不常用的心臟介入治療教學(xué)課件

1、不常用心臟介入技術(shù)簡(jiǎn)介第1頁，共84頁。介入心臟病學(xué) 冠脈介入、起搏與電生理是介入心臟病學(xué)的最重要組成，此外，先心病、瓣膜病、心肌病、高血壓、心力衰竭等疾病的介入治療也應(yīng)用較多，而且進(jìn)展較快。作為急診醫(yī)師應(yīng)了解這些技術(shù)，給病人更好的診療推薦。第2頁，共84頁。高血壓病介入治療20世紀(jì)40年代開始探索交感神經(jīng)去除術(shù)治療高血壓。Narbona Arnau最早報(bào)道了9例行脊髓前角神經(jīng)根切除術(shù)治療惡性高血壓，1例術(shù)中死亡，8例術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的血壓情況較前明顯降低，但沒有長(zhǎng)期血壓隨訪結(jié)果。Hammarstrom和Bechgaard的研究表明，交感神經(jīng)節(jié)去除術(shù)可以顯著改善惡性高血壓患者的預(yù)后。但部分患

2、者很難耐受術(shù)后出現(xiàn)的體位性低血壓、呼吸困難、無汗、胃腸功能紊亂等交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)后不良反應(yīng)，而且隨著新型的降壓藥物的出現(xiàn)，以及進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)治療高血壓療效并不優(yōu)于藥物，因此交感神經(jīng)切除術(shù)逐漸被淘汰。第3頁，共84頁。腎神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性高血壓腎交感神經(jīng)分布（70%的腎臟交感神經(jīng)位于腎動(dòng)脈開口處1.5 mm 內(nèi)，95%位于距血管腔2.5 mm內(nèi)）第4頁，共84頁。腎神經(jīng)節(jié)阻滯治療頑固性高血壓 經(jīng)皮經(jīng)腎動(dòng)脈射頻消融交感神經(jīng)操作簡(jiǎn)單，在高血壓治療領(lǐng)域已顯示了良好的有效性和安全性，具有廣闊的應(yīng)用前景。選擇合適的人群及進(jìn)行規(guī)范化的操作是保證患者獲益的關(guān)鍵。已有研究顯示，去交感神經(jīng)治療還

3、可以改善心功能、減輕左室質(zhì)量、降低蛋白尿等。 目前這一治療方法在沒有經(jīng)過充分的實(shí)驗(yàn)研究為基礎(chǔ)，仍有爭(zhēng)議。第5頁，共84頁。肥厚梗阻性心肌病化學(xué)消融第6頁，共84頁。第7頁，共84頁。先心病介入治療 封堵術(shù)類 房間隔缺損封堵術(shù) 室間隔缺損封堵術(shù) 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵術(shù) 冠狀動(dòng)脈瘺堵閉術(shù) 擴(kuò)張術(shù)類 瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)：肺動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣狹窄 血管成形術(shù)：肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈縮窄 房間隔造口術(shù)第8頁，共84頁。 房間隔缺損 介入治療第9頁，共84頁。房間隔缺損（ASD)類型 三種類型:繼發(fā)孔缺損、原發(fā)孔缺損和靜 脈竇型缺損 最常見的類型是繼發(fā)孔缺損,又稱中 央型缺損第10頁，共84頁。ASD封堵術(shù)示意圖第11

4、頁，共84頁。房間隔缺損介入治療適應(yīng)證 年齡通常3歲 直徑536mm的繼發(fā)孔ASD 左向右分流伴右心容量負(fù)荷增加 缺損邊緣至冠狀靜脈竇、上、下腔靜脈及肺靜脈開口的距離5mm；距離房室瓣的距離7mm 房間隔的長(zhǎng)大于所選用封堵器左房側(cè)傘的直徑 不合并須外科手術(shù)其他心臟畸形第12頁，共84頁。ASD介入治療禁忌癥 原發(fā)孔型ASD及靜脈竇型ASD 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流 心內(nèi)膜炎及出血性疾患 妊娠 合并其他需要外科處理的心臟畸形 左心房或左心耳血栓 第13頁，共84頁。AMPLATZ封堵器第14頁，共84頁。ASD封堵器釋放前和釋放后第15頁，共84頁。ASD封堵術(shù)后3個(gè)月內(nèi)皮化第16頁，共84

