臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試常考點

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試?？键c 100 個【科目】呼吸系統(tǒng)【考點】慢性阻塞性肺疾病的輔助檢查【年份】2012,2013,2014,2016,2018【內容】1.胸部 X 線檢查:早期無異常,后出現肺紋理增重、增粗、紊亂,肺氣腫。2.呼吸功能檢查:早期無異常,后出現小氣道功能障礙,慢性阻塞性肺疾病表現。檢查方法:(1)慢性支氣管炎:FEV1/FVC(一秒用力呼氣容積/用力肺活量)正常 80%,70%氣流受限。(2)肺氣腫:FEV/FVC40%3.血液檢查:急性發(fā)作期白細胞增多、中性粒細胞增多。4 痰培養(yǎng)可能檢出病原菌?！究键c】慢性肺源性心臟病的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2014,2016,20

2、17,2018【內容】一、診斷(一)病史慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病變,并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全癥狀。(二)體征P2A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等。(三)實驗室檢查1.X 線胸片首選檢查:右下肺動脈干擴張動脈干擴張肺動脈高壓)。2.心電圖:電軸右偏;重度順鐘向轉位;肺型 P 波。生:記憶口訣肺型 P 波高而尖,鐘向轉位軸右偏。3.超聲心動圖:右心增大肥厚,右心室流出道內徑30mm、右心室內徑20mm。二、鑒別診斷(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.典型心絞痛、心肌梗塞病史,左心衰竭發(fā)作史、高血壓、高脂血癥、糖尿病史更助

3、鑒別。2.X 線及心電圖檢查:左心室肥厚為主。(二)風濕性心瓣膜病1.風濕性關節(jié)炎和肌炎的病史。2.X 線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現。3.肺性腦病:最常見死亡原因。(三)原發(fā)性心肌病全心增大,無慢性呼吸道病史,無肺動脈高壓 X 線表現?！究键c】慢性肺源性心臟病的治療【年份】2012,2013,2014,2018【內容】急性加重期和緩解期治療原則:治肺為主,治心為輔。(一)急性加重期1.控制感染:選擇抗生素。敏感抗生素,不是廣譜抗生素。常用青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及頭孢菌素類抗感染藥。2.氧療:通暢呼吸道,糾正缺氧和二氧化碳潴留用鼻導管吸氧或面罩給氧。3.控制心力衰竭:(1)慢性肺心病

4、患者積極抗感染、改善呼吸功能后心衰緩解;(2)對癥治療后無改善者,適當用利尿強心劑,正性肌力藥或血管擴張藥。1)利尿藥:輕型、小劑量使用(即常規(guī)的 1/22/3)減少血容量、減輕右心負荷、消除水腫。如氫氯噻嗪 25mg,13 次/日,不超 4 天;尿量多時需加 10%氯化鉀 10ml,3 次/日,或保鉀利尿藥(氨苯蝶啶 50100mg,13 次/日)重度急需利尿的患者可用呋塞米 20mg,肌注或口服。應用利尿藥可出現低鉀、低氯性堿中毒,痰液黏稠和血液濃縮,注意預防。2)正性肌力藥:適用指征是:感染已控制呼吸功能改善、利尿藥不能取得良好療效,反復水腫的心衰患者;右心衰竭為主要表現無明顯感染的患者

5、;合并急性左心衰竭的患者。正性肌力藥劑量宜小,約常規(guī)劑量的 1/2或 2/量,同時選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物,如毒毛花苷 K0.125025mg,或毛花苷丙0.20.4mg 加 10%葡萄糖液內靜脈緩慢注射。用藥前注意糾正缺氧,防低鉀血癥,以免發(fā)生藥物毒性反應。3)血管擴張藥:對頑固性心力衰竭有效。減輕心臟負荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力。因其擴張肺動脈同時也擴張體動脈體循環(huán)血壓下降,反射性心率增快、氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等不良反應鈣拮抗劑、一氧化氮(NO)、川芎嗪等有降低肺動脈壓效果。4.抗凝治療:用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動脈原位血栓形成。5.加強護理工作:須嚴密觀察

6、病情變化,加強心肺功能監(jiān)護。翻身、拍背排出分泌物是改善通氣功能的一項有效措施。(二)緩解期原則上用中西醫(yī)結合綜合治療措施,目的增強免疫功能,去除誘因,減少或避免急性加重期發(fā)生,使心肺功能恢復,如長期家庭氧療、調整免疫功能等。慢性肺心病患者多數有營養(yǎng)不良,營養(yǎng)療法有利于增強呼吸肌力,改善缺氧?！究键c】支氣管哮喘的治療與管理【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】(一)脫離變應原。(二)藥物治療:支氣管舒張藥、控哮喘發(fā)作藥。1.支氣管舒張藥:B2 受體激動劑是哮喘急發(fā)首選藥。(1)短效 B2-受體激動劑(沙丁胺醇、特布他林)(2)長效 B2-受體激動劑(

7、沙美特羅)(3)抗膽堿藥(異丙托溴銨)(4)茶堿類(氨茶堿),安全有效濃度:615 微克/毫升2.控哮喘發(fā)作藥:治療哮喘、氣道炎癥。(1)糖皮激素:控制哮喘發(fā)作最有效(但不是最好)藥物;(2)吸入治療:目前長期抗炎治療哮喘最常用方法布地奈德不良反應最小(3)非糖皮激抗炎藥:防哮喘發(fā)作,不能作治療藥(酮替酚,氯雷他定,色甘酸鈉)。(三)正壓機械通氣指征:1.呼吸表淺有暫?，F象;2.神志不清或昏迷;3.充分氧療后 Pa050mmHg:5.I 型呼衰(兩個指標不正常,CO2 儲留機械通氣(呼吸機)注:(1)支哮急性發(fā)作治療原則:能吸入不口服,能口服不注射(2)輕度間斷吸糖皮質激素,若不能控制口服 B

8、2-受體;(3)中度規(guī)則吸糖皮質激素?？煽诜蜢o滴 B2 受體,必要時靜滴;(4)重度靜滴糖皮質激素,持續(xù)吸入 B2-受體。【考點】支原體肺炎的治療【年份】2012,2014,2018【內容】1.本病有自限性,多數可自愈。2.早期使用抗菌藥物減輕癥狀及縮短病程。大環(huán)內酯類抗菌藥物首選,(紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素)。氟喹諾酮類(左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等),四環(huán)素類也用于治療,療程一般 23 周。3.肺炎支原體無細胞壁,青霉素或頭孢菌素類等抗菌藥物無效。4.劇烈嗆咳者,適當給予鎮(zhèn)咳藥。5.繼發(fā)細菌感染,根據痰病原學檢查可針對性的抗菌治療?！究键c】肺結核的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2

