JCI標準下護理安全管理課件

1、JCI標準下護理安全管理 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院暴銀素第1頁，共103頁。123 JCI 概 論JCI評審標準的實施4護理質量持續(xù)改進管理理念創(chuàng)新匯報提綱第2頁，共103頁。 JCI（Joint Commission International）是美國聯(lián)合認證委員會的國際部門，用于對美國以外的醫(yī)療機構進行認證的國際機構。 JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。 衛(wèi)生部正式發(fā)布的三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）中，廣泛借鑒了美國JCI、臺灣之醫(yī)院評審評價經驗。JCI簡介第3頁，共103頁。一JCI認證的現(xiàn)狀第4頁，共103頁

2、。 近年來，申請JCI評審的醫(yī)院逐年增加，從2003年第一家醫(yī)院開始，截止到2013年，國內共有27家醫(yī)院通過了JCI認證。其中：公立醫(yī)院16家，非公立醫(yī)院11家河南省2家：鄭州市人民醫(yī)院、洛陽正骨醫(yī)院中醫(yī)院1家：洛陽正骨醫(yī)院（專科醫(yī)院）綜合性中醫(yī)院：暫無。截止到2015上半年已有49家醫(yī)院通過目前已經通過JCI認證的醫(yī)院第5頁，共103頁。第6頁，共103頁。JCI標準的理念 JCI標準的理念是以病人為中心，最大限度地保證質量安全，為每一位患者提供可及、連貫的規(guī)范化服務，通過建立相應的工作制度和流程，并嚴格執(zhí)行，以實現(xiàn)質量和服務的持續(xù)改進。第7頁，共103頁。JCI認證的核心價值安全 質量

3、服務第8頁，共103頁。安全質量服務關注病人安全、醫(yī)療質量持續(xù)改進和提高。它的中心思想簡單的說，就是要確保對的人在對的時間做對的事。各部門和各員工在各司其職的同時，緊密合作，目的是為了給予病人最好和最安全的護理和治療。JCI核心內容第9頁，共103頁。JCI的醫(yī)院目標？ 為病人提供滿足其健康需求的服務，協(xié)調各服務流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫(yī)療資源 評審的核心價值是：降低風險，保證安全，醫(yī)療質量的持續(xù)改進第10頁，共103頁。醫(yī)院選擇JCI認證的目的JCI標準JCI是世界上唯一針對醫(yī)療服務機構領域而建立的國際統(tǒng)一標準，并注重質量持續(xù)提升面對檢查JCI標準幫助醫(yī)院練內功，提煉醫(yī)院的

4、內在質量，以不變應萬變國際合作我們的目標是建設一流的醫(yī)院，JCI認證是醫(yī)院走向國際舞臺的通行證BCA第11頁，共103頁。以國際公認的標準作為認證的基礎；基于促進醫(yī)療質量與病人安全的持續(xù)改進的原則；把要求接受評審的醫(yī)療機構必須達到的標準列為“核心標準”(在標準文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標準涉及到醫(yī)療機構如何維護病人及家屬的基本權利、提供安全可靠的醫(yī)療設施，以及減少病人醫(yī)療過程中的風險；充分考慮標準體系與認證考核適應所在國家的法律、宗教、文化，以及行業(yè)等相關要求；認證強調真實、可靠和客觀.JCI國際醫(yī)院認證的特色？ JCI認證給醫(yī)院帶來了什么,換句話說，就是對醫(yī)院有什么好處？第

5、12頁，共103頁。 JCI評審的好處： JCI帶來的不是“技術”而是“標準”；JCI注重的不是“水平”而是“管理”；醫(yī)院管理的核心是“以人為本”；管理體系的根基在于“規(guī)范健全”；管理水平的創(chuàng)新在于“持續(xù)改進”；管理氛圍的提升在于“文化塑造”。第13頁，共103頁。 JCI認證帶給我們的思考： 標準化是同質服務的基礎 標準化是通力合作的紐帶 標準化是國際醫(yī)療的門檻第14頁，共103頁。一JCI認證的內涵第15頁，共103頁。每個標準包括三個部分 1、標準所體現(xiàn)的原則2、內容部分描述標準設立的原理 3、可衡量的元素是標準 JCI標準與條款4、內容的具體評判依據(jù)第16頁，共103頁。JCI標準（第

