我國醫(yī)保體系研究支付方為核心

1、一、 支付方：醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)療支出的主要來源社會保障型醫(yī)保體系下，基本醫(yī)保是最重要的衛(wèi)生支出來源。2019 年我國經(jīng)常性衛(wèi)生支出達(dá) 5.30 萬億元，在GDP 中占比持續(xù)提升至 5.35%，但總體仍低于主要發(fā)達(dá)國家、亦低于德國、日本等社會保障型醫(yī)保體系的國家。我國多層次醫(yī)療保障制 度框架以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，衛(wèi)生支出以社會醫(yī)療保險支出、政府預(yù)算和個人現(xiàn)金支出為主。近年來，隨著基本醫(yī)保覆蓋率和報銷比例的逐步提升，以及醫(yī)保藥品目錄和診療項目的擴(kuò)充，我國社會醫(yī)療保險支出在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比不斷提高、個人現(xiàn)金支出占比持續(xù)下降

2、。2019年，我國社會醫(yī)療保險支出在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比 28.22%，個人現(xiàn)金支出占比 35.23%、政府預(yù)算占比 27.76%，商保支出僅占比 6.44%。圖表1 中國經(jīng)常性衛(wèi)生支出及其在 GDP 中的占比圖表2 中國經(jīng)常性衛(wèi)生支出構(gòu)成其他支出個人現(xiàn)金支出商業(yè)醫(yī)療保險支出100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%社會醫(yī)療保險支出 政府預(yù)算經(jīng)常性衛(wèi)生支出（萬億元）6經(jīng)常性衛(wèi)生支出在GDP中的占比5432105.5%5.0%4.5%4.0%3.5%3.0% 世界銀行，WHO，WHO，注： 為統(tǒng)一數(shù)據(jù)口徑，本文第一部分主要采用世界銀行和 WHO 數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)已更新至所披露的

3、最新年份。一方面，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者、政府掌握核心議價權(quán)，總體來看，醫(yī)療體系由政府主導(dǎo)。在我國多層次醫(yī)療保障制度體系下，政府充分發(fā)揮公共管理和資源調(diào)配作用，掌握核心議價權(quán)。公益性是我國對公立醫(yī)院的基本定位，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不以營利為目的?；踞t(yī)療保險是我國醫(yī)保體系的主體，通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付符合規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用；基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄由國家醫(yī)保局、人社局等制定（預(yù)計全國醫(yī)保用藥范圍 2022 年底將基本統(tǒng)一），對納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。總體來看，政府機(jī)構(gòu)掌握藥品的議價權(quán)和醫(yī)療服

4、務(wù)的定價權(quán)，我國基本醫(yī)保覆蓋率高、公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供主要醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)?；鹣蚍弦?guī)定的醫(yī)療支出進(jìn)行支付；截至 2021 年末，我國基本醫(yī)保覆蓋率高達(dá) 96.5%。因此，我國醫(yī)療支出的核心支付方實際為醫(yī)?；?。具體來看： 藥品：建立以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材定價機(jī)制，放管結(jié)合。近年來，我國堅持市場調(diào)節(jié)藥品價格的總體方向，政府職能從事前定價向事后監(jiān)管轉(zhuǎn)變。除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價、實行市場調(diào)節(jié)價；同時，公立醫(yī)院取消藥品加成。在此基礎(chǔ)上，我國進(jìn)一步完善藥品采購機(jī)制、發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用隨著藥品耗材集中帶量采購等改革工作的推進(jìn)，藥品耗材價格持續(xù)下降。實際上，政府取消對價格水平的直

5、接管控，但仍管理壟斷、欺詐等價格行為，集采使得政府仍實際掌握藥品耗材等議價權(quán)。 公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)：實行政府指導(dǎo)價，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。對于通用型醫(yī)療服務(wù)，政府制定指導(dǎo)價的統(tǒng)一基準(zhǔn)，不同區(qū)域、不同層級的機(jī)構(gòu)可在一定范圍內(nèi)浮動實施；對于未列入通用型醫(yī)療服務(wù)目錄清單的復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)，指導(dǎo)價由政府主導(dǎo)、醫(yī)院參與；對于特需服務(wù)和試行期內(nèi)新增項目，定價應(yīng)遵守政府制定的價格規(guī)則，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定特需服務(wù)和試行期內(nèi)新增項目（試行期 1 至 2 年）的價格，并報醫(yī)療服務(wù)價格主管部門備案。我國核心醫(yī)療體系包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生

6、機(jī)構(gòu)）是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最主要的提供者。截至2021年，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)數(shù)量占比1.1%、醫(yī)護(hù)數(shù)量占比46.2%、床位數(shù)量占比 55.1%、診療人次數(shù)占比 38.6%、住院人數(shù)占比 66.3%，盡管機(jī)構(gòu)數(shù)量不多，但床位和衛(wèi)生人員充足、診療和住院人數(shù)較多?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生室；截至 2021 年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量占比 94.8%、醫(yī)護(hù)數(shù)量占比31.7%、床位數(shù)量占比 18.1%、診療人次數(shù)占比 50.2%、住院人數(shù)占比14.5%。圖表3 2021 年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)計數(shù)據(jù)機(jī)構(gòu)數(shù)量（個）機(jī)構(gòu)數(shù)量占比床位數(shù)（萬張）床位數(shù)占比衛(wèi)生人員數(shù)（萬人）衛(wèi)生人員占比總

7、診療數(shù)（億人次）總診療人次占比入院數(shù)（萬人）入院人數(shù)占比公立醫(yī)院118041.1%520.655.1%646.146.2%32.738.6%1640466.3%民營醫(yī)院247662.4%220.723.4%201.714.4%6.17.2%374515.1%基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)97779094.8%171.218.1%443.231.7%42.550.2%359214.5%專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)132761.3%30.23.2%95.86.9%-合計1030935100%944.8100%1398.3100%84.7100%24726100% 國家衛(wèi)健委，另一方面，我國基本醫(yī)保廣覆蓋，商業(yè)健康險主要提供

