醫(yī)學(xué)資料7兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南(2010版)

1、歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征防治共識(shí)指南（2010版）陳 超復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院 新生兒科衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室2021/7/18 星期日European consensus guidelines on the management of NRDS in PretermInfants-2010 UpdateSweet D, Carnielli V, Greisen G, et al. Neonatology, 2010, 97(4): 402-4172021/7/18 星期日歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2009年最新文獻(xiàn)的證據(jù)對(duì)2007年制定歐洲的RDS防治共識(shí)指南進(jìn)行修改2021/7/18 星期日

2、一、產(chǎn)前處理-建議20072010未明確1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心（C）2021/7/18 星期日一、產(chǎn)前處理-建議20072010 1、應(yīng)該給所有孕周35 周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的 產(chǎn)婦產(chǎn)前使用單療程倍他 米松，包括早產(chǎn)已不可避 免、產(chǎn)前出血、胎膜早破 或任何需要選擇性早產(chǎn)的 情況，這種治療顯著降低 新生兒RDS、IVH和NEC 發(fā)生率及新生兒病死率（A）2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素（A）2021/7/18 星期日一、產(chǎn)前處理-建議200720102、分娩前胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)每隔6小時(shí)給予500mg的紅霉素

3、，以減少早產(chǎn)的可能（A）3、對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素，以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性（A）2021/7/18 星期日一、產(chǎn)前處理-建議200720103、不推薦使用抗分娩藥，沒有證據(jù)證實(shí)能改善預(yù)后 但可以短期使用，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）4、可以短期使用抗分娩藥，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心（A）2021/7/18 星期日一、產(chǎn)前處理-建議200720104、雖然第一療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素給了以后還沒有分娩給予第二療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素會(huì)減少RDS的發(fā)生但沒有發(fā)現(xiàn)其他方面的好處，因此不推薦使用第二療程（A）5、由

4、于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期不良反應(yīng)還不確定，如果仍存在發(fā)生RDS的危險(xiǎn)，可以使用第二療程（D），例如在多胎，激素可能利大于弊（C）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議20072010未提到1、如果可能，延遲結(jié)扎臍帶至少30-45秒，并使新生兒體位低于母親，以增加胎盤-胎兒輸血（A）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720101、復(fù)蘇中盡可能使用低濃度氧，但要保證心率大于100次/分，以減少腦血管收縮，降低死亡率（B）2、用氧復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度，盡可能使用最低氧濃度，同時(shí)保持心率在正常范圍。在開始復(fù)蘇時(shí)使用30%氧濃度，然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)（B）。新生兒出生時(shí)

5、正常的SpO2為40-60%，5min時(shí)升至50-80%，10min時(shí)升至85%以上（B）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720102、復(fù)蘇開始后，使用面罩或鼻塞式的CPAP壓力至少 5-6cmH2O，以穩(wěn)定壓力，建立功能殘氣量（D）3、在自主呼吸時(shí)，使用面罩或鼻塞CPAP，壓力至少 5-6cmH2O（B）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720103、如果復(fù)蘇中使用正壓通氣，應(yīng)使用能限制最大 吸氣峰壓的復(fù)蘇裝置，以避免過大的潮氣量，減少肺損傷（D）4、為了保持適當(dāng)?shù)腜EEP，最好使用T-piece通氣給氧（C）5、如果需要正壓通氣，應(yīng)避免潮氣量過大（D）20

6、21/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720104、對(duì)面罩正壓通氣效果欠佳的患兒或需要PS的患兒需要?dú)夤懿骞埽―）6、如果患兒對(duì)正壓給氧沒有效果或預(yù)計(jì)需要用PS，應(yīng)保留氣管插管（D）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720105、復(fù)蘇中應(yīng)根據(jù)血氧監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)用氧，避免氧過高必須指出，生后早期正常的血氧飽和度可能在50-80%（D）7、對(duì)氣管插管患兒，可通過比色法監(jiān)測(cè)CO2，以確定氣管插管的正確位置（D）2021/7/18 星期日二、產(chǎn)房處理-建議200720108、對(duì)胎齡28周早產(chǎn)兒，在輻射臺(tái)復(fù)蘇時(shí)，為避免發(fā)生低體溫，應(yīng)使用塑料薄膜袋或包裹（A）2021/7/18 星期日