6、五版）內容分為兩大部分： -第一部分：以病人為中心的標準 -第二部分：醫(yī)療機構管理標準共有14個章節(jié)（Chapter）；涵蓋287條標準（Standard）；每個標準下又包含若干衡量要素： -共有1146條評價要素（Measurement Element）。JCI標準的內容第17頁，共103頁。第一部分：以患者為中心的標準第二部分：醫(yī)療機構管理標準國際患者安全目標IPSG醫(yī)療可及性與連續(xù)性ACC患者與家屬的權利PFR患者評估AOP 患者服務COP麻醉和外科治療ASC藥品管理和使用MMU患者與家屬的教育PFE質量改進與患者安全QPS感染的預防與控制PCI治理、領導和管理GLD設施管理與安全FMS

7、人員資格與教育SQE溝通與信息管理MCIJCI標準內容主要分為兩大部分：第18頁，共103頁。國際患者安全目標正確識別患者改進有效地溝通改善高警示用藥的安全性確保手術部位正確、操作正確、患者正確；減少醫(yī)療相關感染的風險減少患者跌倒/墜床所導致傷害的風險第19頁，共103頁。2、患者及其家庭成員權利1、患者及其家庭成員教育3、患者評估4、患者治療6、麻醉和手術治療5、藥物的管理和使用JCI標準與條款患者為中心的標準包括 7、醫(yī)療服務的可及性和連續(xù)性服務患者為核心的標準第20頁，共103頁。感染控制組織領導和方針員工資質和培訓交流和信息管理設施管理和安全JCI標準與條款醫(yī)療機構的標準 醫(yī)療機構組織

8、管理標準第21頁，共103頁。追蹤法（Tracer Methodology）個案追蹤 -以病人為中心，跟蹤病人在醫(yī)院中的所有經歷； -通過追蹤個體而訪問經歷的各個部門。系統(tǒng)跟蹤 -重點部門、重點的政策制度藥物管理：藥品選擇、存儲、醫(yī)囑、發(fā)放、使用、監(jiān)測；感染控制：吸收指南、感染暴發(fā)應急準備；數(shù)據(jù)利用：評價醫(yī)院如何利用數(shù)據(jù)改進安全和質量。JCI認證的方法第22頁，共103頁。追蹤法（Tracer Methodology） JCI認證使用追蹤法的目的：跟蹤病人的醫(yī)療服務流程；評估學科和重要功能之間的關系；評價相應程序的執(zhí)行；發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程中的潛在弱點。JCI認證的方法第23頁，共103頁。 JCI標

9、準 1、強調：-系統(tǒng)性、計劃性、過程管理、持續(xù)改進和標準化。 2、強調：JCI是以病人安全為核心，重視病人及家屬的就醫(yī)權益、安全隱私； JCI重視醫(yī)療團隊間的連續(xù)性診療質量；JCI認證是以病人就醫(yī)流程為主線，重視細節(jié)管理、強調從系統(tǒng)上發(fā)現(xiàn)問題JCI認證重視數(shù)據(jù)的收集方法、驗證數(shù)據(jù)的真實性。 JCI標準和認證特點第24頁，共103頁。JCI標準和認證特點1、非官方機構進行的認證，醫(yī)療機構自愿參與；2、考慮了特定國家的國情： -所以大部分標準都是只提供了行動的框架，而將建立 質量目標與指標的工作留給了醫(yī)院，根據(jù)不同地區(qū)來建立其 不同的標準，只是JCI的思想、方法和程序是不變的。第25頁，共103頁

10、。一JCI評審標準的實施第26頁，共103頁。國際患者安全目標正確識別患者改進有效地溝通改善高警示用藥的安全性確保手術部位正確、操作正確、患者正確；減少醫(yī)療相關感染的風險減少患者跌倒/墜床所導致傷害的風險第27頁，共103頁。 1.注意區(qū)分看上去或聽上去相似的藥物名稱Look-alike, sound-alike medication names Losec (omeprazole) Lasix (furosemide)雅施達（抗高血壓藥） 雅司達（解熱鎮(zhèn)痛藥） 亞思達（抗菌藥物）臣功再欣（治感冒藥） 臣功再佳（抗心絞痛藥）達喜（抗胃酸藥） 達吉（促消化藥）他巴唑（抗甲狀腺藥） 地巴唑（抗高血