5、頁。室間隔缺損 介入治療第17頁，共84頁。根據(jù)超聲對(duì)VSD的分類1.干下型；2.嵴內(nèi)型；3.嵴下型；4.膜部型；5.隔瓣下型 6.肌部 大血管短軸切面左室長(zhǎng)軸切面右心室流出道長(zhǎng)軸切面 心尖五腔切面 心尖四腔切面第18頁，共84頁。室間隔缺損介入治療方法第19頁，共84頁。室間隔缺損介入之后第20頁，共84頁。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA) 介入治療第21頁，共84頁。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉PDA120/8025/15 主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之 間的連接通道 早產(chǎn)兒非常常見 通常在出生后兩周 之內(nèi)關(guān)閉第22頁，共84頁。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入治療方法第23頁，共84頁。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器釋放之后第24頁，共84頁。復(fù)雜先心病

6、需要外科手術(shù)才能根治，創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高。隨著技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，介入性技術(shù)在復(fù)雜先心病治療中發(fā)揮越來越重要的作用，近年來有學(xué)者提出了介入與外科手術(shù)鑲嵌治療（hybrid procedure），該技術(shù)減小了手術(shù)的創(chuàng)傷、擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證范圍，改善了手術(shù)效果，最大程度的發(fā)揮二者的優(yōu)勢(shì)，是先心病治療的趨勢(shì)和發(fā)展方向.第25頁，共84頁。鑲嵌治療中的介入技術(shù)經(jīng)導(dǎo)管房間隔造口術(shù) 主肺側(cè)支血管栓塞術(shù) 體-肺分流術(shù)后管道的封堵 激光或射頻打孔術(shù)和經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù) 分支肺動(dòng)脈狹窄的經(jīng)皮球囊成形術(shù)和支架植入術(shù) 第26頁，共84頁。瓣膜病介入治療-二尖瓣狹窄第27頁，共84頁。肺動(dòng)脈瓣狹窄 介入治療

7、第28頁，共84頁。經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)(PBPV)第29頁，共84頁。激光技術(shù)、射頻技術(shù)應(yīng)用到肺動(dòng)脈閉鎖的治療，采用激光或射頻開通閉鎖肺動(dòng)脈瓣，輔以瓣膜球囊成形或經(jīng)導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈瓣 第30頁，共84頁。瓣膜病介入治療-二尖瓣關(guān)閉不全緣-緣修復(fù) “蝶形結(jié)” 修復(fù)第31頁，共84頁。瓣膜病介入治療-二尖瓣關(guān)閉不全這是一種令人鼓舞并且很有前途的二尖瓣修復(fù)新技術(shù)，不過仍需要在與外科修復(fù)術(shù)進(jìn)行對(duì)比的隨機(jī)研究中予以評(píng)價(jià)術(shù)前術(shù)后第32頁，共84頁。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入突破性進(jìn)展 經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入1992 年Andersen等進(jìn)行經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換動(dòng)物試驗(yàn)，并對(duì)置入器械進(jìn)行逐步改進(jìn)。2002年法國(guó)醫(yī)生A. C

8、ribier首先應(yīng)用于人體。2010年10月3日，復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波教授的已成功完成國(guó)內(nèi)首例TAVI術(shù)。第33頁，共84頁。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入第34頁，共84頁。經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣植入術(shù)后1年時(shí)的隨訪第35頁，共84頁。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入術(shù)1、經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣膜置換術(shù)2、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換術(shù) 3、經(jīng)皮三尖瓣置換的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究第36頁，共84頁。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)由夢(mèng)想變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)從經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)發(fā)展至主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，相關(guān)的材料不斷的改進(jìn)，技術(shù)上逐漸成熟，成功率逐漸提高，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。先心病、瓣膜病外科手術(shù)植入人工管道后平均10年后因瓣膜鈣化，血栓等原因引起臨床癥狀惡化需要再次手術(shù)。再次手術(shù)的死亡率

9、高達(dá)7%。如此后第二次，第三次再手術(shù)，死亡率均大于10%。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)避免了全身麻醉、心臟停跳和開胸術(shù)，這對(duì)于減少術(shù)后發(fā)病率和死亡率、縮短住院時(shí)間和緩解病人壓力是有價(jià)值的。因此，經(jīng)導(dǎo)管植入術(shù)對(duì)這類患者治療的意義重大。第37頁，共84頁。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入術(shù)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入的臨床試驗(yàn)資料顯示植入成功率為86%，30天心臟死亡為10.7%，植入CoreValve生物瓣膜系統(tǒng)具有良好的血流動(dòng)力學(xué)效果。但是，主動(dòng)脈瓣植入仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，血管并發(fā)癥在5%-10%，III房室傳導(dǎo)阻滯一年時(shí)高達(dá)35%，中風(fēng)達(dá)到7%，住院期間的死亡率在5-10%。經(jīng)導(dǎo)管瓣膜植入術(shù)適應(yīng)癥仍然是那些高危不能耐受手術(shù)治療