9、013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、診斷方法(一)病史和癥狀體征1.癥狀體征:沒有特異性,但明確癥狀的發(fā)展過程對診斷有重要參考意義。體征的診斷意義有限。2.診斷過程:病史及治療情況。已發(fā)病例記錄情況(痰排菌情況、用藥、用藥量和時間、用藥情況等),對確定治療方案有重要價值。3.肺結核接觸史(二)影像學診斷1.胸部 X 線檢查是診斷肺結核的重要方法,變多發(fā)生在上葉的尖后段和下葉的背段,密度不均、邊緣較清楚和變化較慢易形成空洞和播散病灶;2.CT 能發(fā)現早期微小粟粒結節(jié);顯示病變特點,有無空洞及進展變化;縱隔淋巴結有無腫大。常用于對肺結核的診斷及鑒別診斷,也可用于引導

10、穿刺、引流和介入性治療等(三)痰結核分枝桿菌檢查確診肺結核主要方法,制訂化療方案和治療效果的主要依據(有肺結核可疑癥狀或肺部異常陰影的患者必須查痰)。1.痰標本收集:排菌具有間斷性和不均勻性特點,所以要多次查痰;2.痰涂片檢查:簡單、快速、易行和可靠的方法。常用齊-尼氏(Ziehl-Neelsen-)染色法。痰涂片檢查陽性只能說明痰中含抗酸桿菌,不能區(qū)分是結核還是非結核性分枝桿菌,痰中檢出抗酸桿菌有極重要的意義:3.痰培養(yǎng)法結核病診斷的金標準:提供準確可靠的檢查結果,同時為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。結核分枝桿菌培養(yǎng)費時長,一般 26 周;4.藥物敏感性測定:耐藥診斷、制定化療方案及流行

11、病學監(jiān)測依據5.其他檢測技術:如 PCR、核酸探針檢測特異性 DNA 片段、色譜技術檢測菌體特異成分及免疫學方法檢測特異性抗原和抗體等。(四)纖維支氣管鏡檢查常用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷,支氣管結核表現黏膜充血、潰瘍糜爛、組織增生形成瘢痕和支氣管狹窄,病灶部位取活組織進行病理學檢查、結核分枝桿菌培養(yǎng);肺內結核病灶可采集分泌物或沖洗液標本做病原體檢查,也可以經支氣管肺活檢取標本檢查。(五)結核菌素試驗用于檢出結核分枝桿菌感染,非檢出結核病結核菌素試驗對兒童、青少年結核病診斷有參考意義。二、診斷程序1.可疑患者篩選:咳嗽持續(xù) 2 周以上、咯血午后低熱、乏力、盜汗、月經不調或閉經,有肺結核

12、接觸史或肺外結核痰抗酸桿菌和胸部線檢查。2.是否肺結核:X 線檢查肺部異常陰影者須系統(tǒng)檢查,確定病變是否結核性.3.有無活動性:如果診斷為肺結核,應明確有無活動性,因為活動性病變必須治療。胸片表現為邊緣模糊不清的斑片狀陰影,中心溶解和空洞或播散病灶。胸片表現為鈣化、硬結或纖維化,痰檢查無癥狀,為無活動性肺結核。4.是否排菌:確定活動性后要明確是否排菌確定傳染源的唯一方法。三、肺結核分類標準和診斷要點(一)原發(fā)型肺結核(型):1.含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核,多見于少年兒童,2.X 線胸片表現為啞鈴型(特點)陰影,即原發(fā)病灶(位于上葉底部、下葉上部)、引流淋巴管炎和肺門淋巴結腫大形成典型的原發(fā)綜

13、合征。(二)血行播散性肺結核(型):急性粟粒型肺結核、亞急性、慢性血行播散型肺結核。1.最常合并結核性腦膜炎;2.X 線胸片和 CT 開始為肺紋理重,癥狀出現兩周左右可發(fā)現由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒狀結節(jié)陰影(特點),直徑 2mm 左右;3.最易并發(fā)腦膜炎。(三)繼發(fā)性肺結核:多發(fā)于成人,X 線多樣性,好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。1.浸潤性肺結核型):是成人繼發(fā)性肺結核最常見的類型,多發(fā)于肺尖和鎖骨下;X 線表現為小片狀或斑點狀陰影(特點:線云霧狀改變),可融合形成空洞。2.慢性纖維空洞型肺結核(型):(1)傳染性最強。流行病學意義重要社會傳染源;(2)X 線厚壁空洞。病灶呈纖維

14、厚壁空洞;(3)垂柳癥(患側移位)。肺門抬高,肺紋理呈垂柳樣。(氣胸健側移位,大葉性肺炎一不移位)。3.結核球:病灶直徑在 24cm 之間,多小于 3cm,內有鈣化灶或液化壞死形成空洞,伴有衛(wèi)星灶。4.干酪樣肺炎:屬繼發(fā)性浸潤性肺結核。病灶呈大葉性密度均勻磨玻璃狀陰影,逐漸出現溶解區(qū),呈 HYPERLINK /search.aspx t /content/22/0720/07/_blank 蟲蝕樣空洞。(四)結核性胸膜炎(V 型)原發(fā)性肺結核和繼發(fā)型肺結核的區(qū)別:原發(fā)性伴肺門淋巴結腫大,繼發(fā)性無淋巴結腫大!四、鑒別診斷1.肺炎(與繼發(fā)型肺結核鑒別):病原體不同臨床特點各異,起病急伴發(fā)熱咳嗽、明

15、顯咳痰。胸片表現密度淡且均勻的片狀或斑片狀陰影,抗菌治療后體溫迅速下降,12 周左右陰影有吸收。2.慢性阻塞性肺疾病:表現為慢性咳嗽、咳痰,少咯血。冬季多發(fā),急性加重期可有發(fā)熱。肺功能檢查:阻塞性通氣功能障礙胸部影像學檢查有助鑒別診斷。3.支氣管擴張:慢性反復咳嗽、咳大量膿痰,反復咯血。輕者線胸片無異?；騼H肺紋理增粗,典型者可見卷發(fā)樣改變,高分辨 CT 發(fā)現支氣管腔擴大,可確診。4.肺癌:長期吸煙史,刺激性咳嗽,痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀,胸部線表現癌腫呈分葉狀,有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后可形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結核分枝桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。5.肺膿腫:高

