《膽管癌外科治療》課件

1、膽管癌外科治療的實(shí)踐和存在問題的探討 精選ppt第1頁，共58頁。概 述Biliary duct cancer / Cholangiocarcinoma定義：發(fā)生于肝外膽管(含左右肝管主干至膽總管下端)惡性腫瘤的總稱。發(fā)生部位： 上段膽管癌 中段膽管癌 下段膽管癌精選ppt第2頁，共58頁。源于膽管上皮的惡性腫瘤-膽管癌（含肝內(nèi)、肝外膽管癌侵及肝門部膽管）Intra -hepatic Cholangiocarcinoma Extra-hepatic Cholangiocarcinoma 爭論精選ppt第3頁，共58頁。病因?qū)W資料病因未明 多病因 高危因素： 膽管結(jié)石 膽道蛔蟲 膽管炎 癌 中華

2、分枝睪吸蟲 先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 癌 （癌變率達(dá)2.515） 精選ppt第4頁，共58頁。指南與膽管癌外科治療臨床指南是臨床實(shí)踐的重要指導(dǎo) 同時(shí)要注意：它來源于臨床實(shí)踐 是基于臨床證據(jù) 為臨床需要服務(wù)臨床外科診治實(shí)踐中，仍存在很多問題，需要不斷的探索、完善，積極的反饋。精選ppt第5頁，共58頁。病歷摘要患者女性，63歲，48 kg，162cm 發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染4天入院 患者4天前無誘因出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，皮膚瘙癢，尿色加深，大便顏色變淺。無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無惡心嘔吐，腹痛腹脹腹瀉。 近1月來飲食欠佳，體重下降不明顯。既往史：高血壓病38年，口服纈沙坦控制血壓，無手術(shù)外傷過敏史精選ppt第6頁，共58

3、頁。查 體 T 36.7 P84次/分 R20次/分 BP160/100mmHg 神清，皮膚鞏膜明顯黃染，雙肺呼吸音粗，未問及干濕羅音，心律整齊。 腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphys征（-），腹未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。精選ppt第7頁，共58頁。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 7.34G/L NE% 67.0% Hb 110g/L PLT 336 G/L ALT 167 IU/L ALP 245 IU/L AST 112 IU/L CK 91 IU/L TBIL 265.60umol/L DBIL 215.50umol/L IBIL 50.10umol/L GGT

4、195 IU/L TP 71.55g/L ALB 41.11g/L精選ppt第8頁，共58頁。CEA 19.32ng/ml CA199 1000.00U/ml AFP CA125 正常PT-INR 0.94 APTT 32.8s PT 12.5s Fib 4.69g/LNa K Cl Ca 電解質(zhì)正常腹部B超 近肝門處肝總管附近可見3.1X2.1cm中強(qiáng)回聲。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽囊、膽總管未顯示0.94 APTT 32.8s 非特異性指標(biāo)精選ppt第9頁，共58頁。2022/8/42010.5.9精選ppt第10頁，共58頁。2022/8/4動(dòng)脈期靜脈期實(shí)質(zhì)期精選ppt第11頁，共58頁。2022

5、/8/4動(dòng)脈期靜脈期精選ppt第12頁，共58頁。全腹強(qiáng)化CT （20100509）精選ppt第13頁，共58頁。2022/8/4影像學(xué)表現(xiàn)CT平掃：肝總管密度增高，肝左葉萎縮，肝、不規(guī)則低密度腫塊，密度不均，與正常肝組織分界不清，無假包膜。腫瘤周邊膽管明顯擴(kuò)張。CT強(qiáng)化：肝總管和肝、病變動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，隨時(shí)間延長，病灶強(qiáng)化程度逐漸增強(qiáng)。影像學(xué)診斷混合型肝膽管細(xì)胞癌（肝外+肝內(nèi)）病例1精選ppt第14頁，共58頁。2022/8/4鑒別診斷肝細(xì)胞癌：腫塊可見假包膜，增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊內(nèi)見斑片狀明顯強(qiáng)化，門脈期病灶內(nèi)對比劑開始消退，密度減低，延遲期腫塊呈低密度灶。強(qiáng)化特點(diǎn)為“快進(jìn)快出”型。腫瘤一般不

