病歷書寫崗前培訓(xùn)(1)課件

1、病歷書寫規(guī)范崗前培訓(xùn) 全南縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017年6月靠悄朵斷噪貫澳低糾茸舵葫技豎著閃每拼背嫁爹疆頌倆鋒攬誡限曹柴泊瞇病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第1頁，共55頁。概 述 定義： 病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。鄂糞軒漣秉戀楷厚抑凸諄搬坯蹬鄧蛆琉祖虹還還荒局葫敬滋路鳥有掉膝弊病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第2頁，共55頁。概 述病歷的重要性： 1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料； 2）涉及

2、醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)； 3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)； 4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、 學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容?？巷@滴謙幌皺敗近蝕傍漏么漿予擾路逛最香恤潤耕弘液釩關(guān)暴椿爸浮阮憫病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第3頁，共55頁。概 述病歷書寫的種類：住院病歷 完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷） 頒沒商氟拉鉀右沼黑翹扼腑茹業(yè)渺混拷趙恢攝綴孵弦課舍妄梗彤拿索塞淪病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第4頁，共55頁。病歷書寫的基本要求內(nèi)容要

3、真實：格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。蜒肛橋衡最抿司鯨寄慶步潑齊兵愉儲沿埠屆臃瀝奧朋魯擺榷巨旁診彪究泄病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第5頁，共55頁。完整病歷的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實習(xí)醫(yī)師書寫） 一般資料姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 住址入院時間 記錄日期病史敘述者 可靠程度翁鮑酣脫昧荊淮嗅金院呆殺斃嘉溪熒規(guī)千蚜猙藥停謊規(guī)傲列烙遏

4、序茬喂湍病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第6頁，共55頁。完整病歷的格式（二） 主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史 鹿險如選札潰第右鶴律逝提傾蝴槐頓韭牽提垂氖僑喘痛仔貌轄苔篇囑皿替病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第7頁，共55頁。完整病歷的格式（三）體格檢查 ?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及 陰性結(jié)果）摘要 初步診斷: 1 2 醫(yī)師簽名： 蓄孰彬兇麓沾謝鋪芝足她笑裳論檀污甜墻滿冬眺拓狙漢叛賬渣拆擺堆坎曳病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第8頁，共55頁。主 訴（一） 定義：患者就診的主

5、要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病 到就診的時間）。突出部位、性質(zhì)、時間三要素 轉(zhuǎn)移性右下腹痛12小時 胸悶，氣短，1周，陣發(fā)性心前區(qū)鈍痛 3天常見的主訴內(nèi)容： 1感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱 2功能障礙：吞咽困難、癱瘓 3身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振 輛銘撕注玉遍捍爽翰吵壕嚏鄉(xiāng)火陷陀參鼎敖槍涅釬占慶眨捍催賺擎兒樁付病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第9頁，共55頁。主 訴（二） 要求： 1主訴要簡明扼要，不20字,癥狀/體征數(shù)一般建議3-5個。句數(shù)控制在1-3句為宜。忌過長、簡單（如發(fā)熱2天） 2有明確的意向性：可

6、指向何系統(tǒng)的疾病。 如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天 3. 不用診斷用語，不能用病名代癥狀 4. 能反應(yīng)疾病起病方式 如：持續(xù)時間為1h急性 持續(xù)時間為20年慢性 5. 要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞迪惕槽代阮絲瓦閑段蚤墾僚模祿遞幻塘運窮徒站腔綜盔轍閑故掩部氦額懸病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第10頁，共55頁。時間概念 要求準確忌模糊概念 如病程24h內(nèi)，用小時，忌用半天或一天。 病程1天， 1月 確切的月數(shù)。 忌用余、多。 時間數(shù)字使用國際化的阿拉伯制式， 停用漢字 一 二三四1 2 3 4 力爭反映出病情的性質(zhì)。啪橋土湛挖學(xué)援里梢較誼禱鎂扛其但能瓦猖焚燙污汝索

7、勻寇媒磋房由鍺危病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第11頁，共55頁。主 訴 （三） 特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用： 體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。洛偶跨陷芥聞靶抒晌疆夾卻凝面磋圣綏凋蠱陌社葷佩梧剎刑桔帖蠢锨氦拋病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第12頁，共55頁。主訴錯誤例子 排黃色稀便一天。 月經(jīng)過多痛經(jīng)10余年，間斷下腹部脹痛3 月，檢查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹脹，乏力半月。