16、熱、咳大量膿臭痰,胸片表現帶有液平面的空洞伴周圍濃密炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。6.縱隔和肺門疾病(與原發(fā)型肺結核鑒別)嬰幼兒時期胸腺多發(fā)于右上縱隔;青年人淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔,結核菌素試驗呈陰性或弱陽性;皮樣囊腫和畸胎瘤多發(fā)于前縱隔,呈邊緣清晰囊狀陰影。7.其他疾病:肺結核不同類型發(fā)熱,與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。(1)傷寒與急性血行播散型肺結核混淆高熱(稽留熱)、白細胞數減少及肝脾大,相對緩脈、皮膚玫瑰疹,血、尿、便的培養(yǎng)檢查和肥達試驗可以確診。(2)敗血癥起病急,寒戰(zhàn)及弛張熱,白細胞及中性粒細胞增多,有近期感染史,血培養(yǎng)可發(fā)現致病菌。(3)白血病(與急性血行播散型

17、肺結核鑒別)有明顯出血傾向,骨髓線胸片有助于診斷。【考點】肺癌的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、診斷1.X 線:重要和首選方法(1)周圍型肺癌肺部橢圓、類圓形陰影;(2)中心型肺癌早期 x 線無異常;(3)腫塊壞死形成空洞偏心性空洞(內壁凹凸不平)。2. CT3.痰培養(yǎng)。4.纖維支氣管鏡:中心型肺癌-首選,可確診;周圍型-確診用經胸壁穿刺活檢。5.中心型肺癌和周圍型肺癌的區(qū)別(1)中心型:陽性率高,無異常征象,X 線可見肺門陰影;(2)周圍型:經胸壁穿刺活檢陽性率高。肺野周圍孤立性圓形或橢圓形塊狀陰影,輪廓不規(guī)則,常呈現小分

18、葉或切跡邊緣模糊毛糙,癌腫中心部分壞死液化,可見厚壁偏心性空洞,內壁凹凸不平,很少有明顯液平面。二、鑒別診斷1.肺結核(1)結核球(與周圍型肺癌):多見于青年,病程長,發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段(勾肩搭背);X 線片密度不均塊狀陰影,可見稀疏透光區(qū)和鈣化點,肺內常有散在性結核灶。(2)粟粒性肺結核(與彌漫型細支氣管肺泡癌:常見于青年,全身毒性癥狀明顯,抗結核藥物治療可改善癥狀,病灶逐漸吸收。(3)肺門淋巴結核:多見于青幼年,有結核感染癥狀,很少咯血線片上可誤診為中心型肺癌。注:肺癌可與肺結核合并存在。應早期確診,以免延誤治療。2.肺部炎癥(1)支氣管肺炎:發(fā)病急,感染癥狀較重,全

19、身感染癥狀明顯;X 線片表現為邊界模糊的片狀或斑點狀陰影,密度不均且不局限于一個肺段或肺葉;經抗感染治療后癥狀迅速消失,肺部病變吸收也較快。早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎。(2)肺膿腫:急性期有明顯感染癥狀,痰量多、呈膿性;線片上空洞壁較薄,內壁光滑,常有液平面,膿腫周圍肺組織常有浸潤,胸膜有炎性變。肺癌中央部分壞死液化形成空洞時 X 線片表現易與肺膿腫混淆。3.肺部其他腫瘤(1)肺部良性腫瘤:病程長,生長緩慢,臨床多無癥狀;線片上呈現為類圓形塊影,密度均勻,可有鈣化點,輪廓整齊,多無分葉。如錯構瘤、纖維瘤、軟骨瘤等需與周圍型肺癌鑒別。(2)支氣管腺瘤:低度惡性腫瘤。發(fā)病年齡比肺

20、癌輕,女性多見;臨床表現與肺癌相似,有刺激性咳嗽、反復咯血;X 線表現有阻塞性肺炎或段、葉的局限性肺不張,斷層片可見管腔內軟組織影纖維支氣管鏡可發(fā)現表面光滑的腫瘤。4.縱隔淋巴肉瘤:生長迅速,臨床常有發(fā)熱和其他部位表淺淋巴結腫大;X 線片上表現為兩側氣管旁和肺門淋巴結影增大對放射治療敏感,小劑量照射后即可見到塊狀影縮小。與中心型肺癌混淆?！究键c】肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、診斷(一)確診1.肺動脈造影金標準;2.放射性核素掃描銀標準,臨床常用。3.磁共振成像(MRI)4.螺旋 CT(二)疑診動脈血氣分析:低

21、氧血癥、低碳酸血癥,肺泡-動脈血氧分壓差增大,部分患者結果可正常。1.一個或兩個癥狀+實驗室檢查(心電圖檢查:V-V4 導聯 T 波倒置肺血栓栓塞癥。2.一個或兩個癥狀+下肢深靜脈血栓(下肢腫脹,增粗,色素沉著、疼痛)肺血栓栓塞癥。3.肺血栓栓塞的栓子來自下肢深靜脈。4 在三聯癥中,呼吸困難=呼吸急促。二、鑒別診斷(一)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)冠心病:冠脈造影見冠脈粥樣硬化、管腔阻塞,心肌梗死時心電圖和心肌酶水平特征性動態(tài)變化;肺血栓栓塞癥:出現冠脈供血不足,心肌缺氧表現為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變,易誤診為冠心病致心絞痛或心肌梗死。注:肺血栓栓塞癥與冠心病可合并存在

22、。(二)肺炎肺炎:肺和全身感染表現,如膿痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細胞增高、中性粒細胞比例增加等,抗菌治療有效;當 PTE 有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛,肺不張、肺部陰影尤其合并發(fā)熱時,易被誤診為肺炎。(三)特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓:無肺動脈腔內占位征,放射性核素掃描正常或呈普遍放射性稀疏。肺血栓栓塞癥:CT 顯示動脈腔內阻塞,放射性核素掃描顯示呈肺段分布的灌注缺損,肺動脈 壓力高,右心肥厚和衰竭,需與特性肺動脈高壓及其他類型肺動脈高壓相鑒別。(四)主動脈夾層:多有高血壓,疼痛較劇烈,胸片常顯示縱隔增寬,心血管超聲和胸部 CT 造影檢查可見主動脈夾層征象。

