醫(yī)療替代方案，比如，患者家屬不同意剖宮產(chǎn)，并寫(xiě)明“責(zé)任自負(fù)”，但醫(yī)生還要說(shuō)明“不剖的風(fēng)險(xiǎn)、不剖的替代方案等”，同時(shí)告知多個(gè)替代方案及其風(fēng)險(xiǎn)，并取得患方簽字

8、。第21頁(yè)，共40頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 2010年3月1日 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則1994年9月1日起施行 第八十八條 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 第22頁(yè)，共40頁(yè)。電子病歷基本規(guī)范（試行）2010年4月1日第十條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的

9、權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。 第二十八條公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案（事）件，需要收集、調(diào)取電子病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后如實(shí)提供。 第三十二條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存，封存的紙質(zhì)病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 第23頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）2014年1月1日第二十一條 按照病歷

10、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。第24頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療糾紛的原因與分析 （一 ）醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 （1）手術(shù)方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛，所占比重較大，造成過(guò)失的原因也多種多樣。（骨科術(shù)后的功能影響） （2）用藥方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛。這方面的情況多種多樣，歸納起來(lái)大致有：（藥品說(shuō)明書(shū)和

11、藥典） 用藥原則方面的過(guò)失； 用藥劑量上的過(guò)失；（用藥過(guò)量，酌情給藥） 用錯(cuò)藥物的過(guò)失；（值班醫(yī)生） 藥物過(guò)敏方面的過(guò)失。（醫(yī)護(hù)是一家人） （3）護(hù)理方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛 常見(jiàn)：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)、交接班、巡視病房等規(guī)章制度造成。（點(diǎn)錯(cuò)藥、紫外線燈照射）第25頁(yè)，共40頁(yè)。 （4）診斷方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛 錯(cuò)抄病理報(bào)告單，病理檢測(cè)結(jié)果是瘤誤寫(xiě)為癌。 將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，貽誤病情，失去早期治療時(shí)機(jī)。 未認(rèn)真核對(duì)患者的影像學(xué)資料（CT、MRI） （5）輸血方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛 驗(yàn)血送血等環(huán)節(jié)疏忽，給受體輸入了血型不合的血。 例:北京朝陽(yáng)醫(yī)院2007.11.25患者為”O(jiān)“，輸“B” 輸

12、入有污染的血。 （6）麻醉方面的醫(yī)療過(guò)失糾紛 局部麻醉時(shí)麻醉藥物誤入血管引起的全身中毒反應(yīng) 誤注藥物 醫(yī)療糾紛的原因與分析第26頁(yè)，共40頁(yè)。 （二）非醫(yī)源性醫(yī)療糾紛 （1）因患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)而引起的糾紛。 （2）因患者有意嫁禍于醫(yī)方引起的糾紛。 （3）患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值過(guò)高 （4）患者人群逐漸提高的法律與維權(quán)意識(shí) （5）醫(yī)患矛盾日益加深，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生，醫(yī)患之間互不信任，相互防備醫(yī)療糾紛的原因與分析第27頁(yè)，共40頁(yè)。掌握病情告知藝術(shù) 預(yù)先做好計(jì)劃。 分次多次告知，留有余地。 決不欺騙病人。 告知時(shí)及時(shí)給予心理支持，察言觀色。 告知后和病人共同制定治療計(jì)劃。第2

13、8頁(yè)，共40頁(yè)。知情同意知情同意貫穿整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。最終目的：是患者在充分知情的基礎(chǔ)上行使選擇權(quán)和自我決定權(quán)為前提，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)。在滿足患者知情同意權(quán)的同時(shí)，應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知。知情同意書(shū)是告知書(shū)，不是免責(zé)書(shū)。術(shù)中改變術(shù)式、家屬拒絕診療第29頁(yè)，共40頁(yè)。如何溝通在交流過(guò)程中，55%是通過(guò)身體語(yǔ)言傳達(dá)，38%是通過(guò)聲音（音調(diào)，語(yǔ)速，音量，語(yǔ)氣），7%是通過(guò)所說(shuō)的話傳達(dá)的。眼神：眉宇之間，鼻尖第30頁(yè)，共40頁(yè)。孕婦李麗云案例22歲的孕婦李麗云在北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)死亡，由于“丈夫”肖志軍拒絕在醫(yī)院準(zhǔn)備實(shí)施的剖腹產(chǎn)手術(shù)單上簽字，該事件被媒體命名為“丈夫拒簽字致孕婦死亡案”。社會(huì)各界