6、侵犯肝外膽管。 病例1精選ppt第15頁，共58頁。2022/8/4MRCP2010.5.13精選ppt第16頁，共58頁。MRCP（20100513）精選ppt第17頁，共58頁。MRCP（20100513）精選ppt第18頁，共58頁。MRCP 左右肝管及分支明顯擴(kuò)張。肝IV段肝門水平可見團(tuán)塊異常信號，T1WI/T2WI均為等信號，大小約4.0*2.6cm。 提示肝門區(qū)占位，考慮膽管癌可能，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。精選ppt第19頁，共58頁。膽管癌的診斷與評估臨床診斷輔助檢查膽管癌分型和分期 分型分期的目的 判斷預(yù)后（病理組織類型、全身、年齡） 評估手術(shù)機(jī)會 確定手術(shù)方案 梗阻性黃疸 肝門部膽管癌

7、 高血壓病Bismuth分型TNM分期精選ppt第20頁，共58頁。T Tx 腫瘤不能評估 T0:無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis：原位癌； T1：腫瘤局限在膽管組織內(nèi) T2：腫瘤超出膽管壁 T3：腫瘤侵犯肝、胰腺 和/或單側(cè)門靜脈分支(左或右),或肝動(dòng)脈(左或右) T4:腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位:門靜脈主干或雙側(cè)分支,肝固有動(dòng)脈,或周邊結(jié)構(gòu),如結(jié)腸,胃,十二指腸,或腹壁。 N 區(qū)域淋巴結(jié) Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評估 N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M 遠(yuǎn)外轉(zhuǎn)移 Mx 不能評估 M0 沒有轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 臨床分期 0期 TisN0M0 IA期 T1N0M0 IB期 T2N0M0 II

8、A期 T3N0M0 IIB期 T1N1M0，T2N1M0,T3N1M0 IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0 III期 T4任何NM0 IV期 任何T任何NM1膽管癌cTNM分期精選ppt第21頁，共58頁。Bismuth分型 （1975 ）I型 腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部型 腫瘤已累及匯合部未侵犯左右肝管a型 腫瘤已侵犯右肝管b型 腫瘤已侵犯左肝管型 腫瘤已侵犯左右肝管精選ppt第22頁，共58頁。Bismuth-Corlette分型I型 膽管分叉部以下II型 侵及膽管分叉部IIIa型 擴(kuò)展侵及右肝管IIIb型 擴(kuò)展侵及左肝管IV型 擴(kuò)延侵及左右肝膽管以膽管腫瘤的近端侵襲水

9、平為基準(zhǔn)，用于外科治療的定位精選ppt第23頁，共58頁。Staging精選ppt第24頁，共58頁。Bismuth-Corlette分型II 型IIIb型IIIa型IV型abI 型IIIR型IIIL型精選ppt第25頁，共58頁。BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型，其預(yù)后也較好。 根治切除率 5年生存率I型 33% 0%II型 50% 0% IIIa型 63% 48%IIIb型 59% 40%IV型 72% 34% Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系精選ppt第26頁，共58頁。Bismuth I,II型術(shù)

10、后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76%肝門切除的根治切除率僅29%，明顯低于肝切除術(shù)(61%)、肝移植+部分胰十二指腸切除術(shù)(93%)Bismuth I/II型組無一生存達(dá)5年者 (Neuhaus Ann Surg1999;230:808)精選ppt第27頁，共58頁。預(yù)后判斷肝門膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)20-40 遠(yuǎn)端膽管癌根治性切除術(shù)后5年生存率已達(dá)37姑息性治療后平均生存期1年精選ppt第28頁，共58頁。全身狀態(tài)差不能承受大手術(shù)者病灶需行肝葉切除但肝功能差或原患有肝病不能承受肝葉切除者癌腫同時(shí)侵襲雙側(cè)肝膽管達(dá)II級分支者癌腫侵襲門靜脈主干者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移達(dá)N2者并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(Leslie H.

