十九項醫(yī)療核心制度(9篇)

1、第PAGE100頁共NUMPAGES100頁十九項醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、手術(shù)安全核查制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、病歷書寫與管理制度十四、分級護理制度十五、臨床用血審核制度十六、醫(yī)患溝通制度十七、“危急值”報告登記制度十八、醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件報告制度十九、醫(yī)囑制度一、首診醫(yī)師負責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病

2、史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時_會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診條件所限，確需轉(zhuǎn)院，首診醫(yī)師在報告科主任及醫(yī)院主管部門并取得患者或其家屬諒解后協(xié)助轉(zhuǎn)院。五、

3、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有_相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為_決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房每周_次；主治醫(yī)師查房每日_次。住院醫(yī)師對所管患者實行_小時負責(zé)制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)

4、師應(yīng)在入院_小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應(yīng)在_小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、_光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時

5、醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、223、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房，要解決疑難病例及問題；_對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑

6、難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)_疑難病倒討論。二、討論由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中，記錄者和主持人要分別簽字。四、會診制度一、醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通

7、知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在_分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)_和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。特殊病人由主管醫(yī)生隨時提出并請示科主任后_實施。四、科間會診。患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。

8、應(yīng)邀科室應(yīng)在_小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員(或高年資住院醫(yī)師)進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一、明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記

9、入病程記錄。應(yīng)有選擇性地定期對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照_部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定(_部42_)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配

10、戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)室護士填寫手術(shù)安全核查表。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)室護士主持并填寫表格。五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。(一)麻醉實施前。由手術(shù)室護士按手術(shù)安全核查表中內(nèi)容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認。(二)手術(shù)開始前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、

11、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)患者離開手術(shù)室前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22(四)三方核查人確認后分別簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥的核查。由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士負責(zé)核查。八、手術(shù)科室、麻醉

12、科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進管理工作的主要責(zé)任人。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。十、手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病案中保管。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，重

13、大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加_。三、主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級管理制度一、根據(jù)_

14、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和_部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法要求，制訂手術(shù)分級管理制度。二、醫(yī)療技術(shù)分為三類：_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)：(一)涉及重大倫理問題；(二)高風(fēng)險；(三)安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；(四)需要使用稀缺資源；(五)_部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。_部負責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的

15、臨床應(yīng)用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)目錄由_部制定公布，并根據(jù)臨床應(yīng)用實際情況，予以調(diào)整。省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。第二類醫(yī)療技術(shù)目錄由省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報_部備案。三、根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。四、各科室要認真_全科人員進行討論，根據(jù)科室各級人員技術(shù)狀況，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后確定各級人員手術(shù)級別，并授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。五、科室

16、應(yīng)嚴格落實各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動。六、若遇特殊情況(例如。急診、病情不允許等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時報請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。八、術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展的及擇期中等以上手術(shù)均應(yīng)進行有手術(shù)者參加的術(shù)前討論。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括。診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負

17、責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷，記錄者和主持人要分別簽字。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前_天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在_周內(nèi)_討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在_小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后_周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷

18、等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中，記錄者和主持人要分別簽字。十、查對制度一、臨床、護理查對制度(一)目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。(二)適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。(三)要求1、醫(yī)囑查對制度(1)處理醫(yī)囑時，應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范，并在確認無誤后方可執(zhí)行。(2)醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22對醫(yī)囑一次，并有記錄(尚未取消醫(yī)囑本的

19、，每班查對新醫(yī)囑，每周總查對一次)。(3)對有疑問的醫(yī)囑.應(yīng)查清后執(zhí)行。2、服藥、注射、輸液查對制度(1)服藥、注射、輸液須嚴格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2)備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(3)備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。(5)發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。3、輸血查對制度(1)查對血型檢驗報告單上的

20、病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)果。(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。(4)查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。(5)輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。(6)輸血時.與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。4、飲食查對(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫(yī)囑飲食種類是否相符。(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)查對落實，二、手術(shù)室查對制度(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、