8、延伸保障，商業(yè)保險公司議價能力較弱。我國基本醫(yī)保覆蓋率較高、但保障范圍有限，居民醫(yī)保內(nèi)大病大額自負(fù)費(fèi)用仍然較重、醫(yī)保外的保障有限，個人現(xiàn)金支出較高，亟需商業(yè)保險進(jìn)行補(bǔ)充。2018 年以來，我國基本醫(yī)保覆蓋率維持在 95%以上、2021 年高達(dá) 96.5%，已基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。近年來，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用的基金支付比例已逐年提高、醫(yī)保內(nèi)自負(fù)比例持續(xù)下降，但 2021 年城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金實際支付比例分別 84.4%、69.3%，個人負(fù)擔(dān)仍分別達(dá) 15.6%、30.7%；此外，各地大病保險涵蓋病種、報銷比例等相對有限。因此，盡管我國人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出不高，但其中個人現(xiàn)金支出占比卻遠(yuǎn)高

9、于同為社會保障型醫(yī)保體系的日本和德國，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、尤其是大病負(fù)擔(dān)較重。圖表4 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支出情況圖表5 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支出情況81.6%85.8%85.2%84.4%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%個人負(fù)擔(dān)比例職工醫(yī)?；鹬Ц侗壤?00%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%個人負(fù)擔(dān)比例 居民醫(yī)保基金支付比例65.6%68.8%70.0%69.3%20182019202020212018201920202021 國家醫(yī)保局， 國家醫(yī)保局，圖表6 2019 年各國人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出圖表7 2019 年各國

10、經(jīng)常性衛(wèi)生支出中個人現(xiàn)金支出占比12,00010,0008,0006,0004,0002,00002019年各國人均經(jīng)常性衛(wèi)生支出（美元）40%35%30%25%20%15%10%5%0%2019年各國經(jīng)常性衛(wèi)生支出中個人現(xiàn)金支出占比 世界銀行， 世界銀行，我國商業(yè)保險公司主要提供保障和服務(wù)，議價能力較弱。我國商業(yè)保險公司積極承接政策性短期健康險業(yè)務(wù)（主要是居民大病保險），同時大力發(fā)展商業(yè)短期健康險業(yè)務(wù)（主要是“百萬醫(yī)療”和“特藥險”等）。除此之外，2020 年起，各地“惠民?！笨焖倥d起，雖為商業(yè)保險公司承保，但產(chǎn)品主要由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)、并提供相應(yīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)協(xié)助險企進(jìn)行定價和風(fēng)控，存在一定政策性

11、業(yè)務(wù)的色彩。其中，大病保險秉持“保本微利”的原則、“惠民?！弊≡鹤再M(fèi)免賠額 2 萬元、“百萬醫(yī)療”等根據(jù)風(fēng)險敞口市場化定價；綜合考慮產(chǎn)品盈利能力、覆蓋人群等因素，預(yù)計短期健康險賠付支出：大病保險惠民?！鞍偃f醫(yī)療”。一方面，在我國現(xiàn)有醫(yī)療保障體系下，政府機(jī)構(gòu)掌握藥品的議價權(quán)和醫(yī)療服務(wù)的定價權(quán)；另一方面，商業(yè)保險公司短期健康險有較大部分為政策性業(yè)務(wù)，實際由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)；商業(yè)保險在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比僅個位數(shù)，剔除政策性業(yè)務(wù)后的占比預(yù)計更低，因此整體議價能力較弱，以提供保障和服務(wù)為主。二、 健全多層次醫(yī)療保障制度體系發(fā)展概況：多層次醫(yī)療保障制度體系基本形成我國醫(yī)療保障體系可以分為基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)保

12、和醫(yī)療救助三大類?！笆迤陂g”，我國基本形成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架?！笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃強(qiáng)調(diào)健全多層次醫(yī)療保障制度體系，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度，鼓勵支持商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展，穩(wěn)步建立長期護(hù)理保險制度。具體來看：基本醫(yī)療保險：包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是我國醫(yī)保體系的構(gòu)成主體，由政府主導(dǎo)的醫(yī)?；鸾?jīng)辦運(yùn)營。補(bǔ)充醫(yī)療保險：包括城鄉(xiāng)居民大病保險制度、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險等多種形式，是基本醫(yī)保的延伸；商業(yè)醫(yī)療保險也是基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充。醫(yī)療救助：針對醫(yī)療費(fèi)用

13、負(fù)擔(dān)較重的困難患者，是醫(yī)保體系的托底保障；由政府主導(dǎo)，包括財政撥款的醫(yī)療救助基金和慈善、互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺等社會力量在內(nèi)的多方參與。圖表8 當(dāng)前我國多層次醫(yī)療保障制度框架國家醫(yī)保局，我國醫(yī)保制度的不斷完善，基本醫(yī)保體系是世界上最大的全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)，2021 年基本醫(yī)保共計 13.63 億人參保、覆蓋率高達(dá) 96.49%?？傮w來看，我國醫(yī)保的工作重心從推廣普及到提升改革效率，具體來看，可分為四個發(fā)展階段：探索試點(diǎn)時期：1994 年-1997 年，我國正式開始醫(yī)保制度的試點(diǎn)探索，聚焦城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。在鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)后，迅速將試點(diǎn)推廣至 56 個城市。截至 1997 年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保

14、險試點(diǎn)參保人達(dá) 0.18 億人、覆蓋率 1.43%。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度時期：1998 年-2001 年，在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，并先后出臺了 6 項配套政策。截至 2001 年，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人達(dá) 0.73 億人、覆蓋率 5.71%。建立全民醫(yī)療保障制度時期：2002 年-2015 年，基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保逐步擴(kuò)大新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，大病保險也在 3 年內(nèi)從試點(diǎn)推廣至全國，全民基本醫(yī)保建立。截至 2015 年，我國基本醫(yī)保共計 6.66 億人參保、覆蓋率 48.13%。全面建成中國特色醫(yī)保體系時期：2016 年至今，基本醫(yī)保呈現(xiàn)統(tǒng)籌城

