病例對(duì)照研究修課件

1、Arthur L. Herbst, M.D.Assistant Clinical Professor of Obstetrics and GynecologyMassachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts第1頁，共97頁。1研究實(shí)例美國波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)19661969年收治7例陰道腺癌患者年齡1522歲陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見，常發(fā)生于中老年婦女1966年以前該院從未發(fā)生過此病7例在1522歲之間，7例全是

2、腺癌第2頁，共97頁。2Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院例患者作為病例組 每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，同病房出生、出生相差5天共32個(gè)對(duì)照 調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照進(jìn)行調(diào)查陰道局部刺激史、性生活史、避孕藥史對(duì)她們的母親進(jìn)行了調(diào)查經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見下表第3頁，共97頁。3研究結(jié)果第4頁，共97頁。4研究結(jié)果總結(jié)母親懷孕期間使用己烯雌酚激素治療與她們女兒發(fā)生陰道腺癌密切相關(guān)懷孕出血及以往流產(chǎn)史也有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)出生時(shí)母親年齡、母親吸煙、母親懷孕時(shí)照射X線、母親哺乳史、出生體重、初潮年齡、母親懷孕時(shí)的合并癥、懷孕時(shí)服用其他藥物、母親兒童期疾病、飲食和使用化妝品情況、切除扁

3、桃體史、雙親患病史、雙親飲酒史、職業(yè)、受教育年限等均與疾病無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)第5頁，共97頁。5乙烯雌酚陰道腺癌Vaginal adenocarcinoma 第6頁，共97頁。6病例對(duì)照研究Case-Control Study第7頁，共97頁。7觀察法實(shí)驗(yàn)法描述性研究分析性研究現(xiàn)況研究生態(tài)學(xué)研究生態(tài)比較研究生態(tài)趨勢(shì)研究普查抽樣調(diào)查第8頁，共97頁。8觀察法實(shí)驗(yàn)法描述性研究分析性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究不匹配匹配前瞻性歷史性雙向性第9頁，共97頁。9選擇一組患某病的病人與一組無此病的對(duì)照,調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)(些)因素的暴露狀況,比較兩組中暴露比率和暴露水平的差異,以研究該疾病與這個(gè)(些)因素的聯(lián)系.病

4、例對(duì)照研究 按是否患所研究的疾病區(qū)分第10頁，共97頁。10選擇一組患某病的病人與一組無此病的對(duì)照,調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)(些)因素的暴露狀況,比較兩組中暴露比率和暴露水平的差異,以研究該疾病與這個(gè)(些)因素的聯(lián)系.病例對(duì)照研究 調(diào)查方法：詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查、復(fù)查病史等第11頁，共97頁。11選擇一組患某病的病人與一組無此病的對(duì)照,調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)(些)因素的暴露狀況,比較兩組中暴露比率和暴露水平的差異,以研究該疾病與這個(gè)(些)因素的聯(lián)系.病例對(duì)照研究發(fā)病前的情況：既往暴露史第12頁，共97頁。12選擇一組患某病的病人與一組無此病的對(duì)照,調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)(些)因素的暴露狀況,比較兩組中暴露比率和

5、暴露水平的差異,以研究該疾病與這個(gè)(些)因素的聯(lián)系.病例對(duì)照研究 暴露：接觸過某些物質(zhì)、具備某些特征、處于某種狀態(tài) 暴露：有害的、有益的第13頁，共97頁。13選擇一組患某病的病人與一組無此病的對(duì)照,調(diào)查其發(fā)病前對(duì)某個(gè)(些)因素的暴露狀況,比較兩組中暴露比率和暴露水平的差異,以研究該疾病與這個(gè)(些)因素的聯(lián)系.病例對(duì)照研究 可能是統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)第14頁，共97頁。14病例組對(duì)照組有暴露 b無暴露 c有暴露 a無暴露 d現(xiàn) 在過 去病 例 對(duì) 照 研 究第15頁，共97頁。15病例：以確診患某種特定疾病的病人作為病例對(duì)照：以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照調(diào)查方法：通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病

6、史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史比較：測(cè)量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)基 本 原 理（1）a/a+c=b/b+d 暴露因素與可能疾病無關(guān)（2） a/a+cb/b+d 暴露因素與可能疾病有關(guān) a/a+cb/b+d 暴露因素為可能疾病危險(xiǎn)因素 a/a+c1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而增加；OR1說明疾病的危險(xiǎn)度因暴露而減少；OR=1說明疾病的發(fā)生與暴露與否無關(guān)。OR的大小在疾病率 6.63，p1提示：HBV感染是原發(fā)性肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素OR95% C.I.=5.2622.61 不含1，說明 OR值的大小不是由于偶然造成。第66頁，共97頁。66不匹配不分層（成組

7、設(shè)計(jì)）不匹配分層分級(jí)暴露資料匹配資料第67頁，共97頁。67OR=2.20 (1.263.84)考慮年齡可能是混雜因素2. 不匹配分層第68頁，共97頁。68分層分析是把人群按某些因素或特征的有無以及某因素的水平分成不同層次，再分別對(duì)各層人群進(jìn)行暴露與疾病關(guān)聯(lián)分析。借以分層的因素是可能的混雜因素。分層的目的是排除這些因素或特征對(duì)暴露因素與疾病關(guān)聯(lián)的干擾。第69頁，共97頁。69分析步驟按可能的混雜因素分層，每層整理成一個(gè)四格表，計(jì)算每層的2和OR；判斷是否為混雜因素；如果兩層OR值接近，謂之同質(zhì)，可以計(jì)算總OR值（ORmh）、總2值和 ORmh95%CI；如果不同質(zhì)，不能合并，分別計(jì)算，如果一

