我國(guó)醫(yī)保體系研究支付方為核心

1、一、 支付方：醫(yī)保基金是我國(guó)醫(yī)療支出的主要來(lái)源社會(huì)保障型醫(yī)保體系下，基本醫(yī)保是最重要的衛(wèi)生支出來(lái)源。2019 年我國(guó)經(jīng)常性衛(wèi)生支出達(dá) 5.30 萬(wàn)億元，在GDP 中占比持續(xù)提升至 5.35%，但總體仍低于主要發(fā)達(dá)國(guó)家、亦低于德國(guó)、日本等社會(huì)保障型醫(yī)保體系的國(guó)家。我國(guó)多層次醫(yī)療保障制 度框架以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，衛(wèi)生支出以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出、政府預(yù)算和個(gè)人現(xiàn)金支出為主。近年來(lái)，隨著基本醫(yī)保覆蓋率和報(bào)銷比例的逐步提升，以及醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目的擴(kuò)充，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比不斷提高、個(gè)人現(xiàn)金支出占比持續(xù)下降

2、。2019年，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比 28.22%，個(gè)人現(xiàn)金支出占比 35.23%、政府預(yù)算占比 27.76%，商保支出僅占比 6.44%。圖表1 中國(guó)經(jīng)常性衛(wèi)生支出及其在 GDP 中的占比圖表2 中國(guó)經(jīng)常性衛(wèi)生支出構(gòu)成其他支出個(gè)人現(xiàn)金支出商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)支出100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支出 政府預(yù)算經(jīng)常性衛(wèi)生支出（萬(wàn)億元）6經(jīng)常性衛(wèi)生支出在GDP中的占比5432105.5%5.0%4.5%4.0%3.5%3.0% 世界銀行，WHO，WHO，注： 為統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，本文第一部分主要采用世界銀行和 WHO 數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)已更新至所披露的

3、最新年份。一方面，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者、政府掌握核心議價(jià)權(quán)，總體來(lái)看，醫(yī)療體系由政府主導(dǎo)。在我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度體系下，政府充分發(fā)揮公共管理和資源調(diào)配作用，掌握核心議價(jià)權(quán)。公益性是我國(guó)對(duì)公立醫(yī)院的基本定位，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)保體系的主體，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄由國(guó)家醫(yī)保局、人社局等制定（預(yù)計(jì)全國(guó)醫(yī)保用藥范圍 2022 年底將基本統(tǒng)一），對(duì)納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定?？傮w來(lái)看，政府機(jī)構(gòu)掌握藥品的議價(jià)權(quán)和醫(yī)療服

4、務(wù)的定價(jià)權(quán)，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率高、公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供主要醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保基金向符合規(guī)定的醫(yī)療支出進(jìn)行支付；截至 2021 年末，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率高達(dá) 96.5%。因此，我國(guó)醫(yī)療支出的核心支付方實(shí)際為醫(yī)?；?。具體來(lái)看： 藥品：建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材定價(jià)機(jī)制，放管結(jié)合。近年來(lái)，我國(guó)堅(jiān)持市場(chǎng)調(diào)節(jié)藥品價(jià)格的總體方向，政府職能從事前定價(jià)向事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變。除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)、實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)；同時(shí)，公立醫(yī)院取消藥品加成。在此基礎(chǔ)上，我國(guó)進(jìn)一步完善藥品采購(gòu)機(jī)制、發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用隨著藥品耗材集中帶量采購(gòu)等改革工作的推進(jìn)，藥品耗材價(jià)格持續(xù)下降。實(shí)際上，政府取消對(duì)價(jià)格水平的直

5、接管控，但仍管理壟斷、欺詐等價(jià)格行為，集采使得政府仍實(shí)際掌握藥品耗材等議價(jià)權(quán)。 公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)：實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。對(duì)于通用型醫(yī)療服務(wù)，政府制定指導(dǎo)價(jià)的統(tǒng)一基準(zhǔn)，不同區(qū)域、不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)可在一定范圍內(nèi)浮動(dòng)實(shí)施；對(duì)于未列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單的復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)價(jià)由政府主導(dǎo)、醫(yī)院參與；對(duì)于特需服務(wù)和試行期內(nèi)新增項(xiàng)目，定價(jià)應(yīng)遵守政府制定的價(jià)格規(guī)則，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定特需服務(wù)和試行期內(nèi)新增項(xiàng)目（試行期 1 至 2 年）的價(jià)格，并報(bào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門備案。我國(guó)核心醫(yī)療體系包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生

6、機(jī)構(gòu)）是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最主要的提供者。截至2021年，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量占比1.1%、醫(yī)護(hù)數(shù)量占比46.2%、床位數(shù)量占比 55.1%、診療人次數(shù)占比 38.6%、住院人數(shù)占比 66.3%，盡管機(jī)構(gòu)數(shù)量不多，但床位和衛(wèi)生人員充足、診療和住院人數(shù)較多?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室；截至 2021 年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占比 94.8%、醫(yī)護(hù)數(shù)量占比31.7%、床位數(shù)量占比 18.1%、診療人次數(shù)占比 50.2%、住院人數(shù)占比14.5%。圖表3 2021 年我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）機(jī)構(gòu)數(shù)量占比床位數(shù)（萬(wàn)張）床位數(shù)占比衛(wèi)生人員數(shù)（萬(wàn)人）衛(wèi)生人員占比總