23、肺血栓栓塞癥:表現胸痛,部分出現休克需與主動脈夾層鑒別。(五)其他原因致胸腔積液肺血栓栓塞癥患者可出現胸膜炎樣胸痛,合并胸腔積液,需與結核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭 等其他原因所致的胸腔積液相鑒別其他疾病有各自臨床特點,胸腔積液檢查有助鑒別。(六)其他原因致暈厥肺血栓栓塞癥有暈厥時,需與迷走反射性、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因致暈厥相鑒別。(七)其他原因致休克肺血栓栓塞癥的休克屬心外梗阻性休克,表現為動脈血壓低而脈壓升高,需與心源性、低血 容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。【考點】急性呼吸衰竭的治療【年份】2012,2018【內容】1.治療原則:保持呼吸道通暢2.氧療:吸入氧濃度=21+

24、4X 氧流量(1)型呼吸衰竭:主要是氧合功能障礙而通氣功能正常,需高濃度(35%)給氧。原因一給氧可迅速緩解低氧血癥而不會引起 CO2 潴留(2)急性呼衰(型呼衰)伴高碳酸血癥:需低濃度吸氧(35%)。原因:CO2 潴留嚴重,只能低氧 刺激;(3)增加通氣量、改善 CO2 潴留:絕對禁止使用抑制呼吸的藥物,如可待因?！究键c】氣胸的治療【年份】2012,2015,2018【內容】(一)閉合性氣胸(和外界不通)治療:肺萎陷20%,胸腔穿刺、閉式引流術。(二)開放性氣胸(和外界通)治療:處理原則:變開放為閉合。用胸腔閉式引流:氣體引流一般在前胸壁鎖骨中線第 2 肋間隙液體引流則在腋中線和腋后線68

25、肋間隙;(三)張力性氣胸(最危險氣胸也高壓性氣胸)急救:迅速穿刺,排氣和降壓。壓力越來越高。不能開胸探查,血胸用此法。【科目】心血管系統(tǒng)【考點】ST 段抬高型心肌梗死的治療與預防【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、治療原則是盡快恢復心肌的血液灌注。1.般治療:絕對臥床休息。2.解除疼痛:最好心肌再灌注。嗎啡 2-4g(多用,減低神經耗氧量)、哌替啶。50-100mg 靜點硝酸甘油,擴張冠動脈。受體阻滯劑,降低心肌耗氧量。3.心肌再灌注:溶栓:適應證:兩個或兩個以上 ST 段抬高,起病時間50%;(3)2 小時內出現再灌注心律失常;(4)C-M

26、B 酶峰值提前 2 小時出現。4.抗凝穩(wěn)定心絞痛:阿司匹林 不穩(wěn)定:肝素 房顫:華法林非 ST 段抬高心梗:阿司匹林+肝素穩(wěn)定期平時口服阿司匹林腸溶片他汀類藥物。ST 段抬高心梗:溶栓的同時加肝素穩(wěn)定期平時口服阿司匹林腸溶片他汀類藥物5 心律失常快速性心律失常:黃非爾室性:利多緩慢:阿托品度房室傳導阻滯:人工起搏器心梗二級預防及防止范圍再擴大:受體阻滯劑急性心梗出現休克,禁利尿擴管、禁異丙腎梗死加重),用多巴胺和去甲腎,無效用主動脈內球囊反搏術。6.降脂治療:高膽固醇 TC5.18(高膽同窗扶一把)用他汀類高甘油三酯 TG1.7(加油通過要點氣)用貝特類LDL 低密度脂蛋白膽固醇越低越好0.8

27、二、預防1 嚴格控制動脈粥樣硬化的危險因素。2 保持健康生活方式3.長期使用阿司匹林、 受體拮抗劑、ACEI/ARB、汀類藥物等二級預防用藥,盡量降低再次發(fā)生不良心臟事件的風險【考點】原發(fā)性高血壓的特殊人群的降壓問題【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】1 合并心力衰竭者,宜用 ACEI 和利尿劑。2 老年人高血壓:半數以上收縮壓升高為主。(1)靶器官并發(fā)癥如腦卒中、心力衰竭、心肌梗死和腎功能不全較為常見(2)老年人易造成血壓波動及體位性低血壓,易發(fā)生心力衰竭,尤其在使用降壓藥物時;(3)老年收縮期高血壓,宜用利尿劑和長效二氫類鈣阻滯劑(維拉帕米,

28、地爾硫卓)。3.合并有糖尿病,蛋白尿,輕中度腎功能不全(非腎血管性),宜用 ACEI4 心梗后宜選用阻滯劑,或 ACEI(特別是伴收縮功能不全者)。5 穩(wěn)定型心絞痛者可用鈣通道阻滯劑。6.對伴有脂質代謝異常的,可用 1 受體阻滯劑,不能用阻滯劑和利尿劑量。7 伴妊娠者不能用 ACEI 可以選用甲基多巴。8 對合并哮喘,糖尿病者不宜用 阻滯劑。9 痛風不能用利尿劑?！究键c】心房撲動及顫動的常見病因、臨床表現、心電圖特點及治療【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、常見病因最常見于風心病二尖瓣狹窄。二、臨床表現1.心室律150 次/分。2.第 1 心

29、音強弱不定,心律絕對不規(guī)則,脈搏短絀。3.最易并發(fā)體循環(huán)栓塞。三、心電圖特點1.P 波消失,代之以 F 波,F 波頻率 350600 次/分2.心室律絕對不規(guī)則。3.QRS 波型態(tài)正常。四、治療1.抗凝,復律前 3 周,復律后 4 周.用華法林,INR 到達 232.復律,無器質性的用普羅帕酮.有器質性的用胺碘酮有血流障礙的用電復律。3.減慢心率用洋地黃.目標:心室率小于 80 次,運動時小于 100 次?！究键c】病毒性心肌炎的診斷【年份】2013,2017,2018【內容】1.癥狀體征。2.心肌損傷指標:cTnI 或 cTnT、C-MB(最特異)增高;此指標與 AMI 相同,但心肌炎多見于

30、20-30 歲,AMI 多50 歲,此可有助鑒別(做題技巧)年輕人+上感+小白小梅升高=心肌炎中老年人+小白小梅升高=心梗。3 實驗室檢查:病原學檢查(用于確診)-心內膜心肌活檢。4 心電圖:室性心律失常,房室傳導阻滯【考點】二尖瓣關閉不全的臨床表現【年份】2012,2017,2018【內容】一、癥狀1 慢性早期無癥狀。2 晚期 20 年以上可出現左心衰癥狀。3 急性可致肺水腫,引起右心衰。記憶:急性心臟不大癥狀嚴重二、體征1.心尖部粗糙的全收縮期吹風樣雜音前葉向左肩胛下傳導后葉向心底傳導部分伴有震顫;2.心界向左下移位,S1 減弱;3.左房大肺淤血,左室大;4.收縮中、晚期喀喇音,乳頭肌功能

