醫(yī)學(xué)資料7.創(chuàng)傷性休克篇

1、ETTC教程- 創(chuàng)傷性休克篇 - 華西醫(yī)院急診科 杜曉冬2021/7/18 星期日目的學(xué)習(xí)此章，學(xué)員應(yīng)做到： 掌握創(chuàng)傷性休克定義，及時(shí)診斷創(chuàng)傷性休克。 掌握創(chuàng)傷性休克的初步處理。 掌握創(chuàng)傷性休克的再評(píng)估及監(jiān)測(cè)手段。 掌握創(chuàng)傷性休克診斷及處理的一些特殊問(wèn)題。 2021/7/18 星期日創(chuàng)傷性的現(xiàn)狀 創(chuàng)傷始終是困擾人類(lèi)醫(yī)學(xué)的基本問(wèn)題之一。據(jù)資料顯示，我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)達(dá)70萬(wàn)人，傷者達(dá)數(shù)百萬(wàn)人，創(chuàng)傷已成為我國(guó)人口的第四位死因。 2021/7/18 星期日 創(chuàng)傷是目前140歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。 2021/7/18 星期日第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高

2、峰 因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素2021/7/18 星期日創(chuàng)傷性休克的定義 休克是指細(xì)胞水平氧供衰竭和細(xì)胞缺血反應(yīng)延長(zhǎng)的病理、生理狀態(tài)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷休克的定義：是指在致傷因素打擊下，迅速出現(xiàn)的以有效循環(huán)血量不足、組織器官微循環(huán)急劇惡化為基本原因，以組織細(xì)胞內(nèi)廣泛而嚴(yán)重組織氧合不全和代謝障礙為特征的急性循環(huán)功能衰竭綜合征。 2021/7/18 星期日分類(lèi) 引起組織缺血并形成休克分類(lèi)的基礎(chǔ)要素為：血管內(nèi)液體容量 ，攜氧能力 ，肺氧攝取 ，心功能 ；張力性氣胸，心臟填塞、缺血或挫傷， 中樞損傷,組織代謝衰竭（膿毒癥） 創(chuàng)傷性休克失血性 心源性 神經(jīng)源性 阻塞性 分布性2021

3、/7/18 星期日 機(jī)體對(duì)休克的反應(yīng) 1 分子水平 缺血細(xì)胞產(chǎn)生乳酸 、自由基 、炎性因子它們可依次刺激和作用于免疫系統(tǒng)的非缺血細(xì)胞。 2 細(xì)胞水平 吸收了組織間液，身體對(duì)失血的反應(yīng)是細(xì)胞水腫引起“無(wú)再流”（No reflow）現(xiàn)象， 這些缺血細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，在分子水平影響休克進(jìn)程。 2021/7/18 星期日器官系統(tǒng)對(duì)創(chuàng)傷性休克的反應(yīng) （1）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：對(duì)休克的最早受刺激的部位是CNS （2）腎和腎上腺：是休克時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌改變的最初反應(yīng)器 （3）心臟：通過(guò)調(diào)節(jié)心率，使排出血量增加， （4）肺：MOSF的首發(fā)器官，移發(fā)生ARDS.（5）腸：是最早被低灌流影響的系統(tǒng)之一，由于“無(wú)再流

4、”發(fā)生， 細(xì)胞調(diào)亡，腸細(xì)胞的死亡腸屏障功能損害細(xì)菌移位膿毒癥。 （6）肝： 休克恢復(fù)期最易發(fā)生再灌注損傷的器官 。 2021/7/18 星期日 創(chuàng)傷性休克分期 A早期休克：氧釋放輕度下降、由心血 管系統(tǒng)代償； B 失代償休克： 氧釋放缺乏加速； C失代償休克恢復(fù)：氧債修復(fù)，高動(dòng)力 期； D亞急性不可逆性休克：大循環(huán)恢復(fù)，發(fā)生致死性MOSF； E急性不可逆性休克： 血流動(dòng)力學(xué)不能控制，心血管虛脫。 2021/7/18 星期日 創(chuàng)傷性休克的診斷 患者之最初評(píng)估（1）判斷休克的存在 * 大多數(shù)循環(huán)休克較易發(fā)現(xiàn)，因其伴隨血流動(dòng)力學(xué)（血壓）的不穩(wěn)定。表現(xiàn)有皮膚、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足的表現(xiàn)。這主要包