21、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、(藥物試驗結(jié)果)。(2)手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)使用無菌物品前要嚴格查對滅菌效果以及有效期，達到標(biāo)準(zhǔn)后方可使用。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22(4)術(shù)中病理標(biāo)本需巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記，認真送檢，防止遺失。(5)凡進行體腔或深部_手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并記錄、簽名。三、藥房查對制度(1)配方時，查對處方的內(nèi)容，藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓

22、名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血袋瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科查對制度(1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片

23、數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報告時，查對單位。七、放射科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室查對制度_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應(yīng)查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)

24、量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。十一、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行_小

25、時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)

26、務(wù)科或醫(yī)院總值班。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持信息通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，遇病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，

27、填寫開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。三、醫(yī)務(wù)科_學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責(zé)_專家進行階段性監(jiān)控，及時_會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定數(shù)量例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)

28、務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的_實施工作，密切_新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。十三、病歷書寫與管理制度一、貫徹執(zhí)行_部病歷書寫基本規(guī)范(_版)及_省病歷書寫基本規(guī)范(_版)的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。二、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理_，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì)量控制體系并定期_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22開展工作。三級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門為醫(yī)務(wù)科質(zhì)控辦，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病

29、案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控_由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每月進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的_。三、科室質(zhì)控小組加強對運行病歷和出科病歷的管理及質(zhì)量監(jiān)控。四、出院病歷一般應(yīng)在_天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過_周，并及時報病案室登記備案。十四、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理確定患者

30、的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。一、特級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】(一)病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；(二)重癥監(jiān)護患者；(三)各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；(四)嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；(六)有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；【護理標(biāo)準(zhǔn)】(一)嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；(二)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(三)根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理。每天整理床單位；對非禁食患者協(xié)助進食/水；根據(jù)病

31、人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理、床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。(五)保持患者的舒適和功能_。協(xié)助患者翻身及有效咳嗽、床上移動、做好壓瘡預(yù)防及護理。(六)實施床旁交接班。二、一級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】(一)病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；(二)手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；(三)生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；(四)生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。【護理標(biāo)準(zhǔn)】(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化；(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(四)根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理。每天整理床單位；對非禁食患者

32、協(xié)助進食/水；根據(jù)病人需求進行面部清潔和梳頭、口腔護理；協(xié)助床上使用便器、更衣、洗頭等；實施安全措施，進行氣道護理及管路護理等。(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】(一)病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(二)生活部分自理的患者。【護理標(biāo)準(zhǔn)】(一)每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征；(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(四)根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。整理床單位；根據(jù)自理情況協(xié)助面部清潔和梳頭、會陰護理、足部清潔、翻身及有效咳嗽、壓瘡預(yù)防及護理等。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22(五)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理【分級標(biāo)準(zhǔn)】(

33、一)生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；(二)生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o理標(biāo)準(zhǔn)】(一)每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；(二)根據(jù)患者病情，測量生命體征；整理床單位；做好患者安全管理。(三)根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；(四)提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。十五、臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴防濫用血源。四、預(yù)約血辦法?；颊咝栎斞獣r，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認真填寫輸血單，

34、值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應(yīng)嚴格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護士在取血時，應(yīng)認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、

35、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、2214十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量，庫存血量賬目清楚，認真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十六、醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度和藹、舉止文明，充分關(guān)心、愛護和體貼患者，注意保護患者隱私；向患者解說病情耐心、細心，并使用通俗易懂的語言，杜絕生、冷、硬、頂現(xiàn)象。二、堅持以患者為中心的指導(dǎo)思想，主動加強與患者的溝通交流，客觀了解患者對自身疾病的看法，對治療、措施及愈后的期望，積極幫助患者消除心理負擔(dān)和恐懼

