木僵和緊張癥教學(xué)課件

1、講座木僵與緊張癥木僵與緊張癥概述運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀學(xué)緊張癥綜合征緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)木僵癥狀的鑒別撿查緊張癥的鑒別診斷結(jié)語概述(一)不同角度對(duì)木僵有不同的認(rèn)識(shí).一種看法:“木僵是一種深睡,或者行為無反應(yīng)狀態(tài).這些病人只能被強(qiáng)烈和重復(fù)的刺激所喚醒,大多數(shù)木僵病人有彌漫的器質(zhì)性腦功能減退.”(Plum Posner 1980)另一種觀點(diǎn):“木僵是一種描述性術(shù)語,它的三個(gè)基本癥狀是:不動(dòng),不語,和意識(shí)相對(duì)保持”(Joyston Bechal 1966)概述(二)基本分歧在于病人的意識(shí)水平.前者認(rèn)為木僵是意識(shí)清晰至昏迷這一連續(xù)過程中的一個(gè)階段,Berrios(1981)稱之為“過渡性木僵”,通常是器質(zhì)性病變所

2、致;后者涉及一種相對(duì)完整的意識(shí)水平,往往見于精神障礙患者.概述(三)木僵是一種狀態(tài),但常用為緊張癥的同義詞;狹義而言,精神障礙的木僵僅是緊張癥綜合征的一個(gè)癥狀.在精神科,緊張癥綜合征是動(dòng)作行為障礙的一大類型,并不少見,也絕非僅見于精神分裂癥的緊張型.運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀學(xué)(一)牛津教科書羅列的運(yùn)動(dòng)障礙:Catalepsy(同義詞:waxy flexibility,flexibilitas cerea) 維持不舒服姿勢(shì),與negetivism相反;Posturing 維持不舒服姿勢(shì),可有妄想性意義;Stupor 清醒,無交流,缺乏反應(yīng);Akinesia 不動(dòng);Mutism 不語;Echolalia 重

3、復(fù)他人講話;Echopraxia 重復(fù)他人動(dòng)作;運(yùn)動(dòng)障礙的癥狀學(xué)(二)Mannerism 姿勢(shì),言語,行為的怪異表達(dá);Grimacing 奇特的面部表情,(作鬼臉);Stereotypy 重復(fù)動(dòng)作;Verbigeration重復(fù)言語,(重復(fù)雜亂語言jargon);Tic 面部或四肢肌肉的快速運(yùn)動(dòng);Akathisia 不能保持坐定或站立,(靜坐不能);Psychomotor retardation 精神運(yùn)動(dòng)遲緩;Psychomotor agatation 精神運(yùn)動(dòng)激動(dòng)(arousal,如焦慮).-引自New Oxford textbook of Psychiatry,2000.緊張癥綜合征緊張癥

4、綜合征(catatonia syndrom)是一種意志行為障礙的外部表現(xiàn).可分為二類癥狀:活動(dòng)減少或消失的“陰性”癥狀;活動(dòng)在量方面增加,和/或在質(zhì)方面異常的“陽性”癥狀.各種癥狀常有交錯(cuò)和重疊.緊張癥綜合征-陰性癥狀(一)木僵(stupor)-是一種以緘默,運(yùn)動(dòng)缺乏或減少,以及精神運(yùn)動(dòng)無反應(yīng)性為特征的狀態(tài); (-Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms,WHO,1994)為嚴(yán)重的精神運(yùn)動(dòng)性抑制;是一種對(duì)內(nèi)外刺激缺乏反應(yīng),或很少反應(yīng)的狀態(tài).輕度木僵稱為亞木僵:表現(xiàn)為不言,不動(dòng);但生理性要求?？蛇M(jìn)行.緊張癥綜合征-陰性癥狀(二)僵住(catal

