糖尿病病人的護(hù)理新pt教學(xué)課件

1、 糖尿病 Diabetes Mellitus23一、概念 定義：糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用使胰島素分泌絕對或相對分泌不足，而引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征。 長期的高血糖及伴隨的蛋白、脂肪代謝異常，會引起心、腦、腎、神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)和功能的異常，甚至?xí)斐善鞴俟δ芩ソ叨＜吧?。流行病學(xué)全世界人口約65億糖尿病病人2.3億中國人口約13億中國糖尿病患者約4千萬 印度 中國 美國4二、糖尿病的分類(Classification) 51型糖尿?。╰ype 1 diabetes melli

2、tus,T1DM） 2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus,T2DM） 妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊類型糖尿病(一)1型糖尿病：約占510%DM病人，分為免疫介導(dǎo)和特發(fā)性，多為前者。相對特征：青少年起病(juvenile onset diabetes)具酮癥傾向(proness to ketosis)對胰島素敏感自身免疫異常特征胰島素、C肽水平低 6（二）2型糖尿病：約占9095%，發(fā)病率與胰島素（Ins）抵抗和分泌缺陷有關(guān)。 相對特征：多有肥胖或肥胖病前史(青蛙型)無酮癥傾向多成年發(fā)病 無胰島素細(xì)胞自身免疫損

3、傷 血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對Ins不敏感7（三）其他特殊類型 DM細(xì)胞功能缺陷Ins作用遺傳學(xué)性缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物和化學(xué)所致感染不常見的免疫介導(dǎo)DM、 遺傳綜合征其它有時(shí)伴有糖尿病的遺傳綜合征8(四)妊娠糖尿?。℅estation Diabetic Mellitus. GDM） 9三. 病因、發(fā)病機(jī)制和自然史 遺傳因素及環(huán)境因素共同參與。（一）1型糖尿病：其發(fā)生、發(fā)展可分為6個(gè)階段第1期：遺傳易感性第2期：啟動自身免疫反應(yīng)第3期：免疫學(xué)異常，該期循環(huán)中會出現(xiàn)一組自身 抗體ICA:胰島細(xì)胞自身抗體IAA:胰島素自身抗體GAD:谷氨酸脫羧酶抗體，更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間

4、長，有助于區(qū)分1型和2型。4. 第4期：進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪第5期：臨床糖尿病第6期：糖尿病的臨床表現(xiàn)明顯 10（二）2型糖尿病遺傳易感性：多基因疾病。胰島素抵抗（IR）和（或）B細(xì)胞功能缺陷IR：是指機(jī)體對一定量胰島素生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。 糖耐量減低（IGT）空腹血糖調(diào)節(jié)受損（IFG）臨床糖尿病11病 因12遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣13胰島素、胰島素抵抗 葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成 脂肪合成分解能量生成 組織處于葡萄 血糖糖饑餓狀態(tài)血漿滲透壓滲透性利尿尿量增多疲乏無力分解甘油三酯游離脂肪酸酮體生成酮癥多食體重減輕口渴、

5、多飲三、病理生理臨床表現(xiàn)14臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群1. 典型癥狀：“三多一少”，視力模糊； 皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致。 女性外陰搔癢 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽痿等2. 多數(shù)病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發(fā)癥或伴發(fā)病就診3. 反應(yīng)性低血糖4. 圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖高5. 健康體檢發(fā)現(xiàn)血糖高1516多飲視物模糊體重減輕多食疲乏多尿六、臨床表現(xiàn)（二）并發(fā)癥 17糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足急性并發(fā)癥酮癥酸中毒(DKA) 1、概念：糖尿病代謝紊亂加重時(shí)，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量酮

6、體（乙酰乙酸、羥丁酸和丙酮）這些酮體均為較強(qiáng)的有機(jī)酸，血酮繼續(xù)升高，便發(fā)生代酸而稱之。 (特點(diǎn)：高血糖、高血酮和代謝性酸中毒) 2、誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)、 妊娠和分娩、應(yīng)激等。18急性并發(fā)癥3、臨床表現(xiàn)：早期酮癥階段為原來糖尿病癥狀加重；初期：糖尿病多飲（ polydispsia）、多尿(polyuria)癥狀加重。繼之疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌

7、酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）20急性并發(fā)癥高滲性非酮癥糖尿病昏迷（高滲昏迷）病死率高達(dá)40%。多見于5070歲。誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外以及某些藥物使用等。臨床表現(xiàn)： 嚴(yán)重高血糖 脫水 血滲透壓增高而無顯著的酮癥酸中毒。 神經(jīng)、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。實(shí)驗(yàn)室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血鈉可在155mmol/L 血漿滲透壓可達(dá)330460 mmol/L 21急性并發(fā)癥糖尿病高滲性昏迷是一種因嚴(yán)重高血糖、高血鈉、高滲透壓所致的脫水但無酮癥的綜