31、失調。【考點】心臟驟停的病因【年份】2012,2016,2018【內容】1.引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥(特別是有心肌梗死病史)。2.心梗后左室射血分數降低是心臟猝死的主要預測因素。3.頻發(fā)性與復雜性的室早可預示心梗后發(fā)生猝死的危險。4.肺心病患都出現室顫,心臟驟停以至死亡的最常見原因是急性嚴重的心肌缺氧。【考點】房室傳導阻滯的治療【年份】2013,2017,2018【內容】1.首選植入起搏器。2.阻滯部位位于房室結都可用阿托品。3.異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導阻滯?！究键c】自體瓣膜感染性心內膜炎的診斷【年份】2017,2018【內容】感染性心內膜炎改良的 Duke 診

32、斷標準確診:兩項主要標準;或者一項主要標準+三項次要標準;或者五項次要標準。疑診:一項主要標準+一項次要標準;或者三項次要標準。(一)主要標準1.血培養(yǎng)陽性(1)兩次血培養(yǎng)均為一致的典型 IE 致病微生物草綠鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK 組細菌金黃色葡萄球菌或獲得性腸球菌而無原發(fā)病灶。(2)血培養(yǎng)持續(xù)陽性,均為同一致病微生物:少 2 次血培養(yǎng)陽性,且間隔 12 小時以上;4 次陽性血培養(yǎng)中 3 次為同一致病微生物(第一次與最后一次血培養(yǎng)至少間隔 1 小時)。(3)Q 熱病原體 1 次血培養(yǎng)陽性或其 IgG 抗體滴度1:8002.心內膜受累證據(1)超聲心動圖的陽性發(fā)現人工瓣膜或復雜 I(瓣周膿

33、腫)推薦使用 TEE 其他患者推薦首選TTE:血液反流束中可見瓣葉或支撐結構有振蕩物,或心內植入物上存在無法解釋的振蕩物;或膿腫;或新出現的人工瓣膜部分裂開。(2)新出現的瓣膜反流(新出現雜音或雜音較前加重)。(二)次要標準1.易患體質:心臟本身存在易患因素,或注射吸毒者。2.發(fā)熱,體溫38。3.血管現象:主要動脈栓塞,感染性肺梗死細菌性動脈瘤,顱內出血,結膜出血,以及 Janeway損害。4.自身免疫現象:腎小球腎炎,0sler 結節(jié),Roth 斑以及類風濕因子。5.致病微生物感染證據:不符合主要標準的血培養(yǎng)陽性,或與 I 一致的活動性致病微生物感染的血清學證據。【考點】二尖瓣狹窄的線和超聲

34、心動圖檢查【年份】2016,2018【內容】首選超聲心動圖,次選 X 線、心電圖檢查。UCG:城墻樣改變。X 線:梨形心。心電圖:雙峰 P 波?！究颇俊肯到y(tǒng)【考點】肝硬化的并發(fā)癥【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】1.上消化道出血:最常見的并發(fā)癥。突發(fā)大量嘔血或黑糞,常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病,多為食管胃底靜脈曲張破裂、并發(fā)潰瘍病和急性胃黏膜糜爛所致。2.肝性腦病:最嚴重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因。3.感染:并發(fā)細菌感染如肺炎、膽道感染,大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。自發(fā)性腹膜炎多為陰性桿菌引起,起病急,癥狀重。4.肝腎綜合征(功能性腎

35、衰竭):特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉,腎無重要病理改變。5.原發(fā)性肝癌:混合性肝硬化。如短期內肝迅速腫大,持續(xù)肝區(qū)痛,血性腹水,腫塊等應高度懷疑。6.電解質和酸堿平衡紊亂:常見電解質紊亂低鈉血癥低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒:低鉀低氯血癥可致代謝性堿中毒,并誘發(fā)肝性腦病。注:肝硬化患者出現腹膜刺激征自發(fā)性腹膜炎;肝硬化患者出現呼吸系統(tǒng)癥狀肝肺綜合癥肝硬化患者出現少尿或無尿功能性腎衰竭?！究键c】消化性潰瘍急性穿孔的診斷、治療、手術指征【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】1.診斷十二指腸潰瘍男性球部前壁,胃穿孔老年婦女的近幽門

36、胃壁,小彎側。90%的 DU 穿孔穿孔球部前壁,大出血后壁。(1)潰瘍病史:穿孔前癥狀加劇。突發(fā)上腹刀割樣劇痛,迅速波及全腹;(2)輕度休克,病人平臥,不能翻動。全腹壓痛、反跳痛,肌緊張一板狀腹。肝濁音界縮小或消失(最有價值),腸鳴消失;(3)立位腹部 X 線一隔下游離氣體一首選檢查。2.治療原則:首選手術治療一胃大部切除術。記憶方法:輕保,重補(胃修補),不輕不重胃大切。出現急性穿孔一定選手術治療,最理想的手術是胃大部切除術。如果腹腔抽出較多液體,考慮為穿孔破損很大,要盡早手術。【考點】脾肝胰損傷的臨床特點與治療【年份】2013,2014,2015,2016,2017,2018【內容】一、脾

37、損傷(一)臨床特點1.中央型破裂(破在脾實質深部)。2.被膜下破裂(破在脾實質周邊部)1 和 2 均為被膜完整,出血量受限,無明顯內出血征象。3.真性破裂(破損累及被膜)85%。破裂部位:脾上極及膈面。出血量大,可迅速出現休克。如果脾蒂撕裂,未及搶救即可死亡。(二)治療原則:“搶救生命第一,保留脾第二”,盡量保留脾臟。1.無休克或容易糾正的一過性休克,影像學證實脾裂傷比較局限、表淺,無其他腹腔臟器合并傷者嚴密監(jiān)測下行非手術治療;2.發(fā)現繼續(xù)出血或有其他臟器損傷一立即中轉手術;3.徹底查明傷情后明確可能保留脾者,可采用生物膠粘合止血、物理凝固止血、單純縫合修補、脾破裂捆扎、脾動脈結扎及部分脾切除

