普外教學(xué)課件肛門直疾病

1、肛門直腸疾病山醫(yī)一院普外科 1第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 直腸肛管的檢查方法第三節(jié) 肛裂第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫第五節(jié) 肛瘺第六節(jié) 痔第七節(jié) 直腸癌2 1、肛管：肛管是消化道的未端，上自齒線，下至肛緣，長(zhǎng)約1.52cm。齒狀線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣及肛柱下端組成。是重要的解剖學(xué)標(biāo)志。胚胎時(shí)期齒線是內(nèi)、外胚層的交置處，故齒線上、下的血管、神經(jīng)及淋巴來(lái)源都不同，其表現(xiàn)的癥狀和體征也各異。第一節(jié) 解剖生理概要3齒線的臨床重要性： 齒線以上動(dòng)脈直腸上、下動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈供應(yīng)；齒線以下動(dòng)脈|肛管動(dòng)脈供應(yīng) 齒線以上靜脈直腸上靜脈叢-回流至門靜脈，形成內(nèi)痔齒線以下靜脈-直腸下靜脈叢-回流至下腔靜脈，

2、形成外痔 齒線以上神經(jīng)受植物神經(jīng)支配，無(wú)疼痛感；齒線以下神經(jīng)受脊神經(jīng)支配，疼痛反應(yīng)敏銳。齒線以上淋巴回流至腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)齒線以下淋巴回流至腹股溝淋巴結(jié) 42、直腸：直腸是大腸的未端，上接乙狀結(jié)腸，在齒線處與肛管相連，長(zhǎng)約1215cm，外科解剖學(xué)觀點(diǎn)將直腸分為上段直腸與下段直腸，以腹膜反折為界，上段直腸的前面和兩側(cè)有腹膜覆蓋，前面的腹膜返析成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，如該陷凹內(nèi)有炎性液體或膿液積貯時(shí)，直腸指診可協(xié)助診斷；如有盆腔膿腫可穿刺切開直腸前壁引流，下段直腸全部位于腹膜外。 5 1. 直腸rectum 位置： 從第3骶椎平面至盆膈，穿盆膈向下續(xù)肛管。 長(zhǎng)約10 14cm。6直腸的毗

3、鄰：后面：骶骨 尾骨 梨狀肌 還有骶前間隙內(nèi)的血管、神經(jīng)。 7直腸前面的毗鄰：男性： 膀胱底 精囊 輸精管壺腹 前列腺 直腸膀胱陷凹 輸尿管盆部 8直腸前面的毗鄰：女性： 子宮頸 陰道后穹 陰道后壁 直腸子宮陷凹9直腸的動(dòng)脈：（1）直腸上動(dòng)脈（2）直腸下動(dòng)脈（3）骶正中動(dòng)脈10直腸的靜脈： 與同名動(dòng)脈伴行。 11直腸的淋巴引流： 直腸上段的淋巴管沿直腸上血管注入腸系膜下淋巴結(jié)。 直腸下段的淋巴管沿直腸下血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)。 12在直腸壺腹部有上、中、下三條半月形的直腸橫襞，內(nèi)含環(huán)肌纖維，稱為直腸瓣。直腸下端由于與口徑較小且呈閉縮狀態(tài)的肛管相接，直腸呈現(xiàn)810個(gè)隆起的縱形皺襞，稱為肛柱

4、。肛柱基低之間有半月形皺襞，稱為肛瓣。肛瓣與肛柱下端共同圍成的小隱窩，稱肛竇。肛管與肛柱連接的部位，有三角形的乳頭狀隆起，稱肛乳頭。肛瓣及肛柱下端即組成齒狀線 133、直腸肛管的生理功能：直腸有排便、吸收和分泌功能。可吸收少量的水、鹽，葡萄糖和部分藥物；也能分泌粘液以利排便肛管主要的功能排泄糞便。 14第二節(jié) 直腸肛管的檢查方法檢查體位： 左側(cè)臥位 膝胸位 截石位 蹲位 前俯位152、檢查方法： 肛門視診 直腸指檢 肛門鏡檢查(圖) 乙狀結(jié)腸鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查功能檢查16第三節(jié) 肛裂肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后的小潰瘍。常引起劇烈疼痛，經(jīng)久不愈，多見于3040歲中年人，裂的方