8、合癥,病情危重,病死率較高,國外早期報(bào)告死亡率高達(dá)40-70%.22感染皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒血癥 皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染， 以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。23急性并發(fā)癥大血管病變241.大中動脈的粥樣硬化： 冠狀動脈受累冠心病腦動脈受累腦血管疾病2型DM主要死亡原因肢體動脈粥樣硬化下肢痛、感覺異常、壞疽腎動脈腎功能受損截肢慢性并發(fā)癥微血管病變病理改變： 1、受累部位：視網(wǎng)膜、腎、心肌、神經(jīng)組織 2、微血管病變： 25微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚慢性并發(fā)癥微血管

9、病變（視網(wǎng)膜病變）糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy)按眼底改變可分六期，兩大類 期為背景性視網(wǎng)膜病變(background retinopathy) 期為增殖型視網(wǎng)膜病變(proliferative retinopathy), 新生血管出現(xiàn)是其主要標(biāo)志26慢性并發(fā)癥27視網(wǎng)膜病變正常眼底 I期 黃斑部可見少量微血管瘤慢性并發(fā)癥II期 視網(wǎng)膜可見小出血 微血管瘤，硬性滲出III期 視網(wǎng)膜可見出血點(diǎn)，微血管瘤，硬性滲出和棉絨斑。 是視網(wǎng)膜缺氧的表現(xiàn)。IV期 視網(wǎng)膜開始出現(xiàn)新生血管 V期 新生血管引起玻璃體出血 VI期 玻璃體增殖膜引起視網(wǎng)膜牽引性脫離視網(wǎng)膜病變 眼：致盲原

10、因： 1、視網(wǎng)膜病變是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等 28慢性并發(fā)癥微血管病變（腎臟病變）腎臟病變病史常 10年，分五期 毛細(xì)血管間腎小球硬化癥是主要的糖尿病微血管病變之一腎小球硬化癥是1型糖尿病患者的主要死亡原因在2型，其嚴(yán)重性僅次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。 29慢性并發(fā)癥微血管病變心肌： 糖尿病心肌?。盒募?nèi)微血管病變和心肌代謝紊亂導(dǎo)致心肌廣泛性灶性壞死，稱。 可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。心臟自主神經(jīng)功能紊亂可引起心律失常。30慢性并發(fā)癥31（2）周圍神經(jīng)(peripheral neuropathy)為最常見，通常為對稱

11、性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展緩慢。神經(jīng)病變（3）自主神經(jīng)病變 (autonomic neuropathy) a 心血管 體位性低血壓、心律失常b 消化系統(tǒng) 胃消化障礙至腹脹c 膀胱受累 尿潴流、尿失禁d 生殖系統(tǒng) 陽痿、性功能障礙e其他 包括出汗及皮膚溫度異常、未察覺的低血糖及瞳孔改變（1）中樞神經(jīng)病變糖尿病足(diabetic foot)概念： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 糖尿病足是截肢、致殘主要原因，花費(fèi)巨大。分類：神經(jīng)性、缺血性、混合型 32慢性并發(fā)癥330級:有危險(xiǎn)因素，無潰瘍1級：淺潰瘍，無感染2級

12、：深潰瘍感染3級：深潰瘍感染骨病變或膿腫4級：局限性壞疽5級：全足壞疽Wagner分級341型糖尿病和2型糖尿病的區(qū)別點(diǎn)七、實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測定： 腎糖閾當(dāng)血糖達(dá)到810mmol/L，尿糖陽性。 陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能2.血糖測定： 正?？崭寡欠秶鸀?.96.1mmol/L?？崭寡谴笥?.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖大于11mmol/L 是診斷糖尿病的重要依據(jù)，并可用于判斷病情和控制情況。 353、OGTT（口服葡萄糖耐量試驗(yàn)）OGTT: 當(dāng)血糖高于正常范圍而又未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或疑為糖尿病時(shí)，需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。準(zhǔn) 備：試驗(yàn)前 3 天每日

13、進(jìn)食碳水化合物150 g， 禁食10-16 小時(shí)葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg方 法： 將75 g 葡萄糖溶于300ml溫水中，5 分鐘內(nèi)飲完，分別于服糖后0.5、1.5、2小時(shí)取靜脈血測定血糖水平其它：靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)（IVGTT） 3637糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 11.1mmol/L，可以確診。如癥狀不典型，需再測一次，予以證實(shí)，診斷才能成立! 術(shù)語解釋：1.空腹：

14、指810小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.96.1mmol/L (70108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.16.9mmol/L (110125mg/dl )5.空腹血漿血糖(FPG)7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.811.0mmol/L (140199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量11.1mmol/L( 200mg/dl )，考慮糖尿病38