15、鄉(xiāng)、制度整合、補(bǔ)貼和報銷比例提升的特征。2016年，我國將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進(jìn)行整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為 420 元/年，2022 年提高到 580 元/年；2019 年，大病保險政策范圍內(nèi)報銷比例由 2015 年的 50提高至 60。截至 2021 年，基本醫(yī)保參保人達(dá) 13.63 億人、覆蓋率 96.49%；其中，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人分別 3.54 億人（YoY+2.8%）、10.09 億人（YoY-0.8%）。目前，大病保險已覆蓋 12.2 億城鄉(xiāng)居民、長期護(hù)理保險覆蓋近 1.5 億人。圖表9 我國基本醫(yī)保覆蓋情況參加基本醫(yī)療保險人數(shù)（億人，左）基本醫(yī)保覆

16、蓋率（右）48.13%1.43%5.71%14121086421994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021096.49%100%80%60%40%20%0% 國家醫(yī)保局，圖表10 我國醫(yī)保制度的發(fā)展歷程發(fā)展階段重要內(nèi)容主要特征1994 年關(guān)于職工醫(yī)療保險制度改革的試點(diǎn)意見，選取探索試點(diǎn)：1994 年-1997 年鎮(zhèn)江、九江試點(diǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。1996 年關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度開

17、始改革試點(diǎn)兩江試點(diǎn)擴(kuò)大到 56 個城市。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度： 1998 年-2001 年1998 年關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定，正式建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；1998 年-2001 年，先后出臺 6 項配套政策：三個目錄（基本醫(yī)療保險藥品目錄、基本醫(yī)療保險診療項目和基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）+兩個定點(diǎn)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店管理）+一個結(jié)算（醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理）；在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度，建立社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險制度。保險費(fèi)用由國家、用人單位和職工個人三方負(fù)擔(dān)，正式明確我國的醫(yī)療保障由福利型向繳費(fèi)型轉(zhuǎn)變。2002 年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生

18、工作的決定，提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度建立；推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點(diǎn)，建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)非就業(yè)人群醫(yī)療保障制度在杭州等 79 個城市同時展開試點(diǎn)；明確建立覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、規(guī)范管理發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。2003 年，關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，正式建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；2006 年關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項擴(kuò)面行動的通知，全面推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險工作；建立全民醫(yī)療保障制度：2007 年關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，正式建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，并開始試點(diǎn)；2002 年-2015 年2010 年中華人民共和國社會保險法，從法

19、律層面明確全面建立以基本醫(yī)保為主的醫(yī)保制度體系；2012 年關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見，首次提出發(fā)展城鄉(xiāng)居民大病保險；截至 2014 年 6 月，全國 31 省份均已開展試點(diǎn)；2015 年關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見明確全面推廣實施城鄉(xiāng)居民大病保險。2016 年關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，基本建立我國全民醫(yī)保制度；2018 年，組建國家醫(yī)療保障局，作為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，基本建成中國特組建國家醫(yī)保局，統(tǒng)一管理體制；整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度，理順色醫(yī)保體系：2016 年至今2

20、019 年關(guān)于做好2019 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼結(jié)合，實醫(yī)保管理體制，提升醫(yī)療保障質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)療保障體系更加公平有效；行定額籌資辦法；2020 年基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法，明確藥品目錄范圍，規(guī)定醫(yī)保基金的支付辦法；2017 年-2022 年，醫(yī)保目錄數(shù)次調(diào)整，優(yōu)化申報范圍，適當(dāng)向特殊人群傾斜。中國醫(yī)療保險，基本醫(yī)保：職工與居民醫(yī)保構(gòu)起全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)資金來源與賬戶設(shè)置城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保是覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工的強(qiáng)制基本醫(yī)療保險，資金主要來源于用人單位和職工共同繳納的保 費(fèi)。其中，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的 6%左右、在職職工繳費(fèi)

21、率 2%、退休人員個人不繳費(fèi)，具體繳費(fèi)比例 由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定如 2022 年北京、上海職工基本醫(yī)保單位每月繳費(fèi)費(fèi)率分別為參保繳費(fèi)基數(shù)的 8%、9.5%，個人每月繳費(fèi)費(fèi)率 2%?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療賬戶構(gòu)成，單位繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌賬戶、個人繳費(fèi)進(jìn)入個人賬戶。2021 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見，要求健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)保制度，調(diào)整個人賬戶計入辦法。此前，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入個人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi) 70%計入建立統(tǒng)籌基金、30%計入個人賬戶，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍

22、和職工年齡結(jié)構(gòu)等因素確定，一般來說，職工年齡越大，個人賬戶的比例越高。指導(dǎo)意見發(fā)布后，各地政府陸續(xù)開始執(zhí)行新規(guī)。以上海為例，自 2023 年7 月 1 日起，在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入本人的個人醫(yī)療賬戶，計入標(biāo)準(zhǔn)仍為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金。圖表11 部分主要城市 2022 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)比例北京上海廣州深圳杭州成都單位8%9.5%5%一檔6%二檔0.5%三檔0.4%9.5%6.7%個人2%2%2%2%0.2%0.1%2%2%各地醫(yī)保局，注：1）北京、上海、廣州、杭州、成都市將生育保險和職工基本醫(yī)療保險參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳

23、管理一致。為保持?jǐn)?shù)據(jù)可比性，從中剔除生育保險繳費(fèi)比例（分別 0.8%、1%、0.45%、0.4%、0.8%）；北京已從中剔除大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金比例 1%，上海暫無明確比例。 2）深圳醫(yī)保分為三個檔次，不同檔次的待遇，繳費(fèi)情況以及使用人群不同。深圳戶口必須參加一檔醫(yī)保；非深圳戶口人員可以任意選擇。用人單位必須為深戶職工參加醫(yī)保一檔，且不可更改檔次；可以為非深戶職工任選一檔、二檔、三檔中一種參加，一年有一次機(jī)會更改。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保面向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制范圍外的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，自愿參保，資金主要來源于參保人個人繳納的保費(fèi)和政府補(bǔ)助，僅有統(tǒng)籌賬戶、無個人賬戶。參保人繳費(fèi)比例無統(tǒng)

24、一標(biāo)準(zhǔn)，由各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、年齡等因素制定，同時政府對所有參保人員給予財政補(bǔ)貼（由中央財政和地方財政分擔(dān)），政府補(bǔ)助金額高于個人繳費(fèi)。圖表12 部分主要城市 2022 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)比例居民分類個人繳費(fèi)政府補(bǔ)助北京城鄉(xiāng)老年人（女滿 50 周歲，男滿 60 周歲）、勞動年齡內(nèi)居民、學(xué)生兒童340/580/325 元4260/2210/1645 元上海70 周歲以上、60-69 周歲、19-59 周歲、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生520/690/860/220/220 元6110/5940/2750/1660/390 元廣州在校學(xué)生、其他參保人員363/483 元842/722 元杭州少兒

25、，大學(xué)生，其他居民一檔、二檔、三檔300/90/700/600/550 元600/180/1400/1200/1100 元成都成人低檔、高檔，兒童學(xué)生（含大學(xué)生）320/460/320 元人均 580 元各地醫(yī)保局，注： 成都市學(xué)生兒童檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險。支付方式：實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金根據(jù)規(guī)定支付。1）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶承擔(dān)或由個人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額之間的部分主要

26、由統(tǒng)籌基金支付，個人也需負(fù)擔(dān)一定比例；超過最高支付限額的部分主要由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、大病保險、商業(yè)醫(yī)療保險等覆蓋。2）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只有統(tǒng)籌基金、無個人賬戶，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療和部分門診大病費(fèi)用；醫(yī)療服務(wù)項目涵蓋補(bǔ)充少兒特殊用藥、兒童醫(yī)院等。起付額、最高支付限額、報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各地制定，一般低于職工基本醫(yī)保。（詳見本文“六、附表”）。1）2011 年以前：按服務(wù)項目付費(fèi)，屬于后付制支付方式。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人提供的醫(yī)療服務(wù)項目來支付費(fèi)用。按服務(wù)項目付費(fèi)簡單方便，易于操作和管理，患者有較大的選擇權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的積極性較高，醫(yī)療費(fèi)用容易測算；但不合

27、理醫(yī)療費(fèi)用的快速增長。在實際醫(yī)保支付過程中，部分地區(qū)出現(xiàn)赤字。2）2012 年起：引入總額控制的管理思路，進(jìn)行預(yù)算管理和約束；屬于預(yù)付制支付方式?？傤~控制通過確定整個統(tǒng)籌地區(qū)年度基金支出規(guī)模來控制醫(yī)保基金支出，平衡醫(yī)?；鹗罩?，使醫(yī)療費(fèi)用支出處于可控且合理的范圍之內(nèi)?？傤~控制預(yù)算管理下的支付方式分為直分法和點(diǎn)數(shù)法兩類，能夠控制基本醫(yī)保費(fèi)用的支出總額、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制醫(yī)療費(fèi)用增長。圖表13 總額控制下的兩類支付方式對比直分法點(diǎn)數(shù)法1）依據(jù)既往（一般是 3 年）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)1）確定統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)保基金支出總額；生的醫(yī)療費(fèi)用來分配基本醫(yī)保費(fèi)用指標(biāo)；2）確定合理的增長幅度，抑制不合理醫(yī)療費(fèi)用2

28、）確定能以點(diǎn)數(shù)表示的各種醫(yī)療服務(wù)項目，在當(dāng)前的情況下，大部分統(tǒng)籌地區(qū)以 ICD-10 的疾病分類并參考其他運(yùn)行方法的增長；3）設(shè)立一定的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，實踐層面的風(fēng)險影響因素來確定本地區(qū)能以點(diǎn)數(shù)法表示的病種；3）確定醫(yī)療服務(wù)項目的點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)是一個比較值，其依分擔(dān)一般采取基金結(jié)余留用或按比例留用，超支按比例分擔(dān)或超支不補(bǔ)等多種方式據(jù)是歷史數(shù)據(jù)（一般是以年內(nèi)數(shù)據(jù)為依據(jù)），通過比較不同病種以往發(fā)生費(fèi)用的比例關(guān)系來確定每個病種的點(diǎn)數(shù)代表地區(qū)北京市、浙江省、廣西壯族自治區(qū)、重慶市上海市、天津市、廣東省深圳市、江蘇省淮安市、寧夏回族自治區(qū)銀川市、山東省東營市等 71 個試點(diǎn)城市基本醫(yī)保支付方式內(nèi)在邏輯關(guān)系與

29、改革路徑選擇、總額控制下醫(yī)保支付制度改革成果探討等，2017 年起，我國大力推動基本醫(yī)保支付方式改革，在完善醫(yī)?；鹂傤~控制的基礎(chǔ)上，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017 年以來，中央鼓勵各地積極推動并完善包括按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和按床日付費(fèi)等多種支付方式的實施。2019 年-2021 年間，國家醫(yī)保局先后啟動了 30 個城市的按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)及 71 個城市的區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)改革工作；截至 2021 年底，全部試點(diǎn)城市已進(jìn)入實際付費(fèi)階段。2021 年底，國家醫(yī)保局發(fā)布DRG/DIP 支付方式