8、定要出總的關(guān)聯(lián)，可計(jì)算SMR。第70頁，共97頁。70整理四格表暴露特征i層的發(fā)病情況合計(jì)病例對(duì)照有aibin1i無cidin01合計(jì)m1im0iti第71頁，共97頁。71ORMH= (aidi/ti)/(bici/ti)x2MH=ai-E(ai)2/V(ai)E(ai)=m1in1i/ti IV(ai)=m1im0in1in0i/t2i(ti-1) i=1第72頁，共97頁。722. 不匹配分層第73頁，共97頁。732. 不匹配分層OR 40 = 2.80, OR 40 = 2.78, 經(jīng)檢驗(yàn)，同質(zhì)，可以計(jì)算總OR總OR MH = 2.79 P0.001分層分析后，OR從2.20增加到2

9、.79，提示年齡的混雜作用，低估了暴露因素OC與心肌梗死間的關(guān)聯(lián)，是負(fù)混雜第74頁，共97頁。74不匹配分層吸煙與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究病例對(duì)照合計(jì)吸煙309208517不吸煙126243369合計(jì)435451886OR=2.87 (2.173.78)，2 =56.56第75頁，共97頁。75對(duì)飲酒進(jìn)行分層飲酒不飲酒病例對(duì)照合計(jì)病例對(duì)照合計(jì)吸煙4952101260156416不吸煙6810217058141199合計(jì)117154271318297615表. 吸煙與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究按飲酒分層第76頁，共97頁。76飲酒不飲酒病例對(duì)照合計(jì)病例對(duì)照合計(jì)吸煙4952101260156416不

10、吸煙6810217058141199合計(jì)117154271318297615表. 吸煙與食管癌關(guān)系的病例對(duì)照研究按飲酒分層飲酒OR1=1.41, 不飲酒OR2=4.05, 經(jīng)檢驗(yàn)，不同質(zhì)，不能合并，分別計(jì)算，如果一定要出總的關(guān)聯(lián)，可計(jì)算SMR。第77頁，共97頁。77不匹配不分層不匹配分層分級(jí)暴露資料匹配資料第78頁，共97頁。78參照組3. 分級(jí)暴露資料第79頁，共97頁。793. 分級(jí)暴露資料OR1=8.10 OR2=11.52 OR3=17.93需進(jìn)行趨勢(shì)性 2檢驗(yàn)， 2 40.01 P0.001提示隨著每日吸煙量的增加，發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性遞增，呈現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性的劑量反應(yīng)關(guān)系。第80頁，

11、共97頁。80不匹配不分層不匹配分層分級(jí)暴露資料匹配資料第81頁，共97頁。81配對(duì)資料（1:1）將資料整理為四格表對(duì)照病例有暴露未暴露有暴露ab未暴露cd第82頁，共97頁。82配對(duì)資料（1:1）將資料整理為四格表2檢驗(yàn)：McNemar 公式比值比：ORc / b 第83頁，共97頁。834. 匹配資料第84頁，共97頁。844. 匹配資料2 = 19.53 OR = 9.67 ( 3.53, 26.65 ) 第85頁，共97頁。85在口服避孕藥與心肌梗塞的病例對(duì)照研究中，共有175例病例和175例對(duì)照。在住院之前一個(gè)月內(nèi)，67例病例及23例對(duì)照服用避孕藥。將他們配成175對(duì)對(duì)子，雙方均服避

12、孕藥有10對(duì)，僅病例服避孕藥的有57對(duì)，僅對(duì)照服避孕藥的有13對(duì)，雙方都未服避孕藥的有95對(duì)。試用成組資料及配對(duì)資料來估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度，并分別列出四格表，進(jìn)行解釋分析。第86頁，共97頁。86避孕藥心梗對(duì)照合計(jì)服用672390未服用108152260合計(jì)175175350對(duì)照病例服用未服用服用1013未服用5795成組資料配對(duì)資料2 = 28.96 OR = 4.10 ( 2.45, 6.85) 2 = 27.66 OR = 4.38 ( 2.52, 7.60) 第87頁，共97頁。87具體實(shí)施(資料的收集)數(shù)據(jù)分析結(jié)果解釋研究設(shè)計(jì)病例對(duì)照研究分析第88頁，共97頁。88常見偏倚選擇偏倚 (se

13、lection bias)信息偏倚 (information bias)混雜偏倚 (confounding bias)病例對(duì)照研究偏倚第89頁，共97頁。89選擇偏倚由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象在某些特征上存在差異而應(yīng)起的誤差常發(fā)生在設(shè)計(jì)階段通過嚴(yán)格把握納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立多重對(duì)照的方式減少病例對(duì)照研究偏倚第90頁，共97頁。90常見偏倚選擇偏倚 (selection bias)信息偏倚 (information bias)混雜偏倚 (confounding bias)病例對(duì)照研究偏倚第91頁，共97頁。91信息偏倚（Information Bias） 又稱測(cè)量偏倚、觀察偏倚。是在收集信息過程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷，使采集到的信息不準(zhǔn)確，從而引起偏倚。錯(cuò)分是測(cè)量不準(zhǔn)確導(dǎo)致的最直接的結(jié)果。第92頁，共97頁。92信息偏倚控制 通過制定明細(xì)的資料收集方法和嚴(yán)格質(zhì)量控制 采用盲法 采用客觀指標(biāo)第93頁，共97頁。93常見偏倚選擇偏倚 (selection bias)信息偏倚 (information bias)混雜偏倚 (confounding bias)病例對(duì)照研究偏倚第94頁，共97頁。94混雜偏倚 (confounding bias)病例對(duì)照研究偏倚 由于混雜因素的影響，