臨床路徑培訓(xùn)講義教學(xué)課件

1、臨床路徑應(yīng)用現(xiàn)狀與關(guān)鍵環(huán)節(jié)1內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析一二三四2醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵 指符合標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定、滿足患者需求的程度。是患者對醫(yī)療服務(wù)的期望與患者實(shí)際接受醫(yī)療服務(wù)的比較結(jié)果。技術(shù)質(zhì)量technology quality以人為本醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 服務(wù)態(tài)度病人合法權(quán)利的尊重患者參與、知情同意費(fèi)用控制非醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量No technology quality醫(yī)療技術(shù)服務(wù)及時安全有效適宜連貫醫(yī)療質(zhì)量Medical quality 33 高水平的技術(shù)傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療質(zhì)量 及時的診斷與治療 溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境 良好的醫(yī)患溝通 高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)

2、 適宜的醫(yī)療價(jià)格 良好的服務(wù)態(tài)度 人性化的人文關(guān)懷44醫(yī)院管理服務(wù)質(zhì)量專業(yè)技術(shù)要樹立立體醫(yī)療質(zhì)量概念費(fèi)用水平人員素質(zhì)醫(yī)患溝通后勤服務(wù)醫(yī)院文化就醫(yī)環(huán)境人事分配設(shè)施設(shè)備5醫(yī)療質(zhì)量管理體系中相應(yīng)的組織功能沒有發(fā)揮 醫(yī)療服務(wù)過程的動態(tài)監(jiān)測和督促不充分（醫(yī)療護(hù)理的隨意性太強(qiáng)，醫(yī)療糾紛增加）醫(yī)療質(zhì)量評估方法不規(guī)范，質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，考評指標(biāo)不嚴(yán)格6我國醫(yī)療質(zhì)量管理存在的缺陷6 在用藥方面，也盲目追求高端、高價(jià)藥品 (醫(yī)院利益/個人回扣/學(xué)術(shù)引導(dǎo)) 如果僅僅控制藥品比, 治療費(fèi)的上漲可能成為另一個重要原因 (高端醫(yī)療器械和設(shè)備/高端治療方案的濫用) 7 我們的某些診療儀器使用和藥物使用水平和富裕的美國同步

3、了，可是因?yàn)獒t(yī)院和個人的利益，幾千億醫(yī)療費(fèi)用支出部分被市場化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)浪費(fèi)了 !7 缺乏權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃體系規(guī)范醫(yī)療行為，容易導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理的隨意性，醫(yī)療處置中的重要步驟被遺忘或被忽視或沒被執(zhí)行 缺乏一個以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的處置標(biāo)準(zhǔn)，使醫(yī)療質(zhì)量難以保證，評價(jià)和費(fèi)用控制缺乏依據(jù) 醫(yī)師之間、醫(yī)護(hù)之間和醫(yī)患之間缺乏足夠的交流與合作 8醫(yī)療質(zhì)量缺陷的原因8 醫(yī)院和政府需要探索 如何保證 控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長的同時 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 9內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析一二三四1020世紀(jì)80年代中期，美國政府為了提高衛(wèi)生資源的利用效率，

4、對政府支付的老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）實(shí)行了以診斷相關(guān)分組為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS） 。該制度下，同一種DRGs病人均按同樣的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，與醫(yī)院實(shí)際的服務(wù)成本無關(guān)。這樣，醫(yī)院承擔(dān)了更多的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，只有當(dāng)所提供服務(wù)花費(fèi)的成本低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)時，醫(yī)院才能盈利。 臨床路徑的起源與發(fā)展11在這樣的歷史背景下美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心（the New England Medical Center, NEMC）的護(hù)士Karen Zander 和她的助手們運(yùn)用護(hù)理程序與路徑的概念，大膽嘗試以護(hù)理為主的臨床路徑服務(wù)計(jì)劃，將路徑應(yīng)用于醫(yī)

5、院的急救護(hù)理。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。12臨床路徑的概念 臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。13醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異14現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織15臨床路徑是醫(yī)療模式的革新 傳統(tǒng)的醫(yī)療模式是每一位醫(yī)師根據(jù)自己的“路徑”進(jìn)行臨床工作，產(chǎn)生