30、改革三年行動計劃，要求 2022 年-2024 年全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，2024年底，所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP 付費(fèi)方式改革工作；2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。圖表14 DRG 和 DIP 對比DRG 付費(fèi)DIP 付費(fèi)基本內(nèi)容按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組，以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按病種分值付費(fèi)（DIP）是符合中國國情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式，把點(diǎn)數(shù)法和區(qū)域總額預(yù)算相結(jié)合，基于大數(shù)據(jù)將疾病按照

31、“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位，醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?；鹂傤~確定每個病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍主要適用于包含藥品費(fèi)用在內(nèi)的住院費(fèi)用的打包結(jié)算支付類別預(yù)付制下的按病種支付數(shù)據(jù)來源歷史數(shù)據(jù)技術(shù)實施實施條件和數(shù)據(jù)要求基本一致，相對權(quán)重與分組測算原理相同側(cè)重點(diǎn)以疾病診斷為核心，將相似病例納入一個組管理強(qiáng)調(diào)主要診斷和主要診療方式的一對一匹配支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付后付分組原理臨床經(jīng)驗（主觀）臨床數(shù)據(jù)（客觀）點(diǎn)值/費(fèi)率支付標(biāo)準(zhǔn)的計算分為相對權(quán)重與費(fèi)率的測算支付標(biāo)準(zhǔn)的測算分為病種分值與點(diǎn)值的測算監(jiān)管難度分組過程對分組器和專家依賴程度高依賴歷史病案數(shù)據(jù)，其中存在的問題不能完全排除中國醫(yī)療保險DIP 與 DRG

32、：相同與差異，補(bǔ)充醫(yī)保：政府和企業(yè)共同參與，擴(kuò)大保障范圍我國補(bǔ)充醫(yī)保主要包括政府主導(dǎo)的城鄉(xiāng)居民大病保險和大中型企業(yè)自主為員工建立的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。其中，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險由企業(yè)自主參加、自行辦理，不超過職工工資總額 5%的部分可進(jìn)行企業(yè)所得稅的稅前列支，大中型企業(yè)普遍參與。大病保險：政策性醫(yī)療保險，由政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險：覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸城鄉(xiāng)居民大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，2012 年開始在浙江、安徽、黑龍江等地展開試點(diǎn)。2015 年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見，明確全面推

33、廣實施城鄉(xiāng)居民大病保險。資金來源：城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源主要是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度，原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平、大病保險保障水平等因素確定。支付方式：參保人患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人自付的基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險給予保障。總體來看，大病保險支付比例按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，實際支付比例不低于 50%。各地保障范圍與報銷比例不盡相同，但均根據(jù)居民年人

34、均可支配收入的一定比例設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。圖表15 北京、上海、南京三地城鄉(xiāng)居民大病保險基本信息對比北京南京上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的基本參保居民患規(guī)定大病，在本市基報銷范圍發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)保報銷范圍的費(fèi)用，且在基本醫(yī)保報銷醫(yī)保支付范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)保待本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診（含家庭病床）和住院（含急診留院后、在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分遇基礎(chǔ)上，個人自付費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分觀察）所發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)保規(guī)定的個人自負(fù)部分起付標(biāo)準(zhǔn)30404 元（2021 年規(guī)定）20000 元（201

35、9 年規(guī)定）-報銷比例起付金額-5 萬元（含），報銷 60%；超過 5 萬元，報銷 70%2 萬元-8 萬元（含），報銷比例 60%；8 萬元-10 萬元（含），報銷比例 65%10 萬元以上，報銷比例 70%個人自付費(fèi)用報銷 60%困難人員政策傾斜符合條件的困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，各費(fèi)用段支付比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上分別提高 5pct本市低保、低收入家庭成員報銷65%資金來源按一定比例從當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資總額進(jìn)行劃撥（上海為 2%左右，分期劃撥） 北京市醫(yī)保局、上海市醫(yī)保局、南京市醫(yī)保局，運(yùn)營模式：政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦。 各地政府部門負(fù)責(zé)大病保險的政策制定、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理，

36、如籌資、 支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。政府部門向商業(yè)保險公司統(tǒng)一投保，并通過招標(biāo)選定具有經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，合同期限原則上不低于 3 年。商業(yè)保險公司按照“收支平衡、保本微利”的原則承 辦大病保險，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營成本。以南京市為例，規(guī)定 2019 年盈利率不超過大病保險資金的 1.5%，虧損率1.5%，運(yùn)營成本率1.5%。實際盈利/虧損不超過中標(biāo)盈利率/虧損率部分，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。實際盈利超出中標(biāo)盈利率部分，全部返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金；實際虧損超出中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)，具體

37、通過調(diào)整次年大病保險劃撥資金實現(xiàn)。2021 年底，銀保監(jiān)會規(guī)定的符合經(jīng)營大病保險業(yè) 務(wù)條件的保險公司共計 26 家，其中 14 家人身險公司、12 家財產(chǎn)險公司。城鎮(zhèn)職工大病保險：不同地區(qū)的保障方式各有不同根據(jù)當(dāng)前政策，國家并未統(tǒng)一規(guī)定城鎮(zhèn)職工大病保險的形式，北京市 2020 年開始建立城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障機(jī)制、南京市2020 年起統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險，上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的保障范圍涵蓋門診大病報銷。其中，南京城鎮(zhèn)職工大病保險與城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資、支付等各項基本政策一致。而北京并非由商業(yè)保險公司承辦，而是由基本醫(yī)保包含保障，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人自動參與，資金來源于個人和單位共同繳

38、納的大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金（按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的 1%繳納），由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金進(jìn)行支付。圖表16 北京、南京城鎮(zhèn)職工大病保險基本信息對比北京南京報銷范圍參保人員享受上一年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保待遇后，基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費(fèi)用，扣除單位補(bǔ)充醫(yī)保和社會救助金額后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門診特定項目的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，個人自付費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分起付標(biāo)準(zhǔn)39525 元（當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的 1.3 倍）20000 元報銷比例起付標(biāo)準(zhǔn)-5 萬元（含），城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助資金