11、 Blumgart,Ann Surg Oncol 7(1):55-66, 2000)膽管癌能否手術(shù) 手術(shù)禁忌癥精選ppt第29頁，共58頁。有無腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈等動(dòng)脈廣泛受侵。是否肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？ 無腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈受侵。肝固有動(dòng)脈及左右肝動(dòng)脈受侵犯？是否腫瘤侵及門靜脈？ 未侵及門靜脈主干及右支本例膽管癌術(shù)前評估精選ppt第30頁，共58頁。膽管癌手術(shù)治療手術(shù)方式的選擇？手術(shù)中的幾個(gè)問題聯(lián)合肝臟部分切除聯(lián)合肝血管切除內(nèi)外引流肝移植手術(shù)并發(fā)癥 精選ppt第31頁，共58頁。爭論：術(shù)前減黃肝門膽管癌患者術(shù)前獲得雙側(cè)肝內(nèi)膽管的充分引流相對困難,減黃易導(dǎo)致逆行

12、感染并增加并發(fā)癥發(fā)生率,減黃后膽管擴(kuò)張緩解造成手術(shù)吻合操作困難擴(kuò)大左半肝或右半肝切除的肝門膽管癌患者分析，術(shù)前膽道引流術(shù)后總病死率為8%; 黃疸患者的病死率為9%，兩者病死率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.因此也認(rèn)為術(shù)前膽道引流并不能降低患者術(shù)后死亡率 (Laurent 2008)精選ppt第32頁，共58頁。爭論：術(shù)前減黃Belghiti J(2005 回顧)認(rèn)為經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術(shù)可以很好的改善患者術(shù)前一般情況，提高手術(shù)切除率當(dāng)總膽紅素400umol/L 時(shí)，手術(shù)前考慮先行 減黃， 周后再手術(shù)，可明顯降低術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率PTCD 、ENBD 精選ppt第33頁，共58頁。剖腹探查精選ppt第3

13、4頁，共58頁。肝臟腹腔部分粘連，膽囊空虛張力小，肝臟呈嚴(yán)重瘀膽表現(xiàn)，腹腔、小腸結(jié)腸及網(wǎng)膜未見腫瘤轉(zhuǎn)移。精選ppt第35頁，共58頁。精選ppt第36頁，共58頁。肝門部可觸及質(zhì)硬腫塊，2cm*3.5cm*4cm大小。腫瘤侵及左右肝管會合部及左肝管、門靜脈左支。 左右肝動(dòng)脈分叉處受腫瘤侵犯，右肝動(dòng)脈質(zhì)地硬，無血流搏動(dòng)。精選ppt第37頁，共58頁。左半肝及肝門部膽管癌切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除膽囊切除膽管空腸Roux-en-Y內(nèi)引流術(shù)：下一步如何處理？手術(shù)方式選擇精選ppt第38頁，共58頁。Roux-en-Y Hepaticojejunostomy精選ppt第39頁，共58頁。精選ppt第40頁，共

14、58頁。精選ppt第41頁，共58頁。1954 Brown and Myers 膽管癌局部切除1965 Klatskin 報(bào)告13例分化良好腺癌報(bào)道1973 Longmire；1979 Launois 聯(lián)合肝葉切除治療肝門部膽管癌1988 Blumgart 聯(lián)合肝葉,血管及尾葉功除1988 Pichlmayr 16例原位肝移植術(shù)1994 Neuhaus；1996 Anthuber原位肝移植并Whipple手術(shù)治療III IV型肝門膽管癌肝門膽管癌外科治療變遷精選ppt第42頁，共58頁。肝門部膽管癌轉(zhuǎn)移生長模式主要是腫瘤細(xì)胞向膽管壁、 肝實(shí)質(zhì)、膽管周圍血管結(jié)締組織及淋巴結(jié)侵犯和浸潤，甚至可達(dá)腹

15、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 手術(shù)切除方法包括切除肝外膽管、廣泛清掃肝十二指腸韌帶上的纖維脂肪神經(jīng)淋巴組織，骨骼化肝十二指腸韌帶上血管，必要時(shí)切除一側(cè)肝葉( 包括尾狀葉) ，甚至包括擴(kuò)大的肝葉切除胰十二指腸切除術(shù)等 肝門膽管癌外科治療變遷精選ppt第43頁，共58頁。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝門膽管癌一旦侵及周圍組織，肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)48，故而對于根治性切除術(shù)，實(shí)現(xiàn)肝十二指腸韌帶“骨骼化”是必要的。由于尾葉的特殊解剖位置及膽管開口與匯合部的特點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為在根治性手術(shù)中，尾葉切除是必要的，盡管對于I、II型患者手術(shù)操作相對復(fù)雜和困難。精選ppt第44頁，共58頁。伴有血管侵犯者，盡管部分患者可行受侵血管