5、epsy)-僵住也為不動(dòng),不能自動(dòng)啟動(dòng);這是一種持續(xù)的姿勢(shì);蠟樣屈曲(蠟僵, waxy flexibility),是僵住的一種,病人對(duì)一個(gè)偶然的或強(qiáng)加于他的姿勢(shì)保持長久不變;蠟僵是一種被動(dòng)服從現(xiàn)象;臨床上遠(yuǎn)較上述硬僵多見;也有認(rèn)為,僵住是一種嚴(yán)重的木僵狀態(tài),患者完全不言不動(dòng),并且不食不便.緊張癥綜合征-陰性癥狀(三)抗拒癥(違拗, negativism)-是對(duì)一切要求或命令的抗拒;對(duì)要求或命令不予反應(yīng),稱為被動(dòng)抗拒癥(passive negativism);如果發(fā)生恰恰相反的反應(yīng),則稱為主動(dòng)抗拒癥(active negativism);主動(dòng)抗拒可加以利用,即所謂“從命抗拒癥”;嚴(yán)重患者對(duì)本身的

6、生理要求也產(chǎn)生抗拒,稱作生理性抗拒癥(physiological negativism),或稱內(nèi)在抗拒癥(inner negativism)緊張癥綜合征-陰性癥狀(四)緘默癥(mutism)-言語缺乏,不語;見于木僵;也可單獨(dú)存在,不完全緘默時(shí),常以手勢(shì)示意;可有言語表達(dá)的抗拒.矛盾意向(ambitendency)-是矛盾征(ambivalency,Bleuler 的4 A之一)的意志行為表現(xiàn);存在著矛盾意志,以致不能完成有目的性的行為,常行動(dòng)減少或缺.緊張癥綜合征-陽性癥狀(一)刻板癥(stereotype)-刻板可涉及動(dòng)作,行為,姿勢(shì),言語,書寫,甚至思維,意志等各方面;刻板是較為恒久單調(diào)

7、的重復(fù);刻板動(dòng)作和行為,是一種自發(fā)性的運(yùn)動(dòng)異常.裝相,作態(tài)(mannerism)-包括面部表情的做鬼臉, 姿勢(shì)的怪異,行為舉動(dòng)的做作,言語的裝腔.緊張癥綜合征-陽性癥狀(二)模仿癥(echo phenomena)-模仿可見于動(dòng)作,言語,單字或音節(jié),以及表情等;模仿是一種學(xué)樣是一種被動(dòng)性的運(yùn)動(dòng)異常;模仿動(dòng)作(echopraxia,echomatism)模仿言語(echolilia,echophrasia)模仿表情(ecomimia)緊張癥綜合征-陽性癥狀(三)自動(dòng)服從癥(automatic obedience,從命自動(dòng)癥),或稱被動(dòng)服從(passive obedience)-與抗拒癥恰恰相反,對(duì)

8、外界任何暗示和要求均有不同程度的服從;服從癥,和蠟樣屈曲都是服從:服從癥是服從要求;蠟僵是服從擺布.緊張癥綜合征-陽性癥狀(四)緊張性興奮(excitement)-運(yùn)動(dòng)增加常為刻板,造作,無目的性;沖動(dòng)性;緊張性沖動(dòng)為一種突然的,攻擊行為,可產(chǎn)生破壞性.精神運(yùn)動(dòng)性興奮的區(qū)別:躁狂性興奮-協(xié)調(diào)性興奮;青春性興奮-愚蠢做作行為;器質(zhì)性興奮重復(fù)持續(xù)言動(dòng);譫妄性興奮-驚恐沖動(dòng)行為.緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)Lhr and Wiesniwski criteri: (-Lhr et.al.,1987)1. 基本要點(diǎn):a.Catalepsy;b. Positivism (e.g.automatic obedie

9、nce); orc. Negativism.緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)2.下列幾點(diǎn)中具備2點(diǎn):a. Stereotypies;b. Mannerism or grimacing,bizarreries;c. Posturing;d. Echo phenomena;e. Excessive muscular tension;f. Mutism;g. Staring.緊張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)(三)3.此外,Retarded 或 withdrawn catatonia,應(yīng)有hypokinesia;Excited catatonia,需有impulsiveness,combativeness,denudative

10、ness,以及其他 excessive activity.木僵的鑒別撿查(一)病史:病史了解頗為重要;特別要了解既往有無神經(jīng)系統(tǒng)疾患,精神疾病,以及木僵發(fā)作史;物理撿查: 1. 應(yīng)注意病人的眼睛,緊閉眼瞼,不肯睜眼,強(qiáng)制開眼后立即緊閉,提示是一種精神疾病;眼球凝視,開眼后眼球固定,說明意識(shí)清醒,但需排除競無動(dòng)緘默癥;眼球游動(dòng),特別是無規(guī)則的游動(dòng),通常僅見于器質(zhì)性疾病.木僵的鑒別撿查(二)物理撿查: 2.防御能力-存在眨目反應(yīng),逃避疼痛刺激等,有明確的防御反應(yīng),則可能是精神性的; 3.植物神經(jīng)亢進(jìn)癥象,多見于精神性疾患,可有心動(dòng)過速,血壓增高,瞳孔擴(kuò)大,對(duì)光反應(yīng)靈敏等; 4.一般而言,精神性木僵