38、等一不輕易全切4.脾中心部碎裂,脾門撕裂或有大量失活組織,高齡及多發(fā)傷情況嚴重者-迅速施行全脾切除術。注意:脾切除后兇險性感染(OPSI):脾切除術后,尤其是嬰幼兒對感染抵抗力減弱,可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的 OPSI 致死。處理:為防止小兒日后發(fā)生 OPSI,可將 1/3 脾組織切成薄片埋入大網膜囊內進行自體移植.成人 opsI 發(fā)生率甚低,無此必要。5.野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂脾切除;6.延遲性脾破裂脾被膜下破裂形成血腫,和少數脾真性破裂后被網膜等周圍組織包裹形成的局限性血腫,因 輕微外力影響或脹破被膜或凝血塊發(fā)生延遲性脾破裂;發(fā)生在傷后兩周,也可至數月以后;一 脾切除。二、

39、肝破裂15%20%,右肝多見。(一)臨床特點1.中央型破裂(破在肝實質深部)。2.被膜下破裂(破在肝實質周邊部)1 和 2 均為被膜完整,出血量受限,無明顯內出血征象。被膜下破裂也有轉為真性破裂的可能。3.真性破裂(破損累及被膜)肝被膜下破裂有轉為真性破裂的可能。4.肝破裂與脾破裂不完全相同。(1)肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征較明顯。(2)肝破裂后血液可通過膽管進入十二指腸黑糞或嘔血。(3)中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。(二)治療1.非手術治療血流動力學指標穩(wěn)定或補充血容量后穩(wěn)定的傷員嚴密觀察下非手術治療。2.手術治療生命體征經補充血容量后仍不穩(wěn)定,或需大量輸血才能維持血壓

40、者,說明有繼續(xù)活動性出血盡早剖腹手術。手術治療基本要求:徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。(1)暫時控制出血,盡快查明傷情:兇猛出血,用紗布壓迫創(chuàng)面暫時止血同時用手指或橡皮管 阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。A.常溫下:每次阻斷時間不宜超過 30 分鐘;B.肝硬化等病理情況:每次不宜超過 15 分鐘C.若需控制更長時間,應分次進行。(2)肝單純縫合:裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊(3)肝動脈結扎術:A.結扎肝總動脈:最安全,但止血效果有時不滿意;B.結扎左肝或右肝動脈:效果肯定,但術后肝功能可能波動;C.結扎肝固有動脈有一定危險,應慎用。(4)肝切除術:適用大塊肝組織破損,特別是粉

41、碎性肝破裂或肝組織挫傷嚴重者。盡量多保留健康肝組織。不宜用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術。(5)紗布塊填塞法:用于裂口較深或肝組織已大塊缺損止血不滿意、又無條件進行較大手術的患者。不到萬不得已不采用(有繼發(fā)感染或抽出紗條最后部分時引起再出血的可能)。(6)累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂:出血較洶涌,有并發(fā)空氣栓塞的可能,死亡率高達 80%,處理十分困難。擴大為胸腹聯合切口,采用帶蒂大網膜填塞后用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如無效則需實行全肝血流阻斷后,縫補靜脈破裂口。三、胰腺損傷1%2%。因位置深而隱蔽,易漏診,死亡率高達 20%。(一)臨床特點上腹部明顯壓痛、肌緊張;膈肌受刺激、肩部疼痛。外滲

42、胰液進入腹腔彌漫性腹膜炎。滲液局限在網膜內胰腺假性囊腫。(二)手術治療1.依據胰腺損傷情況選擇手術方式A.被膜完整:僅做局部引流;B.胰腺附近后腹膜有血腫:血腫切開探查;C.胰頭損傷合并十二指腸破裂:十二指腸憩室化手術D.胰頭嚴重挫裂或斷裂:結扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處,并行遠端與空腸 Roux-en-Y吻合術;E.胰頭嚴重毀損確實無法修復:胰頭十二指腸切除;F.胰頸體尾嚴重挫裂傷或橫斷傷:胰腺近端縫合、遠端切除術;G.胰體部分破裂而主胰管未斷:用絲線做褥式縫合修補。2.胃竇部切除胃空腸吻合食物不再通過十二指腸,有利于十二指腸損傷的愈合適用于:胰頭損傷合并十二指腸破裂。3.十二指腸憩室化

43、手術結扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處,并行遠端與空Roux-en-Y 吻合術適用于:胰頭嚴重挫裂或斷裂。(三)術后并發(fā)癥:胰瘺1.術后應留置引流物,膠管引流應維持 1 天以上。多在 46 周內自愈,很少需要再次手術。2.生長抑素用于預防和治療外傷性胰瘺。生長抑素:胃大部切除術術后傾倒綜合征晚期;門靜脈高壓止血首選;重癥胰腺炎抑制胰腺分泌;胰腺損傷胰瘺?！究键c】腸梗阻的治療【年份】2012,2014,2015,2016,2017,2018【內容】1.治療原則改善全身情況、解除腸梗阻。2.基本處理無論是否手術均需進行以下處理。(1)胃腸減壓:吸出胃腸道內的氣體和液體,降低腸腔內壓力,減輕腹脹和毒

44、素吸收,糾正水、電解質紊亂和酸堿失衡;(2)防治感染:抗生素針對大腸埃希菌和厭氧菌;(3)對癥處理。3.解除梗阻非手術治療(1)適應證:單純性、粘連性麻痹性、炎癥性、不完全性、蛔蟲或糞塊所致的腸套疊早期。(2)處理:基本處理;針對不同的病因選擇胃腸灌注生植物油驅蟲、低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊復位;如梗阻加重為完全性機械性、有絞窄危險時應轉手術。4.手術治療(1)適應證:非手術治療無效;絞窄性;腫瘤和先天畸形引起。(2)手術方法:解除病因,粘連松解;復位腸套疊或腸扭轉;切開取異物;腸切除腸吻合術:腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死;短路手術:梗阻近端與遠端腸袢側-側吻合術適用于梗阻原因不能切除者,如

45、腫瘤廣泛浸潤、 腸粘連成團; 腸造口或腸外置術:目的是解除梗阻;二期手術治療原發(fā)病;適用于全身情況差,不允許做復 雜手術者。5.腸絞窄判斷(1)腸壁已呈黑色并塌陷;(2)腸壁失去張力,無蠕動,腸管擴大,對刺激無收縮反應;(3)相應的腸系膜終末小動脈無搏動,說明腸管已無生機?！究键c】急性胰腺炎的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2013,2014,2016,2017,2018【內容】3.影像學檢查首選 B 超。(1)腹部 B 超應作為常規(guī)影像學檢查的初篩檢查。(2)增強 CT 是敏感的確認胰腺炎的方法。4.診斷標準輕癥與重癥胰腺炎區(qū)別兩者臨床預后不同。(1)輕癥胰腺炎:持續(xù)而劇烈的上腹部痛,惡心嘔