39、支付比例 60%；5 萬元以上，支付比例 70%起付標(biāo)準(zhǔn)-4 萬元（含），報銷比例 60%； 4 萬元-6 萬元（含），報銷比例 65%；6 萬元-8 萬元（含），報銷比例 70%；8 萬元-10 萬元（含），報銷比例 75%；10 萬元以上，報銷比例 80%困難人員政策傾斜符合條件的困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低 50%，各費(fèi)用段支付比例在原規(guī)定基礎(chǔ)上分別提高 5pct 北京市醫(yī)保局、南京市醫(yī)保局，惠民保：城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，政府主導(dǎo)/指導(dǎo)、專業(yè)承辦“惠民保”由地方政府牽頭、保險公司承保，面向基本醫(yī)保參保人員，屬于普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，定位是在基本醫(yī)保和大病保險之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保

40、內(nèi)大病大額自負(fù)費(fèi)用的開銷而設(shè)。總體來看，“惠民?！蓖侗ｉT檻低、保費(fèi)低、保額高，主要保障住院費(fèi)用和特定藥品。具體來看：承保條件相對寬松，無年齡、健康水平和職業(yè)要求，可帶病投保；主要保障醫(yī)保范圍外的自費(fèi)住院費(fèi)用及醫(yī)保外的部分特藥，報銷比例 70%-80%；保費(fèi)較低、各年齡同價，各地保費(fèi)均在 100 元左右，具有普惠性特征，部分地區(qū)支持個人醫(yī)保賬戶支付，鼓勵參保。以上海市為例，“滬惠保”2021 年 7 月推出，由太平洋壽險首席承保，中國人壽、新華人壽、平安養(yǎng)老、人保健康、泰康養(yǎng)老、平安健康、太平養(yǎng)老、建信人壽等 8 家保司聯(lián)合承保。具體來看，“滬惠保”由上?；踞t(yī)保參保自愿參保，不限年齡、職業(yè)、戶

41、籍、健康狀況等，2021 年 7 月 1 日-2022 年 6 月 30 日首年參保人數(shù)達(dá) 739 萬人，在上海市基本醫(yī)保參保人群的覆蓋率約 38%；首年累計賠付 6.5 億元，為 17 萬人次減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2022 年保費(fèi)為 129 元/年，保障時間 2022 年 7月 1 日-2023 年 6 月 30 日，保障范圍在 2021 年度醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療、國內(nèi)特定高額藥品和質(zhì)子重離子醫(yī)療三大保障的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“兩増一擴(kuò)”：新增 CAR-T 治療藥品費(fèi)用保障和 15 種海外特藥保障、并擴(kuò)增 4 種國內(nèi)特藥保障，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍、降低大病負(fù)擔(dān)。三、 商業(yè)健康險：補(bǔ)充保障，醫(yī)保體系的重要一環(huán)我

42、國商業(yè)健康險保費(fèi)快速增長、保費(fèi)占比持續(xù)提升，但主要起到補(bǔ)充保障作用；健康險密度與海外發(fā)達(dá)國家相比處于較低水平、發(fā)展空間較大。2021 年我國健康險保費(fèi)收入 8447 億元，2011 年-2021 年保費(fèi) CAGR 高達(dá) 28.4%、高于人身險行業(yè)保費(fèi)增速 15.3pct；2021 年健康險保費(fèi)在人身險總保費(fèi)中占比 25.4%，較 2011 年提升 18.3pct。但我國多層次醫(yī)療保障制度以基本醫(yī)療保險為主體，基本醫(yī)保覆蓋率長期保持 95%以上、大病保險覆蓋率超過 85%，商業(yè)健康險賠付在經(jīng)常性衛(wèi)生支出中占比僅個位數(shù)，主要起到補(bǔ)充保障作用2021 年我國商業(yè)健康險密度約 600 元/人；可比口徑

43、下，2019 年我國健康險密度僅為 501 元/人，遠(yuǎn)低于商保型醫(yī)保體系的美國（3991 元/人），亦低于國家型醫(yī)保體系的英國（824 元/人）、和社保型醫(yī)保體系的德國（3840 元/人），與海外相比有較大發(fā)展空間。同時，銀保監(jiān)會關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見提出，力爭到 2025 年，健康險市場規(guī)模超過 2 萬億元，據(jù)此測算預(yù)計未來 4 年健康險保費(fèi)CAGR 約 24.1%。圖表17 我國健康險保費(fèi)收入及其增速圖表18 我國人身險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)9,0008,0007,0006,0005,0004,0003,0002,0001,0000健康險保費(fèi)收入（億元，左）保費(fèi)增速（右）80%70%60

44、%50%40%30%20%10%0%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%壽險健康險意外險Wind，Wind，圖表19 我國商業(yè)健康險密度圖表20 2019 年各國商業(yè)健康險密度對比健康險密度（元/人）70060050040030020010004,5004,0003,5003,0002,5002,0001,5001,00050002019年健康險密度（元/人）39913840824501Wind， 世界銀行，注： 大病保險和“惠民保”由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司專業(yè)承辦，保費(fèi)計入商業(yè)健康險中。圖表 20 采用 2019 年 12 月平均匯率。疾病保險是我國商業(yè)健康險的

45、主力險種，醫(yī)療保險占比提升。我國商業(yè)健康險主要包括醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護(hù)理保險等，其中疾病保險是健康險的主力險種、醫(yī)療保險為第二大險種，因此總體上，商業(yè)健康險以長期險和個人業(yè)務(wù)為主。根據(jù)中國保險業(yè)發(fā)展報告 2021，2020 年疾病保險在健康險總保費(fèi)中占比 59.0%（YoY-5.4pct）、醫(yī)療保險 39.4%（YoY+4.9pct），護(hù)理保險僅占比 1.5%（YoY+0.6pct）。我們認(rèn)為，主要由于疾病保險以重疾險為主，2019 年以來重疾險銷售壓力不斷增大、保費(fèi)增速降檔；同時，各地 2020 年大力推廣“惠民?！保︶t(yī)療保險保費(fèi)快速增長。從人身險公司的互聯(lián)網(wǎng)健康險業(yè)

