CRRT相關(guān)性營養(yǎng)不良課件

1、CRRT相關(guān)性營養(yǎng)不良第1頁，共43頁。CRRT (Continuous Renal Replacement Therapy)調(diào)整體液負(fù)荷清除溶質(zhì)和糾正酸堿紊亂改善組織水腫和呼吸功能改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂AKI嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)危重癥患者CRRT時(shí)有效而合理的營養(yǎng)支持很重要CRRT+第2頁，共43頁。處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)和/或多器官功能損害，由此導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激及代謝紊亂，營養(yǎng)支持必要常常合并腎臟功能障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)和代謝改變、調(diào)節(jié)功能受損或喪失，進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不良，影響預(yù)后CRRT對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)影響“雙面性”，影響營養(yǎng)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)CRRT時(shí)營養(yǎng)支持面臨的問題第3頁，共43頁。 AKI患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) CR

2、RT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響第4頁，共43頁。AKI時(shí)分解代謝增加高分解代謝：蛋白質(zhì)分解代謝增加代謝率增加：能量消耗增加30%JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:217-222第5頁，共43頁。糖代謝：胰島素抵抗和血糖脂代謝：低密度和極低密度脂蛋白 高密度脂蛋白甘油三酯脂肪廓清能力受損蛋白質(zhì)代謝：分解代謝增加氨基酸由肌肉釋放后進(jìn)入肝臟，從而合成急性期反應(yīng)蛋白和生成血糖三大代謝第6頁，共43頁。 AKI時(shí)電解質(zhì)和微量元素鉀、鎂、磷酸氫鹽增加：排泄減少，導(dǎo)致血電解質(zhì)增加高鉀血癥、高鎂血癥高磷血癥、低鈣血癥微量元素和維生素缺乏：水溶性維生素和維生素D缺乏，硒缺乏第7頁

3、，共43頁。AKI時(shí)內(nèi)環(huán)境紊亂酸中毒：激活分解代謝和氨基酸氧化液體過負(fù)荷（或?qū)σ后w不耐受）第8頁，共43頁。AKI營養(yǎng)支持目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入量1g/kg/d，高分解代謝1.2g/kg/d，不超過1.5g/kg/d 或氮的攝入量0.2g/kg/d葡萄糖不超過5g/kg/d脂肪0.5-1g/kg/d，監(jiān)測甘油三酯補(bǔ)充微量元素和維生素（控制維生素C和A的過多攝入）Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449第9頁，共43頁。Assessment of protein catabolism and amino acid posology in AK

4、IUUN蛋白質(zhì)攝入量 5 g/day0.60.8 g /kgday510 g/day0.81.2 g/kgday 10 g/day1.21.5 g/kgday急性腎功能不全伴營養(yǎng)不良與高分解代謝狀態(tài)1.5 and 1.8 g/kgdayCurr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009； 12:241第10頁，共43頁。Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not be

5、 restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapyGuidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2009Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5第11頁，共43頁。第12頁，共43頁。第13頁，共43頁。Uchino S,

6、 et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563AKI患者的營養(yǎng)支持尤為重要：預(yù)后與全身免疫和代謝情況密切相關(guān)改善患者的免疫功能加強(qiáng)胃腸道粘膜屏障減少感染發(fā)生率調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)營養(yǎng)評(píng)估避免營養(yǎng)不良和營養(yǎng)支持過度回顧既往病史選擇營養(yǎng)支持途徑，以腸內(nèi)為首選避免加重腎臟損害第14頁，共43頁。 AKI患者的營養(yǎng)代謝特點(diǎn) CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響第15頁，共43頁。CRRT的方式和治療劑量對(duì)營養(yǎng)代謝的影響Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176Advantages and disadvantages of

7、 various CRRT modalitiesCVVHD -（彌散）清除小分子物質(zhì) 碳水化合物丟失CVVH -（對(duì)流）中小分子物質(zhì)清除增加 蛋白質(zhì)氨基酸丟失CVVHDF -（彌散+對(duì)流） SCUF -（對(duì)流）液體的清除 溶質(zhì)清除不明顯第16頁，共43頁。治療劑量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失營養(yǎng)素量也越多Laura Maursetter, NClP 2011 26: 382第17頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響某些元素過負(fù)荷：如乳酸鹽、糖等激活生物不相容導(dǎo)致的代謝改變：第18頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響營養(yǎng)丟失熱量丟失：營養(yǎng)素丟失：AA、Vits 等電解質(zhì)丟失：磷酸鹽、鎂，鉀短

8、鏈蛋白(shot-chains)清除：激素、介質(zhì)第19頁，共43頁。Molecular Clearance第20頁，共43頁。硒鉻錳第21頁，共43頁。CRRT相關(guān)的其他生物學(xué)效應(yīng)熱量丟失：能量平衡計(jì)算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量丟失，并相應(yīng)增加熱量攝入生物相容性：相容性差導(dǎo)致刺激蛋白分解緩沖試劑（乳酸、醋酸、枸櫞酸）人工膜吸附內(nèi)毒素第22頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響- 糖代謝CRRT時(shí)，無論是通過彌散還是對(duì)流方式，葡萄糖均很容易通過濾過膜CRRT期間，糖的丟失量大約 4080 g/d第23頁，共43頁。透析液中糖的濃度較好的策略是：使用較低的糖濃度透析液(0.1% to 0.15%)

