中國(guó)醫(yī)療保障體系改革和發(fā)展概述教學(xué)課件

1、關(guān)于醫(yī)改的幾個(gè)問(wèn)題熊先軍2008年11月江蘇第1頁(yè)，共40頁(yè)。一、中國(guó)醫(yī)療保障體系的改革與發(fā)展第2頁(yè)，共40頁(yè)。中國(guó)醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的目標(biāo)，是建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的、人人享有基本醫(yī)療保障并體現(xiàn)需求差異的、多形式、多層次的醫(yī)療保障制度體系由于我國(guó)在長(zhǎng)達(dá)四十年的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下已經(jīng)形成了一套福利性的醫(yī)療制度，在經(jīng)濟(jì)體制從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制過(guò)程中，醫(yī)療保障制度必須同步進(jìn)行改革，重建新的制度，并逐步完善第3頁(yè)，共40頁(yè)。改革歷程2007200319981996199419781960195319501949計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期建立公費(fèi)醫(yī)療制度建立勞保醫(yī)療制度建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度“兩江”試

2、點(diǎn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)期56個(gè)城市擴(kuò)大試點(diǎn)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)第4頁(yè)，共40頁(yè)?，F(xiàn)行制度構(gòu)架城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公務(wù)員補(bǔ)助大額醫(yī)療補(bǔ)助企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)托底層主體層補(bǔ)充層農(nóng)村人口城鎮(zhèn)人口第5頁(yè)，共40頁(yè)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策覆蓋范圍包含了包括職工、靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、破產(chǎn)企業(yè)退休人員在內(nèi)的所有從業(yè)人員及其退休人員參保人數(shù)逐年增長(zhǎng)，2008年6接近1.99億人第6頁(yè)，共40頁(yè)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度縣（市、區(qū)）（個(gè)）參合人數(shù)（億人）受益人次（億）支出（億元）2005

3、6781.791.2261.75200614514.102.72155.81200724517.34.5346.6第7頁(yè)，共40頁(yè)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年份試點(diǎn)地區(qū)(個(gè))參保人數(shù)(萬(wàn))收入支出(億元)2007年7-12月884068388.42008年1-6月31758133222第8頁(yè)，共40頁(yè)。2008年上半年，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人次為234.1萬(wàn)人次，基金支出8.59億元人民幣。此外，資助2452萬(wàn)人次參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2008年上半年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)健康及人身意外險(xiǎn)資金收入459億元人民幣，支付109億元人民幣。第9頁(yè)，共40頁(yè)。主要問(wèn)題城鄉(xiāng)制度分割，管理體制分立以身份為標(biāo)識(shí)的制度安排，使

4、部分人群參保出現(xiàn)政策空白統(tǒng)籌層次低，保險(xiǎn)關(guān)系難以轉(zhuǎn)移制度之間保障水平存在差距第10頁(yè)，共40頁(yè)。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史債務(wù)尚未徹底解決，部分國(guó)有破產(chǎn)企業(yè)退休人員未參保制度的法律強(qiáng)制力度不大，中小企業(yè)、靈活就業(yè)人員參保率低醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)藥價(jià)格確定中應(yīng)有地位不明，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力度不強(qiáng)第11頁(yè)，共40頁(yè)。下一步發(fā)展體制整合：建立管理城鄉(xiāng)各種保障制度的統(tǒng)一的行政、經(jīng)辦管理體制制度銜接：各項(xiàng)制度無(wú)縫銜接，人員在制度間、城鄉(xiāng)間、地區(qū)間無(wú)障礙轉(zhuǎn)換機(jī)制完善：籌資機(jī)制、費(fèi)用控制機(jī)制機(jī)構(gòu)健全：政事分開(kāi)、網(wǎng)絡(luò)城鄉(xiāng)、統(tǒng)一高效的社會(huì)化管理機(jī)構(gòu)待遇提高：逐步縮小不同人群間基本待遇的差距，逐步提高保障水平第12頁(yè)，