15、九、糖尿病的治療 原則：早期治療、綜合治療、治療措施個(gè)性化 目的： 使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長壽命，降低死亡率 五架馬車健康教育飲食治療運(yùn)動治療藥物治療血糖監(jiān)測39磺脲類格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑口服降糖藥分類促胰島素分泌劑胰島素增敏劑口服藥物種類作用機(jī)制適應(yīng)癥代表藥物使用方法不良反應(yīng)促胰島素分秘劑藥物與胰島細(xì)胞膜上磺脲類藥物受體，促進(jìn)胰島素分泌。前提條件：有功能的胰島B細(xì)胞。新診斷的T2DM,飲食和運(yùn)動療法不佳磺脲類非磺脲類(格列奈類) 餐前半小時(shí)低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過敏消化癥狀胰島素增敏劑 增加胰島素敏感性，增加外周組織對

16、葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖原分解和糖異生。T2DMT1DM（與胰島素合用）雙胍類（二甲雙胍一線藥物）噻唑烷二酮（格列酮類）餐中或餐后服用低血糖反應(yīng)體重增加皮膚過敏消化癥狀乳酸性酸中毒葡萄糖苷酶抑制劑（AGI）通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。T2DM空腹血糖正常，餐后血糖升高 阿卡波糖伏格列波糖與第一口飯同服胃腸道反應(yīng)：具體表現(xiàn)有腹脹、胃脹、上腹部灼痛、腹瀉或便秘。 4041胰島素治療胰島素的主要作用1）促進(jìn)血中的葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi) 2）促進(jìn)葡萄糖合成糖原或代謝供能 3）抑制糖原分解和糖的異生 4）抑制脂肪的分解 適應(yīng)癥： 1 型糖尿病 糖尿病急性

17、并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性心肌梗塞、腦血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病制劑：42I型糖尿病治療原則：采用胰島素替代、飲食控制和運(yùn)動鍛煉相結(jié)合的綜合治療方案。治療目的：消除臨床癥狀預(yù)防并糾正糖尿病酮癥酸中毒防止糖尿病引起的血管損害43I型糖尿病1.糖尿病酮癥酸中毒的治療酮癥酸中毒是兒童糖尿病急癥死亡的主要原因。（1）液體療法：1）糾正脫水、酸中毒和電解質(zhì)紊亂。2）酮癥酸中毒時(shí)脫水量約為100mlkg，可按此計(jì)算輸液量，再加繼續(xù)丟失量后為24小時(shí)總液量。3）見尿補(bǔ)鉀。（2）胰島素的應(yīng)用：采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈輸入。44

18、I型糖尿病2.長期治療措施（1）飲食管理：進(jìn)行計(jì)劃飲食而不是限制飲食，其目的是維持正常血糖和保持理想體重。（2）胰島素治療：治療1型糖尿病的關(guān)鍵開始治療：一般用短效胰島素，用量為0.51Ukg分四次于早、中、晚餐前30分鐘、睡前皮下注射45I型糖尿病五）護(hù)理措施1.飲食控制原則：飲食控制以能保持正常體重、減少血糖波動、維持血脂正常為原則。用量：每日所需熱卡：為1000年齡（歲）80100全日熱量分配：早餐1/5，中餐和晚餐分別為25每餐中留出少量（5%）作為餐間點(diǎn)心。飲食中能源的分配：蛋白質(zhì)20% 糖類50% 脂肪30%注意：每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)、定量，勿吃額外食品。46I型糖尿病2.胰島素的使用（

19、1）胰島素的注射：1）計(jì)量準(zhǔn)確：每次注射盡量用同一型號的1ml注射器，以保證劑量的絕對準(zhǔn)確2）按照先短效、后中長效胰島素順序抽取藥物，混勻后注射。3）注射部位：選用股前部、腹壁、上臂外側(cè)、臀部，每次注射須更換部位1個(gè)月內(nèi)不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎縮硬化47I型糖尿病（3）注意事項(xiàng)1）防止胰島素過量或不足：A胰島素過量：就是在午夜至凌晨時(shí)發(fā)生低血糖處理：需減少胰島素用量B胰島素用量不足：發(fā)生“清晨現(xiàn)象”。表現(xiàn)：患兒不發(fā)生低血糖，卻在清晨59時(shí)呈現(xiàn)血糖和尿糖增高處理：加大晚間胰島素注射劑量或?qū)⒆⑸鋾r(shí)間稍往后移48型糖尿病治療要點(diǎn)（一）飲食治療：是糖尿病最基本的治療措施。目的：在于減輕胰島負(fù)擔(dān)，降低血糖。原則：以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素（可延緩血糖吸收）、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)定時(shí)、定量。49型糖尿病1.熱量計(jì)算 按照理想體重計(jì)算每日總熱量。以理想體