HC3i-醫(yī)院評審PPT第三周期醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)框架思

1、1提 綱一、醫(yī)院評審概念二、醫(yī)院評審概況三、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)框架思路四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點五、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)修訂過程2一、醫(yī)院評審概念3（一）名詞解釋 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院 2、評估、評價與評審 3、醫(yī)院等級評審4（二）醫(yī)院評審?fù)ǔ５淖龇ㄡt(yī)院評審是動態(tài)和循證過程1、建立一個評審制度、評審周期和制訂評審標(biāo)準(zhǔn)2、由政府有關(guān)部門負(fù)責(zé)或由社會評價機(jī)構(gòu)承擔(dān) 3、方式：同行進(jìn)行評議評價 4、內(nèi)容：（1）考查其結(jié)構(gòu)質(zhì)量；（2）過程質(zhì)量；3）結(jié)果質(zhì)量。 5（三）實施醫(yī)院評審的目的對醫(yī)院：1、判斷醫(yī)院對評審標(biāo)準(zhǔn)的實踐程度2、考核醫(yī)院整體能力與績效對政府：1、奠定分級管理基礎(chǔ)2、合理調(diào)配醫(yī)療資源6（四）實施醫(yī)

2、院評審的意義 確保質(zhì)量與安全 1、患者受益 獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù) 得到尊重和保護(hù) 增加培訓(xùn)機(jī)會 2、員工受益 完善診療規(guī)范 改善診療環(huán)境 促進(jìn)醫(yī)院建設(shè) 3、醫(yī)院受益提高管理水平 提升服務(wù)品質(zhì) 7二、醫(yī)院評審概況 8 （一）各國醫(yī)院開展評審情況 目前，世界已有30多個國家建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，如美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國家，以及我國的臺灣地區(qū)。9（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審的政策依據(jù) 1994年國務(wù)院發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例第41條明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”。 1994年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則10（二）中國醫(yī)院開展評審情況 醫(yī)院評審

3、的政策依據(jù) 2009年中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會多方參與的監(jiān)管體制。 建立信息公開制度，鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織、個人對政府部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和相關(guān)體系的運(yùn)行績效進(jìn)行獨(dú)立評價和監(jiān)督。11（二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 衛(wèi)生部從1989年11月關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）至1998年8月關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知暫停，進(jìn)行總結(jié)經(jīng)驗，共歷時十年。 19891998年底全國醫(yī)院評審統(tǒng)計，共評審了17708所，其中有三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所。國際

4、上名列第一。 12 全國第一輪醫(yī)院評審 （1989年-1998年） 全國共評審17708所，占全 國醫(yī)院總數(shù)26.4% 其中：三級醫(yī)院558所 二級醫(yī)院3100所 一級醫(yī)院14050所13（二）中國醫(yī)院開展評審情況 中國醫(yī)院評審的歷程 2005年起衛(wèi)生部相繼發(fā)布20052009年醫(yī)院管理年活動方案、醫(yī)院管理評價指南（2005與2008版），全國醫(yī)院百日安全大檢查、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查等活動。 2009年衛(wèi)生部成立“醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司”、專門設(shè)置了評價處主管醫(yī)院評價活動。制定了三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)及三級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(征求意見稿）。 14（二）中國醫(yī)院開展評審情況 為

5、什么要評審？ 法律、法規(guī)的規(guī)定 衛(wèi)生改革的需要 醫(yī)院管理的要求15（三）浙江省醫(yī)院開展評審情況 16 1987年，我省開始制定評審標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)最早開展的省份 1988年，列為醫(yī)院管理工作目標(biāo) 1989年，印發(fā)浙江省醫(yī)院評審暫行標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)時的歷史條件下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)比較差，房屋陳舊、設(shè)備落后，所以第一輪評審標(biāo)準(zhǔn)對硬件、設(shè)施、設(shè)備提出了一定的要求，側(cè)重于硬件建設(shè)浙江省第一輪醫(yī)院評審歷程 （1987-2001）17第一輪醫(yī)院評審結(jié)果 1990年，完成第一批15所大醫(yī)院評審 1993年，164所縣及縣以上醫(yī)院中154所通過評審，占全省衛(wèi)生系統(tǒng)所屬醫(yī)院92.3%（第一輪評審時綜合性醫(yī)院占87.2%