11、壓藥）煙酸（調脂藥） 葉酸（抗貧血藥）肌苷（肝病輔藥） 肌醇（降膽固醇藥）第28頁，共103頁。2. 正確識別病人身份（Patient identification）錯誤用藥錯誤輸血或血制品錯誤檢查檢驗錯誤手術操作嬰兒送錯父母病人識別錯誤可導致第29頁，共103頁。3. 注重交接病人過程中的信息溝通（communication during patienthand-overs)護士換班值班醫(yī)生交接主管醫(yī)生之間的交接急診醫(yī)護人員與病房醫(yī)護人員交接醫(yī)院員工與社區(qū)醫(yī)護人員交接醫(yī)護人員與出院病人的家屬交接交接病人第30頁，共103頁。臨床交班系統(tǒng)：溝通工具SBAR為危重及病情不穩(wěn)定的病人成立有組織及全

12、面的跨部門臨床交接系統(tǒng)S情況SituationB背景BackgroundA評估AssessmentR建議 Recommendation描述當前的情景提供一個簡要的背景采用最佳判斷要求采取行動第31頁，共103頁。4. 在病人身體的正確部位進行正確的診療操作 (performance of correct procedure at correct body site)身體左右側錯誤臟器錯誤部位錯誤植入物錯誤診療操作部位錯誤第32頁，共103頁。 診療操作即將開始前實施“暫?！?（Time Out） 必須在診療操作的現(xiàn)場進行確認 參與此次治療操作的所有人員均到場 至少再次確認病人無誤部位正確操作方

13、法和程序無異議病人體位正確植入物及其他特殊設備等無誤 采用表格式打勾法進行確認第33頁，共103頁。 5. 嚴格管理高濃度電解質溶液 (control of concentrated electrolyte solutions)建立嚴格管理制度通常不存放在病區(qū)護理單元特殊情況下存放在護理單元的高濃度 鉀鹽安瓿必須逐一作醒目標記 “必須稀釋！”配制完成后由有資質的專人進行復核，包括計算公式等配制的藥液要作“高危藥物”標記第34頁，共103頁。9. 加強手衛(wèi)生以預防醫(yī)源性感染(improved hand hygiene to prevent healthcare-associated infect

14、ion)醫(yī)療機構要優(yōu)先考慮手衛(wèi)生設施的可及性病人床邊酒精手巾的可及清潔流動水源的可及正確的手衛(wèi)生方法的教育工作場所手衛(wèi)生要求的警示對醫(yī)護人員手衛(wèi)生狀況的 監(jiān)督和反饋第35頁，共103頁。一JCI標準在科室實施第36頁，共103頁。同質值班人員培訓與資質器材消毒床上用品門診與住院加床與預留資源病人疼痛評估與治療第37頁，共103頁。細節(jié)施工環(huán)境護士勸煙護士拖地共用肥皂員工洗手呼叫設施外出衣鞋（ORICU）知曉答疑應該必須醫(yī)護聯(lián)合信仰需求醫(yī)院員工病人第38頁，共103頁。安全高警示藥品管理危急值報告與等級中深度鎮(zhèn)靜管理警訊事件或不良事件報告的激勵機制六項安全目標Time-out，麻醉前再評估病人與

15、員工 天壇呼吸科錯用藥第39頁，共103頁。改進 持續(xù)糾錯補漏，不斷 “織補”監(jiān)控指標更新或變更全面管控與單個項目改進大、中、小循環(huán)術后惡心嘔吐發(fā)生率術中知曉發(fā)生率事故差錯對事不對人，查補系統(tǒng)缺陷評價結果再利用第40頁，共103頁。溝通 記錄各方各層次第41頁，共103頁。一護理管理模式基本認知第42頁，共103頁。管理與質量管理管理是依靠別人把事情辦妥的過程，是利用現(xiàn)有的資源，包括人力、物力和時間，有效地達到既定的目標質量管理是一種管理形式，包含有系統(tǒng)化，有建設性的行動及有持續(xù)性的監(jiān)察去改善服務的質量 一種產品或一項服務工作適合于完成預定要求的屬性 與服務對象的要求一致 零缺陷 什么是質量第

