外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療

1、外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 新生兒 1歲2-14歲成人占體重的%總液體量 80 70 65 60細(xì)胞內(nèi)液體 35 40 40 40細(xì)胞外液體 45 30 25 20 血漿 5 5 5 5 組織間液 40 25 20 15 第一節(jié) 概述【 不同年齡組體液量】外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 【 體液的量、分布及組成】 60Kg男性 %體重 3000ml 5% 20% 細(xì)胞外液 9000ml 15% (功能性、非功能性） 24000ml 40% 細(xì)胞內(nèi)液 35% (女性)總計(jì) 36000ml 總體重60% 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、

2、分布和治療【 體液中的化學(xué)組成】154mEq/L 154mEq/L 153mEq/L 153mEq/L 200 mEq/L 200mEq/L 血 漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液 陽離子Na+ 142K+ 4Ca+ 5Mg+ 3 陰離子Cl- 103Hco3- 27So4-Po4- 3有機(jī)酸 5蛋白質(zhì) 16 陽離子Na+ 144K+ 4Ca+ 3Mg+ 2 陰離子Cl- 114Hco3- 30So4-Po4- 3有機(jī)酸 5蛋白質(zhì) 1 陽離子K+ 150Mg+ 40Na+ 10 陰離子Hpo4- 150SO4-Hco3- 10蛋白質(zhì) 40外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療【酸堿平衡的維持 】 血液的緩沖系

3、統(tǒng) 緩沖酸 緩沖堿 H2CO3 HCO3- + H+ H2PO4- HPO4- + H+ HHb Hb- + H+ HHbO2 HbO2- + H+ HPr Pr- + H+ HCO3- HCO3- 24 24 20 = = = = H2CO3 0.03PCO2 0.0340 1.2 1 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 肺的呼出作用 pH H2CO3 呼吸中樞興奮 呼吸加深加快 CO2排出 （ pH H2CO3 時(shí)則相反） 腎臟的調(diào)節(jié)作用：最主要的酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)，排出固定酸和過多堿?！?酸堿平衡的維持】外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療第二節(jié) 體液代謝失調(diào)容量失調(diào) 細(xì)胞外液缺乏缺水 細(xì)胞

4、外液過多水過多濃度失調(diào) 低鈉血癥 高鈉血癥成分失調(diào) 酸-堿中毒；低-高鎂血癥 低-高鉀血癥；低-高鈣血癥分 類外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療一 水和鈉代謝紊亂 三種類型缺水的診斷和鑒別 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性缺水）常 攝入不夠： 體液急性丟失 長期慢性丟失見 食管癌 補(bǔ)充不足 單補(bǔ)給水原 喪失過多： 大面積燒傷 慢性腸梗阻因 高熱等 腹膜炎 大面積滲液等 急性腸梗阻 腎排過多 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 三種類型缺水的診斷和鑒別 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性

5、缺水）病 水丟失鈉 水和鈉等量丟失 鈉丟失水生 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞內(nèi)外液 細(xì)胞外液基 減少為主 都明顯減少 減少為主礎(chǔ) 血容量正常 血容量減少 血容量減少 晚期下降 一 水和鈉代謝紊亂外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療一 水和鈉代謝紊亂 三種類型缺水的診斷和鑒別 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性缺水） 缺水癥狀為主 缺水缺鈉癥狀 缺鈉癥狀為主臨 嚴(yán)重口渴 不口渴 口渴不明顯床 無惡心嘔吐 惡心嘔吐 惡心嘔吐明顯表 痙攣性肌痛 偶有肌肉痙攣 乏力現(xiàn) 直立暈厥不 性抽痛 肌肉痙攣性痛 明顯 直立可暈厥 直立易暈厥

6、 血壓晚期下降 血壓極易下降 血壓不穩(wěn)或下降 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療一 水和鈉代謝紊亂 三種類型缺水的診斷和鑒別 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性缺水）化 尿很少比重高 尿少比重正常 尿量正常比重低驗(yàn) 尿Cl正常 尿Cl減少不明顯 尿Cl很少或無檢 血鈉升高 血鈉正常 血鈉減少查 輕度血濃縮 血濃縮明顯 血濃縮明顯 晚期明顯 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療一 水和鈉代謝紊亂 三種類型缺水的診斷和鑒別 高滲性缺水 等滲性缺水 低滲性缺水 （原發(fā)性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或繼發(fā)性缺水） 治療 5%葡萄糖液 等滲鹽水

