電子病歷護理文書書寫規(guī)范課件

1、電子病歷護理文書書寫規(guī)范第1頁，共91頁。一、電子護理文書概念電子護理文書：是指護士在護理活動過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護士根據醫(yī)囑、病情及護理級別，對患者住院期間護理過程的客觀記錄。第2頁，共91頁。二、護理文書的作用護理文書是病歷的重要組成部分，它是患者病情動態(tài)和護理工作的記載，也是為病人解決問題過程的具體體現(xiàn)及證據，與病情的發(fā)展和恢復息息相關，是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據，更是檢查衡量護理質量的重要資料.書寫質量直接反映出書寫護士的文化素質、思維方法、知識范圍、工作能力，彰顯護

2、理工作的內涵，展示護理工作的價值。記錄好的護理文書是護理安全和稱職護士的標志，而差的記錄則可能會導致醫(yī)療糾紛、訴訟等問題。因此，我們可以說，護理記錄不僅反映整體護理實踐水平，也反映了從業(yè)者的職業(yè)技能。第3頁，共91頁。三、電子病歷內容電子病歷是病歷的一種記錄形式。它是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心，內容信息主要涉及： 病人的姓名、性別等自然信息。 病人的入院、出院、轉科、轉院等情況。 病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。 醫(yī)師為患者所做的各種治療記錄。 護士對患才的護理記錄等。第4頁，共91頁。四、電子病歷會帶來哪些影響？相比紙張病歷，它有以下幾個方面的重大意義：為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的

3、病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質量。結合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯。通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內部的工作流程，提高工作效率。為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數據源。通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構之間的連續(xù)醫(yī)療。第5頁，共91頁。五、與護理記錄相關的糾紛案例 案例 1：無資格證，勿隨意使用電子簽名某三級醫(yī)院新生兒科，值班護士畢業(yè)后即入職，尚未取得護士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應處理。該值班護士使用其帶教老師的工號進行處理后記錄。新生兒搶救無效、死亡。爭議焦點：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護

4、士，家屬從網站上獲悉該帶教老師在該時間段外出參加會議。 最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫(yī)療機構具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。進修護士由接受進修的醫(yī)療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。第6頁，共91頁。案例 2：患者墜亡 護理記錄與監(jiān)控不一致 患者，女性，19 歲，因血小板減少性紫癜入住某院內科。入院后予一級護理。患者有焦慮表現(xiàn)，下午已預約外院精神科會診。當晚 19:00 患者離開病房，晚 24:00 被發(fā)現(xiàn)墜亡。護理記

5、錄中記載 1 小時巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護士 2 小時巡視病房一次，對該患者不在病房未引起關注。爭議焦點：1. 護理程序是否到位；2. 病歷記載是否真實。最后結果：護理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實，存在過錯，承擔部份賠償責任。提醒：護士巡視病房是觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級護理要求，一級護理每小時巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護理記錄為 1 小時一次，但監(jiān)控顯示巡視時間為 2 小時一次。因此，夜班護士務必按照分級護理要求巡視病房并如實記錄。第7頁，共91頁。案例 3：醫(yī)護記錄有差異 護理記錄為依據 患者，女性，77 歲，因慢支感染住院。護理記錄中該患

6、者的血氧飽和度為 85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和度持續(xù)不穩(wěn)定，均在 80% 以下，后患者轉入 ICU 治療。爭議焦點：1. ICU 適應證；2. 患者真實病況的證據。最后結果：由患方確認病歷真實性，患方認為護理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護理記錄為準。醫(yī)院擔責。提醒：醫(yī)護記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護之間要加強有效溝通，保持一致性。第8頁，共91頁。案例 4：患兒外出就診 病歷記錄不真實 患兒，3 周歲，因白血病入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門診。5 天后返院，患兒病

7、情急轉直下，一周后患兒死亡。家屬提出復印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。爭議焦點：家屬主張病歷虛假，與事實不符，不能作為證據使用。最后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。提醒：患者外出需按醫(yī)院的請假制度執(zhí)行，護理記錄如實記錄請假外出情況，特別是對病情不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。第9頁，共91頁。案例 5：舉證不能 護理記錄不真實 患者，女性，28 歲。因車禍致左下肢骨折在某醫(yī)院行手術內固定。術后二天護理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發(fā)紫，無蒼白。第三日晨診斷為骨筋膜室綜合征，保守無效后截肢。爭議焦點：1. 護理記錄是否真實；2. 護理行為是否違規(guī)。最