5、向?yàn)榭v裂，長(zhǎng)約0.51cm棱形或橢圓形，絕大多數(shù)在肛管后正中線上，也可在前正中線處（女性多見） 17一、病因，還無(wú)確切的原因，有關(guān)因素分述如下： 損傷：排出干硬糞或殘糞內(nèi)有異物，可損傷肛管，如有感染，形成肛裂。便秘還可使愈合的肛裂復(fù)發(fā)。擴(kuò)張肛管方法不當(dāng)，肛部手術(shù)和分娩損傷肛管，都可引起肛裂。感染，肛竇炎，肛乳頭炎和痔是引起感染的主要原因。肛竇內(nèi)感染經(jīng)腺管進(jìn)入肛腺，在肛管皮下形成膿腫，破潰后形成肛裂。 解剖學(xué)原因：肛管外擴(kuò)約肌淺部在肛管后方形成肛尾韌常較堅(jiān)硬，伸縮性差，排便時(shí)肛門后方承受壓力較大，肛管后方中線缺乏血供給，彈性差，都是生成肛裂的因素。 18二、病理及分類：急性肛裂：發(fā)病時(shí)期較短，裂

6、口新鮮，底淺邊軟整齊，無(wú)瘢痕形成，有明顯觸痛。 慢性肛裂病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，底深，邊硬不整齊，裂口上達(dá)齒線，上端常有肥大乳頭，下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，稱為前哨痔，因肛裂，“前哨痔”和齒狀腺上乳頭肥大同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征”。 19 三、臨床表現(xiàn)： 痛：疼痛是肛裂的主要癥狀，痛的輕重和時(shí)間長(zhǎng)短不同常是陣發(fā)性的，多因排便引起。糞便通過(guò)肛管，刺激裂底神經(jīng)末梢，立刻感覺(jué)肛門內(nèi)撕裂疼痛或燒痛，排便后數(shù)分鐘到10余分鐘疼痛減輕或消失，這一時(shí)間稱疼痛間歇期，是肛裂獨(dú)有的特性。然后因內(nèi)擴(kuò)約肌痙攣引起劇烈痙痛。疼痛輕重因裂口大小及深淺不同，常持續(xù)數(shù)十分鐘到10

7、余小時(shí)，然后括約肌松馳，疼痛減輕。疼痛可向肛門周圍放散，這是疼痛的一個(gè)周期。有時(shí)噴嚏，咳嗽我排尿都可引起這種疼痛周期。圖。 20便秘：因肛門劇痛，使病人恐懼排便，使原有便秘更加嚴(yán)重，成為惡性循環(huán)。出血：排便時(shí)肛裂可加深，創(chuàng)面有少量出血常在糞便上有幾條血絲或染紅便紙，或滴下鮮血。大出血少見。 瘙癢：肛門部常有分泌物，使會(huì)陰部皮膚潮濕不潔，引起瘙癢，皮膚糜爛。 21四、診斷： 詢問(wèn)排便疼痛史，有特性的疼痛間歇期和疼痛周期都不難診斷。 “三聯(lián)征”。如有慢性潰瘍合并肛裂，應(yīng)取活組織檢查以證實(shí)是否是癌，結(jié)核克隆氏病或梅毒性肛裂等。 22 五、治療：一般治療：急性肛裂一般療法即可治療。慢性肛裂可使癥狀緩解

8、，防止便秘，避免干硬糞便損傷肛管，稀軟少渣飲食，服緩瀉藥，使糞便稀軟，熱水坐浴，疼痛可在肛裂上滴12滴，復(fù)方安息香酸酊或麻醉油膏。排便前服止痛劑，肛門后方注射0.5%Procaine23括約肌牽張術(shù)：麻醉下先用二示指牽開肛門，再伸入中指向前、向后牽張肛管后壁，使內(nèi)外括約肌暫時(shí)癱瘓數(shù)日或一周，可使疼痛消失，肛裂愈合。 手術(shù)方法：經(jīng)久不愈，經(jīng)上述治療無(wú)效的肛裂可選用手術(shù)治療。常用的方法是肛裂切除術(shù)。在腰麻或局麻下對(duì)肛裂行棱形或者說(shuō)三角形切口（底在肛周尖在肛管，切除全部“前哨痔”，肥大乳頭）肛裂及四周和深部不健康組織直至顯露肛管擴(kuò)約肌，然后垂直切斷部分肛門擴(kuò)約肌皮下部，再擴(kuò)張括約肌，創(chuàng)面敝開引流。