16、43頁，共103頁。 管理的本質就是追求（組織）效率。效率是管理的靈魂，它既是管理所追求的最終目的，也是判斷管理成敗的最終標準，管理就是為了使組織獲得更大的效率，更快更好地達到組織的目的 管理的根本原因在于: 外部環(huán)境的不確定性 內部資源的有限性管理的本質第44頁，共103頁。 管理的目的是為了要達成醫(yī)院的經營目標,一切的管理工具與方法，必須以實現(xiàn)醫(yī)院的經營目標為歸依。在運用中要牢記:有效果與有道理更重要。管理的目的第45頁，共103頁。顧客人力資源財務信息時間物流管理的對象第46頁，共103頁。中層管理者做明天的事情基層管理者做今天的事情管理者建立管理人員的頂層設計第47頁，共103頁。美國

17、醫(yī)院協(xié)會對醫(yī)院質量定義做好每一件事把每一件事做好就是不簡單病人得到最好的臨床效果使內外顧客滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好第48頁，共103頁。什么是護理質量護理工作為病人提供護理技術和生活服務的效果和程度。即護理效果的高低護理的工作表現(xiàn)及服務效果優(yōu)劣程度，是護理過程中形成的客觀表現(xiàn)第49頁，共103頁。什么是護理質量每個護士質量每項工作質量每個環(huán)節(jié)質量護理質量一個移動的目標患者與家屬的感受第50頁，共103頁。管理創(chuàng)新方法創(chuàng)新觀念創(chuàng)新技術創(chuàng)新創(chuàng)新機制創(chuàng)新能力護理管理模式創(chuàng)新的基本認知第51頁，共103頁。新管理理念預測（未雨綢繆）被動反應（亡羊補牢）解決問題舊管理理念發(fā)掘機會、預

18、防問題新管理理念第52頁，共103頁。創(chuàng)新醫(yī)院組織構架 適應發(fā)展 - 醫(yī)院護理質量管理- 調查發(fā)現(xiàn)問題解決問題作出計劃傳統(tǒng)護理質量管理中的問題：- 檢查與不檢查 不一樣第53頁，共103頁。用手管理 推動式管理用智慧管理調動式管理（正確的觀念和快速的思維轉變模式）用心管理 感動式管理用系統(tǒng)管理科學管理護理管理的發(fā)展順序第54頁，共103頁。 中層管理者是糖葫蘆 糖葫蘆是指即使串聯(lián)高層和基層的連接者 又是夾心餅 還是一個夾在高層和基層的漢堡包。醫(yī)院護理管理者的角色定位第55頁，共103頁。一、質量控制基本步驟組織架構質量標準質量評估信息反饋質量改進質量提升質控基本步驟第56頁，共103頁。2.質

19、控標準國際通用標準（JCI、ISO）國家標準（法定）行業(yè)標準（衛(wèi)生部）地方標準（衛(wèi)生廳）達標標準（醫(yī)院）第57頁，共103頁。3.質量評估外部質量論證機構內部質量評估組織評估形式：現(xiàn)場考察，各種調查，單項考評第58頁，共103頁。4.質量反饋目的達到質量的反饋性控制反饋越及時效果越明顯會議、書面、口頭等形式第59頁，共103頁。5.質量持續(xù)改進質量剖析，解決關鍵因子二、質量控制具體方法質量信息反饋質量跟蹤督查品質改進小組改進工作流程第60頁，共103頁。關鍵要素病人滿意程度第61頁，共103頁。1.提高病人滿意度程度三、質量控制關鍵要素滿意度攻關小組服務體系研究項目現(xiàn)代護理服務體系研究項目介紹