46、吐、輕度發(fā)熱,上腹壓痛,但無腹肌緊張,血清和(或)尿淀粉酶明顯升高,排除其他急腹癥。(2)重癥胰腺炎:癥狀:四肢厥冷、煩躁不安、皮膚斑點狀等休克癥狀;體征:上腹或全腹腹膜刺激征、腹肌強直、腹脹,腸鳴音減弱或消失,Grey Turner 征或 Cullen 征(+); 實驗室檢查:血11.2mol/L(無糖尿病病史),血尿淀粉酶突然下降; 腹腔診斷性穿刺:發(fā)現高淀粉酶活性的腹水。有局部并發(fā)癥(假性囊腫、胰腺壞死、膿腫)和器官衰竭。二、鑒別診斷1.消化性潰瘍急性穿孔(1)病史及查體:潰瘍病史,腹痛突然加重,腹肌緊張,肝濁音界消失。(2)關鍵鑒別點:X 線透視見膈下有游離氣體。2.急性膽囊炎和膽石癥

47、(1)病史及查體:膽絞痛病史,右上腹疼痛,放射至右肩部,Murphy 征(+)(2)關鍵鑒別點:血、尿淀粉酶輕度,B 超及 X 線膽道造影可確診。3.心肌梗死(1)病史及查體:冠心病史,突起病,疼痛限于上腹部。(2)關鍵鑒別點:心電圖典型改變,心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。4.急性腸梗阻(1)病史及查體:陣發(fā)性腹痛,伴嘔吐、腹脹,腸鳴音亢進,無排氣,可見腸型。(2)關鍵鑒別點:腹部 X 線見液氣平面?！究键c】各種類型腸梗阻的特點【考點】小腸、結腸、直腸損傷的臨床特點與治療【年份】2012,2013,2014,2016,2018【內容】【考點】小腸、結腸、直腸損傷的臨床特點與治療【年份】2012

48、,2013,2014,2016,2018【內容】一、小腸破裂(一)臨床特點早期即產生明顯的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現。少數患者有氣腹。(二)治療1.原則是立即手術,簡單修補為主。2.小腸切除吻合術適應證裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者;小段腸管有多處破裂者腸管大部分或完 全斷裂者;腸管嚴重挫傷、血運障礙者;腸壁內或系膜緣有大血腫者;腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。二、結腸破裂(一)臨床特點腹膜炎出現較晚但較嚴重(結腸內容物液體成分少而細菌含量多)部分結腸位于腹膜后,受傷后導致嚴重腹膜后感染,易漏診。(二)治療(比小腸麻煩!)1.大部分 先采用腸造口術或腸外置術處理

49、,待 34 個月后患者情況好轉時,再行關閉瘺口2.少數裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者(限于右半結腸),行一期修補或一期切除吻合3.比較嚴重者一期修復后,加做近端結腸造口術。三、直腸損傷(解剖學的獨特決定了臨床表現的獨特)1.損傷在腹膜返折之上(1)臨床特點:與結腸損傷一樣,腹膜炎出現較晚但較嚴重。(2)治療:剖腹修補,如嚴重可切除后端-吻合,同時行乙狀結腸雙筒造口術,23 個月后閉合造口。2.損傷在腹膜返折之下(1)臨床特點:解剖關系原因,不表現為腹膜炎,而引起嚴重的直腸周圍感染。(2)治療:充分引流直腸周圍間隙,并行乙狀結腸造口術,使糞便改道直至直腸傷口愈合?！究键c】消化道大出血的治療【

50、年份】2013,2014,2015,2016,2018【內容】一、上消化道大出血的治療(一)首要措施是抗休克、迅速補充血容量。(二)一般急救措施1.活動性出血期間應禁食2.嚴密監(jiān)測生命體征、嘔血與黑糞情況、血紅蛋白、血細胞比容與血尿素氮、中心靜脈壓、心電監(jiān)護。(三)積極補充血容量1.關鍵輸足全血。在配血過程中,可先輸葡萄糖鹽水或平衡液,如血源缺乏,可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替。2.緊急輸血指征(重要!)A.改變體位出現暈厥、血壓下降和心率加快;B.血紅蛋白70g/L 或血細胞比容6.0 時,血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血作用才能有效發(fā)揮;B.pH105/L,稱為真性菌尿;細菌(1

51、0105)/L,為可疑陽性,需復查;細菌10L,可能為污染。(2)球菌(如鏈球菌),細菌量在 100010000/L 即有診斷意義。(二)鑒別診斷【考點】急進性腎小球腎炎的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2014,2015,2017,2018【內容】一、診斷確診:腎活檢。腎穿刺標本中 50%以上的腎小球有大新月體(新月體占腎小囊面積 50%以上)形成。二、鑒別診斷1 繼發(fā)性急進性腎炎:肺出血-腎炎綜合征( Goodpasture 綜合征)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎均可引起急進性腎小球腎炎,依據其他系統(tǒng)受累的臨床表現和實驗室特異檢查可鑒別診斷。2 原發(fā)性腎小球病:重癥系膜毛細血管性腎小

52、球腎炎等重癥毛細血管增生性腎小球腎炎,臨床上鑒別困難,需作腎活檢明確診斷。3 引起少尿性急性腎衰竭的非腎小球病(1)急性腎小管壞死:常有明確誘因如休克、脫水引起或腎毒性藥物或腎小管堵塞臨床上以腎小管損害為主要表現尿鈉增加、低比重尿及低滲透壓尿(2)急性過敏性間質性腎炎:常有明確的用藥史及藥物過敏反應、血和尿嗜酸性粒細胞增加;(3)梗阻性腎病:患者常突發(fā)或急驟出現無尿,B 超影像學等檢查可證實梗阻存在?！究键c】腎病綜合征的治療【年份】2013,2015,2016,2018【內容】一、治療1.糖皮質激素:起量足、緩減藥,長期維持。1mg,812 周8 周轉陰:激素敏感(2 高、4 敏、8 低)8