6、不同的結(jié)果，通常由醫(yī)務(wù)部門或質(zhì)量管理委員會評估，由于沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，難以保證評價(jià)的客觀公正有效，醫(yī)療質(zhì)量也難以改進(jìn)。 臨床路徑是綜合專家的意見，制定出一個公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，要求大量盡量依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)路徑開著呢醫(yī)療工作，產(chǎn)生一個結(jié)果，最后由臨床路徑評價(jià)小組依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑進(jìn)行監(jiān)督、檢查。由于標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，所有檢查有據(jù)可循，結(jié)果可以量化。變異需要依據(jù)，不能隨意變異。 16 此后，該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) （CQI），又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑（Clinical Pathways）。 在美國，臨床路徑的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了將近

7、20年的時間，由于施行臨床路徑能確實(shí)有效的控制醫(yī)療費(fèi)用及改善醫(yī)療品質(zhì)，所以在最近的5年中得到更廣泛的普及，被應(yīng)用于各級各類健康服務(wù)機(jī)構(gòu)。17 歐洲路徑協(xié)會(The European Pathway Association，EPH) 調(diào)查，評估了在2004-2005年間應(yīng)用CP的患者占總患者比例： 在美國、新加坡、愛沙尼亞為21一40； 在澳大利亞、加拿大、英格蘭為11一15； 在奧地利、沙特阿拉伯、蘇格蘭、威爾士為6一10； 在比利時、丹麥、德國、意大利、新西蘭、荷蘭、斯洛文尼亞、西班牙、瑞士為1一5。18 臺灣在1995年推行了健康保險(xiǎn)制度， 病人醫(yī)療費(fèi)用由按服務(wù)量計(jì)費(fèi)(按量計(jì)酬制)的方式計(jì)

8、算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計(jì)酬制。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在市場經(jīng)濟(jì)的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運(yùn)營效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，34年的時間中都取得了很好的效果。我國臨床路徑探索與實(shí)施現(xiàn)狀19 2001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了部分病種臨床路徑的研究和試點(diǎn)工作。 特別是隨著醫(yī)療費(fèi)用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。202003年以來我國不同區(qū)域開展臨床路徑工作的醫(yī)院分布所在區(qū)域醫(yī)院數(shù)量百分比累計(jì)百分比華北地區(qū)2915

9、.115.1東北地區(qū)157.822.9華東地區(qū)6935.958.9華中地區(qū)3819.878.6西南地區(qū)105.283.9西北地區(qū)73.687.5華南地區(qū)2412.5100.0212003年以來實(shí)施30個病種以上的醫(yī)院分布情況區(qū)域 醫(yī)院名稱 病種數(shù)量（個）持續(xù)時間（年）華北地區(qū) 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院406山西省晉城市人民醫(yī)院 56 1山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院 1801東北地區(qū)黑龍江省大慶油田總醫(yī)院龍南醫(yī)院1633華東地區(qū)上海市第六人民醫(yī)院1161浙江省臺州醫(yī)院414江西省上饒市腫瘤醫(yī)院57 3 山東省煙臺毓璜頂醫(yī)院503山東省濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 485華中地區(qū)河南省焦作市第二人民醫(yī)院302河南省新鄉(xiāng)

10、醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院303河南省信陽市第六人民醫(yī)院 302湖北中醫(yī)學(xué)院附屬襄樊市中醫(yī)院 695湖南省人民醫(yī)院 385湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院407西南地區(qū)四川大學(xué)華西醫(yī)院 33 11華南地區(qū) 廣東省中醫(yī)院83522實(shí)施臨床路徑管理的作用 -1提高醫(yī)療質(zhì)量 規(guī)范各項(xiàng)臨床診療護(hù)理手段，使患者得到最佳方案的治療和護(hù)理照顧； 界定標(biāo)準(zhǔn)住院日，縮短平均住院日；緩解住院難 減少治療上不必要的差異；有利于宏觀控制管理 通過多中心變異分析，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -2控制醫(yī)療成本過快上漲 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療成本核算提供客觀的依據(jù)； 減少不必要的醫(yī)療行為,控制病人就醫(yī)成本上漲； 減少醫(yī)務(wù)人員時間與

11、勞動的浪費(fèi),提高工作效率； 減少住院天數(shù)及住院治療總費(fèi)用,降低醫(yī)療成本,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -3提高醫(yī)院管理水平 促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)各行政和輔助檢查部門、各臨床專業(yè)人員的溝通合作，培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的自律性； 加強(qiáng)醫(yī)院對DRG病種質(zhì)量的管理職能； 通過總結(jié)個案差異，及時發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。實(shí)施臨床路徑管理的作用 -4提高患者滿意度 通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)對患者及其家庭成員的告知與溝通，患者及家屬可以預(yù)知所接受的醫(yī)療照顧，主動配合并參與臨床治療與護(hù)理，增加住院滿意度。 降低醫(yī)療成本，減少相關(guān)費(fèi)用，增加臨床療效，提高住院患者的療效滿意度。 協(xié)調(diào)醫(yī)療需求、經(jīng)