5、共40頁(yè)。目前工作應(yīng)保盡保解決歷史遺留問(wèn)題中小企業(yè)參保積極推進(jìn)居民醫(yī)保試點(diǎn)全面啟動(dòng)大學(xué)生參保完善醫(yī)療服務(wù)管理診療項(xiàng)目管理結(jié)算辦法配合醫(yī)療衛(wèi)生體制改革第13頁(yè)，共40頁(yè)。探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌探索門(mén)診統(tǒng)籌探索地級(jí)統(tǒng)籌第14頁(yè)，共40頁(yè)。二、三個(gè)醫(yī)改第15頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)改=醫(yī)療保障制度改革+醫(yī)療衛(wèi)生體制改革+醫(yī)藥流通體制改革三項(xiàng)體系相互聯(lián)系，但各自的屬性和功能作用不同第16頁(yè)，共40頁(yè)。改革：計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制 革命性的改變市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制第17頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)藥流通醫(yī)療保障體系屬性供方體系供方體系需方體系功能作用提供預(yù)防保健、健康教育、疾病診治的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)提供醫(yī)療設(shè)備、器械、材料、藥品等商品為參保人獲得

6、醫(yī)療服務(wù)籌集資金并支付部分費(fèi)用產(chǎn)品性質(zhì)活化產(chǎn)品公共產(chǎn)品私產(chǎn)品物化產(chǎn)品私產(chǎn)品金融產(chǎn)品公共產(chǎn)品管理對(duì)象醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及其服務(wù)生產(chǎn)、流通企業(yè)及其產(chǎn)品全體公民及其醫(yī)療費(fèi)用第18頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療保障制度和醫(yī)藥流通體制已經(jīng)完成改革任務(wù)，下一步是發(fā)展和完善的問(wèn)題；醫(yī)療衛(wèi)生體制至今沒(méi)有改革，是當(dāng)前看病難、看病貴問(wèn)題出現(xiàn)的主要原因第19頁(yè)，共40頁(yè)。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保障制度改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)保障對(duì)象單位人社會(huì)人資金來(lái)源單位福利費(fèi)或單位財(cái)政預(yù)算雇主和雇員繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助管理方式單位社會(huì)化保障待遇全包或承擔(dān)一定比例承擔(dān)一定比例支付方式事后報(bào)銷制與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的多種結(jié)算方式第20頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)

7、療衛(wèi)生制度的變化計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代所有制集中國(guó)有分散國(guó)有分散國(guó)有為主極少民營(yíng)固定投資國(guó)有和集體資本國(guó)有和集體資本為主，私有資本為輔醫(yī)生管理方式干部管理編制制干部管理編制制為主合同制為輔運(yùn)行經(jīng)費(fèi)財(cái)政和主管單位撥款為主收費(fèi)補(bǔ)償為輔收費(fèi)補(bǔ)償為主財(cái)政和主管單位撥款為輔定價(jià)制度國(guó)家定價(jià)低服務(wù)收費(fèi)+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成分權(quán)制政府定價(jià)低服務(wù)收費(fèi)+醫(yī)藥物耗產(chǎn)品的提成+新項(xiàng)目鼓勵(lì)政策工資制度固定的分級(jí)工資固定分級(jí)工資及獎(jiǎng)金管理者政府任命政府任命，私有資本所有者第21頁(yè)，共40頁(yè)。從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)藥流通體制改革計(jì)劃經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)所有制國(guó)有和集體多種經(jīng)濟(jì)成分產(chǎn)品分權(quán)審批下的政府指定生產(chǎn)集中審批下的企業(yè)自主

8、生產(chǎn)導(dǎo)向政府指令利潤(rùn)銷售統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷市場(chǎng)配置用人制度政府控制指標(biāo)的固定員工，級(jí)別工資企業(yè)自主，合同制，工效工資等第22頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)療保障制度改革以及人民生活水平的提高，醫(yī)療需求大幅度增長(zhǎng)。醫(yī)藥流通體制改革，使得醫(yī)藥產(chǎn)品無(wú)論是產(chǎn)品種類、產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)能力大幅度提高。醫(yī)療衛(wèi)生改革滯后，醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)服務(wù)能力增長(zhǎng)緩慢。第23頁(yè)，共40頁(yè)。19782005年間我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增加了77倍、個(gè)人衛(wèi)生開(kāi)支增加了198倍，而同期醫(yī)院、診所、醫(yī)生和護(hù)士數(shù)目的增加卻分別只有12倍。 19972005年間全國(guó)累計(jì)招生數(shù)達(dá)到85.4萬(wàn)人。但同期全國(guó)醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬(wàn)人每年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生近50萬(wàn)人，進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)