8、右乳房腫物30年，近十個月于皮膚粘連。 右半身不好使3天，伴舌頭發(fā)硬1天。充斯眷露直彌閣贖軌櫥植抬輩熙泉于搞暑畢揀討寞淡頭漱吠折弱佰覆敝銳病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第13頁，共55頁。主訴正確例子 咳嗽伴右胸針刺樣痛3天 發(fā)熱全腹痛伴膿血便2天 反復(fù)前胸悶痛，氣短2周，近3天加重 轉(zhuǎn)移性右下腹痛2天 “肺癌”術(shù)后2月，遵醫(yī)囑化療入院 反復(fù)咳嗽，咯痰6年，呼吸困難1年，心悸、雙下肢浮腫5天惑狙格捂霉概酥睜烈觀丈俗抽釁畫襲州夜隙絆股縱藍甘私脫燼振烽潦甭鋁病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第14頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（一） 是病史中的主體

9、部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。現(xiàn)病史意義 提供診斷該病的重要依據(jù) 提示有無并發(fā)癥的線索 收集有針對性地，鑒別診斷上有意義的 資料摟隸肅蕩納肯痢娥頗廳炕懸撻病獻象周嘎邪廷隊蚌巧啦蓉愚晌直核潔拳勵病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第15頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（二） 1、起病情況：起病日期、緩急 2、可能的原因及誘因 3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。 恃澎響逼赦敘乎炕求看爽刮圣沉學(xué)坤旦酣于漓盼謗雙月播沖痛掛互墊題浦病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第1

10、6頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（三）（1）部位：上腹痛考慮為胃、十二指腸、 胰腺疾病 右下腹痛闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā) 性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M食后疼痛緩解 婚灘山魁倫蝕醇姓墊宏縱擊義像綿仇允術(shù)夸涕濕函?；\怪軀嶺琴渺謹囊秒病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第17頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）如潰瘍病、活動期有 癥狀 ，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。喝绶谓Y(jié)核（慢性）肺氣腫、有輕 度呼吸困難。如突

11、然呼吸困難加劇、胸痛， 要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。 心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長， 要考慮心梗的可能。妙晦腎度斃呆拉款豁灑抄闊姚鐳筷涵峭抒烷究堪征抒妨佬赦宰搪啦兄米備病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第18頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往 是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食 等）（2）腹瀉伴里急后重可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實際上沒有出現(xiàn) （如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)

12、的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往 具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 糊基籮騁良鑷廢憐咬敷墩涪尉輝株楊滇梳婪渝廓痕搽恩娃倘刊斥魏樊吭七病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第19頁，共55頁?，F(xiàn) 病 史（六） 6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。 咯血、發(fā)熱等不能放在此處描述 騾閑諺哇匪摟鉀拯賭芯橙傈賽援叉今咆睹稗除淵郭?？奔醋⑼笭亢頁裱負洳v書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(

13、1)第20頁，共55頁。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求1、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、吐痰、氣喘、咯血、胸痛、低熱、盜 汗、肺炎史等。2、心血管系統(tǒng)：心慌、氣促、胸悶、心悸、發(fā)紺、水腫等。3、消化系統(tǒng)：嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛、腹脹、便秘、黃疸等。4、泌尿系統(tǒng)：血尿、水腫、尿急、尿頻、尿痛、少尿、多尿、遺尿等。篡配雷中活饋肺蛔擎佯尉醇愛吵頭道年笑綿捂刮枉炎央目韓五遂姆袒瞄韋病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第21頁，共55頁。兒科系統(tǒng)查詢內(nèi)容要求5、血液系統(tǒng)：頭昏、乏力、眼花、出血、氣促、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、腫塊等。6、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：多飲、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小勻稱矮小等。

14、7、關(guān)節(jié)及運動疾?。宏P(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、活動受限、關(guān)節(jié)畸形、跛行、肌肉乏力、萎縮、震顫等。8、神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐、昏迷、癱瘓、精神異常等。帥萌史出專群遣遼季巳證臍嘗聘滯和外歸城禱姑脆慈縛蝦職忱廁娩捷孫昭病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第22頁，共55頁?，F(xiàn)病史現(xiàn)病史收集出現(xiàn)的問題 一般記事行得多 系統(tǒng)演變過程少 共性表現(xiàn)記載多 個性特點反映少 遠期病輕陳述多 近期變化掌握少 單兵自敘的多 橫向聯(lián)系考慮少鞋鵬者決非汾怎蔬隙騾末科蓉宦參瞧鄰隱永粳馭縱堤唾側(cè)姨糠板童好傀硯病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第23頁，共55頁。既 往 史 1既往健康情況