12、濟(jì)費(fèi)用和患者滿意度的矛盾。促進(jìn)溝通，增加合作與交流 臨床路徑明確規(guī)定了各部門的工作內(nèi)容和銜接方式，增加了醫(yī)患之間、醫(yī)護(hù)之間、醫(yī)醫(yī)之間以及護(hù)護(hù)之間的溝通與交流，強(qiáng)調(diào)持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)和醫(yī)務(wù)人員之間的無障礙溝通，促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的合作無間。 通過臨床路徑，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通，使患者自己預(yù)先知道住院時間、診療內(nèi)容、費(fèi)用和出院后康復(fù)計(jì)劃等詳細(xì)情況，促進(jìn)患者自我管理，調(diào)動了患者積極性和與主動性。 27實(shí)施臨床路徑管理的作用 -5 促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展 通過監(jiān)測、評價(jià)和總結(jié)不同患者的診療差異，及時發(fā)現(xiàn)診療活動和醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)，不斷完善臨床路徑的科學(xué)性、規(guī)范性、先進(jìn)性和可操作性。 逐步建立臨床

13、路徑管理制度、質(zhì)量評估和持續(xù)改進(jìn)體系及其有效的工作模式和運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支持，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷 門 診復(fù)診 患者一般資料手術(shù) 病史、體檢 術(shù)前評估藥 物入路徑標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方案出院標(biāo)準(zhǔn) 變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住 院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)住院流程臨床路徑表單出院 臨床路徑的內(nèi)容：住院流程表單總的說來，臨床的路徑實(shí)施可以使多方受益對主治及以上醫(yī)師而言 大部分病例納入臨床路徑進(jìn)行集中管理，可以有更多的時間和精力研究疑難復(fù)雜病癥，促進(jìn)

14、自身業(yè)務(wù)水平的提高。對住院醫(yī)師而言 可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引，更快的掌握診療流程和規(guī)范。對護(hù)理人員而言 可由臨床路徑預(yù)先得知對患者應(yīng)提供的護(hù)理服務(wù)及愈后，使護(hù)理活動更具規(guī)范性。對患者而言 可得到高品質(zhì)的醫(yī)療照護(hù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥30目前我國醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的必要性醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革的需要醫(yī)院改革的需要（2009年公立醫(yī)院改革問題）醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的需要 診療項(xiàng)目的科學(xué)、適宜，相關(guān)人員的溝通醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的需要醫(yī)院醫(yī)療資源有效利用的需要醫(yī)療費(fèi)用管理的需要（成本控制、不合理的費(fèi)用控制） 隨著衛(wèi)生體制改革的深入、醫(yī)療市場競爭的激化,以及醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，要求醫(yī)院建立科學(xué)的醫(yī)院質(zhì)量

15、管理模式3131陳竺、曉偉部長重要批示陳竺部長： 制定規(guī)范化的臨床診療路徑是非常重要的，我國制定臨床路徑規(guī)范框架的條件和時機(jī)已經(jīng)成熟。 曉偉副部長：臨床路徑“提出了我們醫(yī)改的核心問題，切中要害，事關(guān)成敗，事關(guān)大局?！贬t(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排公立醫(yī)院改革工作安排明確提出：制定100種常見疾病臨床路徑并在全國50家醫(yī)院開展試點(diǎn)工作全國臨床路徑管理試點(diǎn)工作會議曉偉副部長：醫(yī)院管理的第三次浪潮領(lǐng)導(dǎo)高度重視臨床路徑試點(diǎn)工作情況衛(wèi)生部工作部署情況 制定下發(fā)工作確定100個常見病種確定臨床路徑制定原則指定起草單位，編寫征求意見稿向全國征求修改意見成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會確定審核