10、，嚴(yán)重的主肺動(dòng)脈瓣病變的患者。主動(dòng)脈生物瓣衰敗的患者，即植入瓣中瓣。 第38頁，共84頁。瓣膜病介入治療總之，瓣膜病的介入治療歷經(jīng)了不可能到大有作為，尤其是經(jīng)皮瓣膜植入以及修補(bǔ)技術(shù)的發(fā)展必將最終改變整個(gè)瓣膜病治療的理念，從而使得外科手術(shù)不再是某些瓣膜病的唯一治療方法。但是必須清醒的認(rèn)識(shí)到，介入治療仍有許多問題，如適應(yīng)證的選擇、遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)，特別是晚期并發(fā)癥的防治等尚需要總結(jié)和進(jìn)一步深入研究。第39頁，共84頁。房顫左心耳血栓封堵90的房顫血栓栓子來源于左心耳。因此，成功實(shí)施左心耳封堵，可消除左心耳內(nèi)血栓形成的基礎(chǔ)，進(jìn)而解決大部分房顫患者的血栓栓塞問題。 第40頁，共84頁。房顫左心耳血栓封堵第

11、41頁，共84頁。房顫左心耳血栓封堵第42頁，共84頁。心力衰竭機(jī)械輔助裝置治療第43頁，共84頁。最為常用的心臟機(jī)械輔助裝置主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏（IABP）心室輔助裝置（VAD）第44頁，共84頁。 第一部分 IABP第45頁，共84頁。 Datascope Corp.第46頁，共84頁。球囊充氣第47頁，共84頁。常見適應(yīng)癥PCI后血流動(dòng)力學(xué)支持 (20.6%) 心源性休克 (18.8%) 體外循環(huán)脫機(jī) (16.1%) 高風(fēng)險(xiǎn)病人術(shù)前輔助 (13.0%) 頑固不穩(wěn)定性心絞痛 (12.3%) 頑固性心功能衰竭(6.5%) AMI后的心臟結(jié)構(gòu)性并發(fā)癥 (5.5%) 轉(zhuǎn)用其他心臟輔助裝置的過渡措施難治

12、性缺血相關(guān)的室性心律失常第48頁，共84頁。禁忌癥嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 腹動(dòng)脈或主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化或外周血管疾病 過度肥胖或腹股溝有瘢痕無鞘插入第49頁，共84頁。 壓力傳感器 反搏泵 主動(dòng)脈反搏導(dǎo)管的置入:最好在有造影條件的情況下置入IAB導(dǎo)管的頭端應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)大約1到2厘米處。如果沒有造影條件，將IAB導(dǎo)管的頭端放在胸骨角，到臍，再斜向股動(dòng)脈穿刺部位，測(cè)量需置入的長(zhǎng)度。 置入后應(yīng)立即進(jìn)行X線攝片，以確認(rèn)球囊導(dǎo)管置入在正確位置。第50頁，共84頁。臨床注意事項(xiàng)下肢缺血穿刺部位滲血血小板減少球囊導(dǎo)管不動(dòng)導(dǎo)致血栓形成球囊破損感染主動(dòng)脈撕裂第51頁，共84頁。 第

13、二部分 心室輔助裝置第52頁，共84頁。心室或心肺輔助心臟的康復(fù)之橋：損傷心肌“休養(yǎng)生息”趨向康復(fù)心臟的移植之橋：為供體等待提供時(shí)間心臟的支持之橋：為缺血性心肌病血運(yùn)重建術(shù)提供支持LUNGHEART心室或心肺輔助第53頁，共84頁。適用原則重癥冠心病的圍術(shù)期支持心臟移植前的過渡急重癥心力衰竭的支持其他心臟病圍術(shù)期低心排支持心室或心肺輔助第54頁，共84頁。 心臟輔助裝置是將心臟內(nèi)的一部分血液引流到輔助裝置中,并通過VAD 提供的機(jī)械動(dòng)力重新注入動(dòng)脈,從而取代一部分心室的泵血功能。心室輔助裝置(Ventricular assist devices , VADs)第55頁，共84頁。降低心臟負(fù)荷增

