高血壓腦出血教學課件

1、高血壓腦出血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 肥西縣人民醫(yī)院外科一病區(qū) The Neurosurgery of the Peoples Hospital in Feixi County 第1頁，共54頁。診斷與鑒別診斷1234背景定義治療 病例分享56 總結(jié)第2頁，共54頁。一、背景第3頁，共54頁。我國高血壓人數(shù)達1.7億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬高血壓患病率為18.8%一、背景高血壓我國每年治療費120億元以上高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右第4頁，共54頁。二、定義第5頁，共54頁。高血壓腦出血定義高血壓腦出血是指因長期高血壓和腦動脈

2、硬化，腦內(nèi)小動脈發(fā)生病理性改變，導致血管破裂而引發(fā)的腦出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占左右，是高血壓病最嚴重的并發(fā)癥之一，多見于7歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)，具有“三高”特征：“高發(fā)病率”、“高致殘率”、“高死亡率”第6頁，共54頁。相關(guān)學說（高血壓致腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱為高血壓腦出血)1.微動脈瘤學說 (Microaneurysm, Miliary aneurysm)2.小動脈壁的脂質(zhì)透明變性學說 (Lipolyalinosis)3.腦血管淀粉樣變性學說(Amyloid angiopathy)4.腦軟化灶出血

3、-高血壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死, 使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血第7頁，共54頁。高血壓腦出血發(fā)生部位3、丘腦出血12.2%4、小腦出血7.5%6、腦室出血：單純很少2、大腦皮層出血占18%1、殼核出血占61.2%5、腦干出血1.1%第8頁，共54頁。三、診斷與鑒別診斷第9頁，共54頁。診斷和診斷依據(jù)1、有高血壓病史，多凌晨起床時、或在活動狀 態(tài)下（如激動用力）起病。2、常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、 失語、偏癱、抽搐、意識障礙、大小便失禁。3、出血量大和累及腦干者，瞳孔不等大，呼吸緩 慢、去腦強直等癥狀。4、出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定

4、位體征。5、發(fā)病時血壓明顯高于平時。6、CT或MRI：顯示出血部位、范圍、 出血量、出 血周圍腦水腫、腦室受壓移位及腦室內(nèi)出血。第10頁，共54頁。鑒別診斷 1.腦血管畸形 2.動脈瘤 3.煙霧病 4.出血性腦梗死 5.腦靜脈血栓形成 6.腦腫瘤卒中 7.血液病 8.肝功能異常第11頁，共54頁。1.腦血管畸形AVM （動靜脈畸形） ，海綿狀血管瘤，靜脈畸形和毛細血管擴張癥 第12頁，共54頁。動脈瘤頭顱CTA可鑒別第13頁，共54頁。出血性腦梗死第14頁，共54頁。煙霧病煙霧病又名Moyamoya病，腦底異常血管網(wǎng)，是一組以Willis環(huán)雙側(cè)主要分支血管（頸內(nèi)動脈虹吸段及大腦前、中動脈，有時

5、也包括大腦后動脈起始部慢性進行性狹窄或閉塞，繼發(fā)出現(xiàn)側(cè)支異常的小血管網(wǎng)為特點的腦血管病。因腦血管造影時呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影，似吸煙時吐出的煙霧，故名煙霧病。第15頁，共54頁。煙霧病第16頁，共54頁。腦靜脈血栓形成第17頁，共54頁。腦腫瘤卒中第18頁，共54頁。血液病，肝功能異常第19頁，共54頁。病情評估1、腦出血按意識狀態(tài)分級2、環(huán)池認識與死亡關(guān)系3、出血位置及血腫量與預后關(guān)系第20頁，共54頁。腦出血按意識狀態(tài)分級 Grading of cerebral hemorrhage by conscious state級：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。級：神志朦朧，瞳孔等大。級：