7、診療數(shù)（億人次）總診療人次占比入院數(shù)（萬(wàn)人）入院人數(shù)占比公立醫(yī)院118041.1%520.655.1%646.146.2%32.738.6%1640466.3%民營(yíng)醫(yī)院247662.4%220.723.4%201.714.4%6.17.2%374515.1%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)97779094.8%171.218.1%443.231.7%42.550.2%359214.5%專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)132761.3%30.23.2%95.86.9%-合計(jì)1030935100%944.8100%1398.3100%84.7100%24726100% 國(guó)家衛(wèi)健委，另一方面，我國(guó)基本醫(yī)保廣覆蓋，商業(yè)健康險(xiǎn)主要提供

8、延伸保障，商業(yè)保險(xiǎn)公司議價(jià)能力較弱。我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率較高、但保障范圍有限，居民醫(yī)保內(nèi)大病大額自負(fù)費(fèi)用仍然較重、醫(yī)保外的保障有限，個(gè)人現(xiàn)金支出較高，亟需商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)充。2018 年以來(lái)，我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率維持在 95%以上、2021 年高達(dá) 96.5%，已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。近年來(lái)，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的基金支付比例已逐年提高、醫(yī)保內(nèi)自負(fù)比例持續(xù)下降，但 2021 年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)際支付比例分別 84.4%、69.3%，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍分別達(dá) 15.6%、30.7%；此外，各地大病保險(xiǎn)涵蓋病種、報(bào)銷比例等相對(duì)有限。因此，盡管我國(guó)人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出不高，但其中個(gè)人現(xiàn)金支出占比卻遠(yuǎn)高

9、于同為社會(huì)保障型醫(yī)保體系的日本和德國(guó)，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、尤其是大病負(fù)擔(dān)較重。圖表4 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支出情況圖表5 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支出情況81.6%85.8%85.2%84.4%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%個(gè)人負(fù)擔(dān)比例職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤?00%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤?5.6%68.8%70.0%69.3%20182019202020212018201920202021 國(guó)家醫(yī)保局， 國(guó)家醫(yī)保局，圖表6 2019 年各國(guó)人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出圖表7 2019 年各國(guó)

10、經(jīng)常性衛(wèi)生支出中個(gè)人現(xiàn)金支出占比12,00010,0008,0006,0004,0002,00002019年各國(guó)人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出（美元）40%35%30%25%20%15%10%5%0%2019年各國(guó)經(jīng)常性衛(wèi)生支出中個(gè)人現(xiàn)金支出占比 世界銀行， 世界銀行，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司主要提供保障和服務(wù)，議價(jià)能力較弱。我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極承接政策性短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)（主要是居民大病保險(xiǎn)），同時(shí)大力發(fā)展商業(yè)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)（主要是“百萬(wàn)醫(yī)療”和“特藥險(xiǎn)”等）。除此之外，2020 年起，各地“惠民?！笨焖倥d起，雖為商業(yè)保險(xiǎn)公司承保，但產(chǎn)品主要由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)、并提供相應(yīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)協(xié)助險(xiǎn)企進(jìn)行定價(jià)和風(fēng)控，存在一定政策性

11、業(yè)務(wù)的色彩。其中，大病保險(xiǎn)秉持“保本微利”的原則、“惠民?！弊≡鹤再M(fèi)免賠額 2 萬(wàn)元、“百萬(wàn)醫(yī)療”等根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)敞口市場(chǎng)化定價(jià)；綜合考慮產(chǎn)品盈利能力、覆蓋人群等因素，預(yù)計(jì)短期健康險(xiǎn)賠付支出：大病保險(xiǎn)惠民?！鞍偃f(wàn)醫(yī)療”。一方面，在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系下，政府機(jī)構(gòu)掌握藥品的議價(jià)權(quán)和醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)；另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司短期健康險(xiǎn)有較大部分為政策性業(yè)務(wù)，實(shí)際由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)；商業(yè)保險(xiǎn)在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比僅個(gè)位數(shù)，剔除政策性業(yè)務(wù)后的占比預(yù)計(jì)更低，因此整體議價(jià)能力較弱，以提供保障和服務(wù)為主。二、 健全多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)展概況：多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成我國(guó)醫(yī)療保障體系可以分為基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保

12、和醫(yī)療救助三大類?！笆迤陂g”，我國(guó)基本形成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架。“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃強(qiáng)調(diào)健全多層次醫(yī)療保障制度體系，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展，穩(wěn)步建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。具體來(lái)看：基本醫(yī)療保險(xiǎn)：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是我國(guó)醫(yī)保體系的構(gòu)成主體，由政府主導(dǎo)的醫(yī)保基金經(jīng)辦運(yùn)營(yíng)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：包括城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，是基本醫(yī)保的延伸；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充。醫(yī)療救助：針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用

13、負(fù)擔(dān)較重的困難患者，是醫(yī)保體系的托底保障；由政府主導(dǎo)，包括財(cái)政撥款的醫(yī)療救助基金和慈善、互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)等社會(huì)力量在內(nèi)的多方參與。圖表8 當(dāng)前我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度框架國(guó)家醫(yī)保局，我國(guó)醫(yī)保制度的不斷完善，基本醫(yī)保體系是世界上最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，2021 年基本醫(yī)保共計(jì) 13.63 億人參保、覆蓋率高達(dá) 96.49%?？傮w來(lái)看，我國(guó)醫(yī)保的工作重心從推廣普及到提升改革效率，具體來(lái)看，可分為四個(gè)發(fā)展階段：探索試點(diǎn)時(shí)期：1994 年-1997 年，我國(guó)正式開始醫(yī)保制度的試點(diǎn)探索，聚焦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。在鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)后，迅速將試點(diǎn)推廣至 56 個(gè)城市。截至 1997 年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