7、三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用背景PS防治的意義：1、過去20年，PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，已進(jìn)行Meta分析3、PS預(yù)防或治療可以降低氣胸，減少新生兒死亡4、PS治療的最佳劑量、使用時(shí)機(jī)、使用方法和制劑 等方面都已進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究2021/7/18 星期日三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720101、對(duì)已患有或有NRDS高危因素者，應(yīng)使用PS，已證實(shí)能降低死亡率，減少肺氣漏的發(fā)生（A）1、對(duì)已患有或有RDS高危因素者，應(yīng)使用天然型PS（A）2021/7/18 星期日三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720102、所有胎齡27w者，應(yīng)在生后15min

8、內(nèi)應(yīng)用PS，胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者，可考慮使用PS預(yù)防（A）2、所有胎齡50%者，需要使用第 2 劑或第 3 劑PS, 以減少氣胸和死亡率（A）4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展，持續(xù)吸氧，需要機(jī)械通氣，應(yīng)使用第 2 劑，有時(shí)需要第 3 劑PS（A）2021/7/18 星期日三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720105、對(duì)使用CPAP的患兒，如果病情進(jìn)展需改用機(jī)械通氣，則考慮使用第二劑PS（D）未提到2021/7/18 星期日三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720106、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS，牛肺PS與豬肺 PS療效相同（A），但豬肺PS 200mg/kg

9、相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢(shì)（B）6、對(duì)中重度RDS患兒，開始治療時(shí)豬肺PS 200mg/kg比100mg/kg效果更好（B）2021/7/18 星期日三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用-建議200720107、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)縮短呼吸機(jī) 使用時(shí)間，盡早撤離呼吸機(jī)改為CPAP（B）7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定，應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī)，改為無創(chuàng)的呼吸支持（CPAP或鼻塞間隙正壓通氣（NIPPV）（B）2021/7/18 星期日四、氧療-建議200720101、吸氧的患兒，在任何時(shí)候血氧飽和度都應(yīng)95%, 從而減少ROP和BPD的發(fā)生（D）1、吸氧的患兒，血氧飽和度應(yīng)維持在85-93%

10、之間（D）2021/7/18 星期日四、氧療-建議200720102、應(yīng)用PS后，應(yīng)盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰， 后者與I和II度IVH有關(guān)（C）2、應(yīng)用PS后，應(yīng)盡快降低FiO2，避免發(fā)生血氧高峰（C）2021/7/18 星期日四、氧療-建議200720103、可考慮肌注Vit A，能減少BPD的發(fā)生，每周3次，連續(xù)使用4周（A）不提了2021/7/18 星期日四、氧療-建議20072010未提到3、新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)（D）2021/7/18 星期日五、CPAP的作用-建議200720101、對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到

11、臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估（D）1、對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒，如胎齡30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP，直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估（D）2021/7/18 星期日五、CPAP的作用-建議200720102、為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）2、為減少機(jī)械通氣的使用，RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP（A）2021/7/18 星期日五、CPAP的作用-建議200720103、比較短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在減少插管方面更優(yōu)，剛撤機(jī)患兒CPAP壓力至少 6 cm H2O，可以減少再次插管（A）3、應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP（而不是單鼻孔鼻塞）以減少氣管插

12、管，CPAP壓力至少 5 cm H2O（A）2021/7/18 星期日六、機(jī)械通氣策略-建議200720101、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率（A）1、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率（A）2021/7/18 星期日六、機(jī)械通氣策略-建議200720102、各種機(jī)械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷，應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，抓住機(jī)會(huì)成功拔管（D）2、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間，以減少發(fā)生肺損傷（B）2021/7/18 星期日六、機(jī)械通氣策略-建議200720103、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性，應(yīng)盡可能避免（B）3、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)

