癌痛規(guī)范化治療2

1、癌痛規(guī)范化治療(zhlio)共三十七頁概 況 全球每天至少有500萬癌癥患者在遭受著 疼痛折磨。 癌痛比例：50有中度(zhn d)至重度的疼痛；30為難以忍受的重度疼痛 我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。共三十七頁疼 痛定義 疼痛是與實際或潛在(qinzi)的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。 最常見(chn jin)的腫瘤相關(guān)癥狀之一共三十七頁五大生命體征呼吸、脈搏、血壓(xuy)、體溫疼痛(tngtng)2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)共三十七頁癌痛的定義(dngy)和治療的重要性癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性疼

2、痛根據(jù)原因分為與腫瘤侵犯相關(guān)的疼痛(78左右(zuyu)與癌癥治療相關(guān)的疼痛(10左右)與腫瘤侵犯及癌癥治療無關(guān)的疼痛(8左右)5共三十七頁癌痛的定義(dngy)和治療的重要性癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會功能，使患者無法參加正常的生活和社交活動，QOL嚴(yán)重受損重度疼痛是急診，NCCN指南(zhnn)要求：爭取在24小時處理好62002，10th IASP共三十七頁無 痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,

3、基本要求我們每個人一生中都有過難以忍受的疼痛經(jīng)歷。無痛簡單(jindn)的說就是：無痛休息(xi xi)無痛活動無痛睡眠共三十七頁疼痛的臨床(ln chun)評估 疼痛程度評估的意義: 一.了解患者的疼痛強度選擇哪種止痛藥 二.止痛治療過程中判斷藥物劑量夠不夠 三.關(guān)心患者,了解睡眠情況(qngkung)及生活質(zhì)量共三十七頁疼痛評估(pn )的原則疼痛強度的評估評估原則1.相信患者的主訴(zh s)2.全面評估疼痛3.動態(tài)評估疼痛4.綜合評估9共三十七頁疼痛評估(pn )的原則1. 相信患者的主訴(zh s)疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主10“患者說痛，就是痛; 患者說有多痛，就有多痛”共

4、三十七頁評估疼痛程度(chngd)的分級法(1)簡易疼痛強度(qingd)分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位共三十七頁評估(pn )疼痛程度的分級法(2)數(shù)字分級法(NRS) 用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛(tngtng)，0為無痛，10為最劇烈疼痛(tngtng)，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛(tngtng)程度的數(shù)字。0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛

5、最劇烈 疼痛共三十七頁癌痛是慢性(mn xng)疼痛癌癥患者常伴有不同程度的疼痛，表現(xiàn)為持續(xù)的、漫長的甚至伴隨生命終結(jié)的慢性(mn xng)疼痛，嚴(yán)重影響睡眠，干擾患者生活質(zhì)量，造成心理創(chuàng)傷急性疼痛是癥狀，對癥處理，而慢性疼痛是一種疾病需要規(guī)范化治療共三十七頁疼痛(tngtng)規(guī)范化治療（GPM）按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛(tngtng)處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行。共三十七頁WHO三階梯鎮(zhèn)痛(zhn tn)五大原則1.口服首選；2.按時而非按需（prn）給藥；3.按階梯給藥；4.按個體給藥劑量滴定方法；5.注意

6、具體細(xì)節(jié)(xji)副作用防治。共三十七頁一.口服(kuf)給藥止痛藥給藥途徑選擇1：口服嗎啡：常用的美施康定片相對(xingdu)長效.血藥濃度平穩(wěn).方便.安全2. 舌下含服：丁丙諾啡、叔丁啡共三十七頁止痛藥給藥途徑(tjng)選擇3.直腸或陰道內(nèi)給藥 ：美施康定片與口服量效一樣（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性(jxng)止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。各種途徑口服首選共三十七頁二.按時(nsh)給藥 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時(xiosh)一次，無論給藥當(dāng)時病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。 臨床中很多患者疼痛時才服藥，沒有按時定時給藥，造成