9、肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)24第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫直腸肛管周圍膿腫是指直腸肛管組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)的感染，發(fā)展成為膿腫。多數(shù)膿腫在穿破或手術(shù)切開引流后形成肛瘺。直腸肛管周圍膿腫和肛瘺是肛門直腸炎癥病理過(guò)程的兩個(gè)階段，急性期是膿腫，慢性期是肛瘺。25一、病因：肛管和直腸周圍有豐富的蜂窩組織，容易感染由肛竇炎和肛腺感染引起，肛腺開口于齒線部肛竇，因肛竇開口向上，糞便損傷嵌入肛竇引起水腫，感染延及肛腺肛管和肛門部皮膚擦傷，肛裂、血栓外痔、肛門直腸手術(shù)均可致感染。 26二、病理：肛腺感染后在內(nèi)外括約肌之間形成膿腫，然后向各方蔓延，向下到肛門形成肛周膿腫，向內(nèi)到肛管皮下組織內(nèi)形成膿腫，向外穿過(guò)外括約肌到坐骨

10、直腸窩成坐骨直腸窩膿腫，有的由坐骨直腸窩穿過(guò)肛提肌，在肌上方成骨盆直腸窩膿腫。如膿腫圍繞肛管和直腸下部由一側(cè)到對(duì)側(cè)成蹄鐵形膿腫，當(dāng)膿腫形成后未能及時(shí)正確治療，也可以穿破間隙而擴(kuò)散。 27三、臨床表現(xiàn)：肛門周圍膿腫多由肛腺感染向下蔓延，在肛管內(nèi)外括約肌之間突出至皮下，一般不大，約占肛周膿腫的80%，主要癥狀是肛周持續(xù)性跳痛，也稱搏動(dòng)性疼痛，排便、受壓及咳嗽時(shí)加重，行動(dòng)不便，坐臥不安，肛周紅腫，發(fā)硬、觸痛、但全身感染癥狀不明顯。如膿腫形成后則有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液28坐骨直腸窩膿腫肛腺膿腫穿破肛管外擴(kuò)約肌而進(jìn)入坐骨肛管間隙，形成坐骨直腸窩膿腫膿腫較大而深，容積可達(dá)6090ml臨床表現(xiàn)開始即有全身

11、感染癥狀，如發(fā)熱、乏力，惡心，食欲不振等，初起肛門部不適或微痛，逐漸肛門疼痛加重，腫脹，皮膚水腫變硬，有時(shí)有反射性排尿困難，大便里急后重，排便時(shí)疼痛加重，直腸指診，患側(cè)有壓痛性腫塊，甚至有波動(dòng)感，膿腫較大時(shí)，肛門周圍局面部有波動(dòng)感，穿刺可穿出膿汁。如不及時(shí)切開，膿腫向下穿入肛門周圍間隙，再由皮膚穿出，形成肛瘺。 29骨盆直腸窩膿腫：這類膿腫比較少見。肛腺膿腫向上穿破肛提肌上骨盆直腸間隙形成膿腫，此處位置較深，空間較大，因此全身感染癥狀更明顯而面部癥狀不明顯，診斷困難，發(fā)病緩慢病人有持續(xù)性高熱頭痛等，早期局部癥狀僅為會(huì)陰，直腸墜脹感，排便時(shí)不適，常無(wú)定位癥狀。直腸指診患側(cè)深部有壓痛，有時(shí)可觸到隆

12、起或波動(dòng)，CT檢查可發(fā)現(xiàn)膿腔，診斷主要靠穿刺抽膿，經(jīng)直腸以手指定位，從肛門周圍皮膚進(jìn)行穿刺。 30四、治療：非手術(shù)治療a應(yīng)用廣譜抗生素，聯(lián)合用共；b溫水坐??；c局部理療；d口服緩瀉劑或石蠟油，以減輕病人排便時(shí)痙痛。31手術(shù)治療：診斷一旦成立，須手術(shù)切開引流肛門周圍膿腫較為表線者可在局麻下進(jìn)行。從波動(dòng)感最明顯的部位為中心，作肛門周圍放射狀切口引流，切口應(yīng)夠大以保證引流通暢，坐骨直腸窩高膿腫位置深而范圍較大，要在腰麻或骶管麻醉下手術(shù)。切口應(yīng)距肛緣35cm，呈弧形，略偏后，切口要夠長(zhǎng)，使手術(shù)者手指可以進(jìn)入膿腔內(nèi)探查，置管以保證引流通暢骨盆直腸間隙膿腫要在腰麻或全麻下進(jìn)行，先穿刺找到膿腫，在穿刺針引導(dǎo)