20、第62頁，共103頁。失敗自救系統(tǒng)建立服務標準流程標準服務流程驚喜服務預測服務評價體系第63頁，共103頁?；颊甙踩涣际录蟾娴褂盟庡e誤墜床壓瘡危急值報告口頭醫(yī)囑護理質量第64頁，共103頁。關鍵要素病人安全保障第65頁，共103頁。一、增寬質量管理視角維度關注質量提升焦點世界衛(wèi)生組織政策國際護理會議議題衛(wèi)生部衛(wèi)生廳相關文件社會“關注點”第66頁，共103頁。新加坡護理規(guī)范化管理美國護理人性化管理國外護理質量管理介紹第67頁，共103頁。一護理質量持續(xù)改進第68頁，共103頁。 持續(xù)性質量改進（Continuous Quality Improvement,CQI）是在全面質量管理基礎上發(fā)展

21、起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質量控制的一種新的質量管理理論。 美國學者Shewhart 提出， 50年代用于工業(yè)，80年代初應用于醫(yī)療服務質量管理。持續(xù)性質量改進概念第69頁，共103頁。目的性 持續(xù)性主動性 過程性競爭性 創(chuàng)新性效益性持續(xù)性質量改進的特點第70頁，共103頁。用科學的方法或工具研究和解決問題第71頁，共103頁。 護理質量管理常用方法追蹤方法學根本原因分析法失效模式品管圈六西格瑪管理五常法PDCA循環(huán)效應分析第72頁，共103頁。護理質量管理方法PDCA循環(huán)失效模式與效應分析法(FMEA）根本原因分析法（RCA）五常法管理追蹤方法學第73頁，共103頁。 JCI質量管理工具：

22、PDCA循環(huán)法 RCA根本原因分析法 HVA危害分析法 Fmea前瞻性分析、失效模式第74頁，共103頁。 PDCA在職場的應用高層：做正確的事中基層各級主管：把事做正確基層員工：正確地做事第75頁，共103頁。PDCA循環(huán)的四個階段八個步驟階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答5W1H 為什么制定該措施（why） 達到什么目標（what） 在何處執(zhí)行（where） 由誰負責完成（who） 什么時間完成（when） 如何完成（how）D5、執(zhí)行、實施計劃C6、檢查計劃執(zhí)行

23、結果排列圖、直方圖、控制圖A7、總結成功經驗、制定標準制定或修改工作規(guī)程、檢查規(guī)程或其他有關規(guī)章制度8、把未解決的或新出現(xiàn)問題轉入下一個循環(huán)第76頁，共103頁。處理階段是PDCA循環(huán)的關鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結經驗和吸取教訓的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術標準和管理制度。沒有標準化和制度化，就不可能使PDCA循環(huán)轉動向前。 PDCA循環(huán)，可以使我們的思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化和科學化。它具有如下特點： (1)大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，推動大循環(huán) PDCA循環(huán)作為質量管理的基本方法，各級部門根據(jù)組織的方針目標，都有自己的PDCA循環(huán)，層層循環(huán)，形成大環(huán)

24、套小環(huán)，小環(huán)里面又套更小的環(huán)。大環(huán)是小環(huán)的母體和依據(jù)，小環(huán)是大環(huán)的分解和保證。各級部門的小環(huán)都圍繞著組織的總目標朝著同一方向轉動。通過循環(huán)把組織上下的各項工作有機地聯(lián)系起來，彼此協(xié)同，互相促進。PDCA循環(huán)特點第77頁，共103頁。(2)不斷前進、不斷提高 PDCA循環(huán)就像爬樓梯一樣，一個循環(huán)運轉結束，質量就會提高一步，然后再制定下一個循環(huán)，再運轉、再提高，不斷前進，不斷提高。 (3) 門路式上升。PDCA循環(huán)不是在同一水平上循環(huán)，每循環(huán)一次，就解決一部分題目，取得一部分成果，工作就前進一步，水平就進步一步。每通過一次PDCA循環(huán)，都要進行總結，提出新目標，再進行第二次PDCA循環(huán)，使品質治理

