病歷書寫分析課件

1、病歷書寫常見問題分析全院衛(wèi)生法律法規(guī)學(xué)習(xí)之四天水市第四人民醫(yī)院質(zhì)控科怕婿抗雨飯岔槽電黨絕醫(yī)傍糙邵響熄啪繡周相捻好娶插順?biāo)讕浉毒笳x裙琢病歷書寫分析病歷書寫分析第1頁，共28頁。前言病歷的重要性不言而喻：是重要的醫(yī)療檔案是教學(xué)、科研的重要資料是醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全意識(shí)的有力見證是醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的客觀佐證是解決醫(yī)療爭(zhēng)議糾紛的重要法律依據(jù)是每位醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平的客觀反映是各類醫(yī)?；颊邎?bào)銷的依據(jù)是每位醫(yī)護(hù)人員自我保護(hù)的法律依據(jù)挾貝赫霖哉托大裳內(nèi)訓(xùn)降奈玄盞孝斑串信橫攔愉展伐巒甕潦庭辟稍炕鵲霄病歷書寫分析病歷書寫分析第2頁，共28頁。一、住院證、住院證無住院號(hào)（出院時(shí)忘填）

2、、門診開住院證時(shí)用筆顏色錯(cuò)誤（圓珠筆、純蘭色）、住院證中患者單位或地址、聯(lián)系人、電話未填、患者病情轉(zhuǎn)歸情況不填謬葷星舷棱捆避激砌召創(chuàng)勞醋卡曉卜恤榆徒怨啦洱莎蜂祈廣寂購旗煞變倘病歷書寫分析病歷書寫分析第3頁，共28頁。二、住院病案首頁各科室普遍存在填寫不全的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：、三級(jí)醫(yī)師簽字不全、手術(shù)、操作名稱不填（如胸穿、腰穿、骨穿等）、護(hù)理級(jí)別和天數(shù)未填、傳染病上報(bào)情況不填寫、其它項(xiàng)目空缺殺汞襪桓班輻采漾擂披溫丈邵纏樞光駱教寓最凝謄婦府肘雅瘋駛軌墨讓搶病歷書寫分析病歷書寫分析第4頁，共28頁。三、入院記錄之主訴主要問題是主訴缺陷：、主訴的概念：患者本次就診的主要癥狀及其部位、性質(zhì)和時(shí)間等（一般

3、不超過字）、部位描述不清、疼痛性質(zhì)不明如一初步診斷為急性心梗的患者主訴為“胸骨后疼痛一周如一懷疑卵巢囊腫病人主訴為“腹部疼痛、腹部墜脹一月余，加重一周”、主訴無特異性（不能導(dǎo)出第一診斷）如一肝癌患者主訴為“上腹部不適、食欲不振年余”如一急性尿潴留患者主訴為“進(jìn)行性排尿困難一月，加重一天”（如何加重？）孿戮趁蹦獸嶺始箍厲蛀佯你廠斧抿函棵楓姻操侍逃簡(jiǎn)鰓淺題累泌卒耿恩嶼病歷書寫分析病歷書寫分析第5頁，共28頁。三、入院記錄之主訴、以診斷代主訴如“多囊腎一年，惡心、納差一月，加重五天”。、以與主訴無關(guān)的情況代替主訴如一新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病患兒的主訴為“生后小時(shí)，要求監(jiān)護(hù)”（醫(yī)生

4、不明白何為主訴？）如（）一安定片中毒患者的主訴為“自服安定片，中毒小時(shí)”、主訴與第一診斷不銜接如主訴為“頭暈一周”，第一診斷為上呼吸道感染，第二診斷為病毒性腦炎?？伎粐铻匆录牡禌鰸a墩烷易泰衰羚泅丹呂薛統(tǒng)靴棘茫竣契孔娠炮烙心秧病歷書寫分析病歷書寫分析第6頁，共28頁。三、入院記錄之現(xiàn)病史、實(shí)習(xí)生寫入院記錄（丙級(jí)）、現(xiàn)病史中“無明顯誘因或無誘因”字樣非常普遍。（很多疾病是有誘因的）、現(xiàn)病史與體格檢查前后矛盾如（）現(xiàn)病史中寫“自訴頭痛、頭暈”，體格檢查中又寫“患者神志意識(shí)模糊不清”如（）現(xiàn)病史中寫“右上腹疼痛”，體格檢查中又寫“無腹痛、無腹瀉”哉隙辛瞳牢泣題絡(luò)斥踢略峻壕民躍郝荊電礁筏禾憫斑答哆聯(lián)拾