16、、定稿程序?qū)徍?、定稿、下發(fā)臨床路徑遴選試點(diǎn)醫(yī)院開展試點(diǎn)工作制定下發(fā)22個專業(yè)112個病種的臨床路徑呼吸內(nèi)科6消化內(nèi)科6神經(jīng)內(nèi)科6心血管內(nèi)科7血液內(nèi)科2腎臟內(nèi)科4內(nèi)分泌科5普通外科10神經(jīng)外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心臟外科5婦科5產(chǎn)科3小兒內(nèi)科4小兒外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮膚性病科4腫瘤科4試點(diǎn)工作目標(biāo)16個?。ㄊ校?，86家醫(yī)院，112個病種試點(diǎn)醫(yī)院遴選原則：東中西部，三級和二級醫(yī)院，工作基礎(chǔ)，有較高的積極性16個公立醫(yī)院改革國家重點(diǎn)聯(lián)系城市組織管理衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門臨床路徑技術(shù)審核專家組各試點(diǎn)醫(yī)院及試點(diǎn)科室實(shí)施步驟啟動、實(shí)施、中期評估、總結(jié)管理試點(diǎn)工作成立衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審

17、核專家委員會10位中國工程院及科學(xué)院院士22個臨床專家組1個綜合組護(hù)理專業(yè)組制定編制試點(diǎn)、培訓(xùn)評估試點(diǎn)、反饋?zhàn)圆榭偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)不斷推進(jìn)20102011年衛(wèi)生行政部門試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作組織管理示意圖內(nèi) 容醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀與缺陷臨床路徑在醫(yī)療管理中的作用與試點(diǎn)工作臨床路徑管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)典型案例分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院一二三四38臨床路徑管理的流程39臨床路徑制定階段 評價(jià)改進(jìn)階段 計(jì)劃準(zhǔn)備階段 臨床路徑實(shí)施階段 1234 在臨床路徑管理工作的各個階段中，涉及到多個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)是整個管理工作的樞紐，如何處理、協(xié)調(diào)好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，關(guān)系到臨床路徑管理試點(diǎn)工作成效，因此，控制好關(guān)鍵環(huán)節(jié)成為臨床

18、路徑試點(diǎn)醫(yī)院的工作重點(diǎn)。 不同階段中主要的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有哪些？ 如何控制好這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)？40主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制41實(shí)施控制評估與反饋計(jì)劃準(zhǔn)備1.可行性分析2.組織管理3.病種選擇4.文本制定5.培訓(xùn)計(jì)劃6.評估方案變異分析與控制1.評估主體2.評估內(nèi)容 3.反饋與改進(jìn)42時間(3個月總結(jié)一次）品質(zhì)一、計(jì)劃準(zhǔn)備階段計(jì)劃（Planing)是指根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部的實(shí)際情況，權(quán)衡客觀需要的主觀可能，通過科學(xué)地預(yù)測，提出在未來一定時期內(nèi)醫(yī)院所要達(dá)到的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法、途徑。計(jì)劃的作用：彌補(bǔ)不肯定性和變化帶來的問題有利于管理人員把注意力集中于目標(biāo)有利于更經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行管理有利于控制43 5W1HWhat-臨床路

19、徑的實(shí)施Why-明確目標(biāo)（提高醫(yī)療質(zhì)量、降低風(fēng)險(xiǎn)、提高效率 控制不合理費(fèi)用）When-時間（具體工作時間表）Where-醫(yī)院臨床路徑試點(diǎn)科室和主要參與的職能部門Who-管理者、醫(yī)護(hù)人員、明確職責(zé)How-實(shí)施方案（病種選擇-文本制定-變異分析-評價(jià)與反饋）44計(jì)劃準(zhǔn)備階段的關(guān)鍵環(huán)節(jié)45可行性分析組織管理病種選擇文本制定評估反饋后（一）臨床路徑的可行性分析46國家醫(yī)院科室宏觀衛(wèi)生政策 1.領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展思路 2.動態(tài)質(zhì)量監(jiān)管3.激勵機(jī)制信息系統(tǒng) 5. 成本控制1.科室軟硬件環(huán)境 2.科室主任領(lǐng)導(dǎo)力3.科室成員技術(shù)水平 4.科室部門配合程度關(guān)鍵環(huán)節(jié)具體內(nèi)容A.實(shí)施醫(yī)院需要的條件 醫(yī)院實(shí)施臨床路徑的工作基礎(chǔ)