14、險(xiǎn)試點(diǎn)參保人達(dá) 0.18 億人、覆蓋率 1.43%。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度時(shí)期：1998 年-2001 年，在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并先后出臺(tái)了 6 項(xiàng)配套政策。截至 2001 年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人達(dá) 0.73 億人、覆蓋率 5.71%。建立全民醫(yī)療保障制度時(shí)期：2002 年-2015 年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保逐步擴(kuò)大新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，大病保險(xiǎn)也在 3 年內(nèi)從試點(diǎn)推廣至全國(guó)，全民基本醫(yī)保建立。截至 2015 年，我國(guó)基本醫(yī)保共計(jì) 6.66 億人參保、覆蓋率 48.13%。全面建成中國(guó)特色醫(yī)保體系時(shí)期：2016 年至今，基本醫(yī)保呈現(xiàn)統(tǒng)籌城

15、鄉(xiāng)、制度整合、補(bǔ)貼和報(bào)銷比例提升的特征。2016年，我國(guó)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 420 元/年，2022 年提高到 580 元/年；2019 年，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例由 2015 年的 50提高至 60。截至 2021 年，基本醫(yī)保參保人達(dá) 13.63 億人、覆蓋率 96.49%；其中，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人分別 3.54 億人（YoY+2.8%）、10.09 億人（YoY-0.8%）。目前，大病保險(xiǎn)已覆蓋 12.2 億城鄉(xiāng)居民、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋近 1.5 億人。圖表9 我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋情況參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)（億人，左）基本醫(yī)保覆

16、蓋率（右）48.13%1.43%5.71%14121086421994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021096.49%100%80%60%40%20%0% 國(guó)家醫(yī)保局，圖表10 我國(guó)醫(yī)保制度的發(fā)展歷程發(fā)展階段重要內(nèi)容主要特征1994 年關(guān)于職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的試點(diǎn)意見，選取探索試點(diǎn)：1994 年-1997 年鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。1996 年關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開

17、始改革試點(diǎn)兩江試點(diǎn)擴(kuò)大到 56 個(gè)城市。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度： 1998 年-2001 年1998 年關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；1998 年-2001 年，先后出臺(tái) 6 項(xiàng)配套政策：三個(gè)目錄（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）+兩個(gè)定點(diǎn)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理）+一個(gè)結(jié)算（醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理）；在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)費(fèi)用由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人三方負(fù)擔(dān)，正式明確我國(guó)的醫(yī)療保障由福利型向繳費(fèi)型轉(zhuǎn)變。2002 年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生

18、工作的決定，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立；推動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)：城鎮(zhèn)非就業(yè)人群醫(yī)療保障制度在杭州等 79 個(gè)城市同時(shí)展開試點(diǎn)；明確建立覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、規(guī)范管理發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2003 年，關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，正式建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2006 年關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)工作；建立全民醫(yī)療保障制度：2007 年關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，正式建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，并開始試點(diǎn)；2002 年-2015 年2010 年中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法，從法

19、律層面明確全面建立以基本醫(yī)保為主的醫(yī)保制度體系；2012 年關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見，首次提出發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；截至 2014 年 6 月，全國(guó) 31 省份均已開展試點(diǎn)；2015 年關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見明確全面推廣實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。2016 年關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本建立我國(guó)全民醫(yī)保制度；2018 年，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，基本建成中國(guó)特組建國(guó)家醫(yī)保局，統(tǒng)一管理體制；整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，理順色醫(yī)保體系：2016 年至今2

20、019 年關(guān)于做好2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼結(jié)合，實(shí)醫(yī)保管理體制，提升醫(yī)療保障質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療保障體系更加公平有效；行定額籌資辦法；2020 年基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法，明確藥品目錄范圍，規(guī)定醫(yī)?；鸬闹Ц掇k法；2017 年-2022 年，醫(yī)保目錄數(shù)次調(diào)整，優(yōu)化申報(bào)范圍，適當(dāng)向特殊人群傾斜。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)保：職工與居民醫(yī)保構(gòu)起全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)資金來(lái)源與賬戶設(shè)置城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保是覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工的強(qiáng)制基本醫(yī)療保險(xiǎn)，資金主要來(lái)源于用人單位和職工共同繳納的保 費(fèi)。其中，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的 6%左右、在職職工繳費(fèi)

21、率 2%、退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，具體繳費(fèi)比例 由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定如 2022 年北京、上海職工基本醫(yī)保單位每月繳費(fèi)費(fèi)率分別為參保繳費(fèi)基數(shù)的 8%、9.5%，個(gè)人每月繳費(fèi)費(fèi)率 2%?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶構(gòu)成，單位繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶、個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶。2021 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見，要求健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)保制度，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。此前，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 70%計(jì)入建立統(tǒng)籌基金、30%計(jì)入個(gè)人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍

22、和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定，一般來(lái)說(shuō)，職工年齡越大，個(gè)人賬戶的比例越高。指導(dǎo)意見發(fā)布后，各地政府陸續(xù)開始執(zhí)行新規(guī)。以上海為例，自 2023 年7 月 1 日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療賬戶，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)仍為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。圖表11 部分主要城市 2022 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)比例北京上海廣州深圳杭州成都單位8%9.5%5%一檔6%二檔0.5%三檔0.4%9.5%6.7%個(gè)人2%2%2%2%0.2%0.1%2%2%各地醫(yī)保局，注：1）北京、上海、廣州、杭州、成都市將生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳

23、管理一致。為保持?jǐn)?shù)據(jù)可比性，從中剔除生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例（分別 0.8%、1%、0.45%、0.4%、0.8%）；北京已從中剔除大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金比例 1%，上海暫無(wú)明確比例。 2）深圳醫(yī)保分為三個(gè)檔次，不同檔次的待遇，繳費(fèi)情況以及使用人群不同。深圳戶口必須參加一檔醫(yī)保；非深圳戶口人員可以任意選擇。用人單位必須為深戶職工參加醫(yī)保一檔，且不可更改檔次；可以為非深戶職工任選一檔、二檔、三檔中一種參加，一年有一次機(jī)會(huì)更改。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制范圍外的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，自愿參保，資金主要來(lái)源于參保人個(gè)人繳納的保費(fèi)和政府補(bǔ)助，僅有統(tǒng)籌賬戶、無(wú)個(gè)人賬戶。參保人繳費(fèi)比例無(wú)統(tǒng)

24、一標(biāo)準(zhǔn)，由各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡等因素制定，同時(shí)政府對(duì)所有參保人員給予財(cái)政補(bǔ)貼（由中央財(cái)政和地方財(cái)政分擔(dān)），政府補(bǔ)助金額高于個(gè)人繳費(fèi)。圖表12 部分主要城市 2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)比例居民分類個(gè)人繳費(fèi)政府補(bǔ)助北京城鄉(xiāng)老年人（女滿 50 周歲，男滿 60 周歲）、勞動(dòng)年齡內(nèi)居民、學(xué)生兒童340/580/325 元4260/2210/1645 元上海70 周歲以上、60-69 周歲、19-59 周歲、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生520/690/860/220/220 元6110/5940/2750/1660/390 元廣州在校學(xué)生、其他參保人員363/483 元842/722 元杭州少兒

25、，大學(xué)生，其他居民一檔、二檔、三檔300/90/700/600/550 元600/180/1400/1200/1100 元成都成人低檔、高檔，兒童學(xué)生（含大學(xué)生）320/460/320 元人均 580 元各地醫(yī)保局，注： 成都市學(xué)生兒童檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)。支付方式：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金根據(jù)規(guī)定支付。1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶承擔(dān)或由個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額之間的部分主要

26、由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人也需負(fù)擔(dān)一定比例；超過(guò)最高支付限額的部分主要由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等覆蓋。2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只有統(tǒng)籌基金、無(wú)個(gè)人賬戶，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目涵蓋補(bǔ)充少兒特殊用藥、兒童醫(yī)院等。起付額、最高支付限額、報(bào)銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定，一般低于職工基本醫(yī)保。（詳見本文“六、附表”）。1）2011 年以前：按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，屬于后付制支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目來(lái)支付費(fèi)用。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)簡(jiǎn)單方便，易于操作和管理，患者有較大的選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性較高，醫(yī)療費(fèi)用容易測(cè)算；但不合

27、理醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)。在實(shí)際醫(yī)保支付過(guò)程中，部分地區(qū)出現(xiàn)赤字。2）2012 年起：引入總額控制的管理思路，進(jìn)行預(yù)算管理和約束；屬于預(yù)付制支付方式?？傤~控制通過(guò)確定整個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)年度基金支出規(guī)模來(lái)控制醫(yī)?；鹬С?，平衡醫(yī)?；鹗罩?，使醫(yī)療費(fèi)用支出處于可控且合理的范圍之內(nèi)?？傤~控制預(yù)算管理下的支付方式分為直分法和點(diǎn)數(shù)法兩類，能夠控制基本醫(yī)保費(fèi)用的支出總額、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。圖表13 總額控制下的兩類支付方式對(duì)比直分法點(diǎn)數(shù)法1）依據(jù)既往（一般是 3 年）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)1）確定統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)?；鹬С隹傤~；生的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)分配基本醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)；2）確定合理的增長(zhǎng)幅度，抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用2

28、）確定能以點(diǎn)數(shù)表示的各種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在當(dāng)前的情況下，大部分統(tǒng)籌地區(qū)以 ICD-10 的疾病分類并參考其他運(yùn)行方法的增長(zhǎng)；3）設(shè)立一定的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，實(shí)踐層面的風(fēng)險(xiǎn)影響因素來(lái)確定本地區(qū)能以點(diǎn)數(shù)法表示的病種；3）確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)是一個(gè)比較值，其依分擔(dān)一般采取基金結(jié)余留用或按比例留用，超支按比例分擔(dān)或超支不補(bǔ)等多種方式據(jù)是歷史數(shù)據(jù)（一般是以年內(nèi)數(shù)據(jù)為依據(jù)），通過(guò)比較不同病種以往發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來(lái)確定每個(gè)病種的點(diǎn)數(shù)代表地區(qū)北京市、浙江省、廣西壯族自治區(qū)、重慶市上海市、天津市、廣東省深圳市、江蘇省淮安市、寧夏回族自治區(qū)銀川市、山東省東營(yíng)市等 71 個(gè)試點(diǎn)城市基本醫(yī)保支付方式內(nèi)在邏輯關(guān)系與

29、改革路徑選擇、總額控制下醫(yī)保支付制度改革成果探討等，2017 年起，我國(guó)大力推動(dòng)基本醫(yī)保支付方式改革，在完善醫(yī)?；鹂傤~控制的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017 年以來(lái)，中央鼓勵(lì)各地積極推動(dòng)并完善包括按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)等多種支付方式的實(shí)施。2019 年-2021 年間，國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)了 30 個(gè)城市的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)及 71 個(gè)城市的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革工作；截至 2021 年底，全部試點(diǎn)城市已進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。2021 年底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布DRG/DIP 支付方式

30、改革三年行動(dòng)計(jì)劃，要求 2022 年-2024 年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，2024年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費(fèi)方式改革工作；2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。圖表14 DRG 和 DIP 對(duì)比DRG 付費(fèi)DIP 付費(fèi)基本內(nèi)容按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按病種分值付費(fèi)（DIP）是符合中國(guó)國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，基于大數(shù)據(jù)將疾病按照