5、矯縫盅陽琺病歷書寫分析病歷書寫分析第7頁，共28頁。三、入院記錄之現(xiàn)病史、現(xiàn)病史記述不妥：如（）“患者近一年血糖始終未能達(dá)標(biāo)”（何為達(dá)標(biāo)？）、現(xiàn)病史描述含糊不清：如（）“患者從較高的臺(tái)階摔下，當(dāng)時(shí)即意識(shí)障礙”（較高為多高？幾米？哪一類障礙？）、現(xiàn)病史中主要陰性體征記述簡(jiǎn)單：如（）診斷為“高血壓?。O高危）、眼底動(dòng)脈硬化”患者，現(xiàn)病史中只寫了“無意識(shí)障礙、無心慌、氣短，無視物旋轉(zhuǎn)，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉”。對(duì)“有無頭痛、頭暈？有無胸痛？有無視覺障礙？有感覺運(yùn)動(dòng)障礙？有無口渴、多尿？等等情況毫無記述勾肉沏禮綿俊蔡鬃忿坦贏舜歲埔會(huì)紡黃熟踩皇棺叁衛(wèi)煎辛汲輻輔鈉瓣鄂祈病歷書寫分析病歷書寫分析第8頁，

6、共28頁。三、入院記錄之現(xiàn)病史、現(xiàn)病史描述中時(shí)間描述不確切：如（、等）“年前無明顯誘因出現(xiàn)”“天前出現(xiàn)”“一月前患者出現(xiàn)”（究竟哪一年或有或天？應(yīng)在后面加括弧注明！如患者于年前（年）出現(xiàn)）、現(xiàn)病史書寫不認(rèn)真：如（）“體溫波動(dòng)在至之間”（這樣的寫法不符合常規(guī)）、現(xiàn)病史敘述順序混亂（時(shí)前時(shí)后、前后顛倒）芒娃斜崎竟敖賠亮嘛貼君妨紛晦佬渙半溺容暫險(xiǎn)養(yǎng)憎蓬謅伎汾孿心玫吁抉病歷書寫分析病歷書寫分析第9頁，共28頁。三、入院記錄之既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史、既往史內(nèi)容記述不全：如（）食物、藥物過敏史無記述，但在長期醫(yī)囑中“青霉素皮試陽性”如第四診斷為“顱骨骨折術(shù)后（年前）”，為何在既往史中毫無記

7、述？如現(xiàn)病史中寫“患者于年前勞累后出現(xiàn)心悸、氣短等”，可在既往史中卻寫“既往體健”？、個(gè)別病歷對(duì)家庭史或月經(jīng)史漏記。謅葷封皖鴛淀逗梁碧綏伏肚艦苑垛熙更指申珊瘴闊螺皆沾啡汾漱尿辣蝸紗病歷書寫分析病歷書寫分析第10頁，共28頁。三、入院記錄之既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史、個(gè)人史與既往史內(nèi)容混淆不清：個(gè)人史內(nèi)容為：出生地、遷居地點(diǎn)及居住時(shí)間；生活、飲食習(xí)慣及有無煙酒嗜好；職業(yè)勞動(dòng)條件及有無毒物接觸史；有無重大精神創(chuàng)傷史四個(gè)方面。既往史內(nèi)容為：起病日期及形式，可能的病因及誘因；傳染病史；預(yù)防接種史；外傷手術(shù)史；藥物過敏史及長期用藥史；輸血獻(xiàn)血史；冶游史及性病史；系統(tǒng)回顧等（部分醫(yī)師將冶游及性

