外科學(xué)教學(xué)課件：骨腫瘤

1、骨腫瘤BONE TUMOR定義及基本分類凡生在骨內(nèi)或起源于骨各種成分的腫瘤原發(fā)性骨腫瘤 - 良性/惡性繼發(fā)性骨腫瘤 - 其他組織或其他骨腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)瘤樣病變 - 組織變化、臨床表現(xiàn)同骨腫瘤骨腫瘤的發(fā)病率原發(fā)性骨腫瘤占全身腫瘤的2-3%。原發(fā)性惡性骨腫瘤占全身惡性腫瘤的0.5%1%。骨肉瘤35%、軟骨肉瘤25%、尤文氏瘤16%良性骨腫瘤多見(jiàn)，良、惡性約為2：1。骨軟骨瘤，內(nèi)生軟骨瘤，骨樣骨瘤瘤樣病變以骨纖和骨囊腫為多。原發(fā)性骨腫瘤的起源骨的基本組織：骨、骨膜、軟骨骨的附屬組織：血管、纖維、神經(jīng)、脂肪、骨髓等特殊組織來(lái)源：如脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤組織來(lái)源良性中間性惡性 骨骨瘤骨樣骨瘤良性成骨細(xì)胞瘤骨肉

2、瘤皮質(zhì)旁骨肉瘤惡性成骨細(xì)胞瘤 軟骨骨軟骨瘤軟骨瘤 -軟骨粘液樣纖維瘤 -透明細(xì)胞軟骨肉瘤軟骨肉瘤未分化軟骨肉瘤 -惡性成軟骨細(xì)胞瘤 - 纖維 -組織細(xì)胞或纖維組織細(xì)胞良性纖維組織細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤級(jí)骨巨細(xì)胞瘤級(jí)惡性纖維組織細(xì)胞骨巨細(xì)胞瘤級(jí) -骨腫瘤分類簡(jiǎn)表年齡和部位骨腫瘤 1020歲 60歲左右骨肉瘤 20歲以下 長(zhǎng)骨干骺端軟骨肉瘤 4070歲 長(zhǎng)骨末端 骨盆 肋骨尤文肉瘤 1020歲 骨干骨巨細(xì)胞瘤 20-40歲 長(zhǎng)骨末端 轉(zhuǎn)移瘤 中老年人腫瘤外科分期外科分級(jí)（grade，G）良性（G0）、低度惡性（G1）和高度惡性（G2）。外科區(qū)域（territory，T）T 腫瘤侵襲范圍，以腫瘤囊和間室為

3、分界。T0：囊內(nèi)；T1：間室內(nèi)； T2：間室外。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis，M) M轉(zhuǎn)移。M0：無(wú)轉(zhuǎn)移；M1：轉(zhuǎn)移。 肌肉骨骼系統(tǒng)良性腫瘤的Enneking分期 1潛隱性2活動(dòng)性3侵襲性 肌肉骨骼系統(tǒng)惡性腫瘤的Enneking分期分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移ABABAB低度惡性低度惡性高度惡性高度惡性任何分級(jí)任何分級(jí)間室內(nèi)間室外間室內(nèi)間室外間室內(nèi)間室外無(wú)無(wú)無(wú)無(wú) 轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移Intralesional marginMarginal marginWide marginRadical margin 手術(shù)邊界良性腫瘤分期與手術(shù) 分期 分級(jí) 部位 轉(zhuǎn)移 手術(shù) 1 G0 T0 M0 囊內(nèi) 2 G0 T0 M0邊緣

4、/ 囊內(nèi)+輔助 3 G1 T12 M01廣泛 / 邊緣+輔助惡性腫瘤分期與手術(shù) 分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移手術(shù)AG1T1M0廣泛BG1T2M0廣泛 / 截肢（累及血管。神經(jīng)）AG2T1M0根治 / 廣泛+輔助BG2T2M0根治/ 廣泛+輔助AG12T1M1根治原發(fā)+手術(shù)處理轉(zhuǎn)移 / 姑息BG12T2M1根治原發(fā)+手術(shù)處理轉(zhuǎn)移 / 姑息惡性良性病程較快慢腫塊生長(zhǎng)快慢疼痛漸加重，夜間痛無(wú)/ 輕壓痛重?zé)o/ 輕局部腫脹多見(jiàn)，明顯少皮膚溫度高不高/ 稍高靜脈怒張多見(jiàn)無(wú)X線表現(xiàn)侵襲性生長(zhǎng)，溶骨或瘤骨形成膨脹性生長(zhǎng)腫瘤邊緣不清清，可有硬化骨膜反應(yīng)有無(wú)骨皮質(zhì)穿破無(wú)/ 穿破軟組織腫塊多有無(wú)/ 少見(jiàn)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，早無(wú)良惡性腫瘤

5、的鑒別診斷BiopsyPercutanecus (needle) biopsy 88%96% Incisional (open) biopsy沒(méi)有診斷就沒(méi)有治療診斷臨床影像病理骨軟骨瘤osteochondroma外生骨疣。最常見(jiàn)的良性骨腫瘤。兒童及青少年，長(zhǎng)骨干骺端，骨骺閉合停止生長(zhǎng)。腫瘤包括骨組織和其上軟骨帽，屬軟骨源性。惡變率：?jiǎn)伟l(fā)約1%，多發(fā)約5%25%。CT測(cè)軟骨帽兒童3cm、成人 1cm則有惡變可能。多發(fā)稱多發(fā)性骨軟骨瘤病。約5-25%惡變。G0、T0、M0，一般不需治療。若腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，影響活動(dòng)功能，或壓迫神經(jīng)、血管、以及腫瘤自身發(fā)生骨折，疑有惡變時(shí)應(yīng)作切除術(shù)。 內(nèi)生軟骨瘤ench