13、下切開膿腫引流，切口需穿破肛提肌，并將之?dāng)U大，置管引流32肛瘺是指肛管或直腸下部與皮膚相通的感染性管道，在肛管或直腸的內(nèi)口多在齒線附近，外口則位于肛門周圍的皮膚上，經(jīng)久不愈，為肛管直腸常見病之一，該病可發(fā)生在任何年齡，3040歲中年人多見。第五節(jié) 肛瘺33一、病因及病理：多數(shù)肛瘺起源于肛管直腸周圍膿腫，由膿腫破潰或切開排膿后，傷口不愈合形成感染性通道。其他特異性感染如克隆氏病，潰瘍性結(jié)腸炎，惡性腫瘤可引起肛瘺，肛管外傷亦可形成瘺管，均少見。34二、分類：根據(jù)瘺管與擴(kuò)約肌的關(guān)系分為肛管括約肌間型：多為低位肛瘺，最常見，約占70%是肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過(guò)肛管內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè),距肛緣

14、較近,約35cm。經(jīng)肛管擴(kuò)約肌型：可為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)肛管內(nèi)括約肌，外括約肌淺部和深部之間。外口常有多個(gè)，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm。35括約肌上型：為高位肛瘺，占5%，瘺管向上穿過(guò)肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩，穿透皮膚。肛管擴(kuò)約肌外型：最少見僅占1%。內(nèi)口在齒線上的直腸壁，外口在肛周遠(yuǎn)處皮膚上，瘺管穿過(guò)肛提肌直接與直腸相通。為骨盆直腸窩膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。 3637根據(jù)瘺管高低，又分低位瘺：位于肛管直腸環(huán)以下；高位瘺：位于肛管直腸環(huán)以上，根據(jù)瘺管數(shù)目，分單純瘺管：一個(gè)外口和一個(gè)內(nèi)口，一個(gè)管道；復(fù)雜性瘺管：一個(gè)內(nèi)口，多個(gè)外口

15、，管道有多個(gè)分支而形成多個(gè)管道。 38三、臨床表現(xiàn)：肛瘺的主要臨床表現(xiàn)是肛門周圍的外口有膿液流出，局部皮膚受刺激而有瘙癢，流出膿液的多少與瘺管的大小及其形成時(shí)間有關(guān)系，較長(zhǎng)和新生的瘺管排膿較多，有時(shí)外口由于增生表皮覆蓋而呈假性愈合，管內(nèi)膿液積驟，局部腫脹疼痛，出現(xiàn)發(fā)熱，乏力等全身感染癥狀，當(dāng)達(dá)一定壓力，膿腫再次穿破，積膿排出后癥狀消失，上述表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作為瘺管的臨床特點(diǎn)，并可經(jīng)多次發(fā)作形成多個(gè)外口，成為復(fù)雜性瘺管。39四、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)及肛、直腸膿腫切開引流或破潰，傷口不愈合，并不斷流出膿液，即可確診為肛瘺。并根據(jù)瘺管外口的大小，數(shù)目、位置，可推斷肛瘺的類型。較淺的瘺管，外口小，該口距肛門緣

16、在2.5cm以內(nèi)，較深的瘺管，外口大有較多的肉芽組織，常是坐骨直腸間隙瘺或通過(guò)肛管直腸環(huán)上方的瘺。用下列方法可協(xié)助診斷： 40肛診：在內(nèi)口有輕度壓痛，少數(shù)可捫及硬結(jié)及較硬的索狀瘺管。 肛鏡檢查：檢查齒線上下，注意肛竇有無(wú)充血，凹陷，排膿，對(duì)可疑內(nèi)口處，用鉤探針探查，一般能找到內(nèi)口。探針檢查：宜用輕質(zhì)探針，從外口插入后，沿管道輕輕向腸腔方向探入，另用手指在齒線附近觸摸探針頭，使其進(jìn)入腸腔，此即內(nèi)口的位置，探索時(shí)切勿盲目用力插入，以避免造成假道和假內(nèi)口，引起感染，此法不適于彎曲、復(fù)雜和多個(gè)瘺管的檢查。注射染料：把5%的亞甲藍(lán)溶液12ml，從瘺管外口注入瘺管內(nèi)，把事前準(zhǔn)備的濕白紗布通過(guò)肛鏡放入肛管直