8、病史、外傷手術(shù)史等寫入個(gè)人史中）、婚育史記述不妥：如普遍存在“適婚年齡結(jié)婚”（究竟是多少歲結(jié)婚？）幾炔疾篩焉秀匹這拭畸睦特鍵烷咎盟汛系悲圭區(qū)情宣了斟悶豐她濘永榴用病歷書寫分析病歷書寫分析第11頁，共28頁。三、入院記錄之體格檢查、體格檢查順序混亂不清一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、意識(shí)、面容、表情、體位、步態(tài)、檢查是否合作等）皮膚粘膜（顏色、溫度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)、腫塊、瘢痕等）淋巴結(jié)頭部及器官（頭顱、五官、腮腺）頸部（對(duì)稱、甲狀腺、氣管）胸部肺部（望、觸、叩、聽）心臟血管腹部肛門及外生殖器脊柱四肢神經(jīng)反射（生理、病理反射）?？魄闆r（外科、婦科、產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉等科）章衣轟恃滌控網(wǎng)狹偶演知函捻刷

9、禍煎倍閹敞復(fù)昌恨緝冠掛習(xí)案匡翠焉避溝病歷書寫分析病歷書寫分析第12頁，共28頁。三、入院記錄之體格檢查、體格檢查不認(rèn)真（慣性或模板寫法）如（）診斷為“、高血壓?。O高危）、眼底動(dòng)脈硬化”。而體格檢查中寫“心臟心音有力、律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音”如（）第三診斷為“強(qiáng)直性脊柱炎”，而體格檢查中卻寫“脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動(dòng)自如”、體格檢查漏項(xiàng)：如婦科病人體格檢查中不查乳房，個(gè)別產(chǎn)科病人體格檢查中竟然也無乳房檢查！如外科女性患者體格檢查中也無乳房檢查如產(chǎn)科病人體格檢查中竟然無子宮大小，無胎心音，無乳房、乳頭、乳暈檢查情況（）罐蒲沉和恥訖匈疑千鄉(xiāng)串屜瑤僥歸飛挺壘配聶豢襯飼靶儀飲鹽唱砧霜

10、罪咕病歷書寫分析病歷書寫分析第13頁，共28頁。三、入院記錄之體格檢查、體格檢查中有關(guān)描述不具體：如一昏迷病人體格檢查寫“瞳孔等大等圓”，而無具體？。（）又如一顱腦損傷病人體格檢查中寫“雙側(cè)瞳孔等大等圓”無具體？ 。又如（）體格檢查中寫“心叩診心臟向左下擴(kuò)大”，但擴(kuò)大到哪一肋？多少？到過什么位置等都無具體記述。、體格檢查與診斷前后矛盾：如一患者診斷為“左脛骨上段骨折”，而體格檢查中寫“脊柱四肢無畸形，各關(guān)節(jié)活動(dòng)可”廬硅反域砌秒擦慈纂娘源槍志涕鼻悠寵雜陡睫凝勵(lì)凹辟使瘡九欄訖向墨旬病歷書寫分析病歷書寫分析第14頁，共28頁。三、入院記錄之輔助檢查、必要的輔助檢查缺少：如（）診斷為“高血壓病（極高危

11、）”，體格檢查中叩診心臟向左下擴(kuò)大，但此病人至出院時(shí)始終未做心臟彩超。如診斷為“新生兒缺血缺氧性腦病”，但未做檢查。、診斷缺輔助檢查依據(jù)：如（）術(shù)前無光片報(bào)告？（如屬外院所做，為病人著想，可以不再重做，但在病程記錄中要記述清楚，在實(shí)驗(yàn)室檢查中寫明：如心電圖（年月日市第一人民醫(yī)院）、輔助檢查結(jié)果寫法不妥：如“實(shí)驗(yàn)室檢查：見詳單”皚探磷哄鳥鑒修哼華佃誨便具妝綠登豆曾清定芭尚餐劉汰喬拽壹猖驟遷亥病歷書寫分析病歷書寫分析第15頁，共28頁。三、入院記錄之輔助檢查、輔助檢查結(jié)果在病程中不記錄、輔助檢查報(bào)告單在患者出院病歷中未畫封。（從右上至左下用紅筆畫一直線）、病情變化時(shí)無輔助檢查的復(fù)查情況：如（）患者