8、后結果：病歷不真實，承擔舉證不能后果。提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個早字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯腫脹、疼痛、被動牽拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應迅速采取措施，避免病情進一步發(fā)展。病情變化總有一個過程，因此，臨床護士務必須認真巡視，仔細評估，如實記錄。第10頁，共91頁。案例6：醫(yī)院賠償 32 萬元，只因無法提供病歷修改記錄患者楊某，因雙下肢靜脈擴張于 2016 年 4 月 5 日入住某民營醫(yī)院準備手術治療。4 月 7 日，患者行左下肢大隱靜脈高位結扎加抽剝術，4 月 10 日 20 時 40 分左右，患者楊某突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難，由120 救護車送至市人民醫(yī)院急救。21 時

9、 25 分經市人民醫(yī)院初步診斷心跳呼吸停止，22 時 10 分宣布臨床死亡。被告民營醫(yī)院向患者家屬書面告知，患者楊某系手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，急性肺動脈栓塞，致患者死亡。家屬表示不能接受，申請封存病歷并進行起訴。第11頁，共91頁。判決結果在這起醫(yī)療糾紛中，最核心的證據就是患者的病歷。 鑒定意見：被告醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中管理病程記錄的電子病歷系統(tǒng)無保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，鑒定發(fā)現(xiàn)病歷（入院記錄、首程、手術記錄、手術知情同意書）、化驗單、超聲檢查報告有修改，可以鑒定出最后修改日期在事故發(fā)生后，但無法進一步具體到修改內容。第12頁，共91頁。判決結果最終法院認為，被告醫(yī)院提供的電子病歷在事故發(fā)生后

10、有修改記錄，且該系統(tǒng)無保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，無法還原出修改之前的病歷，其所提供的紙質病歷也存在重新抄寫的情況等瑕疵。因沒有進行尸檢，根據本案的客觀情況酌情認定被告醫(yī)院承擔 70% 的責任，賠償原告 32 萬元。第13頁，共91頁。案例7：會診單上醫(yī)生誤把“胸痛”寫成“腹痛，患者死亡賠償31萬原本是“胸痛待查”，會診單上卻寫成了“腹痛待查”，這一個字的錯誤，導致診療方向發(fā)生重大偏差，最終患者在檢查床上猝死。死者家屬將南京這家醫(yī)院告上法庭，索賠38萬多元。南京鼓樓法院審理后認為，雖然患者死亡的根本原因是其自身的致命性疾病，但醫(yī)院方在治療過程中存在失誤，對病情重視不足，延誤了病情，應對患者

11、死亡承擔40%的賠償責任，判決醫(yī)院賠償死者家屬損失31萬余元第14頁，共91頁。案例7：醫(yī)院犯多個錯誤，承擔四成責任法院審理后認為，(1)會診單錯誤地將門診診斷“胸痛待查”記錄為“腹痛待查”，(2)患者病情入院評估記載“病的預后不佳，可能會產生猝死等”，說明被告已認識到患者病情嚴重，但未告知患者必須絕對臥床休息，導致患者在不知病情兇險的情況下外出就餐。護理記錄單雖有“囑其絕對臥床休息”的記載，但被告并無有效證據證明已告知。法院還認為，(3)患者病情兇險，被告應安排人員用可移動病床等方式護送患者行各項檢查，但被告讓患者自行前往，違反了診療護理規(guī)范，促進了病情加重；(4)患者死亡后，被告未告知原告

12、可進行尸檢，導致患者死因無法查明。最終，法院判定醫(yī)院應對患方的損失承擔40%的賠償責任，并于近日判決醫(yī)院一次性賠償兩原告各項損失共計31萬余元第15頁，共91頁。一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護理記錄單要求四、手術護理記錄單五、手術安全核查單六、護士交班報告七、各類評估單八、其他講課內容結構第16頁，共91頁。基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范十二字原則電子護理病歷書寫基本規(guī)范第17頁，共91頁。第18頁，共91頁。即遵循三個三：三個“隨時”、三個“重點”、三個“不能有”。三“隨時”：即有問題隨時記、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術前、后隨時記；三“重點”：重點記錄客觀事實、