11、常有晝夜波動(dòng),晝重夜輕的表現(xiàn).木僵的鑒別撿查(三)特殊撿查: 1.HenryWoodruff s 征陽性癥狀是病人的眼球總是轉(zhuǎn)向臥側(cè)的地上;這一征象提示精神性木僵. 2.頭眼反射(ocuiocephatic reflex)方法是快速把患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè),病人的眼球同相偏向?qū)?cè),是為陽性;.如果這一反射持久陽性,則強(qiáng)力提示器質(zhì)性腦病變.木僵的鑒別撿查(四) 3.眼前庭反射(oculovestibular reflex)方法是給病人外耳道卜灌注冷水(4c).正常的眼球反應(yīng)是,規(guī)則節(jié)律的眼震,慢相向試驗(yàn)側(cè)耳朵;這一癥狀提示意識(shí)清醒. 4.靜脈注射Amytal 試驗(yàn)精神病木僵,當(dāng)注射Amytal后(一般

12、為0.25),可迅即解除木僵,而使其他精神癥狀明朗化;器質(zhì)性病變的患者,較小劑量的Amytal就能引起意識(shí)障礙的加深.木僵的鑒別撿查(五)腦電圖撿查嚴(yán)重木僵病例,有相對(duì)正常的EEG,可除外器質(zhì)性因素;器質(zhì)性障礙病人,EEG?，F(xiàn)慢活動(dòng);局灶性的EEG異常,則存在腦局灶性病變;精神分裂癥的緊張性木僵,常見低幅慢波.緊張癥的鑒別診斷(一)主要的鑒別在于器質(zhì)性和非器質(zhì)性障礙;器質(zhì)性木僵可見于各種腦病,包括彌漫性腦結(jié)構(gòu)病變和彌漫性腦功能病變.非器質(zhì)性木僵精神性緊張癥以精神分裂癥,心境障礙,以及心因性障礙為多見.下面鑒別幾種木僵和緊張癥:緊張癥的鑒別診斷(二)緊張性木僵(catatonic stupor)

13、緊張癥癥狀較多而且典型,特別是如果病人有僵住,刻板,和從命癥等癥狀時(shí),則多為精神分裂癥.抑郁性木僵(depressive stupor)是為精神活動(dòng)的嚴(yán)重抑制,見于急性重度抑郁癥;木僵常不完全,?？闪髀兑钟羟榫w.心因性木僵(psychogenic stupor)為強(qiáng)烈精神創(chuàng)傷所致的反應(yīng)狀態(tài),精神活動(dòng)普遍抑制,甚至可有僵住.緊張癥的鑒別診斷(三)-PC(1)周期性緊張癥(periodic catatonia)R.Gjessing(1938)首先描述 ;后Gjessing父子(1961)進(jìn)一步闡述;臨床特點(diǎn)為周期出現(xiàn)的緊張性興奮,和/或緊張性木僵; 間歇期正常;生化異常,伴有氮代謝平衡的失調(diào),呈周

14、期性氮的潴留和過度排泄;軀體變化,植物神經(jīng)腎上腺素能占優(yōu)勢(shì),基礎(chǔ)代謝率增高(10-25%);緊張癥的鑒別診斷(三)-PC(2)本癥歸屬仍有爭議,是精神分裂癥,還是不典型躁郁癥?治療:近年來發(fā)現(xiàn),大多數(shù)病人對(duì)抗精神病藥有良好反應(yīng),藥物維持治療可防止復(fù)發(fā);部分患者對(duì)甲狀腺制劑,鋰鹽治療有效.-資料引自Kaplan & Sadocks Comprehensive textbook of Psychiatry, 7th ed.2000.緊張癥的鑒別診斷(四)-LC(1)致死性緊張癥(lethal catatonia 也稱deadly 或hyperthermic catayonia)Stauder(19