9、適當(dāng)控制血糖和避免過度喂養(yǎng)Nutr Clin Pract. 1999;14:120123.第24頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響- 蛋白質(zhì)代謝各種方式的腎替代治療均導(dǎo)致氨基酸流出增加激活蛋白質(zhì)分解代謝蛋白質(zhì)分解代謝: ARF接受腎替代治療的重癥患者，其蛋白質(zhì)分解代謝率約為1.52.0g/kg氨基酸譜發(fā)生改變Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244第25頁，共43頁。影響蛋白質(zhì)丟失量的因素：濾器大小 (膜面積) 和材料溶質(zhì)本身的特性（分子大?。┲脫Q液量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失AA也越多總超濾量血漿氨基酸和蛋白質(zhì)的濃度第26頁，共43頁。困惑：能量與營養(yǎng)的丟

10、失量往往又較難評(píng)估，特別是接受CRRT治療的病人氮平衡：CRRT/RRT期間難以獲得蛋白等水平：動(dòng)態(tài)評(píng)估第27頁，共43頁。CRRT期間，大約丟失10%17%輸注的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充時(shí)需要考慮添加的部分推薦蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：1.52 g/kg.d，改善氮平衡獲得正氮平衡需要2.5g蛋白質(zhì)/kg.d熱氮比低于1501Frankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:3883932 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232第28頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響- 脂肪代謝AKI患者常合并外源性脂肪廓清障礙高甘油三酯

11、血癥脂肪不經(jīng)CRRT濾過，不需額外補(bǔ)充監(jiān)測血脂水平及脂肪廓清能力: 0.81.2g/kg.d第29頁，共43頁。CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響- 微量元素和維生素水溶性維生素丟失： C（適當(dāng)補(bǔ)充）、B6丟失、葉酸丟失；脂溶性維生素不影響Mg, Ca丟失，Zn及P需要增加，2倍維生素C、B6及葉酸，2倍維生素D，其它微量元素丟失不明顯Calcium 生理功能（45%的Ca與蛋白結(jié)合形式存在）：（骨代謝；凝血；心肌及平滑肌電生理；促分泌作用）Am J Clin Nutr. 2004;80:410第30頁，共43頁。CRRT治療期間營養(yǎng)支持推薦意見 第31頁，共43頁。Summary of nutriti

12、on support recommendations for adult CRRT ptsJennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176CRRT期間不必嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)、液體和電解質(zhì)蛋白質(zhì)1.5 2.5 g/kg根據(jù)患者需要提供熱量補(bǔ)充；應(yīng)提供100-130%的靜息能量消耗量第32頁，共43頁。Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts建議提供能量25 35KCal/kg首選腸內(nèi)途徑；當(dāng)胃腸道功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，建議腸外途徑供給營養(yǎng)CRRT

13、時(shí)有必要補(bǔ)充水溶性維生素第33頁，共43頁。Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts腸外營養(yǎng)時(shí)補(bǔ)充多種維生素和營養(yǎng)元素CRRT時(shí)細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)轉(zhuǎn)移和體內(nèi)外清除導(dǎo)致電解質(zhì)水平異常；CRRT時(shí)需予以適當(dāng)補(bǔ)充第34頁，共43頁。Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT ptsCRRT同時(shí)予以胰島素持續(xù)靜脈泵入控制血糖水平穩(wěn)定根據(jù)患者病情和代謝狀態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充第35頁，共43頁。Practical Implications for N

14、utrition SupportFrom a working group of the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 限制葡萄糖攝入及血糖控制 攝入能量及比率 蛋白質(zhì)攝入量；谷氨酰胺 維生素B、C和D、A的攝入 硒的攝入第36頁，共43頁。小 結(jié)AKI患者常發(fā)生蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，并成為獨(dú)立的因素影響病死率CRRT時(shí)可增加營養(yǎng)素的丟失，營養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營養(yǎng)丟失及病理生理改變特點(diǎn)，從而對(duì)營養(yǎng)支持方案進(jìn)行調(diào)整合理的營養(yǎng)支持有助于改善行CRRT治療的危重癥患者的預(yù)后第37頁，共43頁。贈(zèng)送精美

15、圖標(biāo)第38頁，共43頁。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。392、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其他對(duì)象進(jìn)行了組合，選擇時(shí)一定要選中圖片 本身，而不是組合）。單擊鼠標(biāo)右鍵，選擇“更改圖片”，選擇要替換的圖片。（如下圖）注意：為防止替換圖片發(fā)生變形，請(qǐng)使用與

16、原圖長寬比例相同的圖片。39第39頁，共43頁。PPT放映設(shè)置PPT放映場合不同，放映的要求也不同，下面將例舉幾種常用的放映設(shè)置方式。讓PPT停止自動(dòng)播放1. 單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡，去除“使用計(jì)時(shí)”選項(xiàng)即可。讓PPT進(jìn)行循環(huán)播放1.單擊”幻燈片放映”選項(xiàng)卡中的“設(shè)置幻燈片放映”，在彈出對(duì)話框中勾選“循 環(huán)放映，按ESC鍵終止”。40第40頁，共43頁。贈(zèng)送精美圖標(biāo)第41頁，共43頁。1、字體安裝與設(shè)置如果您對(duì)PPT模板中的字體風(fēng)格不滿意，可進(jìn)行批量替換，一次性更改各頁面字體。在“開始”選項(xiàng)卡中，點(diǎn)擊“替換”按鈕右側(cè)箭頭，選擇“替換字體”。（如下圖）在圖“替換”下拉列表中選擇要更改字體。（如下圖）在“替換為”下拉列表中選擇替換字體。點(diǎn)擊“替換”按鈕，完成。422、替換模板中的圖片模板中的圖片展示頁面，您可以根據(jù)需要替換這些圖片，下面介紹兩種替換方法。方法一：更改圖片選中模版中的圖片（有些圖片與其