46、務(wù)來看，2020 年-2021 年保費(fèi)快速增長，分別 374.8 億元（YoY+ 58.8%）、551.2 億元（YoY+47.1%）；其中，費(fèi)用報銷型醫(yī)療保險保費(fèi)分別 229.2 億元（YoY+ 58.3%）、347.8 億元（YoY+51.8%），分別在互聯(lián)網(wǎng)健康險總保費(fèi)中占比 61.1%、63.1%0.1%20191.5%202059.0%39.4%圖表21 2019 年-2020 年我國健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖表22 2019 年-2020 年我國健康險期限結(jié)構(gòu)失能險護(hù)理險疾病險醫(yī)療險短期險長期險34.7%2019202065.3%中國保險業(yè)發(fā)展報告 2021，中國保險業(yè)發(fā)展報告 2021，圖

47、表23 2020 年-2021 年人身險公司互聯(lián)網(wǎng)健康險產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖表24 近年重疾險保費(fèi)收入情況20202021其他疾病保險防癌保險重大疾病保險費(fèi)用報銷型醫(yī)療保險6,0005,0004,0003,0002,0001,0000重疾險保費(fèi)收入（億元，左）保費(fèi)增速（右）60%50%40%30%20%10%0%-10% 中國保險行業(yè)協(xié)會，2022 中國保險發(fā)展報告，長短期醫(yī)療保險各具特色，相得益彰。2021 年 1 月，銀保監(jiān)會發(fā)布關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知，要求不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“自動續(xù)?！薄ⅰ俺兄Z續(xù)?！薄ⅰ敖K身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句，要求不符合規(guī)定的

48、短期健康險在 2021 年 5 月 1 日前停售，近年來發(fā)展迅速的“百萬醫(yī)療”是整改重點(diǎn)。我們認(rèn)為，新規(guī)之下，醫(yī)療保險將主要包含兩類產(chǎn)品：一年期及以下的短期醫(yī)療險：期限短、風(fēng)險可控，聚焦獲客和特定人群保障。這類產(chǎn)品價格低、貼合客戶需求，易于獲客；若出現(xiàn)超預(yù)期賠付的問題，可以隨時停售、及時止損。因此，可以將產(chǎn)品聚焦老年人和帶病體等特定人群；同時拓寬保障范圍，通過引入先進(jìn)療法和新型特效藥等形成差異化優(yōu)勢。費(fèi)率可調(diào)的長期醫(yī)療險：保證續(xù)保期間 15 年-20 年，長期經(jīng)營和風(fēng)控難度較大，壽險公司可以憑此建立業(yè)務(wù)壁壘。由于保障期間較長，長期醫(yī)療險主要是風(fēng)險相對穩(wěn)定可控的責(zé)任。從業(yè)務(wù)屬性和運(yùn)營模式來看，這

49、類產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)按照長期險的方式進(jìn)行平復(fù)，考量內(nèi)含價值，因此，壽險公司更具比較優(yōu)勢。四、 未來展望：推動長護(hù)險發(fā)展，打造差異化商業(yè)健康險基本醫(yī)保：加快長護(hù)險制度性建設(shè)和試點(diǎn)推廣，引入商保公司經(jīng)辦推動醫(yī)療保險發(fā)展加快長護(hù)險制度性建設(shè)和試點(diǎn)推廣，完善配套設(shè)施建設(shè)。隨著人口老齡化程度不斷加深、居民長期護(hù)理保障需求日益增加，日本、德國、韓國等實行社保型醫(yī)保體系的國家在推行社會醫(yī)療保險的同時，也建立了覆蓋全國的長期照護(hù)保險制度。以日本為例，日本早在 1997 年推出護(hù)理保險法、1999 年推出老年介護(hù)保險法，覆蓋 65 歲以上所有居民和 40-64 歲之間的失能人群，資金由政府、單位、參保人共同承擔(dān)，服務(wù)由醫(yī)

50、療機(jī)構(gòu)、專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)綜合援助中心等提供，參保人根據(jù)身體狀況分級、享受不同的服務(wù)內(nèi)容。我國 2012 年起開展社保長期護(hù)理試點(diǎn)，近年來試點(diǎn)城市不斷增加。截至 2021 年，49 個試點(diǎn)城市中參加長期護(hù)理保險人數(shù)約 1.45 億人，享受待遇人數(shù) 108.7 萬人；基金收入 260.6 億元，基金支出 168.4 億元；長期護(hù)理保險定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu) 6819 個，護(hù)理服務(wù)人員30.2 萬人。從早期的 15 個試點(diǎn)城市發(fā)展來看，長護(hù)險在保障范圍、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給方式等方面具有較大的差異，現(xiàn)階段主要是依托醫(yī)保的社會保險模式，長護(hù)險制度性建設(shè)仍有待進(jìn)一步完善。此外，應(yīng)完善長護(hù)險配套人員培養(yǎng)和機(jī)構(gòu)建設(shè)，