13、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情。三個“不能有”：主觀的描述、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。電子護理文書書寫基本要求第19頁，共91頁。本院電子護理文書使用安全管理規(guī)定1.執(zhí)業(yè)護士必須保管并及時更新自己的電腦操作密碼。2.執(zhí)業(yè)護士需經過護理電子病歷操作培訓后方可從事護理電子病歷錄入。3.錄入護理電子病歷必須使用本人的工號和密碼登錄，護理記錄系統(tǒng)可自動簽名，書寫完畢即時提交，方便保存和避免誤刪。4.體溫單、護理記錄單等護理文書滿頁打印。5.如遇患者急需復印病歷，必須經科主任同意，護士長、責任護士審核簽名后才可復印。已經復印的護理記錄內容不可再做任何電子

14、修改。對仍在使用狀態(tài)的護理記錄，可以續(xù)寫。6.護理電子病歷增設護士長的修改權限，護士長必須保管好本人工號及密碼，避免泄露。嚴禁護士擅自修改、刪除其他護士書寫的各類護理文書。第20頁，共91頁。本院電子護理文書使用安全管理規(guī)定7電子病歷系統(tǒng)應設置醫(yī)務人員書寫、審閱、修改的權限和時限。實習、試用期醫(yī)務人員記錄的病歷，應當由具有本醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務人員審閱、修改、確認電子病歷內容時，電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。8電子病歷應設置歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門(急)診就診結束或出院后，應將電子病歷轉為歸

15、檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫(yī)院相關部門批準后，進行修改并保留修改痕跡。2017.4國家衛(wèi)計委電子病歷應用與管理規(guī)范第21頁，共91頁。本院電子護理文書質控規(guī)范1.病歷首頁質控護士簽名必須為病區(qū)質控組成員，責任護士簽名為管床護士；護理記錄單審核簽名必須為護士長。病危的患者病區(qū)護士長每天審核簽名（打印預覽必須顯示護士長簽名），一級護理的患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患者的審核必須在出院日內完成。2.患者出院后修改電子病歷的期限為紙質病歷歸檔時，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請，護理部確認退回病歷，方可修改。3.護理記錄滿頁打印前應先查閱，無明

16、顯錯誤再打印，減少紙張浪費。第22頁，共91頁。本院電子護理文書質控規(guī)范3.護理記錄滿頁打印前應先查閱，無明顯錯誤再打印，減少紙張浪費。4.護士長有權限按規(guī)定手工或電腦修改護理電子病歷。5.手工修改：在已打印的護理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū)別，保留原字跡清晰可辨，修改后護士長簽名并標注修改時間，手工修改完成后，護士長還需在電腦內相應處修改完成后保存。6.電腦修改：在電腦直接修改護理電子病歷。第23頁，共91頁。節(jié)約護士書寫時間提高基礎護理質量護理病歷更改的目的第24頁，共91頁。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)20107號 衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。1.醫(yī)院要

17、取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。2.取消不必要的護理文件書寫，簡化護理文書，鼓勵醫(yī)院結合實際，采用表格化護理文書，臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。豫衛(wèi)醫(yī)2011106號 河南省衛(wèi)生廳關于印發(fā)河南省醫(yī)療機構表格式護理文書書寫規(guī)范（試行）的通知第25頁，共91頁。電子病歷護理文書書寫基本要求1、電子護理文書錄入應遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的十二字原則。護理

18、文書書寫內容應當與其它病歷資料有機結合，保持醫(yī)療文書與護理文書的一致性。 2、電子病歷錄入應使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第26頁，共91頁?；疽?、記錄日期應當使用阿拉伯數字，記錄時間應當采用24小時制，計量單位采用中華人民共和國法定的計量單位。4、操作人員設置相應權限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄操作并予確認，操作人員對本人身份標識的使用負責。5、電子病歷系統(tǒng)應設置護理人員審查、修改的權限和時限。 實習/進修護士、規(guī)培/試用期護士記錄的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護理人員審閱、修改并予電

19、子簽名確認。第27頁，共91頁?；疽?新護士應當由所在科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況，提出申請，由護理部登記備案，方有資質書寫護理文書。 上級護士有審閱修改下級護士病歷的責任，修改時電子病歷系統(tǒng)應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。第28頁，共91頁。基本要求6、因搶救急、危、重患者，未能及時書寫搶救記錄，責任護士/值班護士應當在搶救結束6小時內及時據實補記，并注明補記時間。 7、急診護理記錄：對收入急診搶救患者以及留察期 間患者，應當書寫護理觀察記錄。第29頁，共91頁。一、體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉出、轉入