36、。每位患者至少有一次具有實質(zhì)性的溝通記錄。三、認真貫徹落實臨床先知情后同意精神，提供兩種以上(包括替代治療方案)的檢查、治療以及用藥等方面的臨床治療方案供患者自主選擇，并盡可能推薦最佳合理的方案，切實增進患者的信任和配合。四、自覺維護患者的權(quán)利，充分尊重患者的知情權(quán)，擬行特殊檢查、手術(shù)、麻醉以及特殊治療前，應(yīng)將潛在的醫(yī)療風(fēng)險告知患者，取得患者本人或家屬的理解并征得書面同意。五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中如發(fā)生醫(yī)療過失或醫(yī)療事故，應(yīng)立即上報科室負責(zé)人，負責(zé)人給與認真細致解說，盡可能將糾紛消除在萌芽狀態(tài)；重大醫(yī)療事故醫(yī)務(wù)科進行認真調(diào)查，及時將調(diào)查結(jié)論如實向患者通報解說。六、建立完善患者投訴處理機制，公布

37、投訴電話，及時受理和處理患者的投訴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。十七、“危急值”報告登記制度一、“危急值”的定義。指當(dāng)出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。二、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳輸是否有誤。在確認檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在危急值報告登記本上逐項做好“危急值”報告登記。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、22三、病區(qū)必須建立危急值報告記錄登記本，臨床科室人員在接到“危急值”報

38、告電話后，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗、檢查結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認并在臨床科室危急值報告登記本上做好記錄，同時及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生并記錄通知時間與醫(yī)師姓名。四、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進一步對病人進行檢查；如認為檢驗結(jié)果不符，應(yīng)_標(biāo)本留取情況。必要時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在_分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時及時報告上級醫(yī)師或科主任。五、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需_小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施，必要時向上級醫(yī)師報告或者及時_會診。十八、醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件報告制度一、醫(yī)

39、療安全(不良)事件的定義本制度所稱醫(yī)療安全(不良)事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。二、醫(yī)療安全(不良)事件類別根據(jù)醫(yī)療安全(不良)事件所屬類別不同，劃分為_類：1、病房診治問題。包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療。包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。3、意外事件。包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題。包括報告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等

40、。5、手術(shù)相關(guān)問題。如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通。包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。三、處理_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、221、當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人填寫書面醫(yī)療安全(不良)事件報告表，記錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24-48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭或電話報告醫(yī)務(wù)科，由其核實結(jié)果后再上報分管院領(lǐng)導(dǎo)。2、職能科室接到報告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等

41、各個環(huán)節(jié)，制定對策及整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。3、涉及藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染、輸血反應(yīng)的實行雙重填報。4、以上處理結(jié)果(醫(yī)療安全(不良)事件報告表)最后統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科備案。十九、醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。二、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，

42、經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。三、護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護士長_總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。四、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。五、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。六、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護士一般不得給病人作對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。_省友誼醫(yī)院醫(yī)務(wù)科_、5、2217十九項醫(yī)療核心制度（二）一、首診負責(zé)制度二

43、、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度5五、急診會診制度六、危重患者搶救制度七、手術(shù)分級管理制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度12十一、醫(yī)生交接班制度十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度234678_1_十三、病歷管理制度17十四、分級護理制度19醫(yī)療十三項核心制度一、首診負責(zé)制二、三級醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級管理制度七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、醫(yī)生值班交接班制度十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十二、病歷管理制度十三、臨床用血審核制度護理十五項核心制度一、護士注冊執(zhí)業(yè)管理制度二、護理質(zhì)量管理制度三、查對制度四、分級護

44、理制度五、搶救工作制度六、護理安全管理制度七、值班交接班制度八、護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度九、醫(yī)囑執(zhí)行制度十、護理查房制度十一、護理會診制度二、護理病歷討論制度十三、消毒滅菌隔離制度十四、護理缺陷管理制度十五、護理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十九項醫(yī)療核心制度（三）手術(shù)分級及分類管理與審批制度查對制度病歷書寫與管理制度值班與交接班制度臨床用血管理制度會診制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)患溝通制度轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度具體內(nèi)容如下：首診負責(zé)制度為切實履行醫(yī)院救死扶傷的職責(zé)，規(guī)范醫(yī)護人員對重危病人搶救的醫(yī)療行為，防止不安全醫(yī)療責(zé)任事件發(fā)生，特制定本制度：(一)因各種原因或疾病導(dǎo)致病人生命體征出現(xiàn)嚴重病態(tài)，威脅病人生命，