31、“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍主要適用于包含藥品費(fèi)用在內(nèi)的住院費(fèi)用的打包結(jié)算支付類別預(yù)付制下的按病種支付數(shù)據(jù)來(lái)源歷史數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)施實(shí)施條件和數(shù)據(jù)要求基本一致，相對(duì)權(quán)重與分組測(cè)算原理相同側(cè)重點(diǎn)以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個(gè)組管理強(qiáng)調(diào)主要診斷和主要診療方式的一對(duì)一匹配支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付后付分組原理臨床經(jīng)驗(yàn)（主觀）臨床數(shù)據(jù)（客觀）點(diǎn)值/費(fèi)率支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算分為相對(duì)權(quán)重與費(fèi)率的測(cè)算支付標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)算分為病種分值與點(diǎn)值的測(cè)算監(jiān)管難度分組過(guò)程對(duì)分組器和專家依賴程度高依賴歷史病案數(shù)據(jù)，其中存在的問題不能完全排除中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DIP 與 DRG

32、：相同與差異，補(bǔ)充醫(yī)保：政府和企業(yè)共同參與，擴(kuò)大保障范圍我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)保主要包括政府主導(dǎo)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和大中型企業(yè)自主為員工建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)自主參加、自行辦理，不超過(guò)職工工資總額 5%的部分可進(jìn)行企業(yè)所得稅的稅前列支，大中型企業(yè)普遍參與。大病保險(xiǎn)：政策性醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)：覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，2012 年開始在浙江、安徽、黑龍江等地展開試點(diǎn)。2015 年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見，明確全面推

33、廣實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。資金來(lái)源：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度，原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)省級(jí)統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平、大病保險(xiǎn)保障水平等因素確定。支付方式：參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人自付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)給予保障?？傮w來(lái)看，大病保險(xiǎn)支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實(shí)際支付比例不低于 50%。各地保障范圍與報(bào)銷比例不盡相同，但均根據(jù)居民年人

34、均可支配收入的一定比例設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。圖表15 北京、上海、南京三地城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基本信息對(duì)比北京南京上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的基本參保居民患規(guī)定大病，在本市基報(bào)銷范圍發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，且在基本醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)保支付范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)保待本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診（含家庭病床）和住院（含急診留院后、在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分觀察）所發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分起付標(biāo)準(zhǔn)30404 元（2021 年規(guī)定）20000 元（201

35、9 年規(guī)定）-報(bào)銷比例起付金額-5 萬(wàn)元（含），報(bào)銷 60%；超過(guò) 5 萬(wàn)元，報(bào)銷 70%2 萬(wàn)元-8 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 60%；8 萬(wàn)元-10 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 65%10 萬(wàn)元以上，報(bào)銷比例 70%個(gè)人自付費(fèi)用報(bào)銷 60%困難人員政策傾斜符合條件的困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，各費(fèi)用段支付比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上分別提高 5pct本市低保、低收入家庭成員報(bào)銷65%資金來(lái)源按一定比例從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資總額進(jìn)行劃撥（上海為 2%左右，分期劃撥） 北京市醫(yī)保局、上海市醫(yī)保局、南京市醫(yī)保局，運(yùn)營(yíng)模式：政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。 各地政府部門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)的政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，

36、如籌資、 支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。政府部門向商業(yè)保險(xiǎn)公司統(tǒng)一投保，并通過(guò)招標(biāo)選定具有經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，合同期限原則上不低于 3 年。商業(yè)保險(xiǎn)公司按照“收支平衡、保本微利”的原則承 辦大病保險(xiǎn)，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營(yíng)成本。以南京市為例，規(guī)定 2019 年盈利率不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金的 1.5%，虧損率1.5%，運(yùn)營(yíng)成本率1.5%。實(shí)際盈利/虧損不超過(guò)中標(biāo)盈利率/虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。實(shí)際盈利超出中標(biāo)盈利率部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；實(shí)際虧損超出中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)，具體

37、通過(guò)調(diào)整次年大病保險(xiǎn)劃撥資金實(shí)現(xiàn)。2021 年底，銀保監(jiān)會(huì)規(guī)定的符合經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè) 務(wù)條件的保險(xiǎn)公司共計(jì) 26 家，其中 14 家人身險(xiǎn)公司、12 家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)：不同地區(qū)的保障方式各有不同根據(jù)當(dāng)前政策，國(guó)家并未統(tǒng)一規(guī)定城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的形式，北京市 2020 年開始建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障機(jī)制、南京市2020 年起統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障范圍涵蓋門診大病報(bào)銷。其中，南京城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資、支付等各項(xiàng)基本政策一致。而北京并非由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，而是由基本醫(yī)保包含保障，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人自動(dòng)參與，資金來(lái)源于個(gè)人和單位共同繳

38、納的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金（按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的 1%繳納），由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金進(jìn)行支付。圖表16 北京、南京城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)基本信息對(duì)比北京南京報(bào)銷范圍參保人員享受上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇后，基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，扣除單位補(bǔ)充醫(yī)保和社會(huì)救助金額后，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分起付標(biāo)準(zhǔn)39525 元（當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的 1.3 倍）20000 元報(bào)銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)-5 萬(wàn)元（含），城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金

39、支付比例 60%；5 萬(wàn)元以上，支付比例 70%起付標(biāo)準(zhǔn)-4 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 60%； 4 萬(wàn)元-6 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 65%；6 萬(wàn)元-8 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 70%；8 萬(wàn)元-10 萬(wàn)元（含），報(bào)銷比例 75%；10 萬(wàn)元以上，報(bào)銷比例 80%困難人員政策傾斜符合條件的困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，各費(fèi)用段支付比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上分別提高 5pct 北京市醫(yī)保局、南京市醫(yī)保局，惠民保：城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，政府主導(dǎo)/指導(dǎo)、專業(yè)承辦“惠民?！庇傻胤秸疇款^、保險(xiǎn)公司承保，面向基本醫(yī)保參保人員，屬于普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，定位是在基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保