6、） 1993-2001年，完成了掃尾工作18促進(jìn)了醫(yī)院的基本建設(shè)，改善了就醫(yī)環(huán)境提高了醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理和科學(xué)管理水平促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平的提高增強(qiáng)了醫(yī)院職工的凝聚力、積極性和創(chuàng)造性促進(jìn)了醫(yī)院精神文明建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)改善 第一輪評審對醫(yī)院的影響19浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 （2002年-2007年） 2002年3月15日，50位專家參加評審標(biāo)準(zhǔn)的修訂 2003年底，完成三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)修訂 2004年4月，三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)下發(fā) 2004年底，完成三級醫(yī)院評審工作 2005年6月，完成二級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)修訂 2005年底，完成二級綜合性醫(yī)院評審20浙江省第二輪醫(yī)院評審歷程 （200

7、2年-2007年） 2006年7月，完成5種?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)制訂 （腫瘤、傳染病、口腔、眼科、精神?。?2006年底，完成專科醫(yī)院評審工作 2007年底，完成緩評醫(yī)院的評審工作21 緩評和降等級醫(yī)院(24家)市級醫(yī)院：6家縣級醫(yī)院：10家民營醫(yī)院：4家其他部門醫(yī)院：4家未參評醫(yī)院：1家22評審結(jié)果（至2007年底）23三乙醫(yī)院三甲醫(yī)院（5 + 11）（4 ）（2）（8 ）（ 3 ）（1）（1）（2）（2）（7）（2）（1）（4 ）（7）（4 ）（3 ）（4 ）（3 ）（1）24三級醫(yī)院地方區(qū)域分布三級醫(yī)院地方區(qū)域分布圖（單位：家）25三級醫(yī)院行政級別分布三級醫(yī)院行政級別分布圖（單位：家）26醫(yī)

8、院等級比例分布三甲28家24108（27193）床三乙49家28352（28254）床二甲110家33530（31913）床二乙123家17144（16006）床注：核定床位數(shù)，括號內(nèi)為實際開放床位數(shù)27等級醫(yī)院床位比例分布核定床位比例分布圖（單位：張）開放床位比例分布圖（單位：張）28三、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)框架思路29體現(xiàn)醫(yī)院公益性質(zhì)，強(qiáng)化公共服務(wù)加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完善服務(wù)體系加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)制度執(zhí)行力度，促進(jìn)醫(yī)患和諧突出以人為本理念，構(gòu)建民本衛(wèi)生促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，提升服務(wù)品質(zhì)提高醫(yī)院綜合實力，重視軟實力建設(shè)（一）指導(dǎo)思想30引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)化管理引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理引導(dǎo)醫(yī)

9、院進(jìn)行專業(yè)化管理逐步達(dá)到最佳的資源配置社會效益和經(jīng)濟(jì)效益雙贏不斷提高可信度和滿意度（二）預(yù)期目標(biāo)31（三）標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“新醫(yī)改”文件中有關(guān)內(nèi)容和要求醫(yī)院管理有關(guān)的法律法規(guī)和規(guī)范性文件衛(wèi)生部醫(yī)院評價指南（2008版） 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）衛(wèi)生部20052009年醫(yī)院管理年活動方案衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量萬里行、大型醫(yī)院巡查方案參考國際上醫(yī)院評價的理念和方法結(jié)合浙江省醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)實情況浙江省醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃活動方案32一類指標(biāo)：底線不能突破二類指標(biāo)：級別名副其實三類指標(biāo)：品質(zhì)社會公認(rèn)（四）框架與含義33 依法執(zhí)業(yè)（一） 醫(yī)療安全六項內(nèi)容 誠信執(zhí)業(yè) 共15個檢查點一類指標(biāo)：行風(fēng)建設(shè) 底線一點不破

10、重大事件 指令性任務(wù)（六） （五）框架結(jié)構(gòu)34 （一） 綜合管理 （六） 共85項評審內(nèi)容二類指標(biāo)： （一）要求達(dá)標(biāo)率90以上 質(zhì)量管理 （十） 技術(shù)水平 26個備選?？频?選中備查的?？?病種、技術(shù)、手術(shù) 要求達(dá)標(biāo)率90以上 （五）框架結(jié)構(gòu)35醫(yī)院服務(wù)管理（一） （七） 患者安全目標(biāo)（一） （十） 三類指標(biāo)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)共284項評審內(nèi)容 （一） （二七） 要求達(dá)標(biāo)率90以上護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一） （五）綜合管理 （一）（七）（五）框架結(jié)構(gòu)36四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點37四、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)創(chuàng)新點（一）評審模式創(chuàng)新（二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新（三）評審方法創(chuàng)新38(一）評審模式創(chuàng)新積