6、淺昏迷，瞳孔等大或不等大。級：中度昏迷，瞳孔不等大。級：深昏迷，去腦強直。注: 級： 不手術(shù) 岀血量 100ml 手術(shù) 級： 手術(shù) 腦疝 手術(shù) 級： 手術(shù) 級： 手術(shù) 級： 不手術(shù)第21頁，共54頁。環(huán)池認識與死亡關(guān)系環(huán)池評分: 0分-環(huán)池體部寬度2mm以上。 1分-環(huán)池體部寬度2mm以上 。 2分-環(huán)池體部一邊30ml以上3.血腫部位：皮質(zhì)下;囊外; 小腦4.病情演變：發(fā)展稍快。第35頁，共54頁。小骨瓣入路評估:1、GCS評分315分; 912分2.血腫量30ml; 200/120mmHg，并且難以控制的病人，手術(shù)效果差；(五) 其它因素 有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發(fā)癥如消化道出血等

7、，對能否手術(shù)及手術(shù)療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結(jié)合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇治療，也是我們數(shù)前談話中應該注意的事項。第41頁，共54頁。術(shù)后管理1. 保證腦正常灌注壓，改善腦循環(huán)的治療。2.應用脫水利尿藥，冬眠低溫，鈣通道阻滯劑等。3.糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，維持正常體液代謝。4. ICU監(jiān)測病人生命體征、顱內(nèi)壓、血氣、血生化、全身及神經(jīng)系統(tǒng)變化。5.防治并發(fā)癥。6.預后估計，調(diào)整治療方案。第42頁，共54頁。五、病例分享第43頁，共54頁。病例分享患者，魏*，男 75歲，（代）主訴：頭痛嘔吐2天，右側(cè)肢體活動不靈伴意識不清半天現(xiàn)病史：患者2

8、天前無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛、嘔吐，在當?shù)蒯t(yī)院輸液治療，5月12日下午開始出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，家人送至合肥市濱湖醫(yī)院，行頭顱CT檢查提示左側(cè)顳枕葉腦內(nèi)血腫，急送入我院，擬診“左側(cè)顳枕葉腦內(nèi)血腫”收住入院，準備急診手術(shù)，入院時患者意識淺昏迷，病程中嘔吐多次，無抽搐，無二便失禁。既往史：患者既往有測血壓較高歷史，未予重視，未正規(guī)治療。第44頁，共54頁。手術(shù)前影像學CT第45頁，共54頁。手術(shù)前影像學CT+CT三維重建第46頁，共54頁。手術(shù)前影像學CTA+頸部血管重建第47頁，共54頁?；颊呃夏昴行?，曾多次測血壓增高，未予重視，未治療血腫量計算（多田公式）大約50ml環(huán)池評分：3分GCS評分：6分

9、血液相關(guān)檢查未見明顯手術(shù)禁忌癥以頭痛、偏癱起病，結(jié)合影像學檢查排除其他腦血管疾病手術(shù)指征第48頁，共54頁。手術(shù)過程1.氣管插管滿意后，患者取右側(cè)俯臥位，頭架固定，取右枕馬蹄形切口。2.常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮，頭皮夾鉗夾止血，翻開皮瓣，顱骨鉆孔2枚，銑開骨瓣，形成68cm大小骨瓣，見硬膜張力較高，懸吊硬膜后十字剪開，腦壓高，腦博動微弱，清除少許硬膜下血腫后，腦內(nèi)血腫自行破潰而出，清除腦內(nèi)血腫約40ml，于血腫深部靠近中央?yún)^(qū)處可見一畸形血管團，約34cm大小，有數(shù)支細小供血動脈，仔細分離后完整切除送檢。腦壓下降，腦博動有所恢復，嚴密止血后創(chuàng)面予止血紗布覆蓋，減張縫合硬膜，回納骨瓣，縫合頭皮。3.手術(shù)順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)畢安返病房。第49頁，共54頁。手術(shù)后影像學CT第50頁，共54頁。術(shù)后恢復出院小結(jié)