40、內(nèi)大病大額自負(fù)費(fèi)用的開銷而設(shè)?？傮w來(lái)看，“惠民?！蓖侗ｉT檻低、保費(fèi)低、保額高，主要保障住院費(fèi)用和特定藥品。具體來(lái)看：承保條件相對(duì)寬松，無(wú)年齡、健康水平和職業(yè)要求，可帶病投保；主要保障醫(yī)保范圍外的自費(fèi)住院費(fèi)用及醫(yī)保外的部分特藥，報(bào)銷比例 70%-80%；保費(fèi)較低、各年齡同價(jià)，各地保費(fèi)均在 100 元左右，具有普惠性特征，部分地區(qū)支持個(gè)人醫(yī)保賬戶支付，鼓勵(lì)參保。以上海市為例，“滬惠?！?021 年 7 月推出，由太平洋壽險(xiǎn)首席承保，中國(guó)人壽、新華人壽、平安養(yǎng)老、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽等 8 家保司聯(lián)合承保。具體來(lái)看，“滬惠?！庇缮虾；踞t(yī)保參保自愿參保，不限年齡、職業(yè)、戶

41、籍、健康狀況等，2021 年 7 月 1 日-2022 年 6 月 30 日首年參保人數(shù)達(dá) 739 萬(wàn)人，在上海市基本醫(yī)保參保人群的覆蓋率約 38%；首年累計(jì)賠付 6.5 億元，為 17 萬(wàn)人次減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2022 年保費(fèi)為 129 元/年，保障時(shí)間 2022 年 7月 1 日-2023 年 6 月 30 日，保障范圍在 2021 年度醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療、國(guó)內(nèi)特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療三大保障的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“兩増一擴(kuò)”：新增 CAR-T 治療藥品費(fèi)用保障和 15 種海外特藥保障、并擴(kuò)增 4 種國(guó)內(nèi)特藥保障，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍、降低大病負(fù)擔(dān)。三、 商業(yè)健康險(xiǎn)：補(bǔ)充保障，醫(yī)保體系的重要一環(huán)我

42、國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)快速增長(zhǎng)、保費(fèi)占比持續(xù)提升，但主要起到補(bǔ)充保障作用；健康險(xiǎn)密度與海外發(fā)達(dá)國(guó)家相比處于較低水平、發(fā)展空間較大。2021 年我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入 8447 億元，2011 年-2021 年保費(fèi) CAGR 高達(dá) 28.4%、高于人身險(xiǎn)行業(yè)保費(fèi)增速 15.3pct；2021 年健康險(xiǎn)保費(fèi)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)中占比 25.4%，較 2011 年提升 18.3pct。但我國(guó)多層次醫(yī)療保障制度以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，基本醫(yī)保覆蓋率長(zhǎng)期保持 95%以上、大病保險(xiǎn)覆蓋率超過(guò) 85%，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比僅個(gè)位數(shù)，主要起到補(bǔ)充保障作用2021 年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)密度約 600 元/人；可比口徑

43、下，2019 年我國(guó)健康險(xiǎn)密度僅為 501 元/人，遠(yuǎn)低于商保型醫(yī)保體系的美國(guó)（3991 元/人），亦低于國(guó)家型醫(yī)保體系的英國(guó)（824 元/人）、和社保型醫(yī)保體系的德國(guó)（3840 元/人），與海外相比有較大發(fā)展空間。同時(shí)，銀保監(jiān)會(huì)關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見提出，力爭(zhēng)到 2025 年，健康險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過(guò) 2 萬(wàn)億元，據(jù)此測(cè)算預(yù)計(jì)未來(lái) 4 年健康險(xiǎn)保費(fèi)CAGR 約 24.1%。圖表17 我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入及其增速圖表18 我國(guó)人身險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)9,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,0000健康險(xiǎn)保費(fèi)收入（億元，左）保費(fèi)增速（右）80%70%60

44、%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%壽險(xiǎn)健康險(xiǎn)意外險(xiǎn)Wind，Wind，圖表19 我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)密度圖表20 2019 年各國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)密度對(duì)比健康險(xiǎn)密度（元/人）70060050040030020010004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,00050002019年健康險(xiǎn)密度（元/人）39913840824501Wind， 世界銀行，注： 大病保險(xiǎn)和“惠民?！庇烧鲗?dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司專業(yè)承辦，保費(fèi)計(jì)入商業(yè)健康險(xiǎn)中。圖表 20 采用 2019 年 12 月平均匯率。疾病保險(xiǎn)是我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)的

45、主力險(xiǎn)種，醫(yī)療保險(xiǎn)占比提升。我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)主要包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等，其中疾病保險(xiǎn)是健康險(xiǎn)的主力險(xiǎn)種、醫(yī)療保險(xiǎn)為第二大險(xiǎn)種，因此總體上，商業(yè)健康險(xiǎn)以長(zhǎng)期險(xiǎn)和個(gè)人業(yè)務(wù)為主。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告 2021，2020 年疾病保險(xiǎn)在健康險(xiǎn)總保費(fèi)中占比 59.0%（YoY-5.4pct）、醫(yī)療保險(xiǎn) 39.4%（YoY+4.9pct），護(hù)理保險(xiǎn)僅占比 1.5%（YoY+0.6pct）。我們認(rèn)為，主要由于疾病保險(xiǎn)以重疾險(xiǎn)為主，2019 年以來(lái)重疾險(xiǎn)銷售壓力不斷增大、保費(fèi)增速降檔；同時(shí)，各地 2020 年大力推廣“惠民保”，助力醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)快速增長(zhǎng)。從人身險(xiǎn)公司的互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)業(yè)