11、極探索“圍評審期”管理模式：醫(yī)院評價評審是引導(dǎo)醫(yī)院健康發(fā)展的導(dǎo)航儀；是提高管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具和手段；是政府衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院的指揮棒已形成共識。如何充分利用醫(yī)院評審這個助推器，需要探索并形成一整套醫(yī)院評價評審的理論體系和實踐模式，積極探索“圍評審期管理模式” 。39 評審周期評審前期 評審期評審后期評審過程PlanDo Check Action (計劃實施）（檢查）（改進(jìn)）評審標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)過程 結(jié) 果持續(xù)改進(jìn)（指標(biāo)體系）（指標(biāo)體系）（回頭看指標(biāo)）評審維度內(nèi)部評價外部評價內(nèi)部推動（三力論）（能力）（壓力）（動力）工具應(yīng)用各種管理方法學(xué)追蹤方法學(xué)根本原因分析（工具）（工具）（工具）

12、評審目標(biāo)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（滾動理論）醫(yī)院“圍評審期”水平流程與動線（表）40衛(wèi)生行政部門主持成立評審委員會及評審機(jī)構(gòu)明確修訂評價標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想，目標(biāo)要求評審機(jī)構(gòu)組織專家修訂標(biāo)準(zhǔn)并充分征求意見成立評審專家?guī)觳⑦M(jìn)行評審前培訓(xùn)同時醫(yī)院學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，明確各項要求醫(yī)院對照評審標(biāo)準(zhǔn)自行測評測評結(jié)果在衛(wèi)生部門門戶網(wǎng)站公示專家組進(jìn)駐醫(yī)院組織現(xiàn)場評審各專家組匯總檢查結(jié)果報衛(wèi)生行政部門政府有關(guān)部門組成的醫(yī)院評審委員會對照標(biāo)準(zhǔn)投票確認(rèn)，結(jié)果予以公布衛(wèi)生行政部門及評審機(jī)構(gòu)組織回頭看推動醫(yī)院改進(jìn)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量對未達(dá)到評價標(biāo)準(zhǔn)的項目和內(nèi)容，限期改進(jìn)仍未達(dá)標(biāo)的給予黃牌警告或降低等級進(jìn)入下周期評審期評審后期評審前期ACP

13、D醫(yī)院“圍評審期”垂直流程與動線（圖）41(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新1、重視體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性2、明確醫(yī)院的公共衛(wèi)生責(zé)任和任務(wù)3、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要加強(qiáng)軟實力建設(shè)4、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院精細(xì)化管理與管理工具應(yīng)用5、提出職業(yè)化管理與管理知識培訓(xùn)要求 6、發(fā)揮社團(tuán)組織作用，體現(xiàn)政府職能轉(zhuǎn)變42(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新一類指標(biāo)：1、內(nèi)涵總體擴(kuò)大2、增加“依法執(zhí)業(yè)”條款內(nèi)容3、增加“誠信執(zhí)業(yè)”并放到重要位置4、把“指令性任務(wù)”列為否決指標(biāo)43(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新二類指標(biāo)：1、范圍總體擴(kuò)大2、把“技術(shù)指標(biāo)”作為二類指標(biāo) 體現(xiàn)醫(yī)院的服務(wù)能力3、強(qiáng)化醫(yī)院綜合實力 主要體現(xiàn)級別（檔次）44(二）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵創(chuàng)新三類指標(biāo)：1、內(nèi)涵為同質(zhì)化管理2、主

14、要重視過程管理3、各項制度落實到人4、促進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)45(三）評審方法創(chuàng)新1、自查公示2、現(xiàn)場檢查（1）必查項目（2）打包抽查（3）模擬檢查 3、記分方法 （1）PDCA法 （2）常規(guī)打分法46五、第三周期評審標(biāo)準(zhǔn)修訂過程47標(biāo)準(zhǔn)修訂過程3月8日， 成立醫(yī)院等級評審辦公室4月12日，向廳黨組匯報第三周期等級評審工作方案7月5日， 下發(fā)了浙江省綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿1）8月2日，再次向廳領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)處室、各市衛(wèi)生局、醫(yī)院評審委員會成員單位、評審專家指導(dǎo)委員會成員、二級以上綜合性醫(yī)院征求意見48標(biāo)準(zhǔn)修訂過程 8月20日至9月2日，委托各市及義烏市衛(wèi)生局對轄區(qū)內(nèi)的三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院進(jìn)行論證性調(diào)研 9月1日至9月3日，在浙江省人民醫(yī)院進(jìn)行三甲醫(yī)院試評審，進(jìn)一步檢驗評審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性和可操作性 9月16日，召開了各市及義烏市衛(wèi)生局醫(yī)政處長參加的評審標(biāo)準(zhǔn)定稿座談會，再次聽取對標(biāo)準(zhǔn)的修改意見，并征求了等級評審申報的若干規(guī)定的意見 9月29日，經(jīng)評審委員會成員討論決定定稿49標(biāo)準(zhǔn)修訂過程 7月5日第一次征求意見，收到廳領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)處室、各市衛(wèi)生局及省級醫(yī)