14、加心肌氧供維持組織及器官的灌注心室輔助裝置(Ventricular assist devices , VADs)任何原因?qū)е碌闹旅缘男脑葱孕菘舜髣┝繌?qiáng)心藥無效單用IABP無法維持循環(huán)穩(wěn)定Mechanical Support is Appropriate 第56頁，共84頁。分 類非搏動(dòng)性體外裝置：體外膜肺（ECMO）等搏動(dòng)性體外裝置： Abiomed BVS 5000等，用于左心輔助、右心輔助或雙心輔助搏動(dòng)性植入裝置：Heartmate 等非搏動(dòng)性植入裝置：Impella LD等第57頁，共84頁。臨床應(yīng)用短期過渡支持： Abiomed BVS5000，ECMO， Impella LD等；移

15、植前過渡： HeartMate LVAS ( IP)氣動(dòng)搏動(dòng)型泵，不需正規(guī)抗凝； Novacor LVAS , 電動(dòng),正規(guī)抗凝 長(zhǎng)期支持治療： HeartMate VE等第58頁，共84頁。體外膜肺氧合( extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)第59頁，共84頁。ECMO與CPB的區(qū)別CPB ECMO裝置地點(diǎn)手術(shù)室地點(diǎn)不定靜脈貯血槽需要、開放式系統(tǒng)不需要，密閉式系統(tǒng)凝血時(shí)間（秒）600120-180血液回收再輸入可以回收血液不可以低溫需要維持正常體溫溶血常見不常見血液稀釋需要不需要?jiǎng)用}過濾器需要不需要型式靜脈引流靜脈引流動(dòng)脈回流動(dòng)脈或靜脈血回流第6

16、0頁，共84頁。 ECMO 設(shè)備BiotrendPBS 1000第61頁，共84頁。ECMO的管道回路模式靜脈- 靜脈體外氧合(VV - ECMO 模式) 靜脈- 動(dòng)脈體外氧合(VA - ECMO 模式) 第62頁，共84頁。VV-ECMO第63頁，共84頁。VV - ECMO無法提供心臟的支持功能只能用于呼吸衰竭的病人可減少氣壓損傷（預(yù)防呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷）第64頁，共84頁。VA-ECMO第65頁，共84頁。VA-ECMO避開了開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,縮短了手術(shù)時(shí)間適用于： 心臟衰竭或嚴(yán)重心肺衰竭的病人 緊急心肺復(fù)蘇急救時(shí)第66頁，共84頁。ECMO 的臨床應(yīng)用新生兒肺疾病急性呼吸衰竭、A

17、RDS 和急性肺損傷心臟手術(shù)肺梗塞或氣道梗阻心肺移植手術(shù)其他：代謝性酸中毒、心肌炎、頑固性休克、無心跳供體的臟器保護(hù)等第67頁，共84頁。ECMO的終止與撤離ECMO循環(huán)流量為患者血流量的10% 20% ,可維持正常代謝時(shí),應(yīng)考慮終止ECMO如果患者在終止ECMO13 h內(nèi)情況穩(wěn)定,可拔除循環(huán)管道,并對(duì)血管進(jìn)行修復(fù)ECMO終止2448 h后,呼吸機(jī)可逐漸撤離如出現(xiàn)不可逆性腦損傷、其他重要臟器嚴(yán)重衰竭、頑固性出血、心肺不可逆損傷應(yīng)及時(shí)中止ECMO, 避免人力物力的浪費(fèi)第68頁，共84頁。Abiomed BVS 5000Pumping ChamberConsole第69頁，共84頁。BVS & A

18、B5000Easy to put in第70頁，共84頁。BVS & AB5000Easy to take out第71頁，共84頁。第72頁，共84頁。第73頁，共84頁。第74頁，共84頁。BVS ImplantsCumulative 第75頁，共84頁。Impella心室輔助系統(tǒng)適用于心臟內(nèi)科、外科軸流泵，使用周期5-7天血液從左心室流入心室輔助裝置，從升主動(dòng)脈流出通過減少左心室的工作，使心臟得到有效的休息，從而恢復(fù)功能增加心排量維持對(duì)冠脈、以及終端臟器的灌注76第76頁，共84頁。Impella心室輔助系統(tǒng)77第77頁，共84頁。78Impella的設(shè)計(jì)原理復(fù)制心臟的原始功能 流入(心室)流出(主動(dòng)脈)主動(dòng)脈瓣 O2 需求 O2 供應(yīng) 心臟輸出功率 EDV, EDP 主動(dòng)脈壓 流量第78頁，共84頁。79理想的心室輔助Impella安全的，便于使用的提供系統(tǒng)的血液動(dòng)力學(xué)支持保護(hù)心肌重建、提高凈心排量降低O2需求增加O2供應(yīng)全球最小的用于心臟的血液泵唯一以介入方式放置的心室輔