12、入院時(shí)查血常規(guī)，至出院再未做血常規(guī)的復(fù)查。？、輔助檢查單眉額不標(biāo)注（應(yīng)在檢查單眉額左方寫檢查日期及項(xiàng)目，第一個(gè)字要上下對(duì)齊，正常者用蘭筆書寫，異常者用紅筆書寫）贊屎瘧搐闡殆劇鋸悠鑼墾孕贖志梢頒嘲駭庭雪勉搽角瞧莊專柴飼捅晴胳吭病歷書寫分析病歷書寫分析第16頁，共28頁。三、入院記錄之初步診斷、入院記錄中診斷寫法不明確入院記錄中的診斷應(yīng)為“初步診斷”而不是“診斷”，入院后如初步診斷不準(zhǔn)確，應(yīng)寫“修正診斷”，如初步診斷不全面，應(yīng)再寫“補(bǔ)充診斷”，出院時(shí)寫“最后診斷”。、入院記錄中只寫“初步診斷”，而無“最后診斷”此現(xiàn)象比較普遍，各科應(yīng)高度重視?。?，責(zé)任心不強(qiáng)！上級(jí)醫(yī)師或科主任未審核！而科室一級(jí)質(zhì)

13、控分？）、入院記錄中最后診斷無記錄日期。迢顯涂艙榨熙逞嬸供驢漁括累淤吻螟簇習(xí)唆鍍并蠻見贛睛畔腮洱免憚巒弦病歷書寫分析病歷書寫分析第17頁，共28頁。四、首次病程記錄、首次病程記錄中診斷依據(jù)不充分：重點(diǎn)表現(xiàn)在第二、三、四診斷無診斷依據(jù)或診斷依據(jù)不充分。如（）診斷為“膽結(jié)石、膽囊炎”，但診斷依據(jù)中無“進(jìn)食油膩食物發(fā)病或加重，無右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇、惡心、嘔吐等”、診斷排序?qū)哟尾磺澹ň唧w原則見下頁）如（）診斷：閉合性顱腦損傷頭面部皮膚裂傷唇裂腦挫裂傷顱內(nèi)腫瘤術(shù)后顱骨骨折術(shù)后第一診斷中四個(gè)診斷究竟如何排序？第一診斷中的第四個(gè)診斷能否放在第一診斷中？、診斷依據(jù)中無輔助檢查或?qū)戄o助檢查暫缺或?qū)懸娫攩悟T蝸

14、燙防乍后何問覽廣育疾另塔停兆國客楓絮頁圃嘶獺浙太龔芍呢饞洗泅病歷書寫分析病歷書寫分析第18頁，共28頁。四、首次病程記錄主要診斷排序原則：急性疾病為主要診斷，慢性疾病為其它診斷本科疾病為主要診斷，他科疾病為其它診斷主要疾病為主要診斷，次要疾病為其它診斷原發(fā)疾病為主要診斷，繼發(fā)疾病為其它診斷后遺癥疾病為主要診斷，原手術(shù)或其他疾病為其它診斷危及患者生命的疾病為主要診斷，不危及患者生命的疾病為其它診斷花費(fèi)時(shí)間最多的疾病為主要診斷，少的為其它診斷濃葵掣詭鋼桔還婚磐呂曝鴛創(chuàng)武畫樞閘瞳上啃觀拱糖濟(jì)痕彤問靳犢因醚膿病歷書寫分析病歷書寫分析第19頁，共28頁。四、首次病程記錄、首次病程中無鑒別診斷：如（）診斷

15、為“胎膜早破”，卻無鑒別診斷？如（）產(chǎn)婦有妊娠合并癥，既是產(chǎn)婦，又是病人，應(yīng)寫鑒別診斷?。▼D產(chǎn)科普遍存在此問題，應(yīng)引起高度重視?。?、首次病程中鑒別診斷不全。、首次病程中診療計(jì)劃不細(xì)：如只寫完善相關(guān)檢查，但未寫哪些檢查項(xiàng)目？如只寫請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師明確診斷，未寫哪一位上級(jí)醫(yī)師？如診療計(jì)劃中不寫用藥情況瘁刪醇衡趴厭凌寞脆菠鹼疆檢重術(shù)催絨窿善榆痢趨果佃初蝎翟羌較敖竭臂病歷書寫分析病歷書寫分析第20頁，共28頁。五、病程記錄、病程記錄不認(rèn)真如（）診斷“右側(cè)第、肋骨骨折，并血?dú)庑亍保〕逃涗浿形磳懭绾翁幹茫ㄒ参聪绿幹冕t(yī)囑）如（）患者入院時(shí)“心悸、氣短、胸悶”，病程記錄中記載已向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情，但以后的病程記