45、或在治療過程中有可能出現(xiàn)意外和并發(fā)癥威脅病人生命安全的被視為危重病人。(二)危重病人就診實行首診負責(zé)，首診醫(yī)師和醫(yī)療部門必須負責(zé)病人的急救和生命體征的維持直至落實好專門醫(yī)療部門和醫(yī)師進行診療為止。(三)危重病人搶救必須聽從急救小組負責(zé)人或主管醫(yī)師指揮，迅速將病人轉(zhuǎn)入急救室和icu進行救治，特別緊急設(shè)法轉(zhuǎn)運的應(yīng)就地搶救，召集急救車和醫(yī)院急救小組趕赴搶救。(四)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生意外和嚴重并發(fā)癥導(dǎo)致病人危重狀態(tài)或重危病人搶救需行政特別支持的，除按第三條處臵外，必須立即上報醫(yī)務(wù)處直至院長。(五)危重病人的轉(zhuǎn)送必須有主管醫(yī)護人員或主持診療操作的醫(yī)護人員陪同，根據(jù)病情由主管醫(yī)師決定護送人員的醫(yī)療等級，請護士陪

46、同需以口頭或書面形式醫(yī)囑。無醫(yī)囑視為主管(治)親自陪同。護士站必須做好協(xié)調(diào)工作。(六)各醫(yī)療部門必須組建搶救小組由科負責(zé)人親自主持。各病區(qū)要建立定期檢查急救設(shè)備、藥品制度，藥劑科要保證任何時候都能提供充足的急救藥品，輔助科室要保證急救檢查設(shè)備的完好和隨時應(yīng)急并建立制度。(七)急診科和icu是醫(yī)院處臵危重病人的重要部門，必須保證急救床位和設(shè)備的應(yīng)急使用和人員的緊急調(diào)用?？剖乙⑾鄳?yīng)的定期檢查醫(yī)療制度。(八)危重病人急救中全體醫(yī)護人員應(yīng)以搶救病人生命為第一，收到急救傳呼6120，放下一切工作奔赴急救場所。為救命，主持搶救負責(zé)人有權(quán)力簽署“特急急救”意見，先救治后付費，但此權(quán)限僅限首次。行使后應(yīng)立

47、即報告醫(yī)療行政和總值班，以后不付費診治需請示醫(yī)療行政審批。(九)如違反以上條例視為責(zé)任事件，醫(yī)院將進行嚴厲處罰，因此所引起的后果，當(dāng)事人將承擔(dān)法律責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度(一)科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周不少于1_次，主治醫(yī)師查房每周2_次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。(二)對重危病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。(三)查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、_光片子、各項有關(guān)檢查報告及所需的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責(zé)，經(jīng)治

48、的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。(四)護士長_護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。(五)查房內(nèi)容：1、科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難危重病例，_對新入院、疑難重危病員的診斷、治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。副主任醫(yī)師對新入院的一般病人在首次查房時應(yīng)提及包括疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及治療過程中應(yīng)注意的問題等四方面的內(nèi)容，對疑難病例應(yīng)提及臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在

49、鑒別診斷的意義及明確診斷的途徑、措施和方法：對已發(fā)出“病?！蓖ㄖ牟∪耍瑧?yīng)自當(dāng)天起連續(xù)三天，每天進行查房，查房需提及當(dāng)前的主要矛盾以及解決主要矛盾的途徑、措施和方法。2、主治醫(yī)師查房。要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)師和護士的反映，傾聽病員的陳述，檢查病歷并糾正其中的錯誤記錄；了解病員的病情變化并征求他們對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出院、轉(zhuǎn)科問題。3、住院醫(yī)師查房，要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行的情況；