17、腸內(nèi)，緩慢注入，細(xì)心察看肛竇內(nèi)流出染料的部位。X線造影：于瘺管內(nèi)注入3040%碘甘油或碘化鈉液，X線攝片顯示瘺管部位及走向。手術(shù)探索：經(jīng)臨床檢查仍不能確定內(nèi)口時(shí)，可在手術(shù)中，邊切開瘺道邊探索尋找。 41五、治療：瘺管形成后不能自愈，必須采取手術(shù)方法切除病灶或敞開瘺管，暴露創(chuàng)面使其愈合。手術(shù)時(shí)必須確定內(nèi)口，完全切除，以防止復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療包括熱水坐浴，抗生素及局部理療等42瘺管切開切除術(shù)，骶管或鞍麻下進(jìn)行，目的是將低位的單純性肛瘺切開或切除，這種瘺管屬淺部括約肌間或經(jīng)括約肌型，切開只損及部分內(nèi)、外括約肌及其皮下淺層，不會(huì)引起肛門失禁，術(shù)后引流通暢，療效好。43掛線方法：適用于高位的單純性肛瘺，瘺

18、管途經(jīng)括約肌較深部分和擴(kuò)約肌上外方。一期切除可切斷肛管直腸環(huán)，引起大便失禁。掛線方法無(wú)此缺點(diǎn)，因在肛管直腸環(huán)斷裂前已有括約肌周圍的粘連。被掛線結(jié)扎的瘺管因缺血、壞死而裂開，露出創(chuàng)面，可逐漸愈合4445第六節(jié) 痔痔是最常見的肛腸疾病。任何年齡都可發(fā)病，但隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增高。內(nèi)痔是肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位。外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成。內(nèi)痔通過(guò)豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為混合痔4647一、病因：原因尚未完全清楚，1、肛墊下移學(xué)說(shuō)：在肛管的粘膜下有一層環(huán)狀的由靜脈(或稱靜脈竇)、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊，簡(jiǎn)稱肛

19、墊。 起閉合肛管、節(jié)制排便作用。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時(shí)主要受到向下的壓力被推向下，排便后借其自身的收縮作用，縮回到肛管內(nèi)。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔48 2 、靜脈曲張學(xué)說(shuō)認(rèn)為痔是血管本身的病變。痔是直腸粘膜下和肛管皮膚下直腸突出的曲張靜脈從淤血，擴(kuò)張和屈曲而成的柔軟靜脈團(tuán)，并因此而引起出血，栓塞或團(tuán)塊突出。引起直腸靜脈回流受阻的因素很多，如長(zhǎng)期的坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大腫瘤等49誘因：長(zhǎng)期飲酒和進(jìn)食大量刺激性食物可使局部充血;肛周感染可引起靜脈周圍炎使靜脈失去彈性而擴(kuò)張營(yíng)養(yǎng)不良可使局部組織萎縮無(wú)力。50無(wú)痛性間歇性便后出鮮血是的常見癥狀可

20、伴發(fā)排便困難內(nèi)痔的好發(fā)部位為截石位3, 7, 11點(diǎn)。 內(nèi)痔的分度:度:便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無(wú)痔脫出; 度:常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納;度:偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納; 度:偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出。 痔的分類及臨床表現(xiàn)內(nèi)痔51主要臨床表現(xiàn)是肛門不適、潮濕不潔，有時(shí)有瘙癢。如發(fā)生血栓形成及皮下血腫有劇痛。血栓性外痔最常見。外痔52混合痔表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在。內(nèi)痔發(fā)展到3度以上時(shí)多形成混合痔?；旌现讨饾u加重，呈環(huán)狀脫出肛門外，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀，稱為環(huán)狀痔。嵌頓性痔或絞窄性痔53四、診斷：病