14、圍繞醫(yī)院“見(jiàn)死不救”背后的法律困境展開(kāi)深入探討。手術(shù)簽字制度為此飽受質(zhì)疑。 第31頁(yè)，共40頁(yè)。孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。（16：00）孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來(lái)了麻醉師。孕婦清醒狀態(tài)下對(duì)剖腹產(chǎn)手術(shù)搖頭，手指肖志軍，示意聽(tīng)從肖志軍意見(jiàn)。家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。（ 16：30）撥打110，警察到現(xiàn)場(chǎng)證實(shí)關(guān)系，并急請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生確認(rèn)肖志軍精神狀態(tài)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)高危孕產(chǎn)婦綠色通道，讓患者免費(fèi)入院第32頁(yè)，共40頁(yè)。血氧驟降為52%。實(shí)施氣管插管輔助呼吸，再與家屬交代病情，家屬拒簽。醫(yī)院緊急上報(bào)北京市

15、衛(wèi)生系統(tǒng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)患者煩躁，意識(shí)不清，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。彩超顯示胎死宮內(nèi)。 （18：24）孕婦最終呼吸、循環(huán)衰竭，心跳停止（ 19：25）第33頁(yè)，共40頁(yè)。李麗云事件的反思診斷、治療方案盡到合理診療義務(wù)患者本人知情同意盡告知義務(wù)患者授權(quán)委托被授權(quán)人肖志軍被授權(quán)人進(jìn)行書(shū)面意思表達(dá)（明確表達(dá)）以上完成了最基本的 診療義務(wù)（但還不夠?。┦欠裼匈Y格代表患者行使權(quán)力？是否有完全民事行為能力醫(yī)院盡到緊急救助義務(wù)對(duì)癥治療、合理治療，貫穿整個(gè)診療過(guò)程上報(bào)：分散風(fēng)險(xiǎn)第34頁(yè)，共40頁(yè)。中國(guó)人很有人情味患者 通過(guò)認(rèn)識(shí)人介紹（發(fā)小、姐弟）醫(yī)生（在院，出院） 不謀財(cái)，

16、不害命 謀財(cái)， 害命 謀財(cái)，不害命留有余地（同行）第35頁(yè)，共40頁(yè)。在現(xiàn)有的條件下，幫患者省錢(qián)藥現(xiàn)在這么貴，醫(yī)生沒(méi)辦法控制藥價(jià)，我會(huì)幫找最合適你病情的藥 A 藥的作用是 X，優(yōu)點(diǎn)是 X1，缺點(diǎn)是 X2， B 藥的作用是 Y，優(yōu)點(diǎn)是 Y1，缺點(diǎn)是 Y2， 你的病情是 M，我認(rèn)為B藥比較適合你， A藥的價(jià)錢(qián)是￥，B藥的價(jià)錢(qián)是￥，你看呢？你為患者考慮了，患者產(chǎn)生信任第36頁(yè)，共40頁(yè)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第三十七條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：(一)違

17、反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；(二)由于不負(fù)責(zé)任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴(yán)重后果的；(三)造成醫(yī)療責(zé)任事故的；(四)未經(jīng)新自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；(五)隱匿、偽造或者擅自銷(xiāo)毀醫(yī)字文書(shū)及有關(guān)資料的；(六)使用未經(jīng)批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；(七)不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的；(八)未經(jīng)患者隱私，造成嚴(yán)重后果的； 第37頁(yè)，共40頁(yè)。中華人民共和國(guó)刑法第三百三十五條【醫(yī)療事故罪】醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，處三年以下有期徒刑或者拘役 。第38頁(yè)，共40頁(yè)。最高人民檢察院、公安部關(guān)于印發(fā)最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）的通知（公通字200836號(hào)）2008年6月25日第五十六條醫(yī)療事故案（刑法第三百三十五條）醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的，應(yīng)予立案追訴。具有下列情形之一的，屬于本條規(guī)定的 嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任：（一）擅離