預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃

1、預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃一、一般資料1.您的性別： 單選題 *男女2.您的年齡（周歲） 填空題 *_3.目前處在大學(xué)幾年級 單選題 *大一大二大三大四4.是否有宗教信仰 單選題 *是否5.您的戶籍所在地 單選題 *城市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)6.家庭類型 單選題 *核心家庭單親家庭直系家庭7.是否為獨(dú)生子女 單選題 *是否8.是否進(jìn)入過臨床實習(xí) 單選題 *是否9.對自己所學(xué)專業(yè)的態(tài)度 單選題 *喜歡自己的專業(yè)對所學(xué)專業(yè)持一般態(tài)度不喜歡所學(xué)專業(yè)10.過去一年中是否有失去親人的經(jīng)歷 單選題 *是否11.是否有親近的人患過重病 單選題 *有無12.你過去是否有患過重病 單選題 *是否13.你過去是否有和重癥患者接觸的經(jīng)歷

2、單選題 *是否14.你是否有過瀕死體驗 單選題 *是否15.與家人或朋友探討死亡相關(guān)問題 單選題 *很公開盡量避免討論完全不談16.是否愿意與臨終病人談話 單選題 *很不愿意不愿意一般愿意非常愿意17.是否聽說過 ACP（預(yù)立醫(yī)療自主計劃） 單選題 *是否18.是否接受過安寧療護(hù)的培訓(xùn)或者課程 單選題 *是否19.自覺身心健康狀況 單選題 *極佳佳一般差極差20.是否接受過 ACP 的培訓(xùn)或課程 單選題 *是否二、ACP需求1.你希望了解哪些 ACP 的相關(guān)知識？(可選多一項) 多選題 *ACP 的概念如何進(jìn)行 ACP 溝通ACP 的益處ACP 和安寧療護(hù)ACP 的用途ACP 和醫(yī)療決策其他2

3、.您希望通過哪些方式了解 ACP? (可選多一項) 多選題 *訪談會/講座視頻動畫游戲手冊/板報/宣傳欄/廣告牌政府/醫(yī)院網(wǎng)站微博微信公眾號APP文藝活動義診問卷調(diào)查其他3.您對傳播 ACP 還有什么意見和建議？ （請寫出） 填空題 *_三、ACP認(rèn)知1.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃是一個支持任何年齡或健康階段的成年人理解和分享他們的個人價值觀，生活目標(biāo)和未來醫(yī)療照護(hù)意愿的過程 單選題 *A正確B錯誤C不知道2.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的目標(biāo)是幫助并確保人們在慢性疾病或終末期疾病期間接受到與其價值觀、目標(biāo)和意愿相一致的醫(yī)療護(hù)理 單選題 *A正確B錯誤C不知道3.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的溝通過程包括向患者解釋相關(guān)理論、及

4、家屬與醫(yī)務(wù)人員的溝通、澄清患者對疾病和治療方案的理解、反饋和記錄其進(jìn)展和完成率、根據(jù)個人的價值確定治療方案和護(hù)理目標(biāo)、簽訂生前預(yù)囑等多個內(nèi)容 單選題 *A正確B錯誤C不知道4.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃需要以文件的方式進(jìn)行記錄 單選題 *正確錯誤不知道5.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃是“安樂死”的一種形式 單選題 *正確錯誤不知道6.向患者如實告知病情是實施預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的核心 單選題 *正確錯誤不知道7.決策代理人是指患者出現(xiàn)醫(yī)療危機(jī)或失去決策能力時，代替患者做出財務(wù)決策的人 單選題 *正確錯誤不知道8.決策代理人所做決策應(yīng)該符合本人意愿 單選題 *正確錯誤不知道9.決策代理人必須是患者的直系親屬 單選題 *正

5、確錯誤不知道10.生前預(yù)囑是一份本人清醒時自愿簽署的文件，明確表達(dá)其在生命終末期希望使用什么種類的醫(yī)療方案（如氣管切開、人工呼吸機(jī)、心臟電擊、管飼營養(yǎng)等） 單選題 *正確錯誤不知道11.生前預(yù)囑一旦簽署，患者不能再根據(jù)其意愿的變化而修改 單選題 *正確錯誤不知道12.生前預(yù)囑只有在患者無法做出決策的生命末期特定的醫(yī)療條件下才生效 單選題 *正確錯誤不知道四、ACP態(tài)度1.具有決策能力但沒有到生命末期的病人有權(quán)利拒絕治療，即使這個決策可能致死 單選題 *非常不同意非常同意2.大多數(shù)情況下，患者對醫(yī)療保健了解不足，無法制定預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃 單選題 *非常不同意非常同意3.如果患者與家屬的意愿不一致