20、、醫(yī)院的醫(yī)療水平、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持力度、醫(yī)生的觀念、相關(guān)科室的管理組織能力、醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)院住院病人中參保病人比例B.實(shí)施前準(zhǔn)備工作 實(shí)施臨床路徑的目的（質(zhì)量、費(fèi)用等）、醫(yī)院的宣傳與動員、醫(yī)務(wù)人員對相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、相關(guān)組織的建立（領(lǐng)導(dǎo)、實(shí)施與評價(jià)）、相關(guān)組織職責(zé)的確定、醫(yī)院各部門職責(zé)的確定、病種的選擇、路徑的設(shè)計(jì)、部門之間的銜接(制度、渠道與內(nèi)容等)C.執(zhí)行中須考慮的問題 診斷的依據(jù)、選擇治療方案的依據(jù)、進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)的控制、醫(yī)患溝通（方式、內(nèi)容等）、醫(yī)護(hù)溝通（方式、內(nèi)容等）、實(shí)施過程的質(zhì)量控制、變異的處理、部門間的協(xié)調(diào)、退出標(biāo)準(zhǔn)的控制D.評價(jià)環(huán)節(jié) 指標(biāo)的設(shè)計(jì)、評價(jià)方式的選擇、評價(jià)程序的確定、評

21、價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集、評價(jià)數(shù)據(jù)的分析、結(jié)果的反饋與應(yīng)用臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)科室應(yīng)具備的條件（1）試點(diǎn)專業(yè)科室對于開展試點(diǎn)工作有較高積極性（2）試點(diǎn)專業(yè)科室管理水平較高，有開展臨床路徑或 病種質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)或曾開展相關(guān)研究；（3）試點(diǎn)專業(yè)科室醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)在本地區(qū)處于領(lǐng)先 地位，?？漆t(yī)院選擇的試點(diǎn)專業(yè)應(yīng)與本院?？铺?色相符；（4）試點(diǎn)專業(yè)科室滿足承擔(dān)試點(diǎn)工作所需其他條件 臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案48（二）病種選擇 遵循的原則有：（1）常見病、多發(fā)?。唬?）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用 相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；（3）結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門已經(jīng) 制定臨床路徑推薦參

22、考文本的病種。49 例如：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤切除術(shù)正常剖腹產(chǎn)手術(shù)自然分娩護(hù)理路徑髖關(guān)節(jié)置換術(shù)小兒疝氣手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)50（三）臨床路徑的文本開發(fā)臨床路徑文本的種類醫(yī)師版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本51 文本開發(fā)的誤區(qū)：自主開發(fā)照抄照搬科學(xué)制定人耗費(fèi)節(jié)約合理利用財(cái)耗費(fèi)節(jié)約合理利用物耗費(fèi)節(jié)約合理利用時間耗費(fèi)節(jié)約合理利用信息利用率低利用率高利用率較高發(fā)展獨(dú)立、自主缺乏創(chuàng)新切合實(shí)際52 醫(yī)師版臨床路徑表是用于明確醫(yī)師在臨床路徑診療過程中的診療項(xiàng)目和診療時間順序的表單，是一個指導(dǎo)性的文本，同時也是評價(jià)臨床路徑實(shí)施效果和進(jìn)行變異研究的依據(jù)。醫(yī)師版臨床路徑文本53醫(yī)師版本臨床路徑表包括以下內(nèi)容 病情評估，包括

23、醫(yī)療、護(hù)理、麻醉評估和會診 檢查和化驗(yàn) 醫(yī)療措施； 治療和護(hù)理；54活動；飲食；病情監(jiān)測；宣教；出院計(jì)劃；變異記錄；治療護(hù)理結(jié)果等內(nèi)容。55診療項(xiàng)目是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)制定循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的四個步驟 ：（1）提出臨床問題（2）搜索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)（3）評價(jià)證據(jù)的真實(shí)性（4）將證據(jù)用于臨床實(shí)踐醫(yī)師版臨床路徑文本診療項(xiàng)目的確定：56循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，證據(jù)的制作者和使用者應(yīng)盡可能提供和應(yīng)用當(dāng)前最可靠的臨床證據(jù)。 循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須來源于臨床試驗(yàn)以及對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)按照證質(zhì)量和可靠程度，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可分為以下五級：一級證據(jù)：研究證據(jù)來源于所有設(shè)計(jì)良好的、前瞻性的隨機(jī)