6、ondroma以透明軟骨為主要病變的良性腫瘤。好發(fā)于手的短管狀骨。長(zhǎng)管狀骨25%多發(fā)性軟骨瘤稱Ollers病，約30-50%易惡變?yōu)檐浌侨饬?。G0、T0、M0，觀察或手術(shù)，刮除植骨術(shù)，預(yù)后好。 骨樣骨瘤osteoid osteoma孤立的、小圓形痛性病變。疼痛，夜間痛，水楊酸或非甾體抗炎藥可緩解。好發(fā)于5-20歲，下肢長(zhǎng)骨。長(zhǎng)骨近皮質(zhì)處有一個(gè)直徑小于1cm的圓或卵圓形瘤巢，被反應(yīng)骨包圍。手術(shù)或射頻消融術(shù)。A rare benign primary tumor of boneStrong tendency for local recurrencemay metastasize to the lu

7、ngs2040 ys3 %5 % of all primary bone tumorsDistal femur and proximal tibia骨巨細(xì)胞瘤Gaint cell tumor of boneBy GuoweiCampanacci X線分級(jí)（1975年）級(jí)（靜止）：骨內(nèi)溶骨性破壞，邊界清晰硬化，骨皮質(zhì)完整。20%級(jí)（活躍）：骨內(nèi)溶骨性破壞，邊界明顯無(wú)硬化，骨皮質(zhì)變薄膨脹。60%級(jí)（侵襲）：溶骨性破壞，邊界不清，骨皮質(zhì)破壞，腫瘤突破骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。20%Mario Campanacci: stituto Ortopedico Rizzoli, Bolonia, Italy 治

8、療刮除術(shù)瘤腔輔助治療切刮術(shù)廣泛切除骨移植、骨水泥腫瘤假體intralesional curettage （recurrence rates 12% to 65%）curettage with high-speed burr （recurrence rate of 12%）Surgical adjuvants have been used in conjunction with intralesional curettage to improve local control rates？ Bone grafting, PMMA Wide excision （recurrence rates 0%

9、 to 12%）allograft or tumor prosthesis山東大學(xué)齊魯醫(yī)院F/20y，級(jí)Wide excision is also associated with poor functional outcome and greater surgical complications. Therefore, intralesional curettage is considered the treatment of choice in a majority of patients with stage I or II tumors. Wide excision is usually

10、 reserved for more aggressive stage III tumors with extraosseous extension or otherwise unresectable tumors.F/20 GCT PMMA術(shù)后術(shù)后3個(gè)月術(shù)后20個(gè)月術(shù)后10個(gè)月再次手術(shù)復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤 異體骨F/29 左肱骨GCT F/28 右尺骨小頭GCT 術(shù)后14個(gè)月，肺轉(zhuǎn)移。給予唑來(lái)膦酸二次，術(shù)后16個(gè)月雙肺轉(zhuǎn)移灶明顯增大地諾單抗（第1,8,15日各120mg,Ih,后每4周120mg. 購(gòu)于臺(tái)灣） 5個(gè)月后復(fù)查最常見(jiàn)的惡性骨腫瘤其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織好發(fā)于青少年，1020歲

11、好發(fā)部位是股骨遠(yuǎn)端、 脛骨近端和肱骨近端的干骺端高度惡性，肺轉(zhuǎn)移，預(yù)后差 。骨肉瘤osteosarcoma臨床表現(xiàn)局部疼痛。持續(xù)性，逐漸加重，夜間痛明顯。腫塊。腫瘤表面皮溫增高，靜脈怒張。附近關(guān)節(jié)功能受限?？捎胁±硇怨钦?。AKP AKP骨同工酶 LDH骨肉瘤X線基本表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：起于髓內(nèi)，溶骨與成骨混合病灶，皮質(zhì)破壞，軟組織腫塊影骨膜反應(yīng)：日光放射征 sun rays appearance 骨膜三角Codmans triangle軟組織腫塊：密度高于周圍軟組織。CT MRI ECT治 療A或B以內(nèi)，采取以手術(shù)為主的綜合治療。術(shù)前大劑量化療，評(píng)估化療效果，然后行保肢或截肢手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)大劑量化療

12、。，轉(zhuǎn)移灶如可能切除，化療反應(yīng)好，可試行保肢。放、化療 / 放、化療+姑息手術(shù) 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院M, 16y, 右脛骨骨肉瘤 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院Chemotherapy is the key to the clinical outcomeMult drug regimen, CDDP, adri, MTX,IFOneoadjuvant chemotherapyTumor necrosis: 90% III-IV OS 80-90% 90% I-II OS50ys, 40-70Pelvis, proximal femur, proximal humerus, distal femur, ribSlow growing，pain and swelling, long lastingRadiology: low density shadow with calcification, spindle-like swelling with interspersed dotted light area and ring-like opague area, cortex damage with thick