5、括心動(dòng)過(guò)速、皮膚血管收縮、呼吸頻率的改變以及脈壓差的變化來(lái)進(jìn)行代償期休克的診斷。 任何創(chuàng)傷患者若表現(xiàn)出皮膚發(fā)涼、心動(dòng)過(guò)速及呼吸加速就表明已經(jīng)處于休克狀態(tài)。 2021/7/18 星期日（2）休克病因的臨床鑒別 創(chuàng)傷性休克 ：出血性和非出血性休克。（ 膈肌平面以上受傷患者出現(xiàn)的血管灌注不足，多為心肌挫傷所致的心功能受損或張力性氣胸所致靜脈回心血不足。） 對(duì)休克病因的初步診斷有賴(lài)于確切的病史和仔細(xì)的體格檢查，選擇性的進(jìn)一步輔助檢查， 2021/7/18 星期日 失血性休克 為創(chuàng)傷后休克中最常見(jiàn)的病因，約占80%多，并且多發(fā)創(chuàng)傷中幾乎所有患者均合并低容量。 2021/7/18 星期日 非失血性休克 *

6、 心源性休克 :心臟挫傷性、心臟壓塞、空 氣栓塞 * 阻塞性休克：張力性氣胸、心包填塞 * 神經(jīng)源性休克：?jiǎn)渭冿B內(nèi)損傷并不引起休克。脊髓損傷使交感神經(jīng)功能喪失。注意：?jiǎn)渭兩窠?jīng)源性休克不引起心動(dòng)過(guò)速及皮膚血管收縮。 * 感染性休克分布性休克 2021/7/18 星期日 創(chuàng)傷失血性休克 * 失血的定義：失血指循環(huán)血量的急性丟失（血液總量大約為體重的7%，70kg男性約為5L） 2021/7/18 星期日失血的直接反應(yīng) A失血性休克分為四級(jí) 級(jí)：失血量達(dá)血容量的15%，BP和HR正常，較度不安； 級(jí)：失血量達(dá)血容量的30%，心動(dòng)過(guò)速，BP可正常，呼收次數(shù)增加，尿量減少，不安 級(jí)：失血量達(dá)血容量的40

7、%，心動(dòng)過(guò)速，低血壓呼吸急促，少尿不安和意識(shí)模糊 級(jí)：失血量40%，心動(dòng)過(guò)速和低血壓、呼吸急促、無(wú)尿和昏睡 2021/7/18 星期日B 傷口大小與出血量的估計(jì)：分類(lèi) 大?。ㄈ^）百分比 估計(jì)失血量小傷口 1 20 900中傷口 13 2035 10001500大傷口 35 3040 10001800特大傷口5 4050 18002000 2021/7/18 星期日C 各部位骨折失血量評(píng)估損傷部位 失血量（ml）骨盆骨折 15002000一側(cè)骼骨骨折 500-1000一側(cè)股骨骨折 800-1200一側(cè)脛骨骨折 350-500一側(cè)肱骨骨折 200-500一側(cè)尺橈骨骨折 300一根肋骨骨折 100

8、-150 2021/7/18 星期日D 血液和體液丟失量的估計(jì)（以患者最初表現(xiàn)為依據(jù)） 級(jí) 級(jí) 級(jí) 級(jí)失血量（ml） 750 750-1500 15002000 2000失血比例 15 15-30 30-40 40脈率 100 100 120 140血壓 正常 正常 下降 下降脈壓 正?；蛟黾?下降 下降 下降呼吸頻率 14-20 20-30 30-40 35尿量 30 20-30 5-15 無(wú)尿輸液原則 晶體 晶體 晶體 血液 晶體血液CNS 輕度焦慮 中度焦慮 焦慮迷惑 迷惑昏睡代表70kg男性3：1輸液，這一原理性根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為失血性休克每100ml失血需補(bǔ)充300ml電解質(zhì)液 2021/