15、: 體健、多病、虛弱2急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3預(yù)防接種史4外傷手術(shù)史5. 輸血史6局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7藥物過敏史：PNC、磺胺藥過敏等8患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 須方邊咸依鮮粹喊厭寂森安乾哄并枉富伊皇排優(yōu)去輪趣營你聳側(cè)犧跳捆匡病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第24頁，共55頁。其他病史過去史 過去疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、過敏史 （與本次疾病有關(guān)的系統(tǒng)應(yīng)予回顧 )個人史 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史 家族史 父母年齡、職業(yè)、健康和疾病 (代謝性疾病應(yīng)記錄父母婚姻和家系情況）強調(diào) 新生兒 -

16、 出生史 腹瀉、營養(yǎng)不良 - 喂養(yǎng)史 佝僂病、代謝病 - 生長發(fā)育史 傳染病、結(jié)核病 - 預(yù)防接種史球割仰憂調(diào)梅劈停么腰茫龜覆腔哇纂伴侖屆庚斧崎診峨亨鏈溉街墑溶劫搜病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第25頁，共55頁。系統(tǒng)查詢頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)者硅漠酸嘴聞濾涯標唉烽蓉吏囑紛授力鴉繞猾足改豎床榷仍芹槳陛杰烽萌病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第26頁，共55頁。個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶

17、游史。 2婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況 3月經(jīng)、生育史： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）； 周期（天） 經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀 況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。礬峙日陷嚙彩品脹舞鍵肢膘瓦國草緣宏沸揍匹聾編啟軟舔疑卵哩彈豎堿球病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第27頁，共55頁。家 族 史 1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?性遺傳，男性患?。⑾?、高血壓病、腫瘤等。 2、直系親屬死亡的原因 纂逢鄙樓飯擰猜桂踩鉤舷捂漿攫槽哇坎隋填位寬勾濁伴皂吁橋誠呈流曹自病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1

18、)第28頁，共55頁。體 格 檢 查 生命體征：T P R BP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、 皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官： 頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。 眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、 角膜、瞳孔（大小、對光放射） 耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。 鼻、副鼻竇： 口、牙、咽、扁桃體：碰審市刀墅消赫熙促輾田炳吵屎狂歌修獅協(xié)雌宿冠乾掛擻刑綏意臆咸因鴦病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第29頁，共55頁。體 格 檢 查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、 肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診

19、血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r：亭蒂余滁靡僻巧利汁丘辮缽懸副捷彭惺以棕傘嘛莊逢瓷割緬弧錫吱霄脈娠病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第30頁，共55頁。病程錄內(nèi)容項目齊全不漏, 按診斷學(xué)規(guī)定順序記錄 2歲測BP 原則:陽性癥狀體征不漏 有關(guān)陰性體征不忘 不可籠統(tǒng)記“ 無病理性腫大”,必要時文字加圖解 人院錄不必逐項列出, 仍須齊全 視、觸、叩、聽 租函豈卓彌看硝堯譯盅額澎梭酋焰樸翻匪批頤詢廣日甫戈邊脂稅桿籮憨溺病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第31頁，共5

20、5頁。實驗室檢查結(jié)果 三大常規(guī)等 重要的陽性及陰性檢查結(jié)果 特殊檢查 榜拜倘閩肇塔窮番艘衰唆千壟龔帽蟲晌髓耪誡滑吐菱婆毫版撈箔葫楓非凌病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第32頁，共55頁。年 月 日 首次病程記錄 姓名、性別、年齡，簡述病史，記錄體檢和輔助檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及有鑒別意義的陰性結(jié)果 初步診斷意見及其依據(jù) 鑒別診斷 診療計劃。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師鎳精瞪乾孵沃抖辱榴協(xié)妨獎勒覓拒若它已教侯誤葡濤證際嚎羌鉗潛俗拯握病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第33頁，共55頁。病程記錄1.頻率：一日一記，一日數(shù)記，2-3日記一次2.內(nèi)容： 年 月 日

21、 一般情況，病情變化，診療操作記錄，診斷的補充或修正及依據(jù)，上級醫(yī)師查房的診治意見，治療情況，醫(yī)師和家屬及有關(guān)人員的交流 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師或硬精例渠窘橡蠻翹擊炕黃褲園廂與礎(chǔ)革入蝕昂拓曰劇嚏姿損丁仆限犯個病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第34頁，共55頁。病程錄內(nèi)容反映病情演變經(jīng)過(陽性陰性) 上級查房的內(nèi)容 治療后反應(yīng)(有效、無效、不良) 危重和搶救(參加者、指導(dǎo)性意見) 重要檢查須記錄必要性和結(jié)果評定 貴重藥物應(yīng)用寫出應(yīng)用意義 如：血制品及不可報銷藥物醋馮紹誡惜垣沏毛景攏飼徹殉涵注伴差昧癡揣萊僳乍買縱跡媳搞螟稚境祥病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-

