西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件支氣管哮喘

1、支氣管哮喘 患者劉，男，33歲，漢族，已婚，警察，北京籍。主因“咳嗽、咳痰伴發(fā)作性喘憋10余年”于2005年10月27日收入院。病歷摘要 患者于10余年前于天氣轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咳痰發(fā)作性喘憋，痰量較少，為白粘痰，不易咳出，發(fā)作性喘憋，活動(dòng)后及聞刺激性氣味后加重，休息后減輕。發(fā)作時(shí)無(wú)發(fā)熱、胸痛、咳血，無(wú)心慌、大汗，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)雙下肢水腫。夜間發(fā)作較白天嚴(yán)重，但無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。發(fā)作嚴(yán)重時(shí)患者自己可聞及哮鳴音，最長(zhǎng)可持續(xù)數(shù)天，無(wú)口唇、甲床紫紺，言語(yǔ)可連貫，未予治療。 1周前天氣轉(zhuǎn)涼后患者再次出現(xiàn)上述癥狀，咳嗽、咳少量白痰，伴喘憋，活動(dòng)后喘憋加重，無(wú)其他癥狀，為進(jìn)一步診治收入院。 現(xiàn)病史:

2、15年前發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高150/110mmHg，未予系統(tǒng)治療。否認(rèn)冠心病、糖尿病、腎病病史，否認(rèn)結(jié)核病及親密接觸史。 對(duì)煙霧及刺激性氣味過(guò)敏，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，不吸煙，不飲酒，家中養(yǎng)有三只小貓。既往史：T36.5，P84次/分，R20次/分，BP130/90 mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，胸廓對(duì)稱無(wú)桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感。雙肺叩清音。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音、濕羅音及胸膜摩擦音，雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)無(wú)異常。心界不大，心率66次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部檢查(-)。雙下肢無(wú)水腫，杵狀指趾(-)。輔助檢查：1、X線胸片：雙肺紋理增粗2、肺功能測(cè)定：肺通氣功能大致正常，彌散功能正常 查

3、體：1、該患者初步診斷是什么？2、此患者確診需要做哪些檢查？3、確診后如何進(jìn)行治療及如何評(píng)估療效？問(wèn)題：定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥,使易感者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽 等癥狀,多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘病人正常人哮喘本質(zhì)：氣道炎癥病因和發(fā)病機(jī)制易感者環(huán)境危險(xiǎn)因素誘因氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道癥狀激發(fā)因子誘因（一）室塵螨（成蟲、分泌物、尸體）恒溫動(dòng)物，如貓、狗、鳥 （皮屑、毛發(fā)、羽毛、羽絨制品）蟑螂蠶絲誘因（二） 風(fēng)媒花粉 真菌誘因（三）香煙煙霧、燃煤、燒柴、煤油爐煙、烹飪油煙二氧化硫、氨氣涂料、汽油、油漆滅蟲藥氣霧（DDV）、蚊香、來(lái)蘇水化

4、妝品（香水、發(fā)膠、爽身粉）誘因（四） 冷空氣 氣候驟然變化誘因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流月經(jīng)期、月經(jīng)期前、妊娠極度的精神波動(dòng)（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）劇烈運(yùn)動(dòng)（打球、跑步）、過(guò)度通氣誘因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的復(fù)方制劑（APC、克感敏、速效感冒膠囊）消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他樂(lè)克誘因（七）魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶、腰果、芝麻、桃子食品添加劑：酒石黃 亞硝酸鹽哮喘的病理生理 氣道慢性炎癥 氣道高反應(yīng)性 氣流受限的可逆性 氣道重構(gòu)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)外源性過(guò)敏性哮喘 發(fā)作先兆 噴嚏、流清鼻涕、眼癢、干咳 典型哮喘發(fā)作癥狀 呼氣性呼吸困難、胸悶、咳

5、嗽 有時(shí)咳痰癥狀雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音呼吸頻數(shù)嚴(yán)重者張口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、發(fā)紺、奇脈晝夜節(jié)律：部分患者在夜間、清晨發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)體征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液常規(guī) 嗜酸粒細(xì)胞增多（10） 合并感染時(shí)WBC或嗜中性粒細(xì)胞增多 全身使用GCS后可使WBC、Ne%增多2.痰檢 嗜酸粒細(xì)胞較多、尖棱結(jié)晶、粘液栓 透明的哮喘珠實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 3.血?dú)夥治?早期、輕度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼堿 PaCO2呼酸或呼堿代酸 PH PH 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查5.胸部X線檢查發(fā)作期：呈過(guò)度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加緩解期：可無(wú)異常6.皮膚敏感試驗(yàn)用于確定引起哮喘發(fā)作的

6、過(guò)敏源（劃痕、皮內(nèi)試驗(yàn)）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、病毒感染、運(yùn)動(dòng)或某些刺激物有關(guān)2.發(fā)作時(shí)，雙肺可聞及散在，或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘分期急性發(fā)作期患者出現(xiàn)以喘息為主的各種癥狀其發(fā)作持續(xù)時(shí)間及程度各異鑒別診斷支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎起病年齡多嬰幼兒時(shí)期 中老年 病史 哮喘反復(fù)發(fā)作其他過(guò)敏性疾病史家族史長(zhǎng)期吸煙冬春季反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上感、激烈運(yùn)動(dòng)等上感起病方式多突然發(fā)作起病緩慢發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚

7、秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難，胸悶 咳嗽、咳痰 支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別支氣管哮喘慢性支氣管炎體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn) 支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復(fù)發(fā)作喘息，其他過(guò)敏疾病過(guò)敏史，家族史長(zhǎng)期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)誘因 緩解辦法 可有一定季節(jié)性多無(wú)明顯季節(jié)冬春季加重一般體力活動(dòng)脫離過(guò)敏原、平喘藥物接觸過(guò)敏原，上感劇烈運(yùn)動(dòng)休息支氣管哮喘與肺氣腫的鑒別要點(diǎn) 支氣管哮喘肺氣腫癥狀體征X線檢查肺功能喘息、呼吸困難氣短，氣不夠用雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音發(fā)作期可有過(guò)度

8、充氣征緩解期則消失肺氣腫體征長(zhǎng)期不消失發(fā)作期有過(guò)度充氣征緩解期可正常肺氣腫征象支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEF晝夜波動(dòng)率20%Dlco多正常多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低治 療治療目標(biāo)1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥 狀，甚至無(wú)任何癥狀2防止哮喘的加重3盡可能使肺功能維持在接近正常水平4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力5避免哮喘藥物的不良反應(yīng)6防止發(fā)生不可逆的氣流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 目前常用于哮喘藥物緩解癥狀：2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物控制氣道炎癥：糖皮質(zhì)激素（基本藥物） 茶堿類 白三烯調(diào)節(jié)藥物治療腎上腺糖皮質(zhì)激素口服劑 強(qiáng)的松（5mg) 強(qiáng)的松龍（5mg) 甲強(qiáng)龍(4mg)治療茶堿類片劑：氨茶堿 舒氟美 葆樂(lè)輝靜脈用針劑：46mg/kg0.60.8mg/kgh血藥濃度檢測(cè)：510ug/ml不良反應(yīng)：消化系 心血管 CNS治療M膽堿受體阻斷劑溴化異丙托品（愛(ài)喘樂(lè)）（M1 M2 M3)思利華(M3) 主要用于夜間哮喘和多痰者哮