9、7/18 星期日 失血性休克的初步處理 休克的基本治療原則是止血和輸液 2021/7/18 星期日（一）物理檢查 包括“ABBCS”的評(píng)估，基礎(chǔ)水平的記錄 。生命體征、尿量及神志的情況是最基本的。 1、氣道和呼吸 2、循環(huán)（出血的控制 ） 3、功能喪失（神經(jīng)系統(tǒng)檢查） 4、暴露（完整的體查） 5、胃擴(kuò)張（減壓） 6、留置尿管: 2021/7/18 星期日 （二）血管通路血管通路應(yīng)迅速建立。在考慮中心靜脈通路之前最好能有兩路大管徑(最小為16號(hào))的外周靜脈插管。 一旦血管通路建立，就應(yīng)留取血液標(biāo)本進(jìn)行交叉配血、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、毒物分析 和育齡婦女的妊娠試驗(yàn)。此時(shí)還應(yīng)同時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?021

10、/7/18 星期日Shock TraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatory factorsActiviting & ReleasingComplica-tionsFluid Therapy2021/7/18 星期日 (三)最初的液體治療 最初液體灌注應(yīng)用等張電解質(zhì)溶液。乳酸林格液是首選，其次是生理鹽水。 最初的液體補(bǔ)充應(yīng)盡可能的迅速，成人通常劑量為12L，兒童為20ml/kg體重。在給予最初的治療后應(yīng)注意患者的反應(yīng)。2021/7/18 星期日 粗糙的計(jì)算方法就是每丟失lml血液就需要補(bǔ)充3ml晶體液，以補(bǔ)償血漿滲入間質(zhì)或細(xì)胞間隙的量。 對(duì)于未控制的大血管損傷

11、性出血和伴有顱內(nèi)出血的休克患者，補(bǔ)液時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充液體的量，應(yīng)將血壓維持在一個(gè)較低的水平，防止加重出血。 2021/7/18 星期日目前臨床上使用的液體主要有以下幾種： 晶體液（等張電解質(zhì)液、高張電解質(zhì)液、乳酸林格液） 膠體液（內(nèi)源性-新鮮冷凍血漿、外源性-代血漿） 血液（全血、血漿、洗滌紅細(xì)胞） 復(fù)蘇液：是一種能載氧、無(wú)血型、無(wú)疾病傳播的液體，專(zhuān)門(mén)用于急救復(fù)蘇。目前正在研究的有高氟碳類(lèi)和微脂囊裹血紅蛋白等，尚未運(yùn)用于臨床。 2021/7/18 星期日 創(chuàng)傷引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易糾正。 如：1、及時(shí)制止體外大出血；2、封閉開(kāi)放性氣胸；引流減壓張力性

12、氣胸和控制反常呼吸；3。維護(hù)氣道通暢，處理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥等。 需強(qiáng)調(diào)，創(chuàng)傷性胸腔或腹腔內(nèi)大出血，確定性止血一般需行開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)處理。但有時(shí)可遇到緊急手術(shù)與存在的休克有矛盾， 有時(shí)需采取邊抗休克，邊行急癥手術(shù)處理。2021/7/18 星期日 液體再灌注和器官灌注的評(píng)估 (一)一般情況 血壓、脈壓和心率的逐漸恢復(fù)正常提示灌注水平逐漸接近正常. (二) 尿量 (三) 酸堿平衡 （四）胃腸膜PH （五）各種生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè) 2021/7/18 星期日 對(duì)休克治療的短期目標(biāo) 參數(shù) 短期目標(biāo) 收縮壓 80-100 心率 120 動(dòng)脈血Ph 7.2 Hct 25 血清乳酸