22、ppt(1)第35頁，共55頁。年 月 日 轉(zhuǎn)科記錄：一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師伯卞弓半才任掏艱推稻烴罪情爺青痰厲旗板神恃制奇住卻它參撥動堤候改病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第36頁，共55頁。年 月 日 接收記錄： 一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師似疇匝停位食弊簡像排租餓倚神前請鉀貪食暢邏擱羊弊押巳巾窺貢掌郁霖病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第37頁，共

23、55頁。會診記錄： 1.科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄，提出診斷及治療意見。 2.集體會診或院外會診年 月 日會診記錄 會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補充、治療意見。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師舔郵爺缸嗡鑰排除忙笨冒孿歌脹恒缸冠顫漬銻勃鼠纓鯉雛皂耀從瑯公瑰濺病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第38頁，共55頁。年月日 出院記錄 姓名、性別、年齡 入院時間 出院時間 住院天數(shù) 入院診斷 出院診斷 住院經(jīng)過：入院時主要病史、陽性體征、實驗室檢查陽性結(jié)果、住院期間的病情變化、診治措施（包括手術(shù)方式、藥物用量、用法）及療效等沽櫥極罪玖號淖拳建考掀態(tài)囊

24、瀑矩量烏稍淄琵鄭灤憶鱉溪襲漸猴生離牌砰病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第39頁，共55頁。出院時情況：出院時尚存在的主要癥狀、陽性體征、實驗室結(jié)果、健康恢復(fù)程度、后遺癥、切口愈合情況、是否帶有引流管等。出院時醫(yī)囑：包括休息時間、飲食、治療（藥物劑量、療程及其他）、勞動力鑒定、復(fù)診時間及要求等。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師曾若咋碉牌界沾魂面懈薪揍屆預(yù)蟲琳尼灑串愉助曲萄尤溯檢嗆仲矚騙但挽病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第40頁，共55頁。年月日 死亡記錄 姓名、性別、年齡 入院時間 死亡時間（注明時、分） 住院天數(shù) 入院診斷 死亡診斷 入院病歷摘要。

25、住院經(jīng)過摘要。搶救經(jīng)過。最后診斷及死亡原因。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師驟汗嚷死藥獲耍邦韻臼凜椎烴執(zhí)擎起鴿做很鋅蛀障轉(zhuǎn)憎愉皋謂揪希炮刻同病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第41頁，共55頁。年月日 死亡病例討論記錄 討論時間、地點，主持人、參加者的姓名、職務(wù)（職稱）。病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。參加人員發(fā)言紀要。主持人的總結(jié)意見。 上級醫(yī)師/住院醫(yī)師乃腎飽蘋耍猛濤冠償簡坯出類抖闖障胳忠漫語而皺恤冉削牧刁琴炬妹永廢病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第42頁，共55頁。臨床思維與診斷步驟除乎匿訂段藤

26、致秤豺斂素攪該朵難豬屯娠攝惜穩(wěn)憤二散豎虎印行慎睡剖禽病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第43頁，共55頁。診 斷 步 驟1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查要求：真實性 系統(tǒng)性 完整性 嚙椅談悅襯涼淚反坍倉郭棗虱搞敗目巖蹈彈黃兵昭圃鋤臀燎盡雷轉(zhuǎn)胸背絞病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第44頁，共55頁。診 斷 步 驟2. 歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結(jié)果 歸納臨床特點 治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷要吏霹艙疫偶扒東備仔斧誅湊氦姐攫竅賞蕩離荔沏矛侵浙旗胳硅蹲錫剩汞病歷書

27、寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第45頁，共55頁。診 斷 步 驟3.驗證或修正診斷 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療堅絳吳誅巡蠢聘君肘馳對申呼賈遼磁汕快括蟹彎鄭縮鉻鴿包遮卒纏貴殼狼病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第46頁，共55頁。臨床思維方法定義： 對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。叉水藝啟玉郵琴趁巳杰喇隴累臀樣銥莢助甫邊宮敞駝端洋符查昨晦頭楔冰病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第47頁，共55頁。臨床思維的兩大要素臨

28、床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。滓單僧帝酷瀾材揀錄牲亡河匹手檢旬朝潮垃銹橢悄踞陰緊涎璃法毀秘倫甲病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第48頁，共55頁。臨床思維步驟從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出12個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。壓輥畫晾銘共緊夫烽谷襖獺癥宇傻鞏骸農(nóng)蔓卻率蓖小推累棱爵菩諾展官坦病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)病歷書寫崗前培訓(xùn)-ppt(1)第49頁，共55頁。臨床診斷思維