13、性，應(yīng)盡可能避免（B）2021/7/18 星期日六、機(jī)械通氣策略-建議200720104、拔管后使用鼻塞CPAP，可減少再次插管（A）2021/7/18 星期日七、敗血癥的防治-建議200720101、RDS患兒應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng)，然后靜脈使用青霉素或氨芐西林（D）。雖然尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持這一做法，但可能會(huì)減少早發(fā)性GBS感染者的病死率1、RDS患兒應(yīng)使用抗生素，直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。但是，每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绨l(fā)性敗血癥的病原情況，建立自己的抗生素使用規(guī)范（D）2021/7/18 星期日七、敗血癥的防治-建議20072010未提到2、根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥?/p>

14、的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素，每個(gè)NICU應(yīng)建立早產(chǎn)兒預(yù)防性使用抗真菌藥的方案（D）2021/7/18 星期日八、支持療法（一）體溫控制為使RDS患兒達(dá)到最好治療效果適合的支持療法是必要的包括維持體溫、液體療法、營(yíng)養(yǎng)支持、治療PDA及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓2021/7/18 星期日（一）體溫控制-建議200720101、腋溫要維持在36.1-37C，腹部皮膚溫度維持在36-36.5C（C）1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5C（C）2021/7/18 星期日（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療-建議200720101、當(dāng)暖箱濕度大于80%時(shí)，大部分患兒靜脈補(bǔ)液從70-80ml/kg/d開始（D）1、當(dāng)新生

15、兒在常規(guī)濕度的暖箱中，大部分患兒開始時(shí)的靜脈補(bǔ)液量為70-80 ml/kg/d（D）2021/7/18 星期日（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療-建議200720102、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%），而不是每天固定增長(zhǎng)的（D）2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異，在生后5天，允許體重每天下降2.5-4%（總共15%）（D）2021/7/18 星期日（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療-建議200720103、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平（B）3、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉，尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉，需要小心監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平（B）2021/

16、7/18 星期日（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療-建議200720104、應(yīng)早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪，可增加存活率（A）4、在生后第一天就可以開始全量腸外營(yíng)養(yǎng)（A），包括蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d，在10% dextrose溶液中2021/7/18 星期日（二）液體和營(yíng)養(yǎng)治療-建議200720105、病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)使用腸道微量法喂養(yǎng)，可縮短住院時(shí)間（B）5、應(yīng)在生后第一天開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)（B），早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍，但缺乏A類證據(jù)支持。2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720101、低血壓伴有組織低灌注應(yīng)建議積極治療（C）1、當(dāng)證實(shí)存在組

17、織灌注不良時(shí)，應(yīng)積極治療低血壓（C）2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720102、多普勒超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變有助于診斷低血壓的發(fā)生機(jī)制和指導(dǎo)治療（D）2、當(dāng)?shù)脱獕洪_始治療和選擇治療方法時(shí)，心超檢查有助于更好地作出決策（B）2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720103、在沒有心超的情況下，治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg 擴(kuò)容以糾正可能存在的低血容量（D）3、如除外心功能不全，0.9%生理鹽水10-20 ml/kg 擴(kuò)容應(yīng)作為糾正低血壓的第一線治療（D）2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720104、如擴(kuò)容后不能維持理

18、想血壓，應(yīng)使用多巴胺（2-20g/kg/min）（B）4、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓，應(yīng)使用多巴胺（2-20g/kg/min）（B）2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720105、如果最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓， 可以使用多巴酚丁胺（5-10g/kg/min）或腎上腺素（0.01g /kg / min）（D）5、如果血壓仍低和心功能不全需要治療， 多巴酚丁胺（5-20g/ kg /min）作為第一線用藥，腎上腺素（0.01-1.0g/ kg/min）作為第二線用藥（D）2021/7/18 星期日（三）血壓的維持-建議200720106、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）6、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松（1mg/kg，q8h）（B）2021/7/18 星期日（四）動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療-建議200720101、預(yù)防性消炎痛治療可以減少PDA和IVH發(fā)生，但遠(yuǎn)期療效無區(qū)別，故不強(qiáng)力推薦使用（A）1、對(duì)無癥狀或有癥狀的PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療，必須基于臨床表現(xiàn)和心超檢查顯示，患兒不能耐受PDA（D）2021/7/18 星期日（四）動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療-建議200720102、如果決定治療關(guān)閉PDA，則消炎痛和布洛芬療效相仿（B）2、如果決定治療關(guān)閉PD