9、的人員只有12萬(wàn)人第24頁(yè)，共40頁(yè)。結(jié)果：醫(yī)療需求的增長(zhǎng)大于醫(yī)療衛(wèi)生供給能力的增長(zhǎng)，供需矛盾突出。醫(yī)療衛(wèi)生供給體系阻礙了醫(yī)藥流通體系正常價(jià)格信息的傳遞，使得醫(yī)藥流通體系價(jià)格扭曲，出現(xiàn)諸多反?，F(xiàn)象。第25頁(yè)，共40頁(yè)。根本原因在于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制的三大制度沒(méi)有改革：醫(yī)療市場(chǎng)的壟斷：資源進(jìn)入不暢醫(yī)療衛(wèi)生人員管理制度：效率的缺乏國(guó)家醫(yī)療藥品定價(jià)制度：價(jià)格信息的扭曲第26頁(yè)，共40頁(yè)。根本解決之道：經(jīng)濟(jì)體制改革必然要求醫(yī)療制度進(jìn)行改革并與之相適應(yīng)，無(wú)論在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域存在什么特殊性、無(wú)論醫(yī)療衛(wèi)生具有什么樣的公益性，其制度和政策首先必須符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律，當(dāng)前的核心問(wèn)題是改革

10、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下形成的醫(yī)療衛(wèi)生體制三大制度問(wèn)題。第27頁(yè)，共40頁(yè)。開(kāi)放醫(yī)療市場(chǎng)，讓更多資源進(jìn)入，擴(kuò)大供給能力和競(jìng)爭(zhēng)力建立市場(chǎng)化的醫(yī)師制度，使醫(yī)療隊(duì)伍充滿活力，提高體系效率建立公平的價(jià)格形成機(jī)制，使價(jià)格信息順暢表達(dá)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和公民的利益均衡第28頁(yè)，共40頁(yè)。五個(gè)市場(chǎng)關(guān)系藥品供應(yīng)商合同的醫(yī)生醫(yī)院住院服務(wù)自由的醫(yī)生醫(yī)療保險(xiǎn)及病人門(mén)診技術(shù)服務(wù)支付診療費(fèi)提供藥品技術(shù)勞務(wù)住院醫(yī)藥服務(wù)提供藥品支付藥費(fèi)支付購(gòu)藥費(fèi)支付工資按病種付費(fèi)第29頁(yè)，共40頁(yè)。三、基本藥物制度第30頁(yè)，共40頁(yè)。基本概念合理選擇基本藥物，這包括提供藥品資金的出資者（醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者政府財(cái)政）如何選擇可以支付費(fèi)用的藥品

11、，以及臨床醫(yī)生如何根據(jù)病情需要選擇藥品。能夠承受的價(jià)格，這包括如何建立良好的價(jià)格機(jī)制，使藥品價(jià)格能夠被藥品的購(gòu)買者能夠承擔(dān)的起，同時(shí)又能保證藥品生產(chǎn)者能夠獲得應(yīng)有的利潤(rùn)。持續(xù)的財(cái)政支持，這也就是建立什么樣的醫(yī)療保障制度，建立什么樣的經(jīng)費(fèi)籌集機(jī)制，能夠可持續(xù)的保證支付基本藥品費(fèi)用?？煽康墓?yīng)體系，這包括對(duì)藥品的生產(chǎn)和流通實(shí)行什么樣的政策，可以促進(jìn)基本藥物的生產(chǎn)，保證出資者能夠?yàn)榫用褓?gòu)買到基本藥物。第31頁(yè)，共40頁(yè)。目前的信息國(guó)家制定一個(gè)“基本藥物目錄”，確定品種和數(shù)量國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送統(tǒng)一制定零售價(jià)格，價(jià)格標(biāo)簽制定基本藥物使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南城市社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生

12、室全部使用基本藥物，核定人員編制，收支預(yù)算管理，探索實(shí)行收支兩條線。實(shí)行藥品零差率。政府承擔(dān)基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員經(jīng)費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選使用并確定比例。實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，逐步改革以藥養(yǎng)醫(yī)。實(shí)行差別加價(jià)、設(shè)立藥師費(fèi)。核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助。全部納入醫(yī)療保障報(bào)銷目錄，提高報(bào)銷比例第32頁(yè)，共40頁(yè)。雙軌制？基本藥物目錄VS基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)VS需求導(dǎo)向的非基本藥物企業(yè)自主生產(chǎn)國(guó)家基本藥物配送體系VS商業(yè)銷售網(wǎng)絡(luò)體系基層機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格VS醫(yī)院和藥店價(jià)格基本藥物使用規(guī)范VS其他藥物的使用規(guī)范醫(yī)院藥品低價(jià)福利制度VS醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷制度第33頁(yè)，