46、務(wù)來(lái)看，2020 年-2021 年保費(fèi)快速增長(zhǎng)，分別 374.8 億元（YoY+ 58.8%）、551.2 億元（YoY+47.1%）；其中，費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)分別 229.2 億元（YoY+ 58.3%）、347.8 億元（YoY+51.8%），分別在互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)總保費(fèi)中占比 61.1%、63.1%0.1%20191.5%202059.0%39.4%圖表21 2019 年-2020 年我國(guó)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖表22 2019 年-2020 年我國(guó)健康險(xiǎn)期限結(jié)構(gòu)失能險(xiǎn)護(hù)理險(xiǎn)疾病險(xiǎn)醫(yī)療險(xiǎn)短期險(xiǎn)長(zhǎng)期險(xiǎn)34.7%2019202065.3%中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告 2021，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告 2021，圖

47、表23 2020 年-2021 年人身險(xiǎn)公司互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖表24 近年重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入情況20202021其他疾病保險(xiǎn)防癌保險(xiǎn)重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)6,0005,0004,0003,0002,0001,0000重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入（億元，左）保費(fèi)增速（右）60%50%40%30%20%10%0%-10% 中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，2022 中國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展報(bào)告，長(zhǎng)短期醫(yī)療保險(xiǎn)各具特色，相得益彰。2021 年 1 月，銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布關(guān)于規(guī)范短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知，要求不得在短期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動(dòng)續(xù)保”、“承諾續(xù)?！薄ⅰ敖K身限額”等易與長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)混淆的詞句，要求不符合規(guī)定的

48、短期健康險(xiǎn)在 2021 年 5 月 1 日前停售，近年來(lái)發(fā)展迅速的“百萬(wàn)醫(yī)療”是整改重點(diǎn)。我們認(rèn)為，新規(guī)之下，醫(yī)療保險(xiǎn)將主要包含兩類產(chǎn)品：一年期及以下的短期醫(yī)療險(xiǎn)：期限短、風(fēng)險(xiǎn)可控，聚焦獲客和特定人群保障。這類產(chǎn)品價(jià)格低、貼合客戶需求，易于獲客；若出現(xiàn)超預(yù)期賠付的問題，可以隨時(shí)停售、及時(shí)止損。因此，可以將產(chǎn)品聚焦老年人和帶病體等特定人群；同時(shí)拓寬保障范圍，通過(guò)引入先進(jìn)療法和新型特效藥等形成差異化優(yōu)勢(shì)。費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)：保證續(xù)保期間 15 年-20 年，長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)和風(fēng)控難度較大，壽險(xiǎn)公司可以憑此建立業(yè)務(wù)壁壘。由于保障期間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)主要是風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定可控的責(zé)任。從業(yè)務(wù)屬性和運(yùn)營(yíng)模式來(lái)看，這

49、類產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)按照長(zhǎng)期險(xiǎn)的方式進(jìn)行平復(fù)，考量?jī)?nèi)含價(jià)值，因此，壽險(xiǎn)公司更具比較優(yōu)勢(shì)。四、 未來(lái)展望：推動(dòng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)發(fā)展，打造差異化商業(yè)健康險(xiǎn)基本醫(yī)保：加快長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度性建設(shè)和試點(diǎn)推廣，引入商保公司經(jīng)辦推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展加快長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度性建設(shè)和試點(diǎn)推廣，完善配套設(shè)施建設(shè)。隨著人口老齡化程度不斷加深、居民長(zhǎng)期護(hù)理保障需求日益增加，日本、德國(guó)、韓國(guó)等實(shí)行社保型醫(yī)保體系的國(guó)家在推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，也建立了覆蓋全國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。以日本為例，日本早在 1997 年推出護(hù)理保險(xiǎn)法、1999 年推出老年介護(hù)保險(xiǎn)法，覆蓋 65 歲以上所有居民和 40-64 歲之間的失能人群，資金由政府、單位、參保人共同承擔(dān)，服務(wù)由醫(yī)

50、療機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)綜合援助中心等提供，參保人根據(jù)身體狀況分級(jí)、享受不同的服務(wù)內(nèi)容。我國(guó) 2012 年起開展社保長(zhǎng)期護(hù)理試點(diǎn)，近年來(lái)試點(diǎn)城市不斷增加。截至 2021 年，49 個(gè)試點(diǎn)城市中參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)人數(shù)約 1.45 億人，享受待遇人數(shù) 108.7 萬(wàn)人；基金收入 260.6 億元，基金支出 168.4 億元；長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu) 6819 個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員30.2 萬(wàn)人。從早期的 15 個(gè)試點(diǎn)城市發(fā)展來(lái)看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)在保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給方式等方面具有較大的差異，現(xiàn)階段主要是依托醫(yī)保的社會(huì)保險(xiǎn)模式，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度性建設(shè)仍有待進(jìn)一步完善。此外，應(yīng)完善長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)配套人員培養(yǎng)和機(jī)構(gòu)建設(shè)，