50、給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員的飲食情況；主動征求病人對醫(yī)療、護理生活等方面的意見。(六)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室負責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。分級護理制度(一)目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力(adl)評定給予基礎(chǔ)護理。(二)適用范圍1、特級護理(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。(3)各種嚴重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2、一級護理病情嚴重或病情不穩(wěn)定需嚴密監(jiān)測和觀察者。3、二級護理病情基本穩(wěn)定者。

51、4、三級護理病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求1、特別護理要求(1)專人護理或轉(zhuǎn)入icu。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和專科護理，防止護理并發(fā)癥。2、一級護理要求(1)嚴密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4)做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(5)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3、二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)，做好身心護理。(2)

52、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防護理并發(fā)癥。4、三級護理要求(l)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)日常生活能力(adl)的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行adl評定，并提供相應(yīng)的護理。1、級別(1)一級。完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理不需要借助幫助。(2)二級。部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3)三級。部分依賴，已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。(4)四級。完

53、全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。2、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1)床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰瘍、出血等。(4)皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。(7)根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)前討論制度(一)對重大、疑難(四、特類手術(shù))及新開展的手術(shù)、科研項目手術(shù)，較大的毀損性手術(shù)，年齡_歲以上的病人手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。(二)術(shù)前討論要作詳細記錄，必須明確手術(shù)指征，制定手術(shù)方案、并發(fā)癥的防范措施、術(shù)后觀察事

54、項、護理要求等。(三)術(shù)前病歷討論過后必須要有本科室主任簽名確認。疑難危重病例討論制度(一)入院后五日內(nèi)不能確診的，需進行科室內(nèi)討論；入院后八日內(nèi)未能確診的，需_全院討論。(二)療效不滿意病例的討論。主要病情不能控制的，五日內(nèi)完成科室內(nèi)討論；仍不能控制的，八日內(nèi)完成全院討論。(三)門診病例討論。凡是在我院就診三次仍不能明確診斷的，要_相關(guān)科室進行討論。(四)醫(yī)技病例討論。凡疑難病例，或發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常，報告有疑問，要_討論，必要時復(fù)驗，并由副主任醫(yī)(技)師審核簽發(fā)。(五)危重病例討論。病危病重的病人要在_小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)務(wù)處_全院會診，醫(yī)務(wù)處_在_小時內(nèi)完成院級討

55、論。死亡病例討論制度(一)凡死亡病例，一般在死后一周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理解剖出結(jié)果后進行討論，但不應(yīng)遲于二周。(二)死亡病歷討論要作詳細記錄，包括入院經(jīng)過、治療經(jīng)過、病情惡化原因、死亡病因、死亡時間等。死亡原因不明的要注明。(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院防?？?、醫(yī)務(wù)處，一類傳染病還要上報院部領(lǐng)導(dǎo)。危重病人搶救制度(一)重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責(zé)_并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處、護理部和業(yè)務(wù)

56、副院長，以便_有關(guān)科室共同進行搶救工作。(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。(三)參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。(四)參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。(五)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負

57、責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進行終末消毒。(六)安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，并及時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的配合。(七)需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務(wù)處或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。(八)不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。(九)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒

58、絕或推遲，后勤保障科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。手術(shù)分級分類管理審批制度(一)一、二類手術(shù)由分管的主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批)決定安排手術(shù)人員。(二)三、四類手術(shù)由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參加手術(shù)人員。(三)使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。(四)毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處登記、_，業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。醫(yī)療查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品(如藥物、敷料、器械、壓縮氣

59、體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等)，必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。(一)手術(shù)病人查對制度1、手術(shù)室接病人時，應(yīng)查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。3、有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。4

60、、凡體腔或深部_手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡診護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺留體腔內(nèi)。(二)有關(guān)科室查對制度1、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。(2)收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，復(fù)核結(jié)果。(5)發(fā)報告，查對科別、病房。1、血庫查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、