13、 6 尿 1.5ml/kg/h 2021/7/18 星期日 抗休克治療的長(zhǎng)期目標(biāo) 參數(shù) 長(zhǎng)期目標(biāo) SBP 100 HR 100 動(dòng)脈血PH 正常 HCT 20 血清乳酸 正常 尿 3.0 肺動(dòng)脈鍥壓mmHg 18 心臟指數(shù) 3 氧耗ml/min/m2 150 胃腸膜PH 正常 堿缺血 正常 2021/7/18 星期日 根據(jù)最初液體治療的反應(yīng)決定進(jìn)一步治療 患者接受最初補(bǔ)液治療后的療效對(duì)后續(xù)治療方案的確定十分關(guān)鍵 .因?yàn)榀熜У挠^(guān)察有利于確定哪些患者實(shí)際出血量大于估計(jì)量，也有利于確定哪些患者在繼續(xù)出血而需要外科手術(shù)控制可能存在的內(nèi)出血。2021/7/18 星期日最初補(bǔ)充液體后的療效 迅速起效 暫時(shí)

14、有效 無(wú)效生命體征 恢復(fù)正常 短暫 后異常 一直異常估計(jì)失血量 少量 中量和繼續(xù) 嚴(yán)重 需晶體液的量 少 多 多需要血液 少 中量或大量 立即備血 血型和交叉配血 同型 急診免除是否需外科手術(shù) 可能需要 多半需要 幾乎均要 成年人給予2000ml乳酸林格液，兒童給20ml/kg體重乳酸林格液。 2021/7/18 星期日 休克診斷和治療中需要特別注意的問(wèn)題 (一)正確認(rèn)識(shí)心排出量與血壓 (二)年齡 隨年齡的增長(zhǎng)心血管系統(tǒng)對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)能力不斷下降。兒茶酚胺分泌減少，更主要的是機(jī)體兒茶酚胺受體反應(yīng)力的缺失。心臟的順應(yīng)性隨年齡增長(zhǎng)而下降。許多老年患者由于應(yīng)用慢性利尿劑或輕微的營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致本身已經(jīng)

15、存在低血容量 2021/7/18 星期日(三)運(yùn)動(dòng)員 此類(lèi)患者平時(shí)的體能訓(xùn)練使得心血管動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變。他們代償失血的能力很強(qiáng)，通常低血容量甚至顯著血液丟失的臨床表現(xiàn)可不明顯。 (四)孕婦 懷孕婦女需要丟失更多量的血液才出現(xiàn)明確的灌注異常，而胎兒可能己經(jīng)出現(xiàn)了灌注下降。 2021/7/18 星期日 (五)用藥情況 -受體阻滯劑和鈣離子受體桔抗劑 、胰島素 、慢性利尿劑、非甾體抗炎藥的應(yīng)用(六)低體溫 失血性休克合并低體溫的患者對(duì)輸血及液體灌注的反應(yīng)差，并且經(jīng)常發(fā)生凝血病。(七)安裝起搏器的患者 心排出量直接與心率相關(guān)，所以安裝心臟起搏器的患者并不能期待其對(duì)失血作出反應(yīng)。 2021/7/18 星期日 再次評(píng)估患者療效和避免并發(fā)癥的發(fā)生 失血性休克最常見(jiàn)的并發(fā)癥是補(bǔ)充液體量不足。適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步治療既可以保證器官灌注又可以最大程度避免這類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生。 (一)繼續(xù)失血 不明顯的失血通常是患者對(duì)液體治療反應(yīng)欠佳最常見(jiàn)的原因。這些患者一般是包括在前面所述療效短暫的分組中。應(yīng)積極尋找休克的原因，此時(shí)則需要緊急的外科手術(shù)干預(yù)。2021/7/18 星期日(二)輸液過(guò)量和CVP的監(jiān)測(cè) 最初的評(píng)估和治療后，應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者，使輸液過(guò)多的危險(xiǎn)性降至最小。謹(jǐn)記，治療的目的是保證器官灌注和充足的組織氧合，這主要是通