20、、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。第30頁，共91頁。體溫單記錄內容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內容二、書寫要求按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。 第31頁，共91頁。生命體征測量頻次新入院患者首次測T、P、R、BP正常者，BID測量三天，連續(xù)三天均正常者，改為QD測量；若首次測量體溫超過37.5（含37.5 ）度者，Q4h測量生命體征，連續(xù)三天正常者，改為B

21、ID；連續(xù)三天均正常者改為QD測量；患者在住院過程中一次體溫超過37.5者，均按Q4h測量生命體癥，連續(xù)三天正常者，改為BID，連續(xù)三天均正常者改為QD測量。第32頁，共91頁。體溫單體溫單4042之間填寫 編號項目繪制備注1入院/轉入時間紅色如：入院于12點10分如：轉入內一科于10點10分2手術/分娩紅色手術天數：第2次/第1次，至14日3出院/死亡時間紅色死亡時間與醫(yī)囑一致，如死亡于XX點XX分4請假、外出、拒測紅色填寫護理記錄，注明請假原因不與患者體溫、脈搏前后連線第33頁，共91頁。體溫監(jiān)測頻率與繪制時間 編號項目頻次（次/日）繪制時間備注1新入一般患者，體溫37。5 以下者2次/日

22、連續(xù)三天均正常者，改為一日一次2新入院患者體溫37.5 者6次/日連續(xù)三天均正常者，改為一日二次，再次連續(xù)三天均正常者，改為一日一次6病危、特級護理6次/日3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:007病重、級護理6次/日3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00第34頁，共91頁。體溫的繪制 編號項目繪制方法備注1口腔溫度藍點“”2腋下溫度藍叉“”3肛溫藍圈“”4口溫42時在42線下用藍筆填寫“體溫值”記錄于護理記錄單中并報告醫(yī)生5體溫上升或下降幅度較大者應進行復測記錄于護理記錄單中并報告醫(yī)生6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測的體溫值降溫前體溫的同一縱

23、格內繪制紅圈“”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內多次降溫者，僅繪制第一次降溫處理后的體溫值。7人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35處繪制體溫，并在藍點下繪制藍“”記錄于護理記錄單中并報告醫(yī)生第35頁，共91頁。脈搏及心率的繪制 編號項目繪制方法備注1脈搏紅點“”脈搏監(jiān)測頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時先繪制體溫符號，再用紅筆在體溫符號外繪制脈搏“”3脈搏短絀心率以紅圈“”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標識在心率值處填寫“H”5脈搏、心率210次分時在210次分處繪制脈搏、心率，并在210次分線下頂格填寫脈搏/心率值記錄于護理記錄單中并報告醫(yī)生6脈搏、心率40次/分時

24、在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次分線下頂格填寫脈搏/心率值記錄于護理記錄單中并報告醫(yī)生第36頁，共91頁。呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與填寫 編號項目頻次（次/日）備注1血壓患者入院時監(jiān)測繪制在體溫單中每周監(jiān)測1次每周四下午醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測血壓者填寫在護理記錄單術晨8：00時監(jiān)測血壓填寫在護理記錄單手術后回病房時監(jiān)測血壓填寫在護理記錄單2體重入院時監(jiān)測，以后每周測一次繪制在體溫單中不能監(jiān)測體重者以“平車、輪椅、臥床”標注3身高患者入院時監(jiān)測不能監(jiān)測身高者以“平車、輪椅、臥床”標注第37頁，共91頁。呼吸欄的填寫 編號項目繪制方法備注1呼吸藍

25、筆上下交錯填寫呼吸值，第1次值填寫在上方監(jiān)測頻率與體溫同步2輔助呼吸使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應時間內呼吸30次橫線下頂格用黑表示。上下交錯填寫。參數填寫在續(xù)頁或專用記錄單第38頁，共91頁。呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與填寫 編號項目頻次（次/日）備注1血壓患者入院時監(jiān)測每周監(jiān)測1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測血壓者填寫在護理記錄單術晨8：00時監(jiān)測血壓填寫在護理記錄單手術后回病房時監(jiān)測血壓填寫在護理記錄單2體重患者入院時監(jiān)測每周監(jiān)測血壓1次不能監(jiān)測體重者以“平車、輪椅、臥床”標注3身高患者入院時監(jiān)測不能監(jiān)測身高者以“平車、輪椅、臥床”標注第39