7、疼痛控制不理想。共三十七頁第一階梯：非阿片類藥物，多指NSAID藥物，對輕度疼痛療效肯定，并可以增強二三階梯藥物的療效，有封頂效應(yīng)第二階梯：弱阿片藥物第三階梯：阿片類藥物，以嗎啡(ma fi)為代表，無封頂效應(yīng)3三.按階梯(jit)給藥共三十七頁三階梯(jit)藥物特點第三階梯用藥強阿片制劑優(yōu)點 種類多、可選劑型多、無天花板效應(yīng)；無器官器質(zhì)性損害。作用機(jī)制 阿片類藥物(yow)與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。共三十七頁四.個體化給藥 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡(ma fi)無極量”

8、?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）共三十七頁個體化給藥四個步驟(bzhu)（TIME原則）Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30 60mg/dIncrease 增加每日劑量:50%100%(d1) 33% 50%(d2以后）Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 2533）Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)(csh)（少數(shù) q8h或q48h）共三十七頁癌痛藥物(yow)滴定共三十七頁癌痛藥物(yow)滴定共三十七頁即釋嗎啡(ma fi)劑量滴定第一天：固定量嗎啡(ma fi)即釋片5-10mg q4h 解

9、救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑共三十七頁緩釋嗎啡(ma fi)劑量滴定第一天：固定量嗎啡(ma fi)控釋片10-30mg q12h 解救量 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h第二天：總固定量前日總固定量前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑共三十七頁芬太尼透皮貼劑初始(ch sh)劑量滴定第一天：固定量多瑞吉 25ug/h 同時口服即釋嗎啡10mg q4

10、h2次 解救量嗎啡即釋片2.55mg q2-4h第四天：第二貼第一貼劑量(jling)日解救量1/2 解救量當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛2，改用等效量控釋制劑共三十七頁鎮(zhèn)痛(zhn tn)藥物的劑量轉(zhuǎn)換原來藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸道：口服1：3可待因130mg200mg非胃腸道：口服1：3嗎啡（口服）：可待因（口服）1：6.5羥考酮10mg嗎啡（口服）：羥考酮（口服）1：0.5芬太尼透皮貼劑25ug/h芬太尼透皮貼劑ug/h q72h 劑量口服嗎啡ug/d 劑量1/2 阿片類藥物(yow)劑量換算表奧施康定需要在芬太尼貼劑去掉18h后服用共三十七頁鎮(zhèn)痛

11、藥物的劑量(jling)轉(zhuǎn)換原來藥物口服胃腸外羥考酮1可待因015哌替定0104美沙酮153嗎啡0515曲馬多013芬太尼貼劑奧施康定25ug/hr15mgQ12hour50ug/hr30mgQ12hour其他(qt)藥物向奧施康定轉(zhuǎn)換的每日劑量系數(shù)奧施康定和芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換 其他藥物(mg/d)多瑞吉(ug/h q72h)口服嗎啡10.5肌注嗎啡11.5曲馬多10.1多瑞吉和其他阿片類藥物的劑量轉(zhuǎn)換 共三十七頁阿片類藥物(yow)個體化劑量滴定疼痛程度考慮劑量增加71050100 46255023254及不良反應(yīng)重25或再評估爭取5個半衰期內(nèi)滴定達(dá)到理想止痛(zh tn)劑量共三十七

12、頁阿片類藥維持量用藥(yn yo)原則阿片類藥維持量用藥原則 達(dá)理想劑量時，改用阿片控釋劑，按時給藥例：緩釋嗎啡(ma fi)片 q8-12h 控釋羥考酮片 q8-12h 芬太尼透皮貼劑 q48-72h 備用阿片即釋劑，必要時給藥突發(fā)痛解救用藥或滴定劑量每次用量為24h口服量1020共三十七頁控制疼痛(tngtng)的標(biāo)準(zhǔn)疼痛強度(qingd) 3 或達(dá)到 024小時疼痛危象次數(shù) 324小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3共三十七頁共三十七頁共三十七頁共三十七頁謝謝(xi xie)！共三十七頁內(nèi)容摘要癌痛規(guī)范化治療。我國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，癌癥死亡近140萬人。疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。呼吸、脈搏、。癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，通常為慢性(mn xng)疼痛。長期的疼痛刺激可引起中樞