51、目前我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員人數(shù)明顯不足，專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給與需求不匹配、床位空置率較高，難以滿足老年及失能人群的護(hù)理需求。借鑒日本經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、大力培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵(lì)社區(qū)及非盈利組織開發(fā)居家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與產(chǎn)品。參考海外，可以通過(guò)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)保等形式，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。美國(guó)商保公司與醫(yī)院和藥企深入合作，Medicare 等政府醫(yī)保引入商保公司經(jīng)辦，商保公司進(jìn)一步將政府醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)化為商?？蛻簟⒉榭蛻籼峁┙】倒芾碓鲋捣?wù)，形成模式閉環(huán)。而同為社保型醫(yī)保體系的德國(guó)在公共醫(yī)保內(nèi)部引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，法定醫(yī)保可由多個(gè)非營(yíng)利性疾病基金運(yùn)營(yíng)，參保人可自由選擇不同機(jī)構(gòu)提供的法定醫(yī)保，以實(shí)現(xiàn)法定

52、醫(yī)保的市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)機(jī)制、通過(guò)法定醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的競(jìng)爭(zhēng)提高法定醫(yī)?；鸬慕?jīng)營(yíng)效率。我國(guó)基本醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，隨著保障范圍的擴(kuò)大和“惠民保”等政府主導(dǎo)型補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展，對(duì)商業(yè)醫(yī)保形成一定擠出效應(yīng)。我國(guó)大病保險(xiǎn)和“惠民?！钡妊a(bǔ)充性醫(yī)保由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，未來(lái)也可借鑒此類經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步向基本醫(yī)保推廣。加速推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，健全公立醫(yī)院預(yù)算管理體制。目前，美國(guó)、英國(guó)、德國(guó)等海外發(fā)達(dá)國(guó)家的公共醫(yī)保支付方式主要是按照按病種或按人頭付費(fèi)。如美國(guó) Medicare 采用 DRG 模式，根據(jù)患者的年齡、性別、診斷結(jié)果等進(jìn)行分組，最終根據(jù)分組向醫(yī)院付款，以減少醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的可能、鼓勵(lì)醫(yī)院控制醫(yī)療成

53、本。2017 年以來(lái)，以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，2022 年 5 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2022 年重點(diǎn)工作任務(wù)，要求 2022 年在全國(guó) 40%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展 DRG/DIP 付費(fèi)改革工作，DRG/DIP 付費(fèi)的醫(yī)?；鹫既糠蠗l件住院醫(yī)保基金支出的比例達(dá) 30%。隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的主要責(zé)任將轉(zhuǎn)移至公立醫(yī)院，倒逼公立醫(yī)院調(diào)整預(yù)算管理、內(nèi)部控制、醫(yī)生激勵(lì)等機(jī)制，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫突颊咦再M(fèi)負(fù)擔(dān)。商業(yè)健康險(xiǎn)：推進(jìn)私立機(jī)構(gòu)合作、拓展健康管理服務(wù)，打造差異化優(yōu)勢(shì)拓寬短期醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，進(jìn)一步探索商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)與私立醫(yī)療

54、機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，拉開產(chǎn)品梯度，較“惠民?！毙纬刹町惢?jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)?！盎菝癖！北Ｕ戏秶邢?，產(chǎn)品定位為滿足基本醫(yī)療需求的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，更適合有既往癥、特殊職業(yè)或高齡人群投保。此前，與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)合的保險(xiǎn)主要是高端醫(yī)療險(xiǎn)，滿足中高端客戶日常就醫(yī)需求。而在我國(guó)政府公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的醫(yī)療體系下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要聚集在公立醫(yī)院。以“百萬(wàn)醫(yī)療”為主的短期醫(yī)療險(xiǎn)價(jià)格較高、投保限制較多，保障范圍主要是公立醫(yī)院普通門診，產(chǎn)品并未較“惠民?！毙纬娠@著差異。基于此，短期醫(yī)療保險(xiǎn)可以進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍、進(jìn)行產(chǎn)品升級(jí)。如與眼科、口腔、孕嬰、化療等?？祁I(lǐng)域醫(yī)療水平較高、市場(chǎng)口碑良好的私立醫(yī)院合作，將特定疾病、特定治療方式等

55、保險(xiǎn)責(zé)任納入短期醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，以現(xiàn)有的定額住院津貼給付+優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，形成產(chǎn)品差異化優(yōu)勢(shì)。此外，針對(duì)帶病體和老齡人群可以設(shè)置更高的免賠額，增強(qiáng)險(xiǎn)企的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。作為主要支付方，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以打通被保險(xiǎn)人就醫(yī)需求和民營(yíng)醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療資源，助力險(xiǎn)企健康管理服務(wù)形成閉環(huán)。參考海外，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)作用，建立數(shù)據(jù)、定價(jià)、談判等優(yōu)勢(shì)，拓展健康管理服務(wù)。我國(guó)商保公司并非主要支付方，發(fā)展健康管理服務(wù)存在挑戰(zhàn)。以美國(guó)為例，健康險(xiǎn)不僅包含病后理賠，而且覆蓋參保人疾病預(yù)防、疾病診斷、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用報(bào)銷全流程的健康管理，通過(guò)體檢、慢性護(hù)理等多種方式協(xié)助參保人預(yù)防疾病、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。目前，平安、泰康、太保、眾安等險(xiǎn)企已開始發(fā)展健康管理服務(wù)，但我國(guó)醫(yī)療支出的主要支付方是醫(yī)保基金、藥品和醫(yī)療服務(wù)等由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)較弱、難以協(xié)調(diào)醫(yī)院、藥企、藥店等環(huán)節(jié)，缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，健康管理服務(wù)仍有待進(jìn)一步發(fā)展。商保公司話語(yǔ)權(quán)有限，可以通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)來(lái)建立優(yōu)勢(shì)、增強(qiáng)風(fēng)控和議價(jià)能力。借鑒德國(guó)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，德國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)整合商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付數(shù)據(jù)、信息資源，提升商業(yè)保險(xiǎn)公司的談判話語(yǔ)