粒乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南教學(xué)課件

1、IDSA 1997年，美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(Infectious Diseases Society of America，IDSA)首次發(fā)表了發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏患者治療指南，并于2002年和2010年進(jìn)行了更新 流行病學(xué) 10%50%的實(shí)體腫瘤患者和 80%的造血系統(tǒng)惡性腫瘤患者 在1個(gè)療程化療后 會(huì)發(fā)生與中性粒細(xì)胞缺乏有關(guān)的發(fā)熱。 國(guó)內(nèi)醫(yī)療條件下，外周血WBC0.5l09/L時(shí)，感染發(fā)生率明顯增高。感染部位 中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者的感染癥狀常不典型常見的感染部位有上呼吸道、肺部、消化道、皮膚軟組織和血流。 10%25%患者出現(xiàn)血流感染血液病患者感染的致病菌以革蘭陰性菌為主。但從20世紀(jì)90年代

2、末起，革蘭陽性菌感染率逐漸上升。耐藥性革蘭陰性和陽性菌屬在中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中引起的感染數(shù)量呈增加趨勢(shì)。細(xì)菌病原體分布中性粒細(xì)胞缺乏患者的常見細(xì)菌病原體分布常見革蘭陰性菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；常見革蘭陽性菌：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、腸球菌（包括VRE）、鏈球菌屬。絕大多數(shù)在中性粒細(xì)胞缺乏期間出現(xiàn)發(fā)熱的患者，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，常常也無病原學(xué)陽性的培養(yǎng)結(jié)果。盡管如此，專家組還是推薦對(duì)發(fā)熱伴中性粒細(xì)胞缺乏的患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)后盡早應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的治療，因?yàn)檫@些患者的感染有可能迅速進(jìn)展，應(yīng)快速啟動(dòng)高?；颊?/p>

3、治療路徑。定義1中性粒細(xì)胞缺乏指外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)0.5l09/L，或預(yù)計(jì)48 d后ANC0.5l09/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏指ANC0.1l09/L。2發(fā)熱：指單次口腔溫度測(cè)定38.3，或38.0持續(xù)超過1 h。對(duì)于全身狀況不良，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時(shí)可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。 應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度（和直腸檢查），以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。危險(xiǎn)分層低?；颊撸旱臀；颊呤侵钢行粤＜?xì)胞缺乏預(yù)計(jì)在7d內(nèi)消失，無活動(dòng)性合并癥，同時(shí)肝腎功能正?；驌p害較輕并且穩(wěn)定。 需要注意的是：不符合上述低危標(biāo)準(zhǔn)的患者在臨床上均應(yīng)按照高?；颊咧改线M(jìn)行治療。高?；颊?符合以下任一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)

4、均被認(rèn)為是高危患者，該類患者應(yīng)首選住院接受經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗菌藥物治療。 (1)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC0.1l09/L)或預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)7 d。 (2)有以下任一種臨床合并癥（包括但并不限于）： 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 口腔或胃腸道黏膜炎，吞咽困難； 胃腸道癥狀，包括腹痛、惡心、嘔吐或腹瀉； 新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)改變或精神癥狀； 血管內(nèi)導(dǎo)管感染，尤其是導(dǎo)管隧道感染； 新發(fā)的肺部浸潤(rùn)或低氧血癥，或有潛在的慢性肺部疾病。(3)肝功能不全（定義為轉(zhuǎn)氨酶水平5倍正常上限）或腎功能不全（定義為肌酐清除率 30 ml/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括完整血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、血肌酐和尿素氮水平、電解質(zhì)、肝臟轉(zhuǎn)氨酶和

5、總膽紅素測(cè)定等。并應(yīng)至少每3d進(jìn)行復(fù)查。 微生物學(xué)檢查應(yīng)當(dāng)重視血培養(yǎng)結(jié)果。CVC的管腔+外周靜脈采集；或不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。仍持續(xù)發(fā)熱，可以每間隔2d進(jìn)行1次重復(fù)培養(yǎng)。有呼吸道癥狀和體征的患者應(yīng)行胸部CT檢查初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療旨在降低細(xì)菌感染所致的嚴(yán)重并發(fā)癥和病死率，其原則是覆蓋可迅速引起嚴(yán)重并發(fā)癥或威脅其生命的最常見和毒力較強(qiáng)的病原菌，直至獲得準(zhǔn)確的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和良好安全性的藥物。高?；颊咝枰≡褐委?，靜脈應(yīng)用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療注意當(dāng)有并發(fā)癥例如低血壓和（或）肺炎、疑有或確診為耐藥

6、菌感染時(shí)，可加用其他抗菌藥物。不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革蘭陽性球菌活性藥物）作為標(biāo)準(zhǔn)初始抗菌藥物治療的一部分。因?yàn)槌跏贾委熂佑萌f古霉素并不能使發(fā)熱時(shí)間縮短或總病死率明顯降低。初始經(jīng)驗(yàn)性用藥何時(shí)需要加入抗革蘭陽性菌活性的藥物血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)；X線影像學(xué)確診的肺炎；在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌；臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染；任一部位的皮膚或軟組織感染；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；已預(yù)防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶治療時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。 可以選擇的藥物包括萬古霉素或替考拉寧或利奈唑胺。 抗菌藥物的調(diào)整

7、 經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療后，如果患者反復(fù)或持續(xù)發(fā)熱3 d時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行全面的檢查，包括一套新的血培養(yǎng)檢查和根據(jù)相應(yīng)癥狀進(jìn)行相關(guān)的檢查以尋找感染源。對(duì)于病情穩(wěn)定卻有無法解釋的發(fā)熱患者很少需要更換抗菌藥物，如果發(fā)現(xiàn)感染進(jìn)展，則需相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物。有持續(xù)性發(fā)熱但無明確來源、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的中性粒細(xì)胞缺乏患者，應(yīng)將其抗菌方案擴(kuò)展至能夠覆蓋耐藥性革蘭陰性菌和革蘭陽性菌以及厭氧菌和真菌。碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）頭孢菌素類+一種氨基糖苷類藥物、環(huán)丙沙星、氨曲南或萬古霉素。使用碳青霉烯類抗菌藥物療效不佳的患者，除了考慮真菌和耐藥革蘭陽性球菌感染以外，還要考慮對(duì)碳青霉烯耐藥的革蘭陰性細(xì)菌（包括非發(fā)酵菌）

8、感染的可能性，可以選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物，如頭孢哌酮-舒巴坦等。應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療47 d后仍有持續(xù)或反復(fù)發(fā)熱的高?；颊吆皖A(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞缺乏持續(xù)10 d的患者建議加用經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療?？咕幬飸?yīng)持續(xù)用于至少整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期間（直至ANC0.5l09/L），如臨床需要，用藥時(shí)間可適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)。療程深部組織感染、心內(nèi)膜炎，抗菌藥物治療療程需要4周或至病灶愈合、癥狀消失；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，至少需要14 d；對(duì)MRSA血流感染，使用糖肽類藥物至少14 d；對(duì)MRSA或腸球菌引起的血流感染，體溫正常后需持續(xù)抗菌藥物治療57 d。如果適當(dāng)?shù)寞煶桃呀?jīng)結(jié)束、已證實(shí)感染所有癥狀和體征消失、仍然存在中性粒細(xì)胞缺乏的患者，可以考慮執(zhí)行預(yù)防性用藥方案直至血細(xì)胞恢復(fù)。預(yù)