(優(yōu)選)透析充分性課件

1、（優(yōu)選）透析充分性第1頁，共28頁。主要內(nèi)容透析充分性定義、重要性及目標透析充分性評估及標準透析充分性的評估方法及指標影響充分性因素及處理小結(jié)41235第2頁，共28頁。血液透析充分性定義：與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平給予透析量。目的：保持病人較高生活質(zhì)量。重要性：血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分。(K/DOGO指南和SOP)透析劑量與病人存活率顯著相關第3頁，共28頁。透析充分性病人預后 生活質(zhì)量 社會回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidney Int, 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少

2、或無血液透析充分性的目標第4頁，共28頁。SOP充分透析達到如下要求：血透充分性評估標準（1）患者自我感覺良好。（2）透析并發(fā)癥較少，程度較輕。（3）患者血壓和容量狀態(tài)控制較好。透析間期體重增長不超過干體重5，透析前血壓 140/90 mmHg，透析后血壓 130/80 mmHg。（4）血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持在正常范圍。（5）營養(yǎng)狀況良好。（6）血液透析溶質(zhì)清除較好。具體標準見后。小分子溶質(zhì)清除指標單次血透URR 達到65，spKt/V 達到1.2；目標值URR 70%，spKt/V 1.4。第5頁，共28頁。評分方法及指標1溶質(zhì)評估 2容量評估3臨床綜合評估尿素清除分數(shù)Kt/V水分清

3、除合并癥控制尿素下降比率URR第6頁，共28頁。尿素清除分數(shù)KT/V 是評價溶質(zhì)清除的重要指標。K：透析器的尿素清除率（每個透析器體外測量所得）T：每次透析時間V：尿素分布容積（從體重、身高/體表面積計算出）Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg）尿素清除分數(shù)(Kt/V)第7頁，共28頁。例如：60Kg 透析4.5小時 透前BUN 30mol/L 透后10mol/L，超濾3kgKT/V=1.3620可以用軟件計算：Ureaclearindex 安卓系統(tǒng)第8頁，共28

4、頁。尿素下降率（URR）：URR=100X（1-C+/C0）C+：透后BUN C0：透前BUN尿素下降率（URR）第9頁，共28頁。理想溶質(zhì)清除美國推薦的Kt/V和URR值 時 間 Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實際652001(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際652006(DOQI)處方1.3, 實際1.2 ，DM1.4處方70%, 實際65第10頁，共28頁。血液透析水分清除（容量）評估1.水分清除非常重要，但往往被忽視2.透析后能達到干體重

5、3.用或不用降壓藥，血壓控制正常4.無水腫、心力衰竭第11頁，共28頁。水負荷過多的危害水潴留高超濾率 口渴導致水分攝入 未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療第12頁，共28頁。 臨床評估法 放射學診斷法 超聲評估法 同位素評估法血漿標志物測定法 動態(tài)血容量測定法生物阻抗頻譜法 其 他干體重的評估方法第13頁，共28頁。臨床評估法 臨床評估：臨床準確評估干體重比較困難，必須結(jié)合考慮不同組織間隙溶質(zhì)和水的含量。透析中出現(xiàn)的癥狀以及患者體重變化等因素。 營養(yǎng)好轉(zhuǎn) 肌肉增加（真體重增加） 營養(yǎng)不良 高估體重（水分增加） 低估干體重 超濾過多 真的低血壓 超濾

6、過高（快） 組織液未及時被血管吸收 （脫水是脫血管內(nèi)的水，長水分布在組織間隙里）體重增加低血壓第14頁，共28頁。臨床評估法 體液超負荷: 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、 頸靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài): 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。 此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好。第15頁，共28頁。其他評估放射線：難于做出臨床診斷時 肺門血管寬度 心臟橫徑超聲評估法：下腔靜脈直徑/體表面積（IVCD）。超水負荷 IVCD11.5mm/m2 低水負荷 IVCD8mm/m2同位素測

7、定法：金指標：價格高、只適用于研究生物阻抗光譜(BCM): 需專門儀器血漿標志物心鈉素（ANP）第16頁，共28頁。透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時間血流量血透不充分第17頁，共28頁。預防透析相關低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第18頁，共28頁。水負荷過多的處理 限制水攝入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析第

8、19頁，共28頁。其他評估指標1.生化指標：尿素氮肌酐、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài)和血漿白蛋白來判斷透析充分性，但需與營養(yǎng)狀態(tài)、體重綜合判斷，如營養(yǎng)不良、飲食差，體重和BUN下降是相對的。2.血液學指標：Hb，血小板、凝血指標。反映尿毒癥狀態(tài)間接反映充分性。3.其他：X線、心電圖、超聲、肌電圖、骨密度第20頁，共28頁。監(jiān)測指標及頻率1.根據(jù)患者情況每3個月測定尿素氮、肌酐以做新評估。2.每1-3個月測血常規(guī)（建議1個月）3.每3-6個月，測定PTH、血鈣、血磷一次，有特殊情況隨時測。4.每6個月測肝炎標志物（乙、丙肝）肝功能、鐵蛋白、C反應蛋白，根據(jù)情況查胸片、心電圖、心臟彩超。第21頁，共28頁。影

9、響Kt/V和URR的因素 病人的體重 透析器的復用情況 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標本采集時機 透析相關因素第22頁，共28頁。血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響再循環(huán) %Delta K, %Santoro, KI, 2000第23頁，共28頁。Kt/V不達標處理流程第24頁，共28頁。透析結(jié)束后 的時間（min）對BUN 的影響 對Kt/v或 URR的影響 生理學評 價0較大（降低）明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán)血液，BUN假性降低 不適宜采血0.25-0.50很小很小血管通路再循環(huán)結(jié)束，尿素再分布剛開始 單室UKM最佳采血時間2-3增加降低心肺再循環(huán)結(jié)束尿素再分布

10、不適宜采血5-10增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最佳采血時間透析后血標本采集時機對BUN和Kt/V的影響（NKF-K/DOQI)第25頁，共28頁。血標本采取1.透析前抽血1）動靜脈內(nèi)瘺者：于透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血。2）深靜脈置管者：于透析前先抽取10 ml 血液并丟棄后，再抽血樣送檢。避免血液標本被肝素封管溶液等稀釋。2.透后抽血 為排除透析及透后尿素反彈等因素影響血尿素水平，要求在透析將結(jié)束時，首先設定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 ml/min 維持10 s，停止血泵，于20 s 內(nèi)從動脈端抽取血標本?；蚴紫仍O定超濾速度為0，然后減慢血流速度至100 ml/min，15 30 s 后從動脈端抽