21、史+常規(guī)視診，直腸指診，肛鏡檢查。 54五、鑒別診斷：（一）直腸癌：形狀上并不難與內(nèi)痔鑒別，但臨床常把直腸癌誤診為內(nèi)痔，以至延誤治療時(shí)機(jī)，究其原因是忽視肛診及肛鏡檢查，癌塊質(zhì)硬，表面凹凸不平，有出血壞死及潰瘍形成。癌塊增大后多呈菜花樣，突入腸腔。 55（二）直腸脫垂：排便時(shí)直腸全層脫出，形成環(huán)形，需與環(huán)行內(nèi)痔相鑒別，多發(fā)生在兒童，復(fù)位后檢查無(wú)痔，括約肌松弛。（三）直腸息肉低位帶蒂息肉脫出肛門外易誤診為痔脫出。但息肉為圓形、實(shí)質(zhì)性、有蒂、可活動(dòng)，多見于兒童。56六、預(yù)防：痔的發(fā)病率很高，若采取相應(yīng)的預(yù)防措施可以防止或延緩發(fā)生，即使發(fā)生后也可使其保持靜止而無(wú)臨床表現(xiàn)，措施如下：（一）保持大便通暢，

22、防止便秘和過(guò)長(zhǎng)時(shí)間排便，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時(shí)服用適量的緩瀉劑。（二）多食用蔬菜和富于纖維素的食物，避免過(guò)多食用刺激性食物。（三）注意體質(zhì)鍛煉，作些促進(jìn)肛管、直腸靜脈回流以及增強(qiáng)肛括約肌收縮力的保健操。（四）保持肛門口清潔，及時(shí)治療直腸炎病性疾患。 （五）及時(shí)治療引起腹壓增高的疾病。 57 無(wú)癥狀的痔無(wú)須治療，有癥狀的痔即為痔病。治療的目的重在減輕、消除主要癥狀而非根治。解除痔的癥狀較改變痔的大小更有意義，應(yīng)視做治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。一般治療包括多飲水、多進(jìn)食膳食纖維，保持大便通暢、防止腹瀉、溫?zé)嶙?、保持?huì)陰清潔等對(duì)各類痔的治療都是必要的。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備采用對(duì)病人最有效的方法。 痔診治暫

23、行標(biāo)準(zhǔn)痔的治療原則58治療應(yīng)遵循三個(gè)原則無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療;有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治;以保守治療為主59（一）一般治療：增加纖維性食物改變不良的大便習(xí)慣，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉熱水坐浴可改善局部血液循環(huán)。肛管內(nèi)注人油劑或栓劑，有潤(rùn)滑和收斂作用，可減輕局部的疹癢不適癥狀血栓性外痔有時(shí)經(jīng)局部熱敷，外敷消炎止痛藥物后，疼痛可緩解而不需手術(shù)。嵌頓痔初期也采用一般治療60（二）注射療法：治療I, II度出血性內(nèi)痔的效果較好。機(jī)理：使痔和痔塊周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，粘膜下組織纖維化，致使痔塊萎縮。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液、4%明礬水溶液等。

24、 注射方法為肛周局麻下使肛門括約肌松弛，插人肛門鏡，觀察痔核部位，主要在齒狀線上直腸壁左側(cè)、右前和右后，如果一次注射效果不夠理想，可在1月后重復(fù)一次。如果痔塊較多，也可分2-3次注射。（三）紅外線凝固療法 同上61（四）膠圈套扎療法可用于治療I, II, II度內(nèi)痔。原理是將特制的膠圈套入到內(nèi)痔的根部，利用膠圈的彈性阻斷痔的血運(yùn)，使痔缺血、壞死、脫落而愈合。（五）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)62（六）手術(shù)治療非手術(shù)療法對(duì)大部分痔的治療效果良好，成為痔的主要治療方法。手術(shù)治療只限于保守治療失敗或不適宜保守治療患者。(1)痔單純切除術(shù):主要用于II、 II I度內(nèi)痔和混合痔的治療。(2)吻合器痔固

25、定術(shù)：適用于、 度內(nèi)痔、非手術(shù)療法治療失敗的 II度內(nèi)痔和環(huán)狀痔，直腸粘膜脫垂也可采用。.主要方法是通過(guò)管狀吻合器環(huán)行切除距離齒狀線2 cm以上的直腸粘膜2-4 cm，使下移的肛墊上移固定，該術(shù)式在臨床上通用名稱為PPH手術(shù)。與傳統(tǒng)手術(shù)比較具有疼痛輕微、手術(shù)時(shí)間短、病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。 (3)血栓外痔剝離術(shù):用于治療血栓性外痔。636465第七節(jié) 直腸癌是指乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，占消化道癌的第二位。我國(guó)直腸癌有以下特點(diǎn)：直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率多；腹膜返折平面以下的低位直腸癌占大多數(shù)，約占直腸癌的75%，絕大多數(shù)癌腫可經(jīng)直腸指檢診斷。青年人（30歲）直腸癌的發(fā)病率遠(yuǎn)較國(guó)外多見。位置較低