6、，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該尊重患者的意愿 單選題 *非常不同意非常同意4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極參與幫助患者完成預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃 單選題 *非常不同意非常同意5.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該去了解晚期疾病患者的治療意愿 單選題 *非常不同意非常同意6.患者的意愿可以指導(dǎo)治療 單選題 *非常不同意非常同意7.大多數(shù)情況下，家庭成員都應(yīng)該知道晚期疾病患者的治療意愿 單選題 *非常不同意非常同意8.在任何情況下患者本人是最有權(quán)知曉自己病情及預(yù)后的人 單選題 *非常不同意非常同意9.知道真實病情對提高患者生活質(zhì)量更有幫助 單選題 *非常不同意非常同意10.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃有利于保護(hù)臨終患者的尊嚴(yán) 單選題 *非常不同意非常同意11.在疾

7、病終末期，最重要的不再是延長生命，而是提高生活質(zhì)量 單選題 *非常不同意非常同意12.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃可以避免過度醫(yī)療 單選題 *非常不同意非常同意13.預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃可以減輕照護(hù)者的倫理道德壓力 單選題 *非常不同意非常同意14.在臨床中與患者及家屬討論死亡話題 單選題 *非常不同意非常同意15.討論與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃相關(guān)的患者疾病和治療方案 單選題 *非常不同意非常同意16.向患者解釋代理決策者的作用 單選題 *非常不同意非常同意五、ACP行為1.回答患者有關(guān)預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的問題 單選題 *非常不同意非常同意2.在臨床中鼓勵患者或家屬簽訂生前預(yù)囑 單選題 *非常不同意非常同意3.在臨床

8、中，對患者本人宣傳預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃（或生前預(yù)囑）的相關(guān)知識 單選題 *非常不同意非常同意4.在我力所能及的情況下，通過網(wǎng)絡(luò)、傳統(tǒng)媒體等方式推廣預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃 單選題 *非常不同意非常同意5.在臨床中與患者及家屬討論死亡問題 單選題 *非常不同意非常同意6.討論與預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃相關(guān)的患者疾病和治療方案 單選題 *非常不同意非常同意7.向患者解釋代理決策者的作用 單選題 *非常不同意非常同意8.回答家庭成員關(guān)于預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的問題 單選題 *非常不同意非常同意六、生命意義感1.我正在尋覓我人生的一個目的或使命 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意2.我的生活沒有明確的目的 單選題 *

9、非常同意同意無意見不同意非常不同意3.我正在尋找自己生活的意義 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意4.我明白自己生活的意義 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意5.我正在尋覓讓我感覺自己生活饒有意義的東西 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意6.我總在嘗試找尋自己生活的目的 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意7.我的生活有一個清晰的方向 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意8.我知道什么東西能使自己的生活有意義 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意9.我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一個讓自己滿意的生活目的 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意七、死亡態(tài)度

10、1.死亡是一種可怕的經(jīng)驗 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意2.想到我自己的死亡，就會引起我的焦慮不安 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意3.我盡可能避免去想到死亡 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意4.我相信我死后會升天或到極樂世界 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意5.死亡將結(jié)束我所有的煩惱 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意6.死亡是自然的，而且是無法避免的 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意7.人終將會死的定局讓我感到困擾 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意8.死亡是通往極樂之地的入口 單選題 *非常同意同意無意見不

11、同意非常不同意9.死亡可讓我從這個可怕的世界逃脫 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意10.每當(dāng)死亡的想法進(jìn)入我的腦海中，我都試著將它趕走 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意11.死亡是悲痛與苦難的解脫 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意12.我總是試著不要去想到死亡 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意13.我相信死后是到一個比現(xiàn)世更好的地方 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意14.死亡是生命過程中自然的一部分 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意16.死亡是與上帝（神、佛）及永恒至樂的結(jié)合 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意1

12、7.死亡肯定會帶來一個嶄新輝煌的生命 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意18.對于死亡我既不害怕也不歡迎 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意19.我對死亡有強(qiáng)烈的恐懼感 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意20.我完全避免去想到死亡 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意21.死后是否有生命，這個問題讓我感到非常困擾 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意22.死亡意味著一切的結(jié)束，這個事實令我害怕 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意23.我認(rèn)為死后能和我所愛的人相聚 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意24.我視死亡為現(xiàn)世痛苦的解脫 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意25.死亡只是生命過程的一部分 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意26.我視死亡為一個通往永生幸福之地的通道 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同意27.我盡量避開與死亡相關(guān)的事物 單選題 *非常同意同意無意見不同意非常不同