53、周未轉陰:抵抗,轉陰后復發(fā)依賴。2.加用環(huán)磷酰胺:抵抗依賴者加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺(不能單獨用),累積使用量必須小于68g膜性腎病:及早加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺。3.注意休息、注意飲食、利尿。二、并發(fā)癥的防治1.感染感染是腎病綜合征的常見并發(fā)癥與免疫功能紊亂及應用糖皮質激素治療、蛋白質營養(yǎng)不良有關以呼吸道、消化道、皮膚等感染多見一旦發(fā)現感染應及治療選用對致病菌敏感、強效且無腎毒的抗生素,嚴重感染難控制時根據具體情況減少或停用激素。2.血栓腎病綜合征患者易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥。常見部位為腎靜脈血栓其他肺血管血栓、栓塞,當血漿白蛋白濃度低于 20g/L 時,應予抗凝,輔以抗血小板聚集藥(雙嘧達莫30

54、0400mg/d,分 34 次,或阿司匹林 4080mg/d 頓服)一旦出現血栓或栓塞應及時溶栓治療(尿激酶或鏈激酶)抗凝及溶栓治療過程中應密切觀察,避免藥物過多引起全身大出血3.急性腎衰竭腎病綜合征,因腎血流下降而誘發(fā)腎前性氮質血癥;少數患者可因腎間質水腫,壓迫腎小管以及大量蛋白管型阻塞腎小管,而發(fā)生急性腎衰竭達到透析指征者及時予以透析?？诜妓釟溻c以堿化尿液,減少管型對袢利尿劑仍有反應者應積極應用,以沖刷阻塞小管的管型。4.蛋白質及脂肪代謝紊亂長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良免疫球蛋白減少,造成機體疫力低下,易致感染;需調整蛋白和脂肪飲食結構,降脂藥可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶 A

55、還原酶抑制劑或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類藥物。中藥黃芪可明顯促進肝的白蛋白合成,并可能兼有減輕高脂血癥的作用【考點】前尿道損傷的治療【年份】2012,2015,2018【內容】1 抗休克治療:出血嚴重發(fā)生休克的采取抗休克措施。2 保守治療:癥狀輕的可以抗感染和對癥治療,有排尿困難的給于導尿。3 尿道斷裂的我們做一個經會陰尿道修補術或斷端吻合術留置導尿管 23 周。4 尿道斷裂嚴重者,會陰或陰囊形成大血腫,可作膀胱造瘺術?！究键c】膀胱腫瘤的治療【年份】2012,2015,2018【內容】小于 T1 期:選擇經尿道膀胱腫瘤電切;腫瘤大,多發(fā),反復發(fā),分化不良,浸潤較深是 T3,選擇膀胱全切;其余的

56、都選擇膀胱部分切除。記憶:T1 電切,T3 全切,其余部分切【考點】腎結核的診斷與鑒別診斷【年份】2014,2016,2018【內容】一、診斷1 尿液檢查金標準:尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸桿菌。2 影像學診斷(1)泌尿系統(tǒng)平片(KUB)可能見到病腎局灶或斑點狀鈣化影或全腎廣泛鈣化。(2)靜脈尿路造影(IVU)影像學最好的(銀標準):腎盞邊緣不光滑如蟲蛀狀(特異)。3 膀胱鏡檢查:可見膀胱黏膜充血、水腫淺黃色結核結節(jié)、結核性潰瘍、肉芽腫及瘢痕等病 變,以膀胱三角區(qū)和患側輸尿管口周圍較為明顯患側輸尿管口可“呈洞穴”狀,有時可見混濁尿液噴出注意:膀胱攣縮容量小于 50ml 或有急性膀胱炎時,不宜作膀

57、胱鏡檢查。二、鑒別診斷1.膀胱炎:應用一般抗感染藥物無效時,進一步追查引起膀胱炎的原因;2.膀胱結核:膀胱結核多源于腎結核;3.附睪結核:做泌尿系統(tǒng)檢查來鑒別?！究键c】尿路感染的發(fā)病機制【年份】2016,2017,2018【內容】1.上行感染:最常見,由于機體抵抗力下降,尿道黏膜損傷或刺激,細菌毒 力強等原因。女性多于男性;2.血行感染:由腎皮質開始沿腎小管向下擴散至腎乳頭,腎盂等;3.直接感染;4.淋巴道感染【考點】IgA 腎病的臨床表現【年份】2016,2017,2018【內容】1.年輕人常見,80%分布在 1635 歲。2.發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染,感染后數小時至 1 周內出現血尿。3

58、.血尿突出,近 100%有鏡下血尿,40%患者有肉眼血尿,血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。4.約 40%患者可有一過性血 IgA 增高。【科目】女性生殖系統(tǒng)【考點】卵巢腫瘤的診斷與鑒別診斷【年份】2012,2013,2014,2015,2016,2017,2018【考點】妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療及隨訪【年份】2012,2013,2015,2016,2017,2018【內容】一、治療原則:化療為主、手術為輔。1.化療:以氟尿嘧啶為主的聯合化療。2.手術一一僅限于去除耐藥病灶3.放射治療主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶的治療。二、隨訪患者治療結束后應嚴密隨訪5 年!第1 次在出院后 3 個月;

59、然后每6 個月 1 次至 3 年再后每年1 次共 5 年;隨訪內容同葡萄胎,血 hCG 正常后一年內應嚴格避孕。【考點】輔助生殖技術概念方法【年份】2013,2016,2017,2018【內容】(一)輔助生殖技術的概念輔助生殖技術是指通過對精子、卵子、或胚胎等的體外操作,幫助不孕不育患者獲得妊娠的技術。包括:人工授精、配子移植、體外受精-胚胎移植(第一代“試管嬰兒”)、卵細胞質內單精子注射(第二代“試管嬰兒”)、植入前遺傳學診斷(第三代“試管嬰兒”)。(二)輔助生殖技術的方法1.人工授精(AI)系將處理后的優(yōu)選精子注入宮頸管內或宮腔內使女性受孕的技術。按精液來源分為兩類:(1)夫精人工授精(A

60、IH);(2)他精人工授精(AID)。應用:主要解決男性少精、弱精2.配子移植技術配子指精子和卵子。(1)配子輸卵管內移植(GIFT(2)配子宮腔內移植(GUT)3.體外受精與胚胎移植(IVF-ET)即第一代“試管嬰兒”技術,使配子在體外受精、培養(yǎng),將所獲得的胚胎移入宮腔使其著床發(fā)育成胎兒。iT 主要用于解決女性不孕!(1)輸卵管性不孕;(2)子宮內膜異位癥經藥物和手術治療無效者;(3)免疫性不孕癥;(4)重度多囊卵巢綜合征(5)男性因素不孕癥等。4.胞質內單精子注射(ICSI)第二代“試管嬰兒”即將單個精子通過顯微受精的方式注入卵母細胞質內達到使卵子受精的目的,其他技術程序同常規(guī) iv-TI