51、目前我國養(yǎng)老護(hù)理員人數(shù)明顯不足，專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)供給與需求不匹配、床位空置率較高，難以滿足老年及失能人群的護(hù)理需求。借鑒日本經(jīng)驗，應(yīng)建立護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、大力培養(yǎng)專業(yè)人才，鼓勵社區(qū)及非盈利組織開發(fā)居家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)與產(chǎn)品。參考海外，可以通過引入商業(yè)保險公司經(jīng)辦基本醫(yī)保等形式，加強(qiáng)醫(yī)療保險市場的競爭。美國商保公司與醫(yī)院和藥企深入合作，Medicare 等政府醫(yī)保引入商保公司經(jīng)辦，商保公司進(jìn)一步將政府醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)化為商?？蛻簟⒉榭蛻籼峁┙】倒芾碓鲋捣?wù)，形成模式閉環(huán)。而同為社保型醫(yī)保體系的德國在公共醫(yī)保內(nèi)部引入競爭機(jī)制，法定醫(yī)保可由多個非營利性疾病基金運(yùn)營，參保人可自由選擇不同機(jī)構(gòu)提供的法定醫(yī)保，以實現(xiàn)法定

52、醫(yī)保的市場化運(yùn)營機(jī)制、通過法定醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的競爭提高法定醫(yī)?；鸬慕?jīng)營效率。我國基本醫(yī)?；緦崿F(xiàn)全民覆蓋，隨著保障范圍的擴(kuò)大和“惠民?！钡日鲗?dǎo)型補(bǔ)充醫(yī)保的發(fā)展，對商業(yè)醫(yī)保形成一定擠出效應(yīng)。我國大病保險和“惠民保”等補(bǔ)充性醫(yī)保由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)、商業(yè)保險公司經(jīng)辦，未來也可借鑒此類經(jīng)驗進(jìn)一步向基本醫(yī)保推廣。加速推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，健全公立醫(yī)院預(yù)算管理體制。目前，美國、英國、德國等海外發(fā)達(dá)國家的公共醫(yī)保支付方式主要是按照按病種或按人頭付費(fèi)。如美國 Medicare 采用 DRG 模式，根據(jù)患者的年齡、性別、診斷結(jié)果等進(jìn)行分組，最終根據(jù)分組向醫(yī)院付款，以減少醫(yī)院過度醫(yī)療的可能、鼓勵醫(yī)院控制醫(yī)療成

53、本。2017 年以來，以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，2022 年 5 月，國務(wù)院發(fā)布深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2022 年重點(diǎn)工作任務(wù)，要求 2022 年在全國 40%以上的統(tǒng)籌地區(qū)開展 DRG/DIP 付費(fèi)改革工作，DRG/DIP 付費(fèi)的醫(yī)保基金占全部符合條件住院醫(yī)?；鹬С龅谋壤_(dá) 30%。隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，控制醫(yī)療費(fèi)用支出的主要責(zé)任將轉(zhuǎn)移至公立醫(yī)院，倒逼公立醫(yī)院調(diào)整預(yù)算管理、內(nèi)部控制、醫(yī)生激勵等機(jī)制，減輕醫(yī)保基金支出壓力和患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。商業(yè)健康險：推進(jìn)私立機(jī)構(gòu)合作、拓展健康管理服務(wù)，打造差異化優(yōu)勢拓寬短期醫(yī)療保險的保障范圍，進(jìn)一步探索商業(yè)醫(yī)療險與私立醫(yī)療

54、機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，拉開產(chǎn)品梯度，較“惠民保”形成差異化競爭優(yōu)勢。“惠民?！北Ｕ戏秶邢蓿a(chǎn)品定位為滿足基本醫(yī)療需求的補(bǔ)充醫(yī)療保險，更適合有既往癥、特殊職業(yè)或高齡人群投保。此前，與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)合的保險主要是高端醫(yī)療險，滿足中高端客戶日常就醫(yī)需求。而在我國政府公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)的醫(yī)療體系下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要聚集在公立醫(yī)院。以“百萬醫(yī)療”為主的短期醫(yī)療險價格較高、投保限制較多，保障范圍主要是公立醫(yī)院普通門診，產(chǎn)品并未較“惠民?！毙纬娠@著差異?；诖耍唐卺t(yī)療保險可以進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍、進(jìn)行產(chǎn)品升級。如與眼科、口腔、孕嬰、化療等?？祁I(lǐng)域醫(yī)療水平較高、市場口碑良好的私立醫(yī)院合作，將特定疾病、特定治療方式等

55、保險責(zé)任納入短期醫(yī)療保險的保障范圍，以現(xiàn)有的定額住院津貼給付+優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，形成產(chǎn)品差異化優(yōu)勢。此外，針對帶病體和老齡人群可以設(shè)置更高的免賠額，增強(qiáng)險企的抗風(fēng)險能力。作為主要支付方，商業(yè)保險公司可以打通被保險人就醫(yī)需求和民營醫(yī)院的先進(jìn)醫(yī)療資源，助力險企健康管理服務(wù)形成閉環(huán)。參考海外，商業(yè)保險公司應(yīng)充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用，建立數(shù)據(jù)、定價、談判等優(yōu)勢，拓展健康管理服務(wù)。我國商保公司并非主要支付方，發(fā)展健康管理服務(wù)存在挑戰(zhàn)。以美國為例，健康險不僅包含病后理賠，而且覆蓋參保人疾病預(yù)防、疾病診斷、醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用報銷全流程的健康管理，通過體檢、慢性護(hù)理等多種方式協(xié)助參保人預(yù)防疾病、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。目前，平安、泰康、太保、眾安等險企已開始發(fā)展健康管理服務(wù)，但我國醫(yī)療支出的主要支付方是醫(yī)保基金、藥品和醫(yī)療服務(wù)等由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司話語權(quán)較弱、難以協(xié)調(diào)醫(yī)院、藥企、藥店等環(huán)節(jié)，缺乏基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，健康管理服務(wù)仍有待進(jìn)一步發(fā)展。商保公司話語權(quán)有限，可以通過行業(yè)協(xié)會來建立優(yōu)勢、增強(qiáng)風(fēng)控和議價能力。借鑒德國發(fā)展經(jīng)驗，德國商業(yè)健康保險協(xié)會整合商業(yè)保險公司賠付數(shù)據(jù)、信息資源，提升商業(yè)保險公司的談判話語