24、對照研究所做出的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析，證據(jù)的可靠性最高。二級證據(jù)：研究結(jié)果至少來自一個嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性分析結(jié)果，證據(jù)的可靠性較高，建議采用。57三級證據(jù)：證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的前瞻性試驗(yàn)研究，但為非隨機(jī)的，證據(jù)有一定的可靠性，可以采用。四級證據(jù)：研究證據(jù)來源于設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)研究(非前瞻性、非隨機(jī)性)，無對照組，例如系列病例研究或相關(guān)描述，證據(jù)的可靠性較差，可供參考。五級證據(jù)：個案報(bào)道或臨床總結(jié)以及專家意見。此級證據(jù)的可靠性最差，僅供參考。58醫(yī)師版臨床路徑住院時間的確定： 確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間是診療時間標(biāo)準(zhǔn)，盡量促進(jìn)每個診療階段目標(biāo)的完成，最終保證整體目標(biāo)的完成。 不能在

25、規(guī)定時間范圍內(nèi)完成的診療活動，需要對原因進(jìn)行分析總結(jié)，是技術(shù)/管理？主觀/客觀？59通過診療流程法確定時間： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間。 60確定完成診療流程的時間，要考慮：（1）不同病種的診療方法和患者的情況；（2）醫(yī)院多方面的實(shí)際情況，比如設(shè)備條件、技術(shù)水平、 人員配備等方面。61（四）臨床路徑的培訓(xùn)臨床路徑是規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，涉及諸多管理和技術(shù)要點(diǎn)。這就要求對參與臨床路徑工作的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)是貫穿臨床路徑試點(diǎn)階段的一項(xiàng)持續(xù)性的工作，根據(jù)實(shí)施前、實(shí)施中工作的需要有針對性（人員的針對

26、性、培訓(xùn)內(nèi)容的針對性）的進(jìn)行培訓(xùn)。62 培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：（1）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（2）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。 濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃63(五) 制定臨床路徑的評估方案 依據(jù)衛(wèi)生部制定的評估方案，對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評估。根據(jù)評估主體（衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、試點(diǎn)醫(yī)院）、評估客體（不同病種）等的情況綜合考慮，確定具體的評估方案。評估時間的核定評估指標(biāo)的確立與統(tǒng)一評估對象的選定64三、臨床路徑實(shí)施過程中的變異分析與質(zhì)量控制 臨床路徑在實(shí)施階段需要進(jìn)行基線調(diào)查，目的在于收集資料，便于與臨床路徑實(shí)施后的效果進(jìn)行縱向比較。 調(diào)查內(nèi)容主要包括:醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況試點(diǎn)醫(yī)

27、院開展的病種病種醫(yī)療質(zhì)量的現(xiàn)狀病種醫(yī)療效率現(xiàn)狀65（一）臨床路徑的實(shí)施流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；663.相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（

28、負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。67 變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 對變異的管理應(yīng)該是臨床路徑管理的重點(diǎn)，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 （二）變異分析與質(zhì)量控制68變異的分類變異可控變異系統(tǒng)變異醫(yī)務(wù)人員變異不可控變異病人的變異69 臨床路徑變異的分析（正、負(fù)變異）病人需求退 出系 統(tǒng)醫(yī)護(hù)人員疾病轉(zhuǎn)歸術(shù)后使用止痛藥術(shù)前使用抗生素關(guān)節(jié)腫脹推遲出院增加化驗(yàn)檢查增加換藥未作部分術(shù)前常規(guī)檢查 推遲出院提前出院乙肝表明抗原陽性類風(fēng)濕因子陽性改變治療方式雙休日不排手術(shù)雙休日不作

29、檢查放射檢查沒排上周日不辦理出院圖 臨床路徑管理變異因果分析未開放射檢查單提前安排手術(shù)提前準(zhǔn)備手術(shù)未及時安排手術(shù)檢查單未及時歸檔術(shù)后未及時換藥醫(yī)師未及時完成入院接診病歷書寫未及時完成術(shù)后檢查超出常規(guī)范圍術(shù)后靜滴抗生素超過三天變異70變異的處理步驟： 1. 記錄 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異分析表里；記錄變異分析表的過程中，必須強(qiáng)調(diào)實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，記錄須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明扼要；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動與責(zé)任醫(yī)師、個案管理者交換意見，共同完成變異的分析及制訂處理措施。712交班報(bào)告 除進(jìn)行必要的記錄之外，應(yīng)積極利用交接班，科室相關(guān)人員交換意見，讓科室相關(guān)人員能了解病人變異的原因，并提出解決方法。723.優(yōu)化改進(jìn) 對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見，也可以通過交班時的討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索修正變異的方法。