7、 5%的高滲鹽水原則 或0.45%鹽水 或平衡液 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療（一）高滲性缺水 Hypernatremia 臨床表現(xiàn) 1 輕度：缺水量為體重的2-4%； 2 中度：缺水量為體重的4-6%； 3 重度：缺水量為體重的6%,腦功能障礙。外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療治療1 去除病因2 體液療法： 每喪失體重1%，補(bǔ)液400-500ml 按血鈉濃度計(jì)算補(bǔ)水量(ml)=血鈉測定值（mmol） 血鈉正常值 （mmol）體重（kg） 4例：體重60kg男性患者，血鈉152mmol 補(bǔ)水量 =（152-142） 60 4 = 2400ml* 分兩日各半補(bǔ)給，適量補(bǔ)鈉、鉀和糾酸外科病

8、人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療（二）等滲性缺水 Volume Deficit臨床表現(xiàn) 短期體液喪失體重5%即細(xì)胞外液20%時(shí)出現(xiàn) 休克癥狀；6-7%即細(xì)胞外液的24-28%時(shí)出現(xiàn) 嚴(yán)重休克癥狀，常伴代酸。治療 1 去除病因 2 體液療法： 血容量不足：有休克時(shí)平衡液3000ml（體重 60kg計(jì)算）快速靜滴以恢復(fù)血容量外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 血容量足：上述1/2-2/3量快速靜滴 補(bǔ)等滲水量（ml）= RBC壓積上升值/正常值 體重（例：體重60kg男性患者，RBC壓積測定值為54% 補(bǔ)等滲液量為 （54-48）/48 600.25 = 1875ml * 平衡液：1.86%乳酸鈉和林

9、格氏液 1：2 1.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水 1：2治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療(三）低滲性缺水臨床表現(xiàn)1 輕度缺鈉 血鈉135mmol/L2 中度缺鈉 血鈉130mmol/L 休克癥狀3 重度缺鈉 血鈉120mmol/L 休克精神癥狀外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 治療 1 去除病因 2 液體療法： 輕-中度缺鈉 例：體重60kg男性患者，測得血鈉135mmol/L， 失，共30克，用5%葡萄糖鹽水 分兩日補(bǔ)給，每日各半。 重度缺鈉 補(bǔ)足血容量 晶膠液體比例為 2-3 ：1 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 補(bǔ)高滲鹽水 5%NaCl 200-300ml，盡快糾 正低血鈉，恢復(fù)

10、細(xì)胞外液量和滲透壓 視病情輸鈉 補(bǔ)鈉公式 補(bǔ)鈉量(mmol)=血鈉正常值(mmol)-血鈉測 定值(mmol)體重(kg) 0.60(女性0.50) 例：體重55kg女性患者，血鈉118mmol/L補(bǔ)鈉量（mmol)=(142-118)550.50=660 mmol 17mmolNa = 1gNaCl;660 mmol約39g NaCl治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 當(dāng)天補(bǔ)一半；其中2/3量以5%NaCl補(bǔ)給， 可5% NaCl300ml，等滲鹽水1000ml，以 后根據(jù)血電解質(zhì)濃度和血?dú)夥治鲎鬟M(jìn)一 步治療參考。 缺鈉伴酸中毒（血?dú)夥治觯?靜滴1.25%碳酸氫鈉100-200ml或平衡

11、液 200ml糾正。*治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療（一） 低鉀血癥（常見）血清鉀低于病因 鉀攝入不足：如術(shù)后長期禁食、未補(bǔ)鉀或補(bǔ)鉀不足等 鉀喪失過多：如嘔吐、胃腸減壓、腸漏、利尿等 鉀在體內(nèi)分布異常：如TPN溶液中鉀鹽不足、堿中毒等 二 鉀的異常外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 臨床表現(xiàn) 神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：應(yīng)激性下降，無力、軟癱、甚 至呼吸困難等 胃腸系統(tǒng)：惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹等 心血管系統(tǒng)：心臟傳導(dǎo)節(jié)律異常，早期T波 降低變寬、雙相或倒置，后現(xiàn) S-T段降低、QT間期延長和U波 堿中毒，反常性酸性尿（細(xì)胞外K+、H + 、 Na +交換，腎排H + 保K+） 多尿（缺K嚴(yán)重時(shí)有發(fā)生