26、頁，共91頁。呼吸欄以下項目的監(jiān)測頻率與記錄（接上頁） 編號項目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:30時當日7:30時入/出總量7:30時 7:30時入/出總量填寫在當日入量欄左側次日24小時入/出總量填寫在同一欄右側，以“”隔開（如7h入量24h入量）5大便前日15：00時當日15：00時大便次數/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數無法計數者“/E”標示三日未排大便者填寫護理記錄中并匯報醫(yī)生6尿量同入量/出量7空格欄引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過敏史/藥物試驗陽性填寫過敏食物/藥物名稱疼痛評估，術后1次/班，癌痛者

27、2次/周填寫在續(xù)頁或癌痛疼痛評估單人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱第40頁，共91頁。眉欄一般項目欄生命體征繪制欄特殊項目欄第41頁，共91頁。第42頁，共91頁。第43頁，共91頁。第44頁，共91頁。醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據患者的病情診斷下達治療和護理工作的命令。（一）醫(yī)囑內容醫(yī)囑單內容：包括日期、時間、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術前準備、醫(yī)師簽名、護士簽名、核對者簽名等。二、醫(yī)囑單一、醫(yī)囑第45頁，共91頁。（二）醫(yī)囑種類1、長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。2、臨時醫(yī)囑 有效時間在2

28、4小時以內，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效時間在24時小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時內有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。第46頁，共91頁。（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉錄。即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑，最后轉錄到醫(yī)囑記錄單上。第47頁，共91頁。（一）書寫內容包括醫(yī)囑開始日期和時間、床號、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名。（二）書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護士站后方有效。在緊急情況下可

29、使用口頭醫(yī)囑，但護士必須準確的復誦一遍，經兩人查對確認無誤，方可執(zhí)行，事后由醫(yī)師及時補開醫(yī)囑，執(zhí)行護士也必須在醫(yī)囑單上簽名。第48頁，共91頁。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應當嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘，并且特殊臨時醫(yī)囑（如 皮試、備皮、導尿、灌腸等）做到“誰執(zhí)行，誰簽名” 。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士應當用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時間欄內寫“未用”）第49頁，共91頁。6、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名

30、。7、臨時備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效，取消時應在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內由夜班護士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時自動失效，取消方法同前。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時醫(yī)囑處理。第50頁，共91頁。二、醫(yī)囑單長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及級護理時，責任護士必須書寫護理記錄長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時以上醫(yī)囑停止后即失效2臨時醫(yī)囑24小時內特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報告及病情變化等時，應書寫護理觀察記錄臨時備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小

31、時內僅執(zhí)行1次過期未執(zhí)行者，用紅筆在醫(yī)囑欄內標注“未用”并簽名藥物過敏試驗醫(yī)囑24小時內試驗陽性者填寫觀察記錄，并在體溫單上標注搶救患者時口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行復述一遍，無誤后方可執(zhí)行，搶救結束后6小時內，據實補記內根據醫(yī)囑據實補記，并書寫護理搶救記錄搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行書寫護理搶救記錄第51頁，共91頁。長期醫(yī)囑/臨時醫(yī)囑執(zhí)行單 編號項目有效期失效期備注1長期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術、分娩、轉科、重整等醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書寫匯報記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24

32、h小時以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時醫(yī)囑執(zhí)行單24小時內超過24小時失效立即執(zhí)行者，可以不填寫執(zhí)行單第52頁，共91頁。護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊撸笾惺中g后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護的患者及其特殊情況患者等，在住院期間護理過程的客觀記錄。適用范圍：（1）告病重、病危的患者；（2）病情變化，需要心電監(jiān)護的患者：（3）手術后的患者；（4）輸血的患者；（5）需要觀察某項癥狀、體征的患者或搶救的患者；（6）住院期間有其他特殊情況的患者；三、護理記錄單第53頁，共91頁。基本要求（1）護理記錄單書寫原則：必須遵照“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”十二字

33、原則，書寫內容簡明、扼要，符合格式。要求使用醫(yī)學術語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標點符號正確。（2）護理記錄單書寫要求：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你客觀觀察到的內容。（3）護理記錄重點：能反映病情變化與治療護理過程，能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑過程。第54頁，共91頁?；疽螅?）書寫護理記錄的思維模式以責任制整體護理為思維模式，運用護理程序，以患者為中心，即護理觀察評估確定護理問題執(zhí)行治療、護理措施觀察評價效果(PIO)。（5）護理記錄中應反映哪些問題？1.能反映出患者病情變化與治療護理過程；2.能反映護理人員病情觀察的客觀資料；3.反映針對病情、患者狀況、采取修正護

