華鎣市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表2022_第1頁
華鎣市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表2022_第2頁
華鎣市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表2022_第3頁
華鎣市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表2022_第4頁
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1、醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表申請單位：_申請時間： 年 月 日填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實。二、“申請業(yè)務(wù)內(nèi)容”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)地址統(tǒng)一社會信用代碼所有制形式執(zhí)業(yè)許可證號主管部門經(jīng)營性質(zhì)正式運營時間批準床位數(shù)經(jīng)營面積基本賬戶開戶銀行及賬號醫(yī)療機構(gòu)等級法定代表人聯(lián)系電話身份證號碼：實際控制人（主要負責(zé)人）聯(lián)系電話身份證號碼：主管醫(yī)保工作負責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門聯(lián)系人聯(lián)系電話在職職工人數(shù)在本單位購買社保、醫(yī)保人數(shù)申請業(yè)務(wù)內(nèi)容住院

2、門診衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊人員為準）人數(shù)第一注冊地在本機構(gòu)的人數(shù)醫(yī)生護士醫(yī)技藥師合計科室設(shè)置、醫(yī)護人員（以注冊人員為準）、病床數(shù)情況科室住院開放床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)（其中第一注冊地在本醫(yī)療機構(gòu)的人數(shù)）護士人數(shù)其他大型醫(yī)療設(shè)備信息品種型號及數(shù)量購買年月有效期申請承諾本機構(gòu)自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料的真實性負責(zé)，如有虛假不實，本機構(gòu)將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟等方面的后果及責(zé)任。本機構(gòu)已認真閱讀國家醫(yī)療保障局令第2號申請定點相關(guān)要求，不具有第十二條不予受理情形；已認真閱讀華鎣市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理要求，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理后嚴格遵守協(xié)議各項管理規(guī)定。法定代表人簽字： 單位蓋章年 月 日聯(lián)系人聯(lián)系電話風(fēng)險提示：申請定點的

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