12、，因缺K+能阻礙抗 利尿激素作用）外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 診斷 病史和臨床表現(xiàn)確立診斷 心電圖檢查 血清K+測定 治療 1 去除病因 2 補(bǔ)K+療法： 血清K+ 3mmol/L需補(bǔ)K+ 200-400mmol可提高血清K+ 1mmol/L；血清K+需補(bǔ)K+ 100-200mmol可提高血清K+ 1mmol/L外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療* 補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)： 速度不超過20mmol/小時(shí)（5%葡萄糖500ml加 K+ Cll-1.5g,40ml/小時(shí)或1000ml/日，方可補(bǔ)K+ 補(bǔ)鉀過程中，心跳和脈律減慢是血K+升高的 標(biāo)志外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療病因：鉀攝入過多：補(bǔ)

13、鉀過量，輸入大量庫血 腎排鉀減少：腎功能不全 鹽皮質(zhì)激素減少，潴鉀利尿劑及血管緊張 素轉(zhuǎn)換酶抑制劑增多 鉀從細(xì)胞內(nèi)移出過多：溶血、燒傷、炎癥壞死缺氧、休克、急性酸 中毒 有效血容量減少：重度失水、休克、血液濃縮、腎血流量減少進(jìn)入 腎遠(yuǎn)曲小管Na+減少，K+、Na+交換減少 。 （二） 高鉀血癥：血清鉀高于外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療神經(jīng)肌肉癥狀：高K+影響神經(jīng)肌肉復(fù)極應(yīng)激性減弱 疲乏 四肢軟弱 呈松弛性癱瘓和肌麻痹高K+使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn) 心血管癥狀：高K+抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率 緩慢，心律失常，室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻 滯，心室顫動(dòng)，血壓早期

14、可稍升高，晚期降低。 ECG隨K+上升變化T高尖，基底窄，QT延長， QRS增寬。 臨床癥狀（無明顯特異性） 外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療停用含鉀藥或溶液降低血清鉀濃度鈣對抗鉀：10%葡萄糖酸鈣1020ml，靜脈注射 治療原則：外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療降低血清鉀濃度的方法： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)：造成暫時(shí)性堿中毒，鉀進(jìn) 入細(xì)胞內(nèi)，45%碳酸氫鈉溶液100200ml 快速靜脈滴入 胰島素:葡萄糖(1:4)25%-50% GS100ml靜脈注射或滴注10%葡萄糖酸鈣1020ml 腸道排鉀：陽離子交換樹脂腸道與鉀交換 透析療法：病情重者需緊急采用治療原則：外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治

15、療第三節(jié) 酸堿平衡失調(diào) 代謝性酸中毒 減少 增多 代謝性堿中毒 （HCO3-) （H2CO3) 呼吸性酸中毒 增多 減少 呼吸性堿中毒外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療病因 1 鹼性物質(zhì)丟失過多 2 酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多 3 腎功能不全 泌H+功能障礙（遠(yuǎn)曲小管性酸中毒） HCO3再吸收障礙（近曲小管性酸中毒）一 代謝性酸中毒（ HCO3- )外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 肺呼出作用： HCO3- H2CO3相應(yīng) 離解CO2、PCO2 刺激呼吸中樞、加速呼出CO2 PCO2 HCO3-/H2CO3重新接近20/1 維持pH值正常 代償性代謝性酸中毒 腎臟的調(diào)節(jié)作用： 腎小管生成H+和 NH3

16、 H+與Na+交換和H+與 NH3形成NH4 H+ 排除 、NaHCO3再吸收病理生理基礎(chǔ)外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 臨床表現(xiàn)1 神經(jīng)系統(tǒng): 疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁不安、神志不清甚至昏迷、對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。2 呼吸系統(tǒng)： 呼吸深快，帶有酮味。3 心血管系統(tǒng)： 面潮紅、心率加快、血壓常偏低4 其他： 常伴嚴(yán)重缺水癥狀，并可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感度，易發(fā)生心率不齊、急性腎功能衰竭和休克。尿呈酸性。外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療診斷1 病史+典型臨床表現(xiàn)2 血?dú)夥治?部分代償時(shí)：pH、HCO3-、PCO2降低(一 定程度） 失代償時(shí)：pH H