34、理措施的過程；4.能反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程；5.能反映出實施的醫(yī)療、護理措施的效果。第55頁，共91頁。在一個班次中責任護士需要作護理記錄的患者有哪些？1、一級護理告病危、病重的患者須記錄；2、一、二、三級護理（未告病危、病重），但有病情變化、特殊用藥、特殊處理、特殊檢查、侵入性操作、異常行為、異常心理變化的患者；3、突發(fā)病情變化，給予搶救者；4、所有手術后的患者；5、心電監(jiān)護的患者。6、使用血液制品的患者。7、其他特殊情況記錄：如外出、請假、走失、跌倒、墜地、轉科、轉院、死亡、使用約束帶等出現(xiàn)異常的情況患者。8、出院記錄：包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶

35、藥、健康指導（如飲食、活動、休息）、復診時間等內容。 第56頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求：1、一級護理，告病危(病重)患者護理記錄單: 應嚴密觀察病情變化 ，根據病情及時、準確、客觀、真實、規(guī)范的記錄患者生命體癥、神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經過、特殊檢查、主要用藥、根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質和量。手術患者當日應詳細記錄手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房時間、生命體癥及各種引流情況等。每班根據病情隨時記錄，下班前需全面評估病情后，詳

36、細書寫本班次內患者病情變化總結，且體現(xiàn)專科特點。每小時記錄一次生命體征，每班書寫一次病情小結，每天07：00總結出入液量，護士長審核并簽名。第57頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求：2、一級護理患者（未告病重、病危者）：必須做到每小時巡視一次，嚴密觀察病情變化，根據病情及時測量生命體癥，每4小時記錄監(jiān)護數據一次，每天07：00點全面評估后寫病情小結，且體現(xiàn)?？铺攸c，由護士長審閱并簽名。病情發(fā)生變化時：隨時記錄（并報告*醫(yī)生），記錄體現(xiàn)PIO方式，吸氧的患者護理記錄：在相應欄內填寫具體數值。記錄為（持續(xù)面罩/鼻導管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改

37、氧流量時及時記錄。第58頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求：3、心電監(jiān)護患者的記錄（指不是一級護理患者）：首日連接監(jiān)護時，責任護士需q2h記錄監(jiān)護指標中各項數據，并描述節(jié)律（如竇性心律齊或房顫）。以后根據病情可q4h觀察記錄數據，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護。每班要有簡單小結。異常情況及時觀察記錄第59頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求：4.術后患者：根據病情或醫(yī)囑，每2小時觀察并記錄生命體征一次。責任護士根據病情或醫(yī)囑，觀察及記錄時間至少達術后612小時，大手術后根據病情記錄至13天，特殊情況、特殊用藥、特殊病情變化者及時記錄。第60頁，共91頁。關于護

38、理記錄頻次及內容要求5.輸血護理記錄：在每袋血液輸注過程中，護理觀察和記錄不得少于五次，分別于輸血開始、輸血15分鐘、30分鐘、1小時及輸血結束時，必須加強觀察并記錄觀察內容。同時要求在輸血開始與輸血結束必須測量生命體征并記錄。如發(fā)生輸血不良反應者，立即啟動相關應急預案并立即報告。輸血科配發(fā)血報告單（即輸血記錄單）在正常工作時間內由檢驗者、復核者、發(fā)血者與領血者4人簽名。非工作時間發(fā)血者由檢驗者或復核者代替；簽名不許用印章代替，領血者必須為本院醫(yī)務人員。輸血護理記錄單應記錄輸血前用藥、血型、血液種類、劑量、輸血過程觀察及輸血結束時間與評價等（記錄內容符合臨床輸血技術規(guī)范要求）。第61頁，共91

39、頁。關于護理記錄頻次及內容要求6.搶救記錄：按搶救開始時間順序，準確記錄患者當時生命體癥、病情、用藥、搶救措施、護理措施、搶救結束時間與后果等。因搶救急、危、重癥患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間及停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。7、其他特殊情況記錄：外出、請假、走失、跌倒、墜地、轉科、轉院、死亡等出現(xiàn)異常的情況患者。第62頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求8、患者轉科記錄：由轉出科室護士書寫。生命體征及簡要治療經過、護理措施、效果評價、目前病情及轉科時間。護士簽名等。接收科室書寫接收記錄，內