16、切除、吻合術(shù)，但在其是否能夠真正延長患者的生存時(shí)間以及是否帶來較高并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后死亡率等方面，爭議較大。目前多數(shù)學(xué)者主張不宜盲目的擴(kuò)大根治范圍，聯(lián)合臟器切除（多個(gè)肝段、胰十二指腸切除等）似乎并不能改善患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量，而并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率確有顯著增加，或者認(rèn)為至少利弊是相互抵銷的。膽管癌外科治療爭論精選ppt第45頁，共58頁。聯(lián)合肝動(dòng)脈切除的膽管癌手術(shù)肝門部膽管癌常常會有左肝萎縮 右肝增大癥狀患者是能夠耐受住左半肝切除聯(lián)合肝動(dòng)脈切除手術(shù)實(shí)施肝動(dòng)脈切除手術(shù) 可能導(dǎo)致膽漏的并發(fā)癥 膽 囊 動(dòng) 脈、 肝 左 動(dòng) 脈、肝右動(dòng)脈以及胰十二指腸上的后動(dòng)脈都是肝外膽道的主要血供來源，肝

17、內(nèi)膽道的血供主要來自于肝動(dòng)脈以及門靜脈和肝臟的側(cè)支動(dòng)脈， 因此如果肝外膽道出現(xiàn)部分殘留 就極易引發(fā)手術(shù)后膽道缺血性壞死進(jìn)而導(dǎo)致膽漏的發(fā)生精選ppt第46頁，共58頁。肝動(dòng)脈門靜脈均靠近膽管，故常受侵犯手術(shù)中要做到嚴(yán)格的 血管骨骼化 對術(shù)前伴有嚴(yán)重黃疸的肝門部膽管癌患者，肝動(dòng)脈的血供非常重要，切斷后側(cè)支循環(huán)難以建立，影響肝細(xì)胞的恢復(fù)及肝腸吻合口的愈合，因此實(shí)施肝固有動(dòng)脈或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除后應(yīng)重視重建精選ppt第47頁，共58頁。聯(lián)合門靜脈切除伴有門靜脈受侵，多數(shù)學(xué)者提倡行聯(lián)合門靜脈切除 重建聯(lián)合門靜脈切除組與未行聯(lián)合門靜脈切除組相比，5年生存率分別為 11%和6% （Niishio 2005）對于

18、肝門部膽管癌估計(jì)可以獲得根治性切除同時(shí)合并有門靜脈侵犯的患者，聯(lián)合門靜脈切除仍有不小的價(jià)值精選ppt第48頁，共58頁。根治性切除率61%(58/95)19881999年,總5年生存率R0;R1;R2分別為37%,9%,0%. 根治性切除率：肝門29%；左半肝59%；右半肝55%；右三葉65%；LTPP最高為93%,5年生存率=0%; 28%; 50%; 57%; 38%(Neuhaus P Ann Surg1999;230:808)右三葉切除 肝移植 +部分胰十二指腸切除精選ppt第49頁，共58頁。Meyer CG(2000)報(bào)道術(shù)后 5年生存率僅為 28%，復(fù)發(fā)率高達(dá)51% ，認(rèn)為不看好肝移植治療肝門部膽管癌De等(2000)報(bào)道了采用新輔助放化療加 肝移植治療肝門部膽管癌取得良好效果。Rea報(bào)道38例接受了肝移植手術(shù)的肝門部膽管癌患者，1、3、 5年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為 0%、 5%、 12%， 和 ; 病人生存率分別92 %、82%、 82%。肝移植精選ppt第50頁，共58頁。病理報(bào)告 中低分化膽管腺癌伴間質(zhì)粘液變性。肝細(xì)胞呈淤膽改變，門靜脈左支、肝動(dòng)脈組織內(nèi)可見癌浸潤。免疫組