13、共40頁(yè)。定點(diǎn)生產(chǎn)的可行性?定點(diǎn)是行政許可還是商業(yè)合同？定點(diǎn)產(chǎn)品價(jià)格與同一產(chǎn)品非定點(diǎn)價(jià)格是什么關(guān)系？誰(shuí)來(lái)確定一年的產(chǎn)量和每天的生產(chǎn)計(jì)劃？誰(shuí)來(lái)配送，是商業(yè)機(jī)構(gòu)還是另外成立覆蓋全國(guó)的配送中心？配送中心是商業(yè)企業(yè)還是事業(yè)單位？誰(shuí)來(lái)承擔(dān)物價(jià)風(fēng)險(xiǎn)？誰(shuí)來(lái)調(diào)配計(jì)劃需求量和實(shí)際使用量的差距？第34頁(yè)，共40頁(yè)?；灸夸浥c保險(xiǎn)目錄多目錄并存是中國(guó)現(xiàn)實(shí)的必然結(jié)果經(jīng)濟(jì)的差異保障的公平性與醫(yī)療需求的多層次保障制度的多形式只有在建立沒(méi)有任何水平差異的全國(guó)單一的醫(yī)療保障制度的時(shí)候，目錄才只有一個(gè)第35頁(yè)，共40頁(yè)。比較基本目錄保險(xiǎn)目錄性質(zhì)指導(dǎo)性強(qiáng)制性代表人衛(wèi)生政策管理部門(mén)出資人作用對(duì)生產(chǎn)、使用和支付進(jìn)行指導(dǎo)對(duì)被保險(xiǎn)人待遇

14、標(biāo)準(zhǔn)的范圍界定經(jīng)濟(jì)相關(guān)性全國(guó)整體經(jīng)濟(jì)水平各保險(xiǎn)項(xiàng)目的籌資水平調(diào)整周期相對(duì)較長(zhǎng)相對(duì)較短范圍窄寬窄不等臨床必需普遍性群體性第36頁(yè)，共40頁(yè)。關(guān)系基本目錄保險(xiǎn)目錄第37頁(yè)，共40頁(yè)?；舅幬镎叩娜齻€(gè)關(guān)鍵使需要變?yōu)榭芍Ц兜男枨筚?gòu)買藥品的資金保障完善的醫(yī)療保障制度使生產(chǎn)和流通企業(yè)保障基本利潤(rùn)藥物供應(yīng)的政策保障激勵(lì)性的稅收政策合理的價(jià)格形成機(jī)制使醫(yī)療行為與藥品利益無(wú)關(guān)合理醫(yī)療行為的制度保障自由的醫(yī)生制度體現(xiàn)的勞務(wù)價(jià)值和效率的報(bào)酬制度醫(yī)藥利益分開(kāi)制度第38頁(yè)，共40頁(yè)。企業(yè)生產(chǎn)和銷售需要計(jì)劃,但并不需要一個(gè)管理企業(yè)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中國(guó)幾十年血的教訓(xùn)證明,計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制是失敗的,更不可能在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制內(nèi)還存在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制中國(guó)不可能回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制,無(wú)論是在哪一個(gè)行業(yè)第39頁(yè)，共40頁(yè)。28、舉一而反三，聞一而知十，及學(xué)者用功之深，窮理之熟，然后能融會(huì)貫通，以至于此。朱熹29、讀書(shū)之樂(lè)樂(lè)陶陶，起并明月霜天高。朱熹30、讀書(shū)之法無(wú)他，惟是篤志虛心，反復(fù)詳玩，為有功耳。朱熹31、讀書(shū)無(wú)疑者須教有疑，有疑者卻要無(wú)疑，到這里方是長(zhǎng)進(jìn)。朱熹32、為學(xué)之道，莫先于窮理；窮理之要，必先于讀書(shū)。 朱熹33、讀書(shū)譬如飲食，從容咀嚼，其味必長(zhǎng)；大嚼大咀，終不知味也。 朱熹34、