40、容包括：轉入診斷、生命體征、轉入后的病情觀察及措施、護士簽名。9、出院記錄（危重患者必須寫）：包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導（如飲食、活動、休息）、復診時間等內容。第63頁，共91頁。關于護理記錄頻次及內容要求10、使用約束帶護理記錄：必須由醫(yī)生下醫(yī)囑，家屬簽署使用約束帶告知書，護士每一小時觀察一次、同時記錄約束部位皮膚及血液循環(huán)情況，并定時放松。約束期間可以滿足患者喝水、進食、排便等需求 。11.危急值記錄：實時記錄危急值的內容及相關癥狀與體征，報告醫(yī)生姓名；有處理及宣教記錄。12、首次護理評估單 對新入院患者責任護士應當在本班內完成入院患者的首次護理評

41、估單 ； 第64頁，共91頁。哪些患者需要寫護理記錄？ 需要記錄的項目記錄內容與1、 一級護理、告病危、病重者 嚴密觀察病情，隨時記錄，每小時記錄一次生命體征，每班記錄病情小結，每天07：00總結出入液量。2、 心電監(jiān)護的患者首日2小記錄一次，以后根據醫(yī)囑、病情、護理級別每4小時記錄一次生命體征，病情觀察每班記錄一次。3.手術患者手術前晨8:00時監(jiān)測生命體征并記錄。術后回病房時填寫與病房護士的手術交接記錄。根據醫(yī)囑、病情及護理級別及時測量并記錄生命體征及病情變化。記錄時間在手術后612小時內。每班至少記錄1次病情變化。大手術后根據病情記錄至13天。4病情變化、特殊用藥、特殊處理、特殊檢查、侵

42、入性操作、異常行為、異常心理變化的患者；突發(fā)病情變化，給予搶救者；及時記錄生命體征及病情變化。5輸血液制品的患者在每袋血液輸注過程中，護理觀察和記錄不得少于五次，分別于輸血開始、輸血15分鐘、30分鐘、1小時及輸血結束時。輸血開始與結束均需測量生命體征。第65頁，共91頁。特殊護理記錄（接上頁） 編號項目內容5搶救患者護理記錄 按搶救時間先后順序準確記錄患者、意識、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復蘇）、護理、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱等內容，搶救結束后6小時內據實補記。6死亡患者護理記錄 經搶救患者仍(無)意識、（無）自主呼吸，大動脈（無）搏動，血壓（值

43、為0 /0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護顯示心跳、呼吸波均為直線，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、 醫(yī)生宣布患者于時間臨床死亡、遵醫(yī)囑停止心肺復蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護士職稱及姓名，記錄尸體料理情況及尸體去向。7其他意外事件：外出、請假、走失、跌倒、墜地、使用約束帶、轉科、轉院、死亡等出現(xiàn)異常的情況患者及時據實記錄8出院患者護理記錄包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導（如飲食、活動、休息）、復診時間等內容。 第66頁，共91頁。（8）護理記錄必須做到“八個重視”：1.重視護理專業(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；2.重視患者的

44、主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；3.重視醫(yī)囑的嚴肅性，嚴格記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時間、內容、執(zhí)行時間、效果；4.重視不良事件上報時間、對象、事件和結果，及時、客觀記錄（必要時在記事本上記錄）；5.重視可能發(fā)生的危險、糾紛及隱患事件，及時、客觀進行記錄；6.重視尊重患者的“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；7.重視患者簽字的嚴肅性；8.重視各類護理記錄和醫(yī)療病歷在時間上和內容上的一致性第67頁，共91頁。（9）護理記錄不應包括的內容1.不包括對病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷；2.不包括對觀察項目有疑問的記錄(如有疑問時，以管床醫(yī)師判斷為準)；3.須連續(xù)觀察的護理項目，如無異常變化，可在本