15、34)提出 die todliche katatonie ;本癥是一種少見,但常致死的精神障礙;一般發(fā)病年齡較輕,起病急,進(jìn)展快;臨床特點(diǎn)是,劇烈的精神運(yùn)動(dòng)性興奮,并反復(fù)出現(xiàn)緊張性木僵或亞木僵;伴有高熱,意識(shí)混濁,和植物神經(jīng)紊亂等軀體癥狀(如皮膚潮紅,出汗,心動(dòng)過速,肢端紫紺等);多數(shù)病例若未予積極治療,很快發(fā)生衰竭癥狀,發(fā)展為惡病質(zhì),譫妄,抽搐和昏迷;(Pearlman,1986)緊張癥的鑒別診斷(四)-LC(2)致死性緊張癥的歸屬問題:Stauder 認(rèn)為是精神分裂癥的一種表現(xiàn);后來的研究者認(rèn)為可能存在器質(zhì)性因素;現(xiàn)代觀點(diǎn):包含二類不同診斷Organic lethal catatonia,

16、如腦血拴,甲亢,鎮(zhèn)靜-催眠藥戒斷等;Functional lethal catatonia,包括精神分裂癥,心境障礙.緊張癥的鑒別診斷(四)-LC(3)致死性緊張癥的治療:支持療法很重要,特別是OLC病例;而對(duì)FLC, 抗精神病藥?？煽刂婆d奮;ECT有時(shí)是一種救命的措施.據(jù)報(bào)道1960-1986年間,世界文獻(xiàn)共報(bào)告LC. 292例.-資料引自Ayd jr,Lexicon of Psychiatry,Neurology and Neurosciences,2nd ed.2000.緊張癥的鑒別診斷(五)-NMS(1)神經(jīng)阻斷劑惡性綜合征(Neuroleptic malignent syndrome

17、,NMS)本征自1960 開始報(bào)道;這一綜合征可能存在于一組對(duì)抗精神病藥物有特異質(zhì)的病人; 多見于年輕男性;興奮激動(dòng)或脫水的病例容易發(fā)生; 據(jù)統(tǒng)計(jì),應(yīng)用抗精神病藥1年的患者中,發(fā)生率為0.02%-2.4%;這是一種罕見,但可致死的反應(yīng),死亡率據(jù)報(bào)告為10-20% (Kellam 1987,15%;Caroff 1987, 20%);緊張癥的鑒別診斷(五)-NMS(2)各種典型抗精神病藥均或多或少可引起NMS, 不典型藥物如Risp.Cloz.也有NMS的報(bào)告, 但Cloz.較罕見;綜合征常發(fā)生于藥物治療早期或增量時(shí);特別在應(yīng)用高劑量或胃腸道外給藥時(shí);臨床特點(diǎn)為錐外系癥狀和下丘腦功能紊亂:嚴(yán)重肌

18、強(qiáng)直,高熱;和其他癥狀,如大汗,吞咽困難,失禁,意識(shí)障礙(confusion至coma),血壓升高或不穩(wěn)定等;血清肌酸磷酸激酶(CPK)明顯增高;嚴(yán)重病例可發(fā)生肌紅蛋白尿(myoglobinuria)和急性腎衰.緊張癥的鑒別診斷(五)-NMS(3)NMS的診斷標(biāo)準(zhǔn):DSM-4 Research CriteriaA.應(yīng)用神經(jīng)阻斷劑時(shí)發(fā)生嚴(yán)重肌強(qiáng)直和體溫升高;B.下列至少2點(diǎn):1.出汗(diaphoresis); 2.吞咽困難(dysphagia);3.震顫(tremor); 4.失禁(incontinence);5.意識(shí)改變confusion至coma;6.緘默(mutism); 7.脈速(tachycardia);8.血壓升高或不穩(wěn)定;9.白細(xì)胞增高(leukocytosis)10.實(shí)驗(yàn)證明有肌損傷,eg.CPK .緊張癥的鑒別診斷(五)-NMS(4)C.排除其他物質(zhì),如phencyclidine(苯環(huán)利定,鎮(zhèn)痛藥),或其他神經(jīng)系或內(nèi)科病變,如病毒性腦炎;D.排除某些精神障礙,如伴有緊張癥癥象的心境障礙.緊張癥的鑒別診斷(五)-NMS(5)NMS的