25、的車輪滾滾向前。PDCA每循環(huán)一次，品質水平和治理水平均勻進一步。（4）在運行過程中充分體現(xiàn)三全，即全面、全員、全程的質量管理。PDCA循環(huán)特點第78頁，共103頁。開展QCC關鍵四大步驟確立改進主題分析主要原因擬定改進措施分析改進效果找問題找主要問題描述主題 （三要素）編流程羅列原因找出主要原因海選改進措施選擇有效措施編制落實計劃現(xiàn)狀調查改進前后對比有形無形成果 分析攻克三大難點1）目標值計算2）累計百分比計算3）改進前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計第79頁，共103頁。 五常法：又稱五常卓越管理法，簡稱“五常法”，也稱5S ，源于日本。 常組織（Seiri) ; 常整頓（Seiton） 常清潔 ( Seiso

26、) ; 常規(guī)化 (Seiketeu) 常自律 ( Shitsuke)五常法的應用第80頁，共103頁。1.整理將不需要的物品處理，將必要的 物品放置妥當2.整頓將整理后的物品分門別類放置， 數(shù)量明確，標識清楚3.清掃打掃干凈，美觀，整潔4.清潔整理、整頓制度化，達到清潔的 效果5.素養(yǎng)員工文明行為及禮貌水平五常法（5S）的實施第81頁，共103頁。RCA是一種回朔性失誤分析方法是不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生，實現(xiàn)醫(yī)療質量持續(xù)改進，營造安全文化RCA法（根本原因分析，Root Cause Analysis；RCA)第82頁，共103頁。R

27、CA分析法(Root Cause Analysis) ：對事故和缺陷進行根本原因 調查分析，是一種規(guī)范化的系統(tǒng)分析方法。 RCA前的準備找出近端原因確認根本原因制定和執(zhí)行改進措施RCA的應用第83頁，共103頁。進行RCA的好處改變傳統(tǒng)的只解決單一事件、治標不治本的缺點。能夠找出系統(tǒng)和流程中的風險或缺點，并采取正確的行動。分享經驗，被同行參考，做到事前防范，預防同類不良事件的發(fā)生。第84頁，共103頁。第四階段設計、執(zhí)行“改善計劃” 進行RCA的步驟第三階段根本原因的確認 問為什么/如何引起第二階段 尋找所有和事件相關的原因事件發(fā)生時間及流程的確認（事件還原）第一階段組建RCA小組定義要解決的

28、問題收集資料第85頁，共103頁。進行階段 第一階段 個案發(fā)生過程（What happened）第二階段 近端原因為何（What were the most proximate factors ）第三階段 根本原因的確認即與近端原因相關的系統(tǒng)或流程為何 第四階段 發(fā)展改善行動第86頁，共103頁。RCA的核心價值分析者著眼于整個系統(tǒng)及過程面，而非個人執(zhí)行上的咎責。找出預防措施的工具。避免未來類似事件再發(fā)生。最終成果要產出可行的行動計劃。營造安全文化的過程之一。第87頁，共103頁。6SIGMA是一種理念、哲學、文化和方法 思考問題的方式 告訴人們 分析問題的方法 解決問題的途徑六西格瑪?shù)膽玫?/p>

29、88頁，共103頁。偏離均值大而多偏離均值小而少第89頁，共103頁。屏障技術的應用三、提高分級護理質量策略分級護理改革屏障(Barrier) 是指用來保護目標免受傷害的任何措施，存在兩種基本類型，即物理屏障和管理屏障。護士的分層使用第90頁，共103頁。一管理理念更新第91頁，共103頁。以需求出發(fā)流程管理支持系統(tǒng)管理程序追求結果315426順應變革關注患者需求流程科學合理各方滿意結果管理可控能預期質量要素能保障新技術的介入新政策的出臺構建卓越護理質量管理模式需解決的問題 第92頁，共103頁。運作路徑質量控制QC質量保證QA質量管理基本原理質量改進QI內部質量保證：管理人員 外部質量保證：管理方案質量管理組織體系質量管理運作機制護理工作質量標準理解標準執(zhí)行標準實施監(jiān)控貫穿質量全過程控制影響因素(4M1E)改進程序改進內容發(fā)現(xiàn)問題歸因分