26、，容易診斷，但由于其深入盆腔，手術(shù)困難，不如結(jié)腸癌易得到徹底根治，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高。66 2、病因： 膳食：近年來(lái)實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)研究顯示，高脂、高蛋白食物及低渣飲食與大腸癌的發(fā)生有關(guān)。因此多吃低脂肪及高纖維食物，對(duì)大腸癌的預(yù)防有重要意義。 67直腸慢性炎癥：如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病使腸粘膜反復(fù)破壞和修復(fù)而癌變。 癌前病變：家族性腺瘤病和絨毛狀腺瘤癌變率最高，目前公認(rèn)以上二者為癌前期病變。單個(gè)腺瘤是否也是癌前期病變，看法不完全一致，但腺瘤直徑超過(guò)1.5cm者惡變的可能性明顯增加，表明腺瘤在增大過(guò)程中易轉(zhuǎn)變?yōu)榘?683、病理大體分型（1）腫塊型（也稱菜花型）：向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體較大，呈球狀或半

27、球狀，似菜花樣，四周浸潤(rùn)較少，預(yù)后較好。（2）潰瘍型，多見，約占50%以上。向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，早期可有潰瘍，邊硬不齊，中心陷凹，邊緣凸起，易出血，感染或穿透，分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早。（3）浸潤(rùn)型（狹窄型）：亦稱硬癌，癌腫沿腸壁浸潤(rùn)，使腸腔狹窄，分化程度低，轉(zhuǎn)移早而預(yù)后差。 6970（1）腺癌：管狀腺癌:癌細(xì)胞排列呈腺管或腺泡狀排列。根據(jù)其分化程度可分為高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。乳頭狀腺癌:癌細(xì)胞排列組成粗細(xì)不等的乳頭狀結(jié)構(gòu)，乳頭中心索為少量血管間質(zhì)。粘液腺癌:由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，癌組織內(nèi)有大量粘液為其特征，惡性度較高。印戒細(xì)胞癌:腫瘤由彌漫成片的印戒細(xì)胞構(gòu)成，胞核深染，

28、偏于胞漿一側(cè)，似戒指樣，惡性程度高，預(yù)后差。組織學(xué)分類71(2)腺鱗癌:亦稱腺棘細(xì)胞癌，腫瘤由腺癌細(xì)胞和鱗癌細(xì)胞構(gòu)成。其分化多為中分化至低分化。腺鱗癌和鱗癌主要見于直腸下段和肛管，較少見。 (3)未分化癌:癌細(xì)胞彌漫呈片或呈團(tuán)狀，不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞排列無(wú)規(guī)律，癌細(xì)胞較小，形態(tài)較一致，預(yù)后差。72臨床病理分期：Dukes 分期（1935年） A期：癌腫侵潤(rùn)深度限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌層，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。B期：癌腫超出了漿肌層，亦可侵入漿膜外或直腸周圍組織，但尚能整塊切除，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C1期：癌腫伴有癌灶附近腸旁及系重膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C2期：癌腫伴有系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。D期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移不能根治性切除。 73擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 （1）直接蔓延：腫瘤向上、向下環(huán)繞腸管，橫向擴(kuò)張比縱向快。所謂一年長(zhǎng)半圈。漿膜層有一定阻止癌腫向外擴(kuò)散的能力，因此下端直腸癌易向四周浸潤(rùn)，浸入附近器官，如前列腺、膀胱、陰道、子宮等。 74（2）淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與癌的浸潤(rùn)程度有關(guān)，當(dāng)癌限于粘膜層時(shí)，由于粘膜層中無(wú)淋巴管存在，故無(wú)淋巴道轉(zhuǎn)移。但粘膜下層有淋巴管分布，故癌侵入粘膜下層時(shí)，可發(fā)生淋巴道轉(zhuǎn)移，直腸癌主要向上沿直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈及腹主