45、班次內總結性的記錄一次第68頁，共91頁。（10）護理文書書寫與法律責任1、若護理記錄未做到應連續(xù)、完整、無涂改。在醫(yī)療糾紛病歷中，即便護理活動無失誤，由于記錄的缺欠與失誤，有可能承擔法律責任。2、護理記錄如重新書寫、拆裝、增減、刪除及復制粘貼相關內容，破壞了護理記錄的法律憑證作用時，相關醫(yī)護人員要負法律責任。3、護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，時間不能有長時間的誤差，應當在醫(yī)師開具醫(yī)囑后15分鐘點內盡快執(zhí)行，必要時記錄給藥過程及用藥效果。4、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時應當嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間并簽全名，執(zhí)行時間應具體到分鐘，并且做到“誰執(zhí)行，誰簽名”。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單內注

46、明執(zhí)行時間并簽全名；臨時備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護士應當用紅色墨水筆在該項醫(yī)囑欄內寫“未用”二字，簽名應清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時間欄內寫“未用”）第69頁，共91頁。第70頁，共91頁。第71頁，共91頁。（11）手寫紙質護理文書書寫要求：1.手寫護理文書應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆，同一醫(yī)療機構應使用同一種顏色筆書寫。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用本色筆雙橫線劃在錯字上，改在側面，簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級護理人員有審查、修改下級護理人員所寫護理文書的責任。修改時應當用紅墨水筆在錯字上劃雙橫線，并保持原記錄清

47、楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。病歷中所有簽名之處應由相應醫(yī)務人員簽名，簽名應當能夠辨識；各級醫(yī)務人員不得模仿或替代他人簽名。實習、進修、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，須經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。2.上級醫(yī)務人員須審查、修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷。修改病歷時，應使用紅色墨水、在錯字上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。第72頁，共91頁。注意護理文書中關健字的書寫3.關健時間（入出院、搶救、特殊藥物應用時間）、關健數字（脈搏數、呼吸數）、關

48、健數量及單位（mg、g、ug），關健字（左右、陰陽）等易引起糾紛，書寫時必須清晰、規(guī)范、完整，嚴禁涂改和修改（如寫錯者，應更換后重新書寫）。第73頁，共91頁。 4.表格日期、時間格式: 采取24小時制記錄。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時幾分; 轉天或轉頁記錄月、日，幾時幾分; 其他只記錄幾時幾分。第74頁，共91頁。護理記錄單填寫說明：1.意識：清醒嗜睡、模糊十一、昏睡十、淺昏迷十十、深昏迷十十十；2.瞳孔：靈敏十十、遲鈍十、消失一；3.皮膚：完整、不完整X；4.管道：通暢不通暢；5.皮膚：完整、不完整X。 體溫、脈搏、呼吸、血

49、壓、血氧飽和度、書寫測得的數據，不需要填寫數據單位。第75頁，共91頁?！俺鋈肓俊睓冢喝肓浚簡挝粸楹辽?ml)，入量項目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量。單位為毫升(ml)，出量項目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時在“病情觀察及措施”欄內寫明其顏色及性狀。87“吸氧”欄：單位為升/分（L/min），根據實際情況在相應欄內填入數值。不需要填寫數據單位，并在“病情觀察及措施”欄內記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。危重患者每班記錄一次氧流量，更改及停止吸氧及時記錄。第76頁，共91頁。 吸氧的患者：在相應欄內填寫具體數值。記錄為（持續(xù)面罩

50、/鼻導管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改流量時及時記錄。2、“病情觀察及措施”欄：簡要記錄護士觀察患者病情的客觀數據，以及根據醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。特護、病?；颊呙堪嘤性敿毜牟∏樾〗Y并簽全名，病情小結第一行空兩格，護士簽名簽在“護士簽名”欄內。記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。例如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時間、術后生命體片及病情、傷口情況、引流情況等，或內科呼吸衰竭、心力衰竭患者轉入監(jiān)護室的原因等。3、“護士簽名”欄：自動生成第77頁，共91頁。病情摘要病情摘要欄：要按照病情、護理措施、效果評價的模式書寫。其中“記錄時間”應為書寫護理記錄的時間，具體病情或事件發(fā)生的時間應反映在病情一欄中。但記錄時間不得早于病情變化或事件發(fā)生的時間。病情摘要欄第78頁，共91頁。兒科患兒護理記錄單注意事項兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；10歲（含10歲）以上患兒入院時必須測量生命體征，包括血壓。特殊患者遵醫(yī)囑執(zhí)行；5歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。5歲以上（含5歲）者需測量體溫、脈搏、呼吸。第79頁，共91頁。特級護理記錄單特級護理記錄單（ ICU及NICU ）：隨時記錄患者所有病情變化及出入液量。至少每小時記