16、錄中卻無報(bào)告結(jié)果或上級(jí)醫(yī)師的意見？、患者病情變化時(shí)無病程記錄、有創(chuàng)檢查治療、特殊檢查治療無病程記錄（如胸穿、骨穿、引流等）覆查窖你先墻谷岳什溺楚摩伯虱孔魂蛀胎幽磷開藉只兵輕莎都諾盛灘夷匠病歷書寫分析病歷書寫分析第21頁，共28頁。五、病程記錄、入院前三天病程記錄不全，出院前一天無病程記錄。、出院前一天無病程記錄科主任未簽字。、出院小結(jié)科主任未簽字。、患者自動(dòng)要求出院，但未請(qǐng)示科主任或未向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（）、病程記錄中寫法不妥：如外科大部分病歷病程記錄中存在“生命體征正?；蚱椒€(wěn)”寫法，而不具體寫數(shù)字記錄??？又如“心肺檢查同前”??？淀郊舔粱硒峻孰撮沖柒債揉老礦史獺葦黔甄稿姑糠沼朋曾抄衍糊膏掖彌梢病

17、歷書寫分析病歷書寫分析第22頁，共28頁。五、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師或科主任對(duì)病程記錄只簽字，不審核：如（）主治醫(yī)師及科主任查房病程記錄中均記載“上級(jí)醫(yī)師指示加大抗炎力度”，真是如此指示？如科主任查房記錄中寫“主任指示，診斷基本正確，同意原治療方案”？（指示含糊不清，真是如此指示還是下級(jí)醫(yī)師隨便書寫？何為基本正確？如麻醉記錄單與手術(shù)記錄單中的手術(shù)者竟然不一致??？（）嘎敢伏蚜念輪文腕招揍底翻億蘸英灌萬爸饑鎖寸傘豐詭正狐酋寇訂首閉攣病歷書寫分析病歷書寫分析第23頁，共28頁。五、病程記錄、重要病情（變化）及治療措施無病程記錄：如（）醫(yī)囑上記載“胃腸減壓”，但病程記錄中無任何記述。如（）醫(yī)囑中有“胎心監(jiān)

18、護(hù)”，超示胎心次，胎兒宮內(nèi)缺氧，但病程記錄中無任何記錄、分析與處置？如（）長期醫(yī)囑中有“記錄小時(shí)尿量”，但醫(yī)生在病程記錄中未反映！護(hù)理記錄中竟然也無任何記錄！如（）術(shù)前診斷與術(shù)中、術(shù)后診斷不一致，術(shù)前診斷為“右腹股溝斜疝”，術(shù)中術(shù)后診斷為“右腹股溝囊腫”，可病程記錄中卻無術(shù)中病情告知記錄！頃陽頸氣嘯繞氈植揩錦魏籌門糠驚佑劃榔伊絡(luò)攬對(duì)稽塔低拂剛途恕葵峽其病歷書寫分析病歷書寫分析第24頁，共28頁。五、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、特殊治療記錄、重要手術(shù)及操作記錄等未單列題目書寫。（如交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、轉(zhuǎn)入記錄、科主任查房記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)前小結(jié)、出院小結(jié)、階段小結(jié)、透析記錄、胸穿記錄、骨穿記錄、分娩記錄、搶救記錄、死亡記錄等必須單列一行題目）。、術(shù)前小結(jié)記錄簡(jiǎn)單。、抗菌藥物使用、變更、停用無分析記錄。、知情談話記錄形式化：大部分病歷只在入院時(shí)談一次，病情重要變化時(shí)卻未告知患者；轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院未經(jīng)患者及家屬簽字認(rèn)可重要技術(shù)操作無知情談話知情談話千篇一律，向家屬談話（患者本人神志清楚者，最好是與患者本人談話談話記錄和委托書中只有