17、CO3-降低明顯， PCO2正常CO2-CP測定：癥狀明顯時(shí)16-18mmol/L 消除病因、肺腎調(diào)節(jié)、糾正脫水后酸中毒自行糾正，不用堿劑。2 重度酸中毒：HCO3- 10mmol/L HCO3-量（mmol）= HCO3-正常值(mmol/L)- HCO3-測得值（mmol/L） 體重（kg） 5%NaHCO3 稀釋成1.25%應(yīng)用*外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療* 2-4小時(shí)內(nèi)輸一半，以后酌情補(bǔ)給* 糾酸時(shí)注意補(bǔ)鉀 酸中毒時(shí)離子化Ca+升高，糾酸后 下降，注意補(bǔ)Ca+ 以防手足抽搐。*治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療二 代謝性堿中毒（HCO3- ) Melabolic Alkal

18、osis 病因1 酸性胃液喪失過多: 失H+、Na+ Cl-和細(xì)胞外液，HCO3-重吸收增多 ；腎小管K+和Na+交換及H+和Na+交換，H+K+喪失過多，堿中毒和低鉀血癥。2 堿攝入過多： 如長期服NaHCO3治療消化性潰瘍外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療3 缺鉀： 細(xì)胞內(nèi)外K+和Na+ 、H+ 交換，細(xì)胞內(nèi)酸中 毒，細(xì)胞外堿中毒； 遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞排H+過多，HCO3-重吸收增多 反常酸性尿；4 利尿藥作用： 如速尿和利尿酸使尿排Cl-比Na+多，Na+和 HCO3-重吸收增多，低Cl-堿中毒。 病因外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療病理生理基礎(chǔ)1 肺呼出作用： 呼吸變淺慢 CO2排出 PC

19、O2 HCO3-/H2CO3重新接近20/1，維持pH正常范圍。2 腎臟的調(diào)節(jié)作用 腎小管生成H+和NH3 NaHCO3再吸收 HCO3-尿排出3 堿中毒時(shí)，氧合血紅蛋白離解曲線左移，不易 釋出氧，血氧含量和氧飽和度雖正常，但組織 仍缺氧。外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 臨床表現(xiàn) 一般無明顯癥狀 呼吸系統(tǒng)：時(shí)有呼吸變淺慢； 神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄、精神錯(cuò)亂、嗜睡等精神方 面異常，嚴(yán)重者昏迷； 診斷 血?dú)夥治隹纱_立診斷及嚴(yán)重程度 部分代償時(shí)：血pH值、 HCO3- 、PCO2均有 一定程度升高 失代償時(shí)：血pH值、 HCO3- 明顯增高， PCO2正常外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 治療1 去除

20、病因： 如喪失胃液所致可輸?shù)葷B鹽水，糾正低Cl-堿中毒.補(bǔ)K+糾低K+血癥。嚴(yán)重堿中毒： 血HCO3-時(shí)，鹽酸糾堿補(bǔ)酸公式 補(bǔ)酸量(mmol)= 測得HCO3-(mmol/L)希望達(dá)到HCO3-(mmol/L) 體重(kg) 0.4外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 補(bǔ)鹽酸量= Cl-正常值(mmol/L)Cl-測得值 (mmol/L)總液體量（體重的60%）* 第一24小時(shí)補(bǔ)半量，糾堿不宜過于迅速，檢測尿內(nèi)多量Cl-示已補(bǔ)足Cl-等滲鹽酸配置方法：12mmol鹽酸20ml,加蒸餾水至1200ml稀釋成濃度，過濾后加等量10%的葡萄糖，制成濃度等滲鹽酸溶液，中心靜脈輸注。治療外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療三 呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis 肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的CO2， 血PCO2升高所致高碳酸血癥。 病因 肺通氣不足： 全麻過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心博驟停、 氣胸、氣管痙攣、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?肺部本身疾病，肺換氣功能不足： 肺纖維化、肺氣腫等外科病人的體液失調(diào)特點(diǎn)、分布和治療 病理生理基礎(chǔ)1 血液緩沖作用： PCO2 H2CO3 血中H2CO3與Na2PO4結(jié)合形成NaHPO3和 NaH2PO4，后者尿中排出，使H2CO3 HCO3- 2 腎臟的調(diào)節(jié)作用：腎小管上皮細(xì)胞生成H+和NH+3 